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    Ndulos y cncer de tiroides en el embarazo - Mara KennyActualizaciones

    98. Brugo Olmedo S, De Vicentiis S, De Martino E, Bedeca-rrs P, Blanco AM, Freire AV, Buffone M, Rey RA. Pre-diction of reproductive outcomes according to different serum anti-Mllerian hormone levels in females under-going intracystoplasmic sperm injection. PLoS ONE. 2013;DOI: 10.1371/journal.pone.0075685.

    99. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of puber-tal changes in girls. Arch Dis Child. 1969;44:291-303.

    100. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pu-bertal changes in boys. Arch Dis Child. 1970;45:13-23.

    Manejo de los ndulos y cncer de tiroides en el embarazoManagement of nodule and thyroid cancer in pregnancy

    Mara Kenny y Elisa Snchez

    Residentes de tercer ao de EndocrinologaServicio de Endocrinologa Hospital Churruca-Visca, CABA, Argentina

    Direccin postal: Anchorena 1440, 10 A, CABA; Charcas 1425, 6 A, CABAmaria_kenny8@hotmail.com; elisa_sanchez82@hotmail.com

    Actualizacin

    ResumenEl manejo de los ndulos y el cncer de tiroides

    diagnosticados durante el embarazo puede afectar tanto a la madre como a su feto, por lo tanto, estos casos re-quieren una consideracin especial para garantizar los mejores resultados generales.

    Aproximadamente el 10% de las embarazadas presenta enfermedad nodular clnicamente evidente.

    Cuando un ndulo tiroideo se descubre duran-te el embarazo, es importante descartar malignidad. La ecografa tiroidea y cervical junto con la puncin aspira-cin con aguja fina (PAAF) es una herramienta de gran utilidad para su estudio.

    La conducta teraputica estar determinada por el tamao, los sntomas locales, los niveles hormonales y, fun-damentalmente, por los hallazgos citolgicos de la PAAF.

    Se ha demostrado que las pacientes embarazadas con diagnstico de carcinoma diferenciado de tiroides no presentan mayor tasa de recurrencia, incidencia de mets-tasis a distancia o mayor morbimortalidad materna o fetal en comparacin con mujeres no embarazadas con igual diagnstico. De igual modo, el embarazo no aumenta el riesgo de una mujer de desarrollar cncer de tiroides.Palabras clave: embarazo, ndulo tiroideo, cncer de tiroides.

    AbstractThe management of thyroid nodules and cancer

    during pregnancy concerns both mother and child. Both of them require special care in order to achieve the best general results. Approximately 10% of pregnant wom-en have got clinically evident nodular disease. When a thyroid nodule is diagnosed during pregnancy is very important to discard malignant disease. Cervical and thyroid ultrasound plus fine needle aspiration biopsy are very useful methods for their study. The treatment will

    depend on the size, local symptoms, hormonal levels and fine needle aspiration biopsy results. It has been demon-strated that pregnant women with diagnosis of thyroid cancer do not have higher recurrence rate, nor more incidence of distant metastasis or higher fetal/maternal morbimortality, in comparison with not pregnant women with the same diagnosis. Nevertheless, pregnancy does not increase womens risk to develop thyroid cancer.Key words: pregnancy, thyroid nodule, thyroid cancer.

    IntroduccinCon elevada frecuencia, los ndulos tiroideos y

    el cncer de tiroides se diagnostican en mujeres durante o alrededor del momento del embarazo, lo que plantea importantes dilemas de diagnstico y teraputica cuan-do se consideran los mejores intereses tanto de la madre como del nio, en cuanto a su desarrollo. El cncer dife-renciado de tiroides (CDT) es aproximadamente 3 veces ms frecuente en mujeres que en hombres, con un pico de aparicin en los aos reproductivos de la mujer. El manejo de los ndulos tiroideos y el cncer de tiroides diagnosticados durante el embarazo se refiere tanto a la madre afectada como a su feto, por lo tanto, estos casos requieren una consideracin especial para garantizar los mejores resultados generales (1).

    La prevalencia de ndulos tiroideos en la pobla-cin general depende del mtodo con el que se evale, por palpacin est descripta entre el 4-10% y por estu-dios ecogrficos, puede ser del 67% (2). Aproximada-mente el 10% de las embarazadas presenta enfermedad nodular clnicamente evidente (3). Distintos reportes han informado que existe un aumento del 10-20% en la incidencia de ndulos tiroideos, sin mayor evidencia de malignidad. Este aumento en la incidencia de los ndulos tiroideos podra corresponder a una mayor atencin m-dica durante el embarazo (4). Tambin se ha observado

  • Revista SAEGRE - Volumen XX - N 3 - Noviembre de 2013

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    durante la gestacin o en el posparto inmediato aumento del tamao de ndulos preexistentes y esto puede ser ex-plicado por el mayor estmulo al que se ve sometida la tiroides en esta etapa ante el balance negativo del yodo y el efecto tiroestimulante de la gonadotrofina corinica humana (hCG), entre otros (5,6).

    Cuando un ndulo tiroideo se descubre durante el embarazo, es importante evaluar para descartar malig-nidad: la presencia de sntomas compresivos, crecimien-to nodular acelerado, antecedentes de radiacin de cabe-za y cuello e historia familiar de cncer de tiroides (7).

    Estudio de los ndulos tiroideos en el embarazoLa diferencia del estudio de los ndulos con pa-

    cientes no embarazadas radica en que no puede utilizarse yodo radiactivo y, por lo tanto, no podemos realizar cen-tellogramas tiroideos. La ecografa tiroidea y cervical es una herramienta de gran utilidad para su estudio ya que hace diagnstico diferencial con otras masas en cuello, permite saber si ste es slido o qustico, detecta la pre-sencia de otros ndulos no palpables, as como tambin nos permite observar ciertas caractersticas ecogrficas como la ecogenicidad, la presencia de calcificaciones, la falta de halo y la vascularizacin del ndulo que pue-de orientarnos hacia la naturaleza de ste. Ya que una imagen en la tiroides hipoecoica, con bordes irregulares, sin halo que presente calcificaciones internas y aumento del flujo central tiene ms probabilidades de ser un car-cinoma, ste debe descartarse con la realizacin de la puncin biopsia con aguja fina (PAAF)(8). Sin embargo, si un ndulo sospechoso se detecta al final del embarazo, la PAAF podra retrasarse hasta despus del parto (1).

    La gentica molecular puede aumentar la sen-sibilidad de la PAAF con la utilizacin en la deteccin del panel de mutaciones: RET/PTC, RAS, BRAF, Pax8/PPAR .

    Deben realizarse dosajes hormonales a toda embarazada con ndulo tiroideo (TSH, T4 libre y anti-cuerpos) y deben ser interpretados en funcin de la edad gestacional (1,8).

    Tratamiento del ndulo tiroideo en el embarazoLa conducta teraputica estar determinada por

    el tamao, los sntomas locales, los dosajes hormonales y, fundamentalmente, por los hallazgos citolgicos de la puncin biopsia con aguja fina (10,11). sta, segn los distintos autores, puede realizarse en cualquier momento del embarazo (12). En este punto hay que hacer algunas consideraciones, si se detecta en el primer o segundo tri-mestre, la mayora est de acuerdo en realizar la PAAF; en cambio, si el ndulo es descubierto en el ltimo trimes-tre del embarazo, puede posponerse para luego del parto, segn algunos autores, o realizarse para tener diagnstico y tomar decisiones en el posparto inmediato.

    Segn la Endocrine Society, debe realizarse la PAAF bajo control ecogrfico a todo ndulo mayor a 1 cm hallado durante el embarazo. Para la Asociacin Estadounidense de Tiroides, la PAFF puede postergarse hasta despes del parto en pacientes eutiroideas o hi-potiroideas y en aquellas con TSH inhibidas luego del primer trimestre, para realizar un centellograma y des-cartar la autonoma del ndulo (ndulo txico) (10,11). La Asociacin Estadounidense de Tiroides recomienda, adems, realizar PAAF en todo ndulo menor a 1 cm con caractersticas ecogrficas sospechosas de maligni-dad o si la paciente presenta historia familiar de cncer de tiroides (1).

    El tratamiento del ndulo tiroideo depender de la citologa, del tamao nodular, del crecimiento durante el embarazo y del momento del hallazgo del ndulo.

    Si la citologa es benigna y el ndulo presen-ta crecimiento durante el embarazo, lo que sucede en el 15% de los casos, se recomienda nueva puncin. De no evidenciarse crecimiento significativo ni sntomas locales importantes, puede optarse por una conducta expectante.

    Si la citologa es indeterminada y el ndulo es detectado en el primer trimestre o al comienzo del segundo con crecimiento demostrable, puede iniciarse el tratamiento quirrgico antes que finalice el segundo trimestre (13).

    Si la citologa es compatible con carcinoma di-ferenciado de tiroides y ste es detectado en el primer trimestre o al inicio del segundo, es aconsejable realizar su monitoreo por ecografa y si crece antes de la semana 24 del embarazo, realizar la ciruga durante el segundo trimestre (14). Si ste se diagnostica en la segunda mitad del embarazo o permanece estable, puede posponerse la ciruga para el posparto (13). Cuando la tiroidectoma se lleva a cabo en el tercer trimestre, puede precipitar el trabajo de parto (1).

    Los riesgos especficos de la tiroidectoma que pueden afectar negativamente el embarazo incluyen: di-ficultad en la reseccin de la glndula tiroides debido al aumento de su tamao durante el embarazo, hipotiroi-dismo materno luego de la ciruga, hipocalcemia mater-na transitoria o permanente causada por el dao en las glndulas paratiroides (1).

    Se ha demostrado que las pacientes embaraza-das con diagnstico de carcinoma diferenciado de tiroi-des no presentan mayor tasa de recurrencia, incidencia de metstasis a distancia o mayor morbimortalidad ma-terna o fetal en comparacin con mujeres no embaraza-das con igual diagnstico. En el mismo sentido, el em-barazo no aumenta el riesgo de una mujer de desarrollar cncer de tiroides (1,15,16).

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