MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK

SÉPTICO

Dra. Irene Pastrana Román

2004

EPIDEMIOLOGÍA

•EE.UU

•Aumentan la estancia

•Nuevos antimicrobianos

•Otros tratamientos

•Gastos añadidos en EE UU

•Ingresos 35 millones de personas

•Sepsis severa 700,000 casos

•SHOCK SÉPTICO 500,000 casos

•IN 5% a 10%

•Mortalidad c/ año 150,000 a 250,000

•2 billones de dólares

•Precio incalculable de vidas{

{

Linder- Zavirble 1999

EPIDEMIOLOGÍA

PRÓXIMA y PRESENTE DÉCADA

•Ancianos

•Antibióticos

•Resistencia antibiótica

•Sepsis

MORTALIDAD

• Aumenta en ancianos, inmunodeprimidos,

pacientes críticosFreedman 1999, Balk 2001

• UCI no coronarias.

Sandas 1999

• 11na Causa de muerte general.CDC 2000 ( Center For Disease Control)

• 28% al 50%Natanson 1998; Zeni 1999

National Vital Statistics Report 2001

DIAGNÓSTICO DE SEPSIS

I.- INFECCIÓN COMO CAUSA PRIMARIA.

II.- LOCALIZACIÓN DEL SITIO DE INFECCIÓN.

III.- INTERPRETACIÓN MICROBIOLÓGICA.

IV.- APROXIMACIÓN CLÍNICA.

V.- MARCADORES NO ESPECÍFICOS DE

INFECCIÓN

TERAPIA DIANA

A UN AMPLIO RANGO DE MECANISMOS

BIBLIOGRAFÍA

Surviving Sepsis Campaign Guidelines forManagement of Severe Sepsis and Septic Shock

• Critical Care Medicine 2004 Vol 32, No. 3

200311 organizaciones internacionales:

(expertos en cuidados intensivos y enfermedades infecciosas

Dirigida por La Campaña para“SUPERVIVENCIA DE LA SEPSIS”

SISTEMA DE GRADUACIÓN

Graduación de las Recomendaciones

A. Avalada por al menos dos investigacionesde nível I.

B. Avalada por una investigación de nível I.

C. Avalada por investigaciones de nível II solamente.

D. Avalada por al menos una investigaciónde nível III.

E. Avalada por evidencias de nível IV o V.

SISTEMA DE GRADUACIÓN

• Graduación de las evidenciasI. Ensayos aleatorios grandes, con resultadosclaramente definidos y con bajo riesgo de falsospositivos y/o falsos negativos.

II. Ensayos aleatorios pequeños con resultados no bien definidos y riesgo moderado o alto de falsospositivos y/o falsos negativos.

III. Controles contemporáneos no aleatorios.

IV. Controles históricos no aleatorios y opiniones de expertos.

V. Series de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos.

RESUCITACIÓN INICIAL

• Comenzar inmediatamente

• No demorar el comienzo en espera de ingreso en UCI

• Metas para las primeras 6 horas:

- PVC 9 - 12 mm Hg

- PAM > = 65 mm Hg

- Gasto Urinario > = 0.5 ml/Kg/h

- Saturación de O2 en vena central (VCS) o

sangre venosa mezclada > = 70 %

Grado B

RESUCITACIÓN INICIAL

Si no se alcanza una Saturación de O2 en vena

central (VCS) o sangre venosa mezclada > = 70%, después de haber logrado una PVC 9 - 12 mmHg

con el tratamiento con volumen, transfundir

glóbulos para alcanzar un hematocrito > = 30%

y/o administrar Dobutamina hasta un máximo de

20 mcg/Kg/min

Grado B

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS INICIALES

• Por lo menos 2 hemocultivos, uno percutáneo y otro del catéter venoso.

• Cultivos de otros sitios, orina, LCR, heridas, secreciones respiratorias u otros fluidos corporales.

• Estudios imagenológicos y microbiológicos para determinar la fuente de infección y el agente causante.

ANTIBIÓTICOTERAPIA

• Antibióticos endovenosos deben comenzarse en la primera hora después de hacer el diagnóstico y después de tomar los cultivos.

• La antibiótico terapia empírica inicial debe incluir una o más drogas que sea activa contra los gérmenes mas probables y que penetre bien al sitio de infección.

• La elección de la droga debe ser guiada por los patrones de susceptibilidad de los gérmenes en la comunidad y en el hospital.

ANTIBIÓTICOTERAPIA

• Reevaluación clínica y microbiológica después de 40-72 h.

• La duración del tratamiento debe ser 7-10 días

• Combinaciones de antibióticos se prefieren para tratar infecciones por Pseudomonas y en pacientes neutropénicos.

• Si se establece con certeza que el síndrome se debe a una causa no infecciosa, la antibiótico- terapia se debe suspender.

CONTROL DEL FOCO DE INFECCIÓN

• Drenaje de abscesos.

• Desbridamiento de tejido necrótico infectado

• Retirar dispositivos potencialmente infectados

• La intervención para controlar el foco de infección debe ser la más inocua y debe realizarse lo mas pronto posible.

• Si la fuente de infección es un dispositivo de acceso intravascular debe ser retirado inmediatamente.

FLUIDOTERAPIA

• Existen coloides y cristaloides, naturales y artificiales.

• No hay evidencias de que un tipo de fluido sea superior a otro.

• Se recomienda 500 - 1000 ml de cristaloides o 300 - 500 ml de coloides en los primeros 30 min. y repetir de acuerdo a la respuesta y tolerancia.

VASOPRESORES

• Están indicados cuando no se logra adecuada

TA ni perfusión orgánica después de apropiada reposición de volumen y también transitoriamente cuando hay hipotensión severa amenazante para la vida, mientras se repone volumen

• Norepinefrina o Dopamina son los vasopresores de elección.

• No se debe usar Dopamina a dosis bajas para protección renal.

• Se prefiere una línea intra arterial para monitoreo si es posible.

• Vasopresina 0.01 - 0.04 U/min. puede considerarse en casos de shock refractario a pesar de adecuado reemplazo de volumen y vasopresores.

TERAPEUTICA INOTRÓPICA

• En pacientes con bajo gasto cardíaco a pesar del tratamiento con volumen se puede usar Dobutamina.

• Si se usa en presencia de hipotensión se debe combinar con terapéutica vasopresora.

• La estrategia de incrementar el índice cardiaco, para lograr un nivel elevado predefinido arbitrariamente no es recomendada.

ESTEROIDES

• Se recomienda el uso de Hidrocortisona

200 - 300 mg diario por 7 días en pacientes con shock séptico que requieren terapia vasopresora a pesar de un adecuado tratamiento con volumen.

Reconocer disminución del estado mental y de perfusión tisular. Mantener

vía aérea y establecer acceso circulatorio acorde con las normas de

tratamiento del APLS

0 min

5 min.

Administrar 20 ml/kg de solución salina isotónica o bolos de

soluciones coloidales, sin pasar de 60 ml/kg.

Corregir hipoglicemia e hipocalcemia.

15 min.

Respuesta

a fluidos

Shock refractario a fluidos

Establecer acceso venoso central, comenzar terapia

con Dopamina o Dobutamina y establecer

monitorización arterial

Shock resistente a Dopamina /Dobutamina y fluidoterapia

Observar

en UCI P Epinefrina – Shock frio. Norepinefrina – Shock caliente,

hasta normalizar PVC y PAM en dependencia de la edad

y saturación venosa de CO2 > 70%.

Shock resistente a catecolaminas.

Riesgo de insuficiencia

suprarrenal?

Sin riesgo de insuficiencia

suprarrenal ?

Bajos niveles de cortisol.

Administrar hidrocortisona.

Niveles adecuados de cortisol y test de

estimulación de ACTH normal.

No administrar hidrocortisona60 min.

Añadir vasodilatador o

inhibidor de la

fosfodiesterasa III y volumen.

Norepinefrina

y

fluidoterapia.

Epinefrina y

fluidoterapia de

resucitación.

Mesuraciones del gasto cardiaco,

administrar líquidos, inotrópicos,

vasopresores, vasodilatadores y

terapia hormonal hasta normalizar

PVC y PAM con un IC > 3.3 y < 6.0

L/min/m2

Shock persistente y resistente a catecolaminas

Considere Membrana de

Oxigenación Extracorpórea.

PA normal

Shock frio

Sat. Venosa de CO2 <

70%.

PA baja

Shock frio

Sat. Venosa de CO2 <

70%.

PA baja

Shock caliente

Sat. Venosa de CO2 >

70%.

Shock refractario

SEPSIS: RESUMEN

• BUSCAR FUENTE INFECCIÓN.

• ERRADICAR MICROORGANISMOS.

• DIAGNÓSTICO RÁPIDO.

• INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA AGRESIVA.

• PREVENCIÓN COMPROMISO CIRCULATORIO Y DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS