MANAGEMENTUL PERIOPERATORMANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA LA PACIENŢII CU PACIENŢII CU

DIABET ZAHARATDIABET ZAHARAT

““Fiecare al doilea pacient diabetic devine, cel Fiecare al doilea pacient diabetic devine, cel

puţin o dată în viaţă, un caz chirurgical.”puţin o dată în viaţă, un caz chirurgical.”

Elliot P. JoslinElliot P. Joslin

AFECŢIUNI CARE NECESITĂ TRATAMENT AFECŢIUNI CARE NECESITĂ TRATAMENT CHIRURGICAL LA PACIENŢII CU DZCHIRURGICAL LA PACIENŢII CU DZ

CComplicaţii ale DZ omplicaţii ale DZ cu indicaţiecu indicaţie chirurgicală: chirurgicală: --arteriopatia membrelor inferioarearteriopatia membrelor inferioare

-boala coronariană-boala coronariană -gangrena diabetică-gangrena diabetică

-complicaţiile oculare: cataractă, glaucom,-complicaţiile oculare: cataractă, glaucom, retinopatie diabeticăretinopatie diabetică

-infecţii-infecţiile cu diverse sediile cu diverse sedii: abcese, flegmoane etc.: abcese, flegmoane etc.AAfecţiuni chirurgicale care survin şi la pacienţii nediabetici:fecţiuni chirurgicale care survin şi la pacienţii nediabetici:

- litiaza biliară, ulcerul dudenal/gastric - litiaza biliară, ulcerul dudenal/gastric - apendicita acută, infarctul enteromezenteric- apendicita acută, infarctul enteromezenteric

-- fisuri anale, hemoroizi fisuri anale, hemoroizi -- varice membre inferioare varice membre inferioare

- neoplasme cu sedii diverse- neoplasme cu sedii diverse -- chirurgie bariatrică chirurgie bariatrică - chirurgie plastică etc.- chirurgie plastică etc.

TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE LA TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE LA PACIENŢII CU DZPACIENŢII CU DZ

În funcţie de amploare:În funcţie de amploare:Intervenţii minoreIntervenţii minoreIntervenţii majoreIntervenţii majore

În funcţie de momentul operator:În funcţie de momentul operator:Intervenţii programate Intervenţii programate Intervenţii efectuate de urgenţăIntervenţii efectuate de urgenţă

FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ NEGATIV FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ NEGATIV CONTROLUL METABOLIC LA PACIENŢII CU CONTROLUL METABOLIC LA PACIENŢII CU

DZDZ

AnxietateaAnxietateaRepausul alimentar prelungitRepausul alimentar prelungitMedicaţia anestezicăMedicaţia anestezicăInfecţiileInfecţiileRăspunsul metabolic posttraumaticRăspunsul metabolic posttraumaticAfecţiuni preexistente asociateAfecţiuni preexistente asociateTratamente concomitente (corticosteroizi etc.)Tratamente concomitente (corticosteroizi etc.)

RĂSPUNSUL METABOLIC LA ACTUL RĂSPUNSUL METABOLIC LA ACTUL CHIRURGICALCHIRURGICAL

- endocrin- endocrin: - creşterea secreţiei hormonilor de contrareglare: : - creşterea secreţiei hormonilor de contrareglare: cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de

creştere; citokine. creştere; citokine.- scăderea secreţiei de insulină;- scăderea secreţiei de insulină;- insulinorezistenţă- insulinorezistenţă

- metabolic- metabolic: - hiperglicemie: - hiperglicemie - glicogenoliză, gluconeogeneză - glicogenoliză, gluconeogeneză

- intensificarea catabolismului: proteoliză, lipoliză- intensificarea catabolismului: proteoliză, lipoliză - formarea de corpi cetonici- formarea de corpi cetonici - creşterea metabolismului baza- creşterea metabolismului baza

Intervenţie chirurgicală

Stress

Creşterea activităţii simpatice Creşterea hormonilor de contrareglare

Scăderea secreţiei de insulinăScăderea sensibilităţii la insulină

Creşterea gluconeogenezei Creşterea proteolizei Creşterea lipolizeiCreşterea glicogenolizei Cetogeneză

Hiperglicemie Pierdere proteică Cetoză

COMPLICAŢIICOMPLICAŢIImetabolicemetabolice:: cetoacidoza diabetică;cetoacidoza diabetică;

ccoma diabetică hiperosmolară;oma diabetică hiperosmolară; acidoza lactică;acidoza lactică; hipoglicemia;hipoglicemia; tulburări electrolitice: hipopotasemie, tulburări electrolitice: hipopotasemie, hiperpotasemie.hiperpotasemie.

cardiovascularecardiovasculare:hipotensiunea arterială;:hipotensiunea arterială; crize hipertensive;crize hipertensive; aritmii;aritmii; infarct miocardic;infarct miocardic; edem pulmonar acut.edem pulmonar acut.

renalerenale: : insuficienţă renală acută;insuficienţă renală acută; agravarea insuficienagravarea insuficienţţei renaleei renale cronice cronice

infecţioaseinfecţioase

EVALUAREA PREOPERATORIE A EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENŢILOR CU DZPACIENŢILOR CU DZ

Riscul cardiovascularRiscul cardiovascularRiscul renalRiscul renalParametrii hematologici şi hemostaticiParametrii hematologici şi hemostaticiEchilibrul metabolicEchilibrul metabolic

Explorari preoperatorii in functie de Explorari preoperatorii in functie de amploarea interventiei si terenul pacientuluiamploarea interventiei si terenul pacientului

Conditiile preoperatorii

Hb L PT/APTT

TTS

Iono.s.

UreeCr.s. Glicemie

ASATALATFA

Rx ECG Gr.sange

Test s.

Interv. majora, risc de sangerare important

X                   X  

Boli cardio-vasculare           X     X X    Boli pulmonare                 X X    Boli hepatice     X         X        Boli renale X       X X            Boli maligne X X X                  Diabet zaharat         X X X     X    Boli ale SNC   X     X X X     X    Radioterapie   X             X X    Fumator vechi,>20 tigari/zi,>10 ani

X               X      

Medicatie cronica Diuretice Digoxin Anticoagulante

        X  X      

 X    

        X X       X    X   X                  

Tulburari de coagulare/sangerare

    X X                

Sarcina posibila                       X

Nou-nascuti X                      

Obiective Obiective

Obţinerea unor glicemii normale Obţinerea unor glicemii normale Evitarea hipoglicemiilorEvitarea hipoglicemiilorMenţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazicacidobazicPrevenirea complicaţiilor metabolice, Prevenirea complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, renale, infecţioase etc.cardiovasculare, renale, infecţioase etc.Durată de spitalizare şi mortalitate perioperatorie Durată de spitalizare şi mortalitate perioperatorie egală cu cea a nediabeticiloregală cu cea a nediabeticilor

ATITUDINE ATITUDINE

PREOPERATORIEPREOPERATORIE

DIABET ZAHARAT TIP 2DIABET ZAHARAT TIP 2Intervenţii chirurgicale minoreIntervenţii chirurgicale minore

Bine echilibrat metabolic cu ADO Bine echilibrat metabolic cu ADO - pot rămâne pe tratament cu ADO - pot rămâne pe tratament cu ADO - se întrerupe tratamentul cu SU cu - se întrerupe tratamentul cu SU cu acţiune prelungită şi metforminul acţiune prelungită şi metforminul

Cu echilibru metabolic nesatisfăcător Cu echilibru metabolic nesatisfăcător - echilibrare cu insulină cu acţiune - echilibrare cu insulină cu acţiune scurtă în patru prize (0,5 Uscurtă în patru prize (0,5 U//kgCkgC zi zi))

DIABET ZAHARAT TIP 2DIABET ZAHARAT TIP 2Intervenţii chirurgicale majoreIntervenţii chirurgicale majore

Toleranţă digestivă, fără cind. alimentaţie orală Toleranţă digestivă, fără cind. alimentaţie orală - - echilibrare cu insulină cu acţiune scurtă, patru echilibrare cu insulină cu acţiune scurtă, patru injecţii zilnice (0,5injecţii zilnice (0,5-0,8-0,8 U U//kgC) kgC)

Intoleranţă digestivă, cind. alimentaţie orală Intoleranţă digestivă, cind. alimentaţie orală - - perfuzare cu soluţii de NaCl 9perfuzare cu soluţii de NaCl 900//0000

sau Glucoză 5% sau10% tamponate cu insulină sau Glucoză 5% sau10% tamponate cu insulină cu acţiune scurtă cu acţiune scurtă

DIABET ZAHARAT TIP 1DIABET ZAHARAT TIP 1

Trataţi cu insulină cu acţiune intermediară Trataţi cu insulină cu acţiune intermediară sau prelungită sau prelungită –– echilibrare cu insulină cu echilibrare cu insulină cu acţiune scurtă, patru injecţii zilnice acţiune scurtă, patru injecţii zilnice

Trataţi cu insulină cu acţiune scurtă Trataţi cu insulină cu acţiune scurtă – se – se vor administravor administra patru injecţii zilnice patru injecţii zilnice

Intervenţii chirurgicale de urgenţăIntervenţii chirurgicale de urgenţă11. Intervenţia nu poate fi temporizată. Intervenţia nu poate fi temporizată

Set analize urgenţă- Set analize urgenţă- glicemiaglicemia, Astrup, Ra, glicozuria, corpi cetonici urinari, , Astrup, Ra, glicozuria, corpi cetonici urinari, ionograma ionograma Intervenţia se efectuează indiferent de valoarea glicemieiIntervenţia se efectuează indiferent de valoarea glicemieiPerfuzare cu sol. NaCl 9 Perfuzare cu sol. NaCl 9 00//0000 sau glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină cu sau glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină cu ASASSoluţiiSoluţii, , KCl 7,4KCl 7,455%, NaHCO%, NaHCO3 3 8,4%8,4% sau 14 sau 14 00//0000 pentru reechilibrare HE şi AB pentru reechilibrare HE şi AB

2.2. Intervenţia poate fi temporizată câteva oreIntervenţia poate fi temporizată câteva orea.a. Pacientul este în cetoacidoză-tratamentul cetoacidozeiPacientul este în cetoacidoză-tratamentul cetoacidozeib.b. Nu este cetoacidoză dar glicemia este 200-400mg%Nu este cetoacidoză dar glicemia este 200-400mg%

perfuzare cu sol. NaCl 9 perfuzare cu sol. NaCl 9 00//0000 sau glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină cu sau glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină cu AS AS După obţinerea unei glicemii 110-150mg%- intervenţia chirurgicalăDupă obţinerea unei glicemii 110-150mg%- intervenţia chirurgicală

ATITUDINEA ATITUDINEA

INTRAOPERATORIEINTRAOPERATORIE

Diabeticul să fie primul pe lista operatorie a zileiDiabeticul să fie primul pe lista operatorie a zileiSe omite micul dejunSe omite micul dejunNu se administrează ADO sau insulină sc.Nu se administrează ADO sau insulină sc.În timpul intervenţiei perfuzie cu: În timpul intervenţiei perfuzie cu: - sol. NaCl 9 - sol. NaCl 9 00//0000

--glucozglucoză 5 ă 5 % sau 10 % % sau 10 % tamponată cu tamponată cu insulină ( 1 U insulină cu AS la 2-3g insulină ( 1 U insulină cu AS la 2-3g glucoză glucoză în DZ tip 1 şi 1 U insulină cu AS în DZ tip 1 şi 1 U insulină cu AS la 3-5 g glucoză la 3-5 g glucoză în DZ tip 2)în DZ tip 2)Monitorizarea glicemiei la interval de maximum Monitorizarea glicemiei la interval de maximum 1- 1- 2 ore2 ore

Glicemia Glicemia < < 60 mg% - glucoză 33% bolus IV60 mg% - glucoză 33% bolus IV

Glicemia 60-70 mg% - sol. glucoză 5% sau 10% netamponatăGlicemia 60-70 mg% - sol. glucoză 5% sau 10% netamponată

Glicemia 70-120 mg% - 10 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 10% Glicemia 70-120 mg% - 10 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 10%

Glicemia 120-200 mg% - 15 UI insulină cu AS în 500ml glucoză Glicemia 120-200 mg% - 15 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 10% 10%

Glicemia 200-250 mg% - 20 UI insulină cu AS în 500ml glucoză Glicemia 200-250 mg% - 20 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 10% 10%

Glicemia > 250 mg% - 10 UI insulină cu AS în 500ml sol. NaCl 9 Glicemia > 250 mg% - 10 UI insulină cu AS în 500ml sol. NaCl 9 00//0000

AJUSTAREA SCHEMEI DE PERFUZIEAJUSTAREA SCHEMEI DE PERFUZIE

INFUZIE INSULINA CU SERINGA INFUZIE INSULINA CU SERINGA AUTOMATAAUTOMATA

Perfuzie cu glucoză 10% ritm 100ml/orăPerfuzie cu glucoză 10% ritm 100ml/orăGlicemie (mg%)Glicemie (mg%) Insulină (UI/h)Insulină (UI/h)

<80<80 0081-10081-100 0,50,5

101-140101-140 11141-180141-180 1,51,5181-220181-220 22221-260221-260 2,52,5261-300261-300 33301-340301-340 44

>340>340 55

Boli hepaticeBoli hepaticeObezitateObezitateInfecţii severeInfecţii severeTratament cu corticosteroiziTratament cu corticosteroiziChirurgie cardiacăChirurgie cardiacă

SITUAŢII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINĂ SITUAŢII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINĂ SCADESCADE

Insuficientă renalăInsuficientă renalăInsuficientă hepaticăInsuficientă hepaticăDenutriţieDenutriţieAlcoolismAlcoolism

SITUAŢII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINĂ SITUAŢII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINĂ CREŞTECREŞTE

ATITUDINE ATITUDINE

POSTOPERATORIEPOSTOPERATORIE

Dacă pacientul se poate alimentaDacă pacientul se poate alimenta - se mentine tratamentul cu insulină cu - se mentine tratamentul cu insulină cu acţiune scurtă sc. până la vindecarea acţiune scurtă sc. până la vindecarea chirurgicală.chirurgicală.Dacă pacientul nu se poate alimentaDacă pacientul nu se poate alimenta

- tratament perfuzabil care să asigure: - tratament perfuzabil care să asigure: aport caloric peste 1000 Kcal aport caloric peste 1000 Kcal /zi /zi (glucoză 10 (glucoză 10 % sau 20 % tamponată cu insulină)% sau 20 % tamponată cu insulină) - aport hidric peste 2000 ml - aport hidric peste 2000 ml / zi/ zi - soluţii de electroliţi NaCl 9- soluţii de electroliţi NaCl 900//0000, , KCl 7,4KCl 7,455%, %, NaHCONaHCO3 3 8,4% pentru menţinerea echilibrului HE 8,4% pentru menţinerea echilibrului HE si ABsi AB - soluţii perfuzabile de aminoacizi şi lipide- soluţii perfuzabile de aminoacizi şi lipide

CONCLUZIICONCLUZII

DZ tip 2 (fără tratament insulinic)DZ tip 2 (fără tratament insulinic)•intervenţii chirurgicale minore +intervenţii chirurgicale minore +•echilibru glicemic bunechilibru glicemic bun

-înlocuirea sulfonilureicelor cu durată lungă de acţiune -înlocuirea sulfonilureicelor cu durată lungă de acţiune -internare cu o zi înaintea intervenţiei chirurgicale-internare cu o zi înaintea intervenţiei chirurgicale

PreoperatorPreoperator

-intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii-intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii-omiterea micului-omiterea micului dejun şi a ADOdejun şi a ADO-perfuzi-perfuziee cu cu sol. sol. glucoză glucoză 5% sau 10% 5% sau 10% tamponată cu insulină tamponată cu insulină -monitorizarea glicemiei la 1-2 ore-monitorizarea glicemiei la 1-2 ore

OperatorOperator

-monitorizarea frecventă a glicemiei-monitorizarea frecventă a glicemiei-reintroducerea ADO la reluarea alimentaţiei-reintroducerea ADO la reluarea alimentaţiei orale orale

PostoperatorPostoperator

DZ tip 2 (fără tratament insulinic)DZ tip 2 (fără tratament insulinic)•intervenţii chirurgicale majore intervenţii chirurgicale majore sausau•echilibru glicemic precarechilibru glicemic precar

-internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale-internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale-echilibrare metabolică, utilizând insulină cu acţiune scurtă-echilibrare metabolică, utilizând insulină cu acţiune scurtă

PreoperatorPreoperator

-intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii-intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii-omiterea micului-omiterea micului dejun şi a injecţiilor de insulină scdejun şi a injecţiilor de insulină sc..-perfuzi-perfuziee cu sol. glucoză cu sol. glucoză 5% sau 10% 5% sau 10% tamponată cu insulină tamponată cu insulină -monitorizarea glicemiei la 1-2 ore-monitorizarea glicemiei la 1-2 ore

OperatorOperator

-monitorizarea frecventă a glicemiei-monitorizarea frecventă a glicemiei-introducerea insulinoterapiei sc-introducerea insulinoterapiei sc.. la reluarea alimentaţiei la reluarea alimentaţiei orale orale-reintroducerea ADO -reintroducerea ADO o dată cuă cu vindecarea chirurgicalăă

PostoperatorPostoperator

DZ tip 1 / DZ tip 2 insulinonecesitantDZ tip 1 / DZ tip 2 insulinonecesitant

-internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale-internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale-echilibrare metabolică, în caz de control glicemic nesatisfăcător-echilibrare metabolică, în caz de control glicemic nesatisfăcător

PreoperatorPreoperator

-intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii-intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii-omiterea micului-omiterea micului dejun şi a injecţiilor de insulină scdejun şi a injecţiilor de insulină sc..-perfuzi-perfuziee cu sol. cu sol. glucozăglucoză 5% sau 10% 5% sau 10% tamponată cu insulină tamponată cu insulină -monitorizarea glicemiei la 1-monitorizarea glicemiei la 1-2-2 or oree

OperatorOperator

-monitorizarea frecventă a glicemiei-monitorizarea frecventă a glicemiei-administrare de soluţii perfuzabile (NaCl 9‰, glucoză -administrare de soluţii perfuzabile (NaCl 9‰, glucoză tamponate cu insulinătamponate cu insulină))

-reintroducerea insulinoterapiei sc-reintroducerea insulinoterapiei sc.. la reluarea alimentaţiei la reluarea alimentaţiei oraleorale

PostoperatorPostoperator