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Manejo del nódulo pulmonar subsólido: un reto para el 2014 Autor: Gorka Fernández García de Eulate: 6º grado de Medicina Director: Dr. Jesús Pueyo: Departamento de Radiología Resultados Conclusiones Bibliografía Agradecimientos Introducción Material y métodos Asistimos en los últimos años a un aumento de la frecuencia de detección en TAC torácico de nódulos pulmonares que no son los clásicos nódulos sólidos, y que por sus caracteristicas diferentes, suponen un verdadero reto diagnóstico y de seguimiento: los nódulos subsólidos. Haciendo uso de la bibliografía actual disponible en las revistas médicas, y de una muestra de una base de datos de la Clínica Universidad de Navarra en el estudio iELCAP (International Early Lung Cancer Action Project), se seleccionaron 119 pacientes a los que se les realizó un TAC de tórax de inicio (baseline) donde el nódulo de mayor tamaño era subsólido. Así se responden a las 6 siguientes preguntas que pueden guiar la actuación del clínico en la práctica diaria. La frecuencia de detección de estos nódulos se encuentra en continuo aumento y presentan diferencias importantes con los nódulos sólidos. Se ven más en mujeres, gente más joven y están menos asociados con tabaquismo. Además, muestran un crecimiento considerablemente más lento comparado con nódulos solidos lo cual hace que su manejo sea distinto. Si son malignos, la mayoría son BAC o adenocarcinoma con características bronquioalveolares. Suponen un importante porcentaje de los nódulos infradiagnosticados en TAC y presentan dificultades en su medición. Características como el tamaño o el componente sólido de estos nódulos se perfilan como predictores de malignidad. La espiculación y la distancia a pleura pueden ser útiles a la hora de distinguir entre NNS y NPS en TAC. El manejo viene marcado por la guía de la Fleischner Society. 1. Naidich DP, et al. Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 2013; 266(1):304-317. 2. Henschke CI, et al. CT Screening for Lung Cancer: Frequency and Significance of Part-solid and Nonsolid Nodules. AJR 2002;178:1053-1057. Dr. Jesús Pueyo: Departamento de Radiología Usua Montes: Departamento de Neumología Martín Martínez: Laboratorio de Neuroimagen Funcional 7. Resultados Base de Datos CUN-iELCAP y discusión 1. Definición nódulo pulmonar no sólido y parcialmente sólido . 2. Epidemiología: ¿Cuál es la prevalencia y frecuencia de detección? 3. Benignidad – malignidad nódulo pulmonar subsólido versus nódulo pulmonar sólido. 4. Cáncer y nódulo pulmonar subsólido ¿Hay diferencias histológicas entre nódulo pulmonar sólido y subsólido? 5. Recomendaciones para el diagnóstico por imagen. ¿Cuáles son las técnicas de elección? 6. ¿Es necesario un algoritmo de seguimiento distinto para lesiones subsólidas? Recomendaciones Fleischner Society 2013. Un nódulo no sólido (NNS) es un nódulo pulmonar esférico u oval de menos de 30 mm de diámetro, de menor densidad que el patrón vascular de su interior, que no se ve modificado. Un nódulo parcialmente sólido (NPS) tiene una parte no sólida que contiene componentes de densidad-tejido localizados en el centro, de forma periférica o en forma de varias islas. En el NELSON lung cáncer screening se halló una prevalencia del 2% de un total de 8.673 nódulos. Sin embargo Henschke et al en el estudio ELCAP encontró que en un 19% el nódulo más grande era subsólido (NPS en 16/44 ocasiones y NNS en 28/44 ocasiones). Estas lesiones sugieren neoplasia in situ en la periferia del pulmón, que es el tipo más común de cáncer de pulmón. Los nódulos subsólidos son más frecuentemente malignos que los nódulos sólidos. Sobre todo si son NPS. En el estudio ELCAP, El 34% de los nódulos subsólidos resultaron ser malignos (7% de malignidad en nódulos sólidos). El porcentaje de malignidad para NPS fue del 63% y para NNS fue del 18%. El mayor reto es su crecimiento más lento: el tiempo medio de duplicación para los NPS es de 457 días y para los NNS de 813 días (189 días nódulos sólidos). Por esto, el seguimiento debería ser de más de los actuales 2 años. Varios estudios concluyen que la persistencia de un nódulo subsólido en el tiempo, el tamaño del nódulo (>8 mm) y el porcentaje de componente sólido se asocian a malignidad. Además, están menos asociados a tabaquismo, tienen una mayor incidencia en mujeres y jóvenes y presentan con mayor frecuencia multifocalidad. Normalmente son adenocarcinomas periféricos, que incluyen la hiperplasia adenomatosa atípica (AAH), el adenocarcinoma bronquioloalveolar (BAC) y el adenocarcinoma de subtipo mixto. Estos dos últimos suponen una incidencia del 20% de canceres de pulmón. Parecen tratarse de estadios precoces que más tarde evolucionan a nódulos sólidos. El TAC es de momento la prueba de imagen de elección. Estos nódulos son infradiagnosticados, por esto ciertas características morfológicas en TAC pueden resultar de ayuda. La medición semi- automática de tanto el tamaño del nódulo como del componente sólido es prometedora, mejorará la efectividad y la eficiencia diagnóstica. 1. Los nódulos solitarios no sólidos puros de 5 mm o menos no requieren seguimiento con TAC. 2. Un nódulo solitario no sólido puro de más de 5 mm requiere examen con TAC inicial a los 3 meses para determinar su persistencia, seguido de vigilancia anual durante mínimo 3 años. 3. Un nódulo solitario parcialmente sólido, especialmente si presenta componente sólido de más de 5 mm, debe considerarse maligno, salvo que no se vea crecimiento o cambio en el TAC a los 3 meses. 4. Nódulos subsólidos múltiples bien definidos, todos midiendo 5 mm o menos, deben manejarse de forma conservadora con TACs de seguimiento realizados a los 2 y 4 años. 5. Si se detectan múltiples nódulos no sólidos puros, en el que al menos uno mide más de 5 mm, se recomienda un seguimiento inicial con TAC a los 3 meses seguido de seguimiento a largo plazo durante al menos 3 años. 6. En casos con múltiples nódulos subsólidos, donde una lesión dominante es identificada, la lesión dominante determina el manejo. Tras un TAC inicial a los 3 meses que confirme su persistencia, se recomienda una aproximación agresiva para el diagnóstico y el manejo, especialmente en lesiones con componente sólido de más de 5 mm. Malignidad/Benignidad: No existen diferencias importantes entre sexo, edad y paquetes/año fumados. No se encuentran características que ayuden en la distinción entre nódulos malignos y benignos. NNS/NPS: Los NNS presentan menos espiculación y suelen encontrarse pegados o cercanos a la pleura costal si comparamos con NPS. Distinguir entre ambos tipos es crucial para su manejo. Variables Puntuación gl Sig. Sexo (Mujer) ,011 1 ,918 Edad 1,895 1 ,169 Paq/año acum total 1,643 1 ,200 Fumador actualmente (NO) ,966 1 ,326 Nº total nódulos no calcificados 2,003 1 ,157 Nº total de nódulos 3,568 1 ,059 Distanciaapleuracostal ,853 1 ,356 Longitud ,910 1 ,340 Ancho máximo 1,025 1 ,311 Bordeliso (SI) ,102 2 ,950 Bordeliso (?) ,089 1 ,765 Bordeliso (NO) ,020 1 ,886 Espiculaciones/Pleuraltags (NO) ,479 1 ,489 enfisema (SI) 6,526 2 ,038 enfisema(?) 1,054 1 ,304 enfisema (NO) 2,396 1 ,122 Quistes/bullas (SI) ,507 2 ,776 Quistes/bullas (?) ,003 1 ,955 Quistes/bullas (NO) ,223 1 ,637 Bronquiectasias/Bronquiolect asias/Enfermedaddevíaaérea pequeñ (NO) ,036 1 ,849 Consistencia de nódulo (NS) ,009 1 ,926 Estadísticos globales 21,958 19 ,286 Inferior Superior Sexo (Mujer) -,382 ,506 ,570 1 ,450 ,683 ,253 1,839 Cáncer (NO) ,326 1,112 ,086 1 ,769 1,386 ,157 12,248 Edad -,014 ,025 ,306 1 ,580 ,986 ,938 1,036 Paq/año acum total -,003 ,012 ,048 1 ,827 ,997 ,974 1,021 Fumador actualmente (NO) -,244 ,477 ,261 1 ,609 ,784 ,308 1,995 Nº total nódulos no calcificados -,153 ,258 ,349 1 ,555 ,859 ,518 1,424 Nº total de nódulos ,204 ,228 ,805 1 ,369 1,227 ,785 1,917 Distancia a pleura costal ,046 ,020 5,472 1 ,019 1,047 1,008 1,089 Longitud ,021 ,105 ,042 1 ,838 1,022 ,832 1,255 Ancho máximo -,084 ,143 ,346 1 ,556 ,919 ,695 1,216 Borde liso (SI) ,152 2 ,927 Borde liso (?) -20,000 28391,467 ,000 1 ,999 ,000 ,000 . Borde liso (NO) ,189 ,485 ,152 1 ,697 1,208 ,467 3,128 Espiculaciones/Pleuraltags (NO) -3,012 1,191 6,395 1 ,011 ,049 ,005 ,508 enfisema (SI) ,532 2 ,766 enfisema (?) -,001 ,978 ,000 1 ,999 ,999 ,147 6,789 enfisema (NO) -,395 ,563 ,492 1 ,483 ,674 ,224 2,030 Quistes/bullas (SI) ,192 2 ,909 Quistes/bullas (?) -,437 1,030 ,180 1 ,671 ,646 ,086 4,861 Quistes/bullas (NO) -,256 ,805 ,101 1 ,751 ,774 ,160 3,748 Bronquiectasias/Bronquiolectasia s/Enfermedad de vía aérea pequeña (NO) -,207 ,512 ,163 1 ,686 ,813 ,298 2,219 Constante 3,382 2,695 1,576 1 ,209 29,439 Variables B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) I.C. 95% para EXP(B)

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Manejo del nódulo pulmonar subsólido: un reto para el 2014

Autor: Gorka Fernández García de Eulate: 6º grado de Medicina

Director: Dr. Jesús Pueyo: Departamento de Radiología

Resultados

Conclusiones

Bibliografía

Agradecimientos

Introducción

Material y métodos

Asistimos en los últimos años a un aumento de la frecuencia de detección en TAC torácico de nódulos pulmonares que no son los clásicos nódulos sólidos, y que por sus caracteristicas diferentes, suponen un verdadero reto diagnóstico y de seguimiento: los nódulos subsólidos.

Haciendo uso de la bibliografía actual disponible en las revistas médicas, y de una muestra de una base de datos de la Clínica Universidad de Navarra en el estudio iELCAP (International Early Lung Cancer Action Project), se seleccionaron 119 pacientes a los que se les realizó un TAC de tórax de inicio (baseline) donde el nódulo de mayor tamaño era subsólido. Así se responden a las 6 siguientes preguntas que pueden guiar la actuación del clínico en la práctica diaria.

• La frecuencia de detección de estos nódulos se encuentra en continuo aumento y presentan diferencias importantes con los nódulos sólidos.

• Se ven más en mujeres, gente más joven y están menos asociados con tabaquismo. Además, muestran un crecimiento considerablemente más lento comparado con nódulos solidos lo cual hace que su manejo sea distinto.

• Si son malignos, la mayoría son BAC o adenocarcinoma con características bronquioalveolares. • Suponen un importante porcentaje de los nódulos infradiagnosticados en TAC y presentan

dificultades en su medición. Características como el tamaño o el componente sólido de estos nódulos se perfilan como predictores de malignidad. La espiculación y la distancia a pleura pueden ser útiles a la hora de distinguir entre NNS y NPS en TAC.

• El manejo viene marcado por la guía de la Fleischner Society.

1. Naidich DP, et al. Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 2013; 266(1):304-317. 2. Henschke CI, et al. CT Screening for Lung Cancer: Frequency and Significance of Part-solid and Nonsolid Nodules. AJR 2002;178:1053-1057.

Dr. Jesús Pueyo: Departamento de Radiología Usua Montes: Departamento de Neumología Martín Martínez: Laboratorio de Neuroimagen Funcional

7. Resultados Base de Datos CUN-iELCAP y discusión

1. Definición nódulo pulmonar no sólido y parcialmente sólido.

2. Epidemiología: ¿Cuál es la prevalencia y frecuencia de detección?

3. Benignidad – malignidad nódulo pulmonar subsólido versus nódulo pulmonar sólido.

4. Cáncer y nódulo pulmonar subsólido ¿Hay diferencias histológicas entre nódulo pulmonar sólido y subsólido?

5. Recomendaciones para el diagnóstico por imagen. ¿Cuáles son las técnicas de elección?

6. ¿Es necesario un algoritmo de seguimiento distinto para lesiones subsólidas? Recomendaciones Fleischner Society 2013.

Un nódulo no sólido (NNS) es un nódulo pulmonar esférico u oval de menos de 30 mm de diámetro, de menor densidad que el patrón vascular de su interior, que no se ve modificado.

Un nódulo parcialmente sólido (NPS) tiene una parte no sólida que contiene componentes de densidad-tejido localizados en el centro, de forma periférica o en forma de varias islas.

En el NELSON lung cáncer screening se halló una prevalencia del 2% de un total de 8.673 nódulos. Sin embargo Henschke et al en el estudio ELCAP encontró que en un 19% el nódulo más grande era subsólido (NPS en 16/44 ocasiones y NNS en 28/44 ocasiones). Estas lesiones sugieren neoplasia in situ en la periferia del pulmón, que es el tipo más común de cáncer de pulmón.

Los nódulos subsólidos son más frecuentemente malignos que los nódulos sólidos. Sobre todo si son NPS. En el estudio ELCAP, El 34% de los nódulos subsólidos resultaron ser malignos (7% de malignidad en nódulos sólidos). El porcentaje de malignidad para NPS fue del 63% y para NNS fue del 18%. El mayor reto es su crecimiento más lento: el tiempo medio de duplicación para los NPS es de 457 días y para los NNS de 813 días (189 días nódulos sólidos). Por esto, el seguimiento debería ser de más de los actuales 2 años. Varios estudios concluyen que la persistencia de un nódulo subsólido en el tiempo, el tamaño del nódulo (>8 mm) y el porcentaje de componente sólido se asocian a malignidad. Además, están menos asociados a tabaquismo, tienen una mayor incidencia en mujeres y jóvenes y presentan con mayor frecuencia multifocalidad.

Normalmente son adenocarcinomas periféricos, que incluyen la hiperplasia adenomatosa atípica (AAH), el adenocarcinoma bronquioloalveolar (BAC) y el adenocarcinoma de subtipo mixto. Estos dos últimos suponen una incidencia del 20% de canceres de pulmón. Parecen tratarse de estadios precoces que más tarde evolucionan a nódulos sólidos.

El TAC es de momento la prueba de imagen de elección. Estos nódulos son infradiagnosticados, por esto ciertas características morfológicas en TAC pueden resultar de ayuda. La medición semi-automática de tanto el tamaño del nódulo como del componente sólido es prometedora, mejorará la efectividad y la eficiencia diagnóstica.

1. Los nódulos solitarios no sólidos puros de 5 mm o menos no requieren seguimiento con TAC. 2. Un nódulo solitario no sólido puro de más de 5 mm requiere examen con TAC inicial a los 3

meses para determinar su persistencia, seguido de vigilancia anual durante mínimo 3 años. 3. Un nódulo solitario parcialmente sólido, especialmente si presenta componente sólido de más

de 5 mm, debe considerarse maligno, salvo que no se vea crecimiento o cambio en el TAC a los 3 meses.

4. Nódulos subsólidos múltiples bien definidos, todos midiendo 5 mm o menos, deben manejarse de forma conservadora con TACs de seguimiento realizados a los 2 y 4 años.

5. Si se detectan múltiples nódulos no sólidos puros, en el que al menos uno mide más de 5 mm, se recomienda un seguimiento inicial con TAC a los 3 meses seguido de seguimiento a largo plazo durante al menos 3 años.

6. En casos con múltiples nódulos subsólidos, donde una lesión dominante es identificada, la lesión dominante determina el manejo. Tras un TAC inicial a los 3 meses que confirme su persistencia, se recomienda una aproximación agresiva para el diagnóstico y el manejo, especialmente en lesiones con componente sólido de más de 5 mm.

Malignidad/Benignidad: No existen diferencias importantes entre sexo, edad y paquetes/año fumados. No se encuentran características que ayuden en la distinción entre nódulos malignos y benignos.

NNS/NPS: Los NNS presentan menos espiculación y suelen encontrarse pegados o cercanos a la pleura costal si comparamos con NPS. Distinguir entre ambos tipos es crucial para su manejo.

Variables Puntuación gl Sig.

Sexo (Mujer) ,011 1 ,918

Edad 1,895 1 ,169

Paq/año acum total 1,643 1 ,200

Fumador actualmente (NO) ,966 1 ,326

Nº total nódulos no

calcificados

2,003 1 ,157

Nº total de nódulos 3,568 1 ,059

Distanciaapleuracostal ,853 1 ,356

Longitud ,910 1 ,340

Ancho máximo 1,025 1 ,311

Bordeliso (SI) ,102 2 ,950

Bordeliso (?) ,089 1 ,765

Bordeliso (NO) ,020 1 ,886

Espiculaciones/Pleuraltags

(NO)

,479 1 ,489

enfisema (SI) 6,526 2 ,038

enfisema(?) 1,054 1 ,304

enfisema (NO) 2,396 1 ,122

Quistes/bullas (SI) ,507 2 ,776

Quistes/bullas (?) ,003 1 ,955

Quistes/bullas (NO) ,223 1 ,637

Bronquiectasias/Bronquiolect

asias/Enfermedaddevíaaérea

pequeñ (NO)

,036 1 ,849

Consistencia de nódulo (NS) ,009 1 ,926

Estadísticos globales 21,958 19 ,286

Inferior Superior

Sexo (Mujer) -,382 ,506 ,570 1 ,450 ,683 ,253 1,839

Cáncer (NO) ,326 1,112 ,086 1 ,769 1,386 ,157 12,248

Edad -,014 ,025 ,306 1 ,580 ,986 ,938 1,036

Paq/año acum total -,003 ,012 ,048 1 ,827 ,997 ,974 1,021

Fumador actualmente (NO) -,244 ,477 ,261 1 ,609 ,784 ,308 1,995

Nº total nódulos no calcificados -,153 ,258 ,349 1 ,555 ,859 ,518 1,424

Nº total de nódulos ,204 ,228 ,805 1 ,369 1,227 ,785 1,917

Distancia a pleura costal ,046 ,020 5,472 1 ,019 1,047 1,008 1,089

Longitud ,021 ,105 ,042 1 ,838 1,022 ,832 1,255

Ancho máximo -,084 ,143 ,346 1 ,556 ,919 ,695 1,216

Borde liso (SI) ,152 2 ,927

Borde liso (?) -20,000 28391,467 ,000 1 ,999 ,000 ,000 .

Borde liso (NO) ,189 ,485 ,152 1 ,697 1,208 ,467 3,128

Espiculaciones/Pleuraltags (NO) -3,012 1,191 6,395 1 ,011 ,049 ,005 ,508

enfisema (SI) ,532 2 ,766

enfisema (?) -,001 ,978 ,000 1 ,999 ,999 ,147 6,789

enfisema (NO) -,395 ,563 ,492 1 ,483 ,674 ,224 2,030

Quistes/bullas (SI) ,192 2 ,909

Quistes/bullas (?) -,437 1,030 ,180 1 ,671 ,646 ,086 4,861

Quistes/bullas (NO) -,256 ,805 ,101 1 ,751 ,774 ,160 3,748

Bronquiectasias/Bronquiolectasia

s/Enfermedad de vía aérea

pequeña (NO)

-,207 ,512 ,163 1 ,686 ,813 ,298 2,219

Constante 3,382 2,695 1,576 1 ,209 29,439

VariablesB E.T. Wald gl Sig. Exp(B)

I.C. 95% para EXP(B)