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MANEJO DE LOS OPIODES EN ATENCIÓN PRIMARIA

01/05/2023MARI FÉ SÁNCHEZ FLORES

Introducción: definición de dolor, orientar etiología, tipos de dolor, escalas.

Analgésicos opioides débiles Analgésicos opioides potentes Cuando derivar Rotación de opioides Casos clínicos prácticos

índice

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma.

El dolor crónico puede afectar al 20% de la población.

En 1998 la OMS estimó que el 22% de los pacientes de Atención Primaria habían sufrido dolor persistente durante el año anterior.

introducción

Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales de inicio brusco y corta duración.

Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más de un mes.

tipos de dolor según su duración

Dolor somático: se origina en estructuras somáticas superficiales o profundas: piel, mucosas, tejido subcutáneo, conjuntivo, músculos, huesos, articulaciones, vasos, pleura y peritoneo parietal. Es localizado y secundario a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.

Dolor visceral: se origina en estructuras viscerales del aparato respiratorio, circulatorio, digestivo y genitourinario. Suele ser mal definido, vago, impreciso y con frecuencia referido, manifestándose en lugares alejados al órgano afectado. Puede asociarse náuseas, vómitos y sudoración.

Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasión directa tumoral, como consecuencia de la quimioterapia o por infecciones en un paciente debilitado (herpes zóster, etc.). El paciente lo describe como sensaciones desagradables, quemantes o punzantes, o como acorchamiento, hormigueo, tirantez, prurito o presión. Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias, etc.), motores y autonómicos.

Dolor mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo paciente.

tipo de dolor según mecanismo fisiopatológico

Continuo o basal: persistente a lo largo del día, pudiendo existir momentos de mayor o menor intensidad, pero no llega a desaparecer nunca.

Irruptivo: exacerbación transitoria del dolor que aparece, ya sea espontáneamente o bien con un desencadenante concreto, predecible o impredeciblemente, a pesar de existir un dolor basal estable y adecuadamente controlado.◦ Incidental: aparece al realizar alguna actividad como

levantarse, toser, defecar, miccionar, etc.◦ Espontáneo: no se identifica un factor desencadenante.

tipos de dolor según su curso

Para orientar la etiología se tendrá en cuenta: 1. Localización. 2. Característica. 3. Intensidad. 4. Tiempo de evolución. 5. Factores que lo agravan y alivian.

introducción

Escala numérica verbal: De este modo, el paciente asignará un valor determinado a su dolor.

Escala analógica visual. El dolor es leve de 0 a

3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10.

Cuestionario de dolor de McGill. Diseñado para medir las distintas categorías del dolor: la sensorial, la afectiva y la cognitiva.

Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por la expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema nervioso autónomo como sudoración, taquicardia...

Hay que evaluar continuamente al paciente y a su dolor.

escalas del dolor

ESCALAS DEL DOLOR

ESCALA ANALGÉSICA OMS

Algoritmo Diagnóstico de Dolor Oncológico

Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronología y repercusiones en el paciente y su familia.

Abordaje integral de la persona con dolor y su entorno mediante técnicas psicosociales y tratamientos analgésicos adecuados.

Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor (posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).

Reevaluar continuamente la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos secundarios de la medicación

Tratar adecuadamente el dolor irruptivo. No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles. Adelantarse a posibles efectos secundarios de los fármacos con

medidas preventivas. Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en

caso de dolor irruptivo, respuesta analgésica insuficiente o aparición de efectos secundarios.

Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que atiende al paciente en caso de dudas o problemas con el tratamiento.

Priorizar la vía oral para la administración pautada de analgésicos.

NORMAS para el tratamiento del dolor

.

Alcaloides naturales del opio Derivados del fenantreno: Morfina, Codeína Derivados de la benzilisoquinolina: Papaverina, Tebaína

Derivados semisintéticos de los alcaloides del opio Derivados de la morfina: Oximorfona, Hidromorfona(-jurnista-), Heroína (diacetilmorfina Derivados de la tebaína: Buprenorfina, Oxicodona(-targin-) Derivados de la codeína:Tramadol

Opioides sintéticos Morfinanos: Levorfanol, Nalbufina, Naloxona, Naltrexona(-revia-) Fenilheptilaminas: Metadona, Propoxifeno Fenilpiperidinas: Meperidina,Fentanil, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil

ANALGESICOS OPIOIDES.clasificación

Agonistas puros : Se fijan a receptor µ, máxima actividad intrínseca(morfina)

Agonistas parciales : Actividad intrínseca por receptor µ pero con efecto “ techo” , son analgésicos cuando se administran solos , pero pueden antagonizar cuando se dan con un agonista puro(brupenorfina)

Antagonistas: Se fijan al recep µ y desplazan al opioide revertiendo su efecto( naloxona)

Agonistas/antagonistas: actividad antagonista sobre rep µ , y agonista sobre receptor ĸ

ANALGESICOS OPIOIDES POTENTES.clasificación

Agonista puro Agonista parcial

potente MorfinaFentaniloTapentadolHidromorfona Metadonaoxicodona

buprenorfina

débil CodeinaTramadol

ANALGESICOS OPIOIDES.clasificación

CODEINA◦ Indicaciones: dolores moderados. ◦ Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas. ◦ Dosis de mantenimiento: 30-60 mg cada 4

horas. ◦ Dosis máxima: 60 mg/4horas (techo

terapéutico). ◦ Vía: oral o rectal. ◦ Potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg

de AAS. ◦ Precauciones: en insuficiencia hepática e

insuficiencia renal.

ANALGESICOS OPIOIDES DÉBILES

TRAMADOL Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas. Dosis de mantenimiento: 200-400 mg/día. Dosis máxima: 400 mg diarios (techo terapéutico). Vía: oral, rectal, subcutánea, intramuscular o

intravenosa. Una vez controlado el dolor con las presentaciones de

liberación normal, se pueden utilizar las presentaciones de liberación retardada (cada 12h).

Es eficaz en el dolor neuropático. Indicado también en el dolor agudo y crónico moderado- intenso.

Precauciones: ◦ Es prudente evitar el tramadol en pacientes

predispuestos a sufrir ataques epilépticos porque disminuye el umbral convulsivo.

◦ En pacientes con insuficiencia renal puede acumularse y aumentar sus efectos secundarios.

ANALGESICOS OPIOIDES DÉBILES

MORFINA:◦ Es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico

intenso. ◦ No tiene techo analgésico. ◦ Siempre que sea posible se utilizará por vía oral.

PRESENTACIONES:◦ Morfina de acción rápida: se administra cada cuatro

horas. El inicio de acción es a los 20 minutos de la administración aproximadamente, el pico a los 60 minutos y los niveles plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las 12-15 horas.

◦ Morfina de liberación retardada: se administra cada doce horas. El inicio de la acción es a la hora o dos horas después de la administración y el pico a las 4 horas.

◦ Inicio de tratamiento: hay que utilizar morfina oral rápida ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.

ANALGESICOS OPIOIDES POTENTES

MORFINA. DOSIS INICIAL Pacientes no tratados previamente con opioides.

◦ Pacientes jóvenes o adultos: 5-10 mg cada 4 horas. ◦ Pacientes ancianos o debilitados: 2,5-5 mg cada 4 horas.

Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica de morfina y repartirla en dosis cada 4 horas.

Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente: ◦ Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-

50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando siempre las causas por las que no se controla adecuadamente el dolor.

◦ No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas. ◦ Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con morfina

rápida, se sustituye por morfina de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas.

◦ La primera dosis de morfina retardada se administrará junto con la última dosis de morfina rápida.


Morfina AGUDIZACIONES DEL DOLOR

El paciente puede sufrir crisis agudas de dolor. El tratamiento consistirá en dosis suplementarias de morfina rápida (dosis: 10%-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.

INCREMENTO DE LA DOSISSi el paciente necesita más de tres o cuatro dosis suplementarias en un día, probablemente precisa un incremento de la dosis diaria total de morfina. Esto se hará aumentando un 25-50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.

PRECAUCIONES◦ Los efectos secundarios son más intensos si existe insuficiencia

renal. ◦ Los pacientes tratados con morfina de liberación retardada no

pueden tomar productos que contengan alcohol porque acelera la liberación de morfina.


MORFINA SUBCUTANEA:◦ Está indicada si el paciente no puede utilizar la vía oral. ◦ DOSIS INICIAL:

Pacientes no tratados previamente con opioides. Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4-6 horas. Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4-6 horas.

Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica de morfina y repartirla en dosis cada 4-6 horas.

◦ INCREMENTO DE LA DOSIS: si el paciente continúa con dolor transcurridas 24 horas, se aumenta la dosis total diaria en un 25-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor.

◦ AGUDIZACIONES DEL DOLOR: se administrarán dosis suplementarias de morfina (10% a 15% de la dosis diaria total), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.


MORFINA SUBCUTANEA:◦ Alternativa si no se puede emplear la vía oral. ◦ Modo de administración: se coloca una aguja del calibre 27 G en el

tejido subcutáneo del paciente. Las dosis se inyectan a través de la aguja.

◦ ¿Cómo pasar de morfina oral a subcutánea?La dosis aproximada de morfina subcutánea a administrar en 24 horas se obtiene dividiendo por dos la dosis diaria total de morfina oral. La dosis obtenida se reparte cada 4-6 horas.

◦ ¿Cómo pasar de morfina subcutánea a oral?Multiplicar por dos la dosis diaria total de morfina subcutánea, la dosis obtenida se repartirá en dos dosis (cada 12 horas) si se utiliza morfina retardada, o bien en seis dosis (cada 4 horas) si se utiliza morfina rápida.

◦ ¿Cómo se disminuye la dosis de morfina? La disminución de la dosis de morfina oral o subcutánea se realizará de modo gradual, a razón de un 25% de la dosis diaria total previa de morfina.


Distintos tipos de morfina

Morfina de liberación inmediata Inicio y duración de acción

Sevredol comp ranur de 10 y 20mg.

Oramorph sol oral monodosis de 5ml: 10mg, 30mg y 100mg/vial

Oramorph sol oral en frasco:2mg/ml y 20mg/ml

Cloruro mórfico ampollas:1%=1ml=10mg

2%=1ml=20mg 2%=2ml=40mg

Lib inmed:-iv 10-15m -sc 20-30m -oral45-60mInicio en 20 min con 4-6 horas dura el efecto

Lib retard:2-4 horas de inicio y 8-12 horas de duración

FENTANILO TRANSDÉRMICO◦ No tiene techo analgésico.◦ Tras ser aplicado un parche, el efecto analgésico comienza a las

12-14 horas. Al retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continúa durante 16 a 24 horas.

◦ Es especialmente útil en: Pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la vía

oral. Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción

intestinal parcial. Pacientes con obstrucción del conducto biliar. Pacientes con insuficiencia renal porque se metaboliza a nivel

hepático en compuestos no activos y no tóxicos. ◦ Precaución en: pacientes ancianos, caquécticos o febriles. ◦ No utilizar en: pacientes con dolor agudo postoperatorio

porque en esta situación puede causar depresión respiratoria.


FENTANILO TRANSDERMICO: Inicio de tratamiento:

◦ Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 12 ó 25 mcg /h y administrar conjuntamente morfina oral de liberación rápida (5-10 mg), subcutánea (2,5-5 mg) u oxicodona rápida (5mg) que podrá repetir cada 4 horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.

◦ Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica de fentanilo. Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por dos la dosis

diaria total (en mg) utilizada en las últimas 24 horas. Junto con el primer parche, al paciente se le administrará la

última dosis de opioide retardado. Si recibía morfina u oxicodona rápida, se la administrarán las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche de fentanilo.


FENTANILO TRANSDERMICO Los parches se cambian cada tres días. Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa

de fentanilo transdérmico en un 25-50 % aproximadamente. AGUDIZACIONES DEL DOLOR:

◦ El paciente tomará dosis suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida, que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cada hora hasta lograr un alivio adecuado. Las dosis suplementarias aproximadas serán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total de fentanilo transdérmico .

◦ También se puede utilizar citrato de fentanilo oral transmucoso. INTERRUPCION DEL TRATAMIENTO:

◦ Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de fentanilo transdérmico en 25 mcg/hora.

• COMO PASAR DE FENTANILO TRANSDERMICO A MORFINAMultiplicar por dos la dosis del parche de fentanilo transdérmico, así se obtiene la dosis (en mg) aproximada diaria total correspondiente de Morfina oral.


CITRATO DE FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA◦ INDICACIONES: Agudizaciones del dolor crónico oncológico

(dolor irruptivo) en pacientes tratados con opioides. ◦ El efecto comienza a los 5 minutos, debido a la absorción rápida

por la mucosa oral y dura 2.5 a 5 horas gracias a la fracción deglutida.

◦ La dosis inicial es 1 comprimido bucofaríngeo de 200 microgramos, que puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada.

◦ No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor.

◦ Limitar el consumo a un máximo de 4 unidades/día.◦ Si se aumenta la dosis del opioide de acción prolongada, es posible

que también sea necesario revisar la dosis de citrato de fentanilo oral transmusoso.

◦ Forma de administración: El paciente introducirá la unidad en la boca pegada a la mucosa de la mejilla y la desplazará a lo largo de ambas mejillas. No podrá ser utilizada si existe mucositis.


OXICODONA:◦ No tiene techo terapéutico.◦ Presenta menos náuseas, trastornos cognitivos y prurito que la

morfina. Asociada a naloxona(targin) menos estreñimiento. ◦ Indicaciones: dolor oncológico intenso, sobre todo dolor

osteoarticular, visceral y el neuropático como la neuralgia postherpética.

◦ Uso clínico: . Inicio de tratamiento: hay que utilizar oxicodona oral rápida ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.

◦ Presentaciones farmacéuticas: Oxicodona de acción rápida: se administra cada cuatro horas.

Existen cápsulas de 5 y 10 mg, y solución oral. Oxicodona de liberación retardada: se utiliza cada doce horas. Los

comprimidos tienen que tragarse enteros. Tienen un primer pico de acción a la hora de la administración.

No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones. La biodisponibilidad es más predecible que la de la morfina.


OXICODONA◦ Dosis inicial:

Pacientes no tratados previamente con opioides: Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas. Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.

Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica y repartirla en dosis cada 4 horas. 1 mg de oxicodona corresponde a 2 mg de morfina oral.

- Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente: . No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas. . Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando las posibles causas por las que no se controla adecuadamente. - ¿Cómo pasar de Oxicodona rápida a retardada? .Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con oxicodona rápida, esta es sustituida por oxicodona de liberación retardada utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas.


OXICODONA:◦ AGUDIZACIONES DEL DOLOR:

El tratamiento consiste en administrar dosis suplementarias de oxicodona rápida (dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada 1-2 horas hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.

◦ INCREMENTO DE DOSIS:Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentar la dosis diaria total de oxicodona. Esto se hará aumentando un 25-50% la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.


HIDROMORFONA:◦ Indicaciones: agonista opioide µ -dolor crónico de moderado

a intenso. Buena tolerancia en ancianos, facilita el sueño◦ Presentaciones farmacéuticas: comprimidos de liberación

prolongada de 4, 8, 16 y 32 mg(jurnista). Se administra cada veinticuatro horas. Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática y en pacientes con patología intestinal (íleo...).

◦ Inicio de tratamiento: Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar

comprimidos de 4 mg y administrar conjuntamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) que podrá repetir cada 2-4 horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.

Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica de hidromorfona.

◦ Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por cinco la dosis diaria total utilizada en las últimas 24 horas.


HIDROMORFONA:◦ Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la

dosis previa de hidromorfona en un 25-50 % aproximadamente. ◦ AGUDIZACIONES DEL DOLOR: El paciente tomará dosis

suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida, que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cada hora hasta lograr un alivio adecuado del dolor. Las dosis suplementarias serán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total de hidromorfona .

◦ Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentar la dosis diaria total de hidromorfona. Esto se hará aumentando un 25-50% aproximadamente la dosis diaria total.

◦ INTERRUPCION DEL TRATAMIENTO: Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de hidromorfona en un 25% aproximadamente.


BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA:◦ Tiene techo terapéutico. Es un opioide agonista-antagonista, lo que

condiciona su acción analgésica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si es administrado a pacientes que toman opioides agonistas puros.

◦ Indicaciones: Dolor moderado o intenso. Opioide potente de segunda línea.

◦ Inicio de tratamiento: Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de

35 mcg/h y administrar conjuntamente un comprimido sublingual de buprenorfina.

Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica de morfina oral y multiplicarla por 0,7-0,9 para obtener el parche de buprenorfina que hay que utilizar.

El parche debe reemplazarse como máximo a las 96 horas. Para facilitar su uso, se puede cambiar el parche dos veces a la semana a intervalos .


BUPRENORFINA TRANSDERMICA:◦ AGUDIZACIONES DEL DOLOR

Tomará un comprimido (0,2 mg) de buprenorfina sublingual(buprex 0,2) que podrá repetir a las 6 horas.

Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios buprenorfina sublingual debe utilizar el parche de la siguiente concentración.

◦ PRECAUCIONES: No autorizado en menores de 18 años. En pacientes con insuficiencia hepática. Pacientes febriles (puede aumentar la absorción) o

caquécticos.


Tapentadol(palexia) doble mecanismo de acción:–MOR (agonista

opioide mu) y NRI (Inhibición de la recaptación de noradrenalina)

está indicado en el manejo del dolor moderado a severo agudo o crónico en mayores de 18 años

Enantiomero puro sin metabolitos activos Oral 50,100,150,200,250 mg•, 12 h liber tard(biod; 32%)•D máx: 500

mg/día Potencia entre tramadol y morfina:200mg/día tram= 100 mg/día tapen= 40 mg/día mst = 20 mg oxy Mejor tolerado


ESTREÑIMIENTO: es necesario realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica (polietilenglicol, lactilol, lactulosa) o/+ los laxantes estimulantes (bisacodilo). Los pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a los laxantes habituales pueden ser tratados con bromuro de metilnaltrexona subcutánea .(relixtor )

NAUSEAS Y VÓMITOS: descartar la existencia de impactación fecal. Tratamiento: si son postprandiales están indicados los antieméticos procinéticos (domperidona, metoclopramida). Si ocurren con el movimiento, cinarizina. En ausencia de estas asociaciones pueden ser útiles el haloperidol, los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansentrón).

SEDACION Y ALTERACION DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS: La sedación puede ser tratada con psicoestimulantes. Las alteraciones cognitivas son tratadas con neurolépticos. El cambio de la vía oral a la subcutánea (en el caso de la morfina) o el cambio de un opioide por otro puede disminuir estos efectos secundarios.

DEPRESION RESPIRATORIA: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso es mínimo. La depresión respiratoria es tratada con naloxona, se disuelve una ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se administran 0,5 cc por vía intravenosa o subcutánea cada 2 minutos hasta el restablecimiento de una respiración satisfactoria.

PRURITO: se trata con antihistamínicos. MIOCLONIAS: pueden revertir con clonazepam (0,5-2 mg cada 8 horas) e hidratación

adecuada. SUDORACION: puede responder a corticoides o anticolinérgicos. RETENCION URINARIA: puede precisar sondaje.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

Indicaciones de derivación a clínicas de dolor◦ Sospecha fundada de dolor neuropático.◦ Mala respuesta al tratamiento en el paciente oncológico.◦ Necesidad de incrementos importantes en la dosificación

de opioides.◦ Necesidad de utilizar el cuarto escalón de la OMS.◦ Enfermo con mala respuesta al tratamiento instaurado

por otros especialistas.

Indicaciones de NO derivación a clínicas de dolor◦ Pacientes con sospecha de fibromialgia.◦ Pacientes con artropatía degenerativa, susceptibles de

ser tratados con los esquemas, del primer, segundo y tercer escalón de la OMS.

◦ Pacientes sin diagnóstico definitivo, en estudio por otros especialistas.

indicaciones para derivar pacientes a la unidad del dolor

MANEJO DE LOS OPIODES EN ATENCIÓN PRIMARIA

01/05/2023MARI FÉ SÁNCHEZ FLORES

Cuando y porqué cambiar de opioide

Tablas de equianalgesia

Casos clínicos prácticos

índice

Cuando existe un dolor refractario: ausencia de control del dolor con opioides potentes a una dosis suficiente que provoque efectos secundarios a pesar de las mejores medidas para controlarlos( en el 20% de los pacientes con dolor oncológico)

Cuando rotar opioide

cambio de opioide: sustituir un opioide de 3º escalón por otro cuando no se consigue equilibrio satisfactorio entre alivio del dolor y efectos adversos a pesar de una titulación apropiada.

ROP: la sustitución de un opioide por otro para lograr equilibrar efecto analgésico y efectos secundarios

RPOP :rotación parcial de opioide o “semiswitch”.Uso concomitante de varios opioides o cambio de vía de administración

conceptos en el manejo de opioides

Rotación de opiodes 1-valorar el motivo por el que

se realiza la rotación- 2-evaluación del paciente y

situación clínica 3-informar al paciente y la

familia 4-calcular dosis total de opioide

inicial (basal +rescates) 5-elegir el nuevo en función de

la evaluación clínica 6-cálculo dosis morfina total

oral diaria 7-calcular dosis nuevo

opioide(ratio de conversión) 8-reducir entre 25-50%si

toxicidad o paciente frágil; no reducir en caso contrario

9-redondear a la baja 10-pautar analgesia de

rescate:10% dosis total diaria(o 1/6)

11-monitorización estrecha del paciente

12-escalado de dosis : sumando dosis extras o aumentar 30-50% la dosis total diaria

13-efectos secundarios o mal control del dolor: intensificar trat de efectos secundarios, coadyuvantes , técnicas analgésicas invasivas, nueva rotación , terapias no farmacológicas

Tabla 4. Dosis equianalgésicas de opioides.Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversión

Codeína oral Morfina oral Dividir por 10

Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5

Tapentadol oral Morfina oral Dividir por 3

Morfina oral Hidromorfona oral Dividir por 5

Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 2

Morfina oral Fentanilo transdérmico Dividir por 2

Morfina oral Morfina subcutánea Dividir por 2

Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambios

Oxicodona oral Morfina subcutánea Sin cambios

Hidromorfona Morfina oral Multiplicar por 5

(*) Los datos de la tabla son orientativos y las dosis equianalgésicas obtenidas son aproximadas.

Fuentes: SIGN, 2008; Mercadante S, 2011; Nielsen S, 2014; NCCN, 2014.

Se trata de una mujer de 74 años diagnosticada de un adenocarcinoma de ovario estadio IV con metástasis hepáticas y peritoneales(quimioterapia paliativa, con progresión de la enfermedad).

Antecedentes personales -Hipercolesterolemia. -EPOC controlada con broncodilatador.

Tratamiento domiciliario -Morfina de liberación retardada 90mg cada 12 horas. Con dos rescates de 10mg de morfina de liberación inmediata. Tiene un dolor valorado mediante EVA de 2 (dolor ligero o leve).

otros tra:-Lactulosa solución oral: 20g/24h. -Lorazepam 1mg/24h. -Escitalopram 15mg/24h. -Pravastatina 10mg/24h. -Bromuro de aclidinio.

Neurotoxicidad inducida por opioides: a propósito de un caso

. Enfermedad actual :Desde el día anterior presenta dolor abdominal intenso, por lo que se ha tomado rescates de 10mg de morfina de liberación inmediata cada 4 horas según lo pautado. A nuestra llegada la paciente se queja de dolor abdominal difuso, continuo con exacerbaciones, más intenso en hipocondrio derecho. Estreñimiento bien controlado con lactulosa. No presenta náuseas ni vómitos. No tiene fiebre ni otros síntomas asociados, salvo ligera somnolencia atribuida al tratamiento con opiáceos.

Al no detectar ningún proceso intercurrente que pudiese ser la causa de esta exacerbación del dolor procedemos a administrar 10 mg de morfina subcutánea y a ajustar la dosis de analgesia. Aumentamos aproximadamente un 25% la dosis diaria de morfina que tomaba la paciente: el 25% de 200mg serían 50 mg; decidimos dejarla con 110mg de morfina de liberación retardada cada 12 horas y los rescates con la misma pauta si los precisase

Neurotoxicidad inducida por opioides: a propósito de un caso

Al día siguiente llamamos a la familia para comprobar evolución. Su esposo nos dice que la paciente ha pasado la noche con mucho dolor. Además se encuentra muy nerviosa y agitada, dice cosas sin sentido y presenta contracciones en los músculos de las piernas. Ante la sospecha de síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides (NIO) nos ponemos en contacto con hospital para ingreso de la paciente hasta estabilización y ajuste de analgesia

neurotoxicidad inducida por opioides: a propósito de un caso

Ante sospecha de neurotoxicidad: descartar otras posibles causas responsables de los síntomas: encefalopatía hepática/renal, infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, metástasis cerebrales

-En urgencias se le realizó analítica, en la que aparece insuficiencia renal (Crea 2,5, Urea 107) e hipertransaminasemia debida a las metástasis. En el TAC craneal se descartó la existencia de metástasis cerebrales. …

- Resumen mujer de edad avanzada, tratada con altas dosis de opioides y en la que se realiza un aumento rápido de dosis y que además presenta cierto grado de deshidratación y tratamiento concomitante con una benzodiacepina.

Cuando se confirma que los síntomas son secundarios a NIO el manejo inicial es el siguiente: Hidratación: para favorecer la rápida eliminación de los metabolitos responsables. Rotación del opioide: puede consistir en cambiar el fármaco o su vía de administración. Reducir la dosis del opioide: cuando el dolor está bien controlado se recomienda disminuir la dosis entre el 25-50%. Se debe también valorar el uso de fármacos coadyuvantes.

-Por tanto, una vez ingresada, se le administraron 2500ml de suero glucosalino en 24 horas para mejorar su hidratación, se cambió la vía de administración de la morfina pasando de vía oral a intravenosa y se redujo la dosis total diaria en un 25%.


Cálculo dosis : dosis total de morfina que tomaba la paciente inicialmente: 90X2= 180mg+ los dos rescates de morfina de 10mg =200mg de morfina al día. Reducir el 25% de 200mg que son 50mg. 200-50= 150mg por vía oral. Queremos cambiar a intravenosa (ratio 1:3) 150:3=50mg de morfina/día en infusión continua intravenosa es la dosis que finalmente se le administra.

Se pautaron rescates con AINE iv en lugar de morfina. En 72 horas la mejoría de la paciente era clara: habían

desaparecido los síntomas confusionales y las mioclonías y el control del dolor era bueno.


Mujer de 78 años diagnosticada de carcinoma de páncreas en tratamiento con MST continus 60mg/12h, metoclopramida y laxanteSe encuentra desorientada , somnolienta y con mioclonias a la exploración física, no tiene dolor . Sospechamos NIO y decidimos rotar opioide Dosis total: 120mg de morfina oral, Ratio de conversión 10mg de fentanilo=100mg de

morfina Dosis de morfinax10/24=1200:24=50mcg fentanilo Reducir 25-30%=37,5 (parche de 25+ parche de 12)que

se ponen juntos y a la vez se toma la ultima dosis de morfina retardada

Rescates con morfina de liberacion inmediata o fentanilo oral transmucoso , sublingual,,,dosis más baja e ir titulando

Cambio de morfina oral a fentanilo

Paciente en tratamiento con MSTcontinus 120mg/12h+3 rescates de sevredol 40mgPresenta cuadro compatible con neurotoxicidad por opiáceos (NIO) por lo que se decide cambiar a oxicodona:

---dosis total 120x2+40x3=360mg de morfina oral 360mg de morfina(1,5:1)-240mg de oxicodona Reducimos un 25%:=180mg de oxicodona al día 90mg (oxycontin 80+10)cada doce horas con rescates de

oxynorm solución 10mg/ml o cáps 10mg,,,-OXYCONTIN 10,20,40,80MG-TARGIN 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20(oxicodona/naloxona)-OXYNORM SOL 10MG/ML, CÁP 5,10,20MG

Cambio de morfina oral a oxicodona oral

MST continus 120mg/12h+40mg de sevredol 3veces al día

Dosis total 360mg de morfina oral(5:1)=72mg de hidromorfona

Reducimos el 25%-30%=54mg de hidromorfona Jurnista 32+16/24h= 48mg de hidromorfona Rescates de oramorph 40mg, oxynorm 20mg,,,

JURNISTA cap 4, 8, 16 y 32mg

Cambio de morfina oral a hidromorfona

Paciente de 74 años en tratamiento con fentanilo 100mcg /72h( por adenocarcinoma de pulmón)y 4 rescates de abstral de 200mcg por disnea importante, junto con oxígeno ,prednisona oral 30mg y broncodilatadores inhalados.

Se plantea cambio a morfina subcutánea en infusor

Cambio de fentanilo a morfina subcutánea

Dosis total de fentanilo: 100x24=2400 en parche +200x4=800 sublingual=3200mcg de fentanilo diarios

Conversión a morfina oral: 3200:10=320mg oral Conversión a morfina subcutánea: 320:2=160mg Reducción 25%:120mg de morfina sc Se retira el parche y el primer día (como todavía

perdura fentanilo en sangre ,) reducimos otro 25%-30% la morfina que le corresponde =80mg sc y al día siguiente evaluar , se le dara´120mg que le corresponde o titulamos con rescates(10% dosis)

Cambio de fentanilo a morfina subcutanea

Varón 67 años con carcinoma de páncreas y metástasis hepáticas, en tratamiento con fentanilo 100mcg/hora+ 6 rescates con morfina oral rápida 30mg en los últimos días

Presenta dolor epigástrico irradiado a espalda continuo 8/10, con algún episodio irruptivo de 10/10. Además presenta erupción pruriginosa en la zona de colocación del parche y, desde ayer alucinaciones y agitación

A la exploración intensa caquecxia y mioclonias en brazos.

Cambio de fentanilo a oxicodona

Cálculo de dosis de fentanilo a morfina: parche de 100x24=2400mcg/10=240mg de morfina oral

Dosis total diaria de morfina: 240mg+(6x30)=420mg

Reducción del 25-30% de la dosis=315mg Cálculo equianalgésico a oxicodona: ratio

(1,5:1)=210mg de oxicodona >>>OXYCONTIN 100/12h(80+20) Quitar el parche 12h antes de la primera dosis de

oxycontin Evaluar titulando con rescates de morfina o fentanilo

rápidos

Cambio de fentanilo a oxicodona

Mujer de 75 años diagnosticada de neoplasia ginecológica diseminada en tratamiento con parche de brupenorfina 35mcg/h que presenta dolor escala EVA 6-10/10,,,se decide subir dosis a 52,5mcg/h por dolor parcialmente controlado y comienza con un deterioro de su estado general( funcional y cognitivo),,,por lo que se decide rotación de opioide

Cambio desde brupenorfina a,,,,

-A fentanilo : brupenorfina 52,5= fentanilo 50 ( bru 35 =fent 25 bru 70= fent75)Pondremos un parche de 50mcg/h de fentanilo con Rescates con morfina oral lib rápida 10-15mg o 5mg de morfina sc

-A morfina oral: parche de 52,5= 50 de fentanilo= a 100-120 de morfina oral,,,,,,daremos 50-60mg de morfina lib retardada cada 12h y rescates con rápida

-A oxicodona oral :morfina oral 50-60 cada doce = oxicodona de lib retardada 25-30mg/12h+ resacates 5-6mg cada 4h de oxicodona rapida


- A hidromorfona :morfina oral 100mg = hidromorfona 20mg( ratio 1:5)= jurnista 16/24h + rescates de morfina 10mg/4h o con oxicodona 5mg/4h, o bien morfina sc 5mg cada 4, o fentanilo oral transmucosa 200mcg

-A tapentadol : morfina oral 100mg/día ratio (1:2,5)= tapentadol oral 40mg/día= palexia 25mg/12h+ rescates con morfina oral rápida 10mg/4h ó oxicodona 5mg


www.fisterra.com www.secpal.com www.asarca.org www.sedolor.es www.ampainsoc.org www.osanet.euskadi.net www.medicineonline.com Guía práctica de cuidados paliativos en atención

domiciliaria. Actualización sobre el tratamiento con opioides en

el DCNO( actualizacioneselmedicointeractivo.com)

BIBLIOGRAFIA

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GRACIAS

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