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  • MANEJO CLINICO DEL NDULO

    TIROIDEO GUIA DE PRACTICA CLINICA

    2014 Equipo tcnico : JASIN, Amina. Medica Residente Servicio Clnica Mdica. HPN DANGELO, Roberto. Medico clinico. HPN GHIGLIONI, Amalia. Especialista Endocrinologa. HPN BOCCAZI, Daniela. Especialista Endocrinologa. HPN Redactor: JASIN, Amina. Medica Residente Servicio Clnica Mdica. HPN Coordinador: MOLINI Walter. Medico Clinico. Metodologa en elaboracin de Guas de de Practica Clnica. Comit de Docencia e Investigacin. HPN

  • 2

    INDICE

    Introduccin....3

    Justificacin...4

    Propsito y Objetivo...4

    Poblacin Diana..4

    Usuarios4

    Metodologa....4

    Preguntas clnicas..7

    Tabla de Recomendaciones........8

    Sntesis de la evidencia...11

    Anexos....22

    Algoritmo de conducta

    Gua de referencia rpida de manejo clnico de los ndulos tiroideos

    Ficha de evaluacin de ndulos tiroideos.

    Informacin para pacientes.

    Bibliografa27

    Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado

    cumplimiento ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario.

  • 3

    GUA DE PRCTICA CLNICA MANEJO CLINICO DEL NDULO TIROIDEO

    Introduccin:

    Se denomina ndulo tiroideo a cualquier lesin intratiroidea que se diferencia del parnquima que la rodea, ya

    sea por palpacin o por cualquier mtodo de imgenes. A los fines prcticos no existen diferencias entre un

    ndulo tiroideo solitario y un ndulo dominante en el contexto de un bocio multinodular, por lo cual se

    consideran bajo la misma denominacin. Aunque en la mayora de los casos se trate de alteraciones benignas, la

    importancia del problema radica en descartar una posible neoplasia maligna.

    Hasta hace veinte aos el estudio y manejo de los ndulos tiroideos se restringa a los ndulos palpables y

    estaba bastante estandarizado. Pero todo ha cambiado a partir del uso extensivo del diagnstico por imgenes y

    la consecuente aparicin de ndulos no palpables o incidentales, obligando a replantear esos esquemas. El

    desafo para la prctica clnica es realizar los exmenes y tratamientos necesarios para minimizar los riesgos de

    los pacientes y evitar los estudios innecesarios que implican aumentos sustanciales en la morbilidad y los costos.

    La magnitud epidemiolgica de este problema depende de la variabilidad de prctica local en el uso de la

    ecografa, y los reportes de prevalencia de ndulos tiroideos en la poblacin general estn en un amplio rango,

    entre 7% y ms de 50%.

    Como toda la patologa tiroidea esto ocurre ms frecuentemente en mujeres, y aumenta con la edad.

    Entre 5 y 7% de los ndulos tiroideos son malignos, en su mayora carcinomas papilares, y representan slo el

    1% de todos los cnceres diagnosticados y el 0,5% de las muertes atribuibles a neoplasia.

    CARACTERIZACION DEL NODULO TIROIDEO PREVALENCIA

    Palpables 4 7%

    Detectados por ecografas 50% (20 - 76%)

    Detectados en autopsias 50% Mujeres / Hombres 6% / 1.5%

    Benignos / Malignos 95% / 5%

    En Neuqun no tenemos registros histricos que permitan conocer cmo pudo variar la incidencia de cncer de

    tiroides, ni an a partir del pleno funcionamiento del Registro Provincial de Tumores. Hay alrededor de 120

    pacientes en seguimiento con diagnstico de cncer de tiroides (la mitad en el sector pblico, la gran mayora ya

    tratados y en control de la remisin). Segn los certificados de defuncin del ltimo quinquenio, fallecen por ese

    motivo entre 2 y 3 pacientes por ao. En el Atlas de Mortalidad por Cncer de la Repblica Argentina (1997-

    2001) el cncer de tiroides es responsable del 0.2% de las muertes por cncer en varones y 0.5% en mujeres. Las

    cifras respectivas para Neuqun son 0.2% y 1.2%, con una tasa ajustada de mortalidad anual de 0.3/105 varones

    y 1.2/105 mujeres, que se ha mantenido relativamente constante en los ltimos 15 aos.

    Otra magnitud del problema ndulo tiroideo es que genera interconsultas para ms de 80 pacientes por ao, y

    ocupa el segundo lugar en el ranking de motivos de IC a Endocrinologa Adultos, y el 7 lugar en el ranking

    conjunto de todas las especialidades de adultos del HPN.

    Desde 2008 se realizan en este hospital entre 16 y 32 PAAF por ao, y en promedio 5 resultan en diagnstico de

    cncer de tiroides. En un trabajo realizado por la residencia de imgenes de este hospital, Rdito de la Puncin

    Aspirativa con Aguja Fina de Ndulo Tiroideo Bajo Gua Ecogrfica con el Anlisis Citolgico Diferido, en el cual

    se efectuaron 186 punciones, de 177 ndulos en 154 pacientes, se obtuvo como resultado datos comparables a

    las publicaciones bibliogrficas, lo que nos demuestra que se realiz una adecuada seleccin del paciente al

    realizarle el procedimiento y una correcta eleccin del ndulo a punzar.

  • 4

    Justificacin: Los ndulos tiroideos son una de las alteraciones tiroideas ms frecuentes y un motivo creciente de

    preocupacin en la prctica clnica diaria, dado el continuo aumento de frecuencia de los incidentalomas. El

    principal objetivo de la evaluacin de un ndulo tiroideo es descartar o identificar una lesin maligna para poder

    tratarla oportunamente.

    Propsito y objetivo general de la gua: Orientar la prctica diagnstica y teraputica inicial de los ndulos tiroideos en todos los niveles de atencin del

    Sistema Pblico de Salud de la Provincia del Neuqun.

    Como en todas las guas de prctica clnica que el Sistema Pblico de Salud Provincial viene adaptando en los

    ltimos aos, el objetivo general es generar recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, orientadas a

    disminuir la variabilidad en la estrategia diagnstica y teraputica de esta patologa. En el caso de esta gua en

    particular:

    Definir indicaciones de estudio por imagen y laboratorio

    Definir indicaciones del estudio citolgico

    Incrementar la deteccin y tratamiento adecuado de lesiones tiroideas malignas.

    Evitar cirugas por enfermedad tiroidea benigna.

    Definir criterios de derivacin al especialista

    Poblacin diana Adultos mayores de 15 aos

    Usuarios La presente gua es del inters de todos los profesionales involucrados en la atencin del paciente con ndulo

    tiroideo en cualquier nivel de atencin, en especial: mdicos generales, clnicos, endocrinlogos y imagenlogos

    y anatomopatlogos.

    Metodologa Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas internacionales de elevada calidad, teniendo

    en cuenta los estndares metodolgicos propuestos por la Colaboracin AGREE (Appraisal of Guidelines,

    Research and Evaluation for Europe). Dichos estndares incluyen: la definicin del alcance y objetivos de la gua,

    desarrollo y revisin por un equipo multidisciplinario, identificacin sistemtica de la evidencia cientfica,

    formulacin explcita de las recomendaciones, claridad en la presentacin de la gua y sus recomendaciones,

    aplicabilidad en el medio, actualizacin peridica e independencia editorial.

    5

    1. Conformacin de un grupo multidisciplinario y definicin del alcance de la Gua El proceso se inici con la conformacin de un Equipo Interdisciplinario integrado por profesionales potenciales

    usuarios de la Gua. Dicho grupo defini el alcance de la gua de prctica clnica (GPC), para lo cual se

    describieron: el objetivo general de la gua; el planteo de la cuestin a abordar, incluyendo la descripcin de la

    epidemiologa de la enfermedad; la poblacin diana a considerar; los mbitos y aspectos de la atencin

  • 5

    (diagnstico y tratamiento); las intervenciones (procedimientos empleados para el diagnstico y tratamiento)

    que se incluiran y excluiran y los beneficios sanitarios esperados.

    A continuacin se realiz la identificacin y elaboracin de las preguntas clnicas relevantes, utilizando el

    esquema Paciente/Problema, Intervencin, Comparacin, Outcome/ Resultado y tipo de estudio (PICOR)

    2. Formulacin de las Preguntas Clnicas (PC) A partir de las preguntas se desarroll y aplic una estrategia de bsqueda de GPC en MEDLINE, buscadores

    genricos y en los sitios Web de GPC. La bsqueda de GPC se complement con la de RS, con objeto de evaluar

    el grado de actualizacin de las recomendaciones contenidas en las guas seleccionadas para el proceso de

    adaptacin e incorporar evidencia reciente y relevante a dicho proceso (en caso de que la misma no estuviere

    contemplada en dichas guas).

    3. Bsqueda Sistemtica de GPC La bsqueda de GPC se organiz en 3 componentes: a) Bases de Datos Genricas y Metabuscadores; b) Registros

    o Compiladores; c) Organismos Productores.

    En todos los casos, se aplic una estrategia de bsqueda sistemtica teniendo en cuenta las caractersticas de

    cada componente. La bsqueda de RS se realiz en las siguientes bases de datos: Medline Lilacs Tripdatabase

    y la Biblioteca de la Colaboracin Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de bsqueda especfica. Se

    elabor una estrategia de bsqueda sensible, de manera de identificar el mayor nmero posible de revisiones

    sobre el tema.

    Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de criterios de inclusin y exclusin.

    Bsqueda de la Evidencia: El resultado de la bsqueda bibliogrfica fue revisado de manera independiente por dos de los coordinadores

    del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente ms relevantes para la formulacin de una

    propuesta metodolgica para la adaptacin de GPC.

    Estrategia y resultados de la bsqueda sistemtica: Guideline [ ptyp ] OR

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