ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2011, pag. 107

MANAGEMENTUL INIŢIAL ÎN LEZIUNILE COLOANEI VERTEBRALE

C. ROŞCA 1

U.P.U. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Cuvinte cheie: scor motor, scor senzitiv, fişă de evaluare

Rezumat: Examinarea iniţială a unui pacient traumatizat la care se suspectează o leziune de coloană vertebrală se realizează în Unitatea de Primiri Urgenţe. Scopul examinării şi al tratamentului în cazul leziunilor traumatice ale coloanei vizează: îndreptarea coloanei, prevenirea pierderii funcţiilor ţesutului neurologic neafectat, recuperarea neurologică, obţinerea şi menţinerea stabilităţii vertebrale şi recuperarea funcţională cât mai rapidă. Pentru aceasta este necesar ca în Unitatea de Primiri Urgenţe să se realizeze o corectă evaluare clinică şi neurologică a pacientului conform cu criteriile scalei ASIA/IMSOP. Se vor urmări următoarele aspecte: Imobilizarea pacientului cu suspiciune de leziune vertebrală; Compensarea hipotensiunii la pacienţii cu traumatism vertebral care prezintă şoc spinal; Oxigenarea adecvată a pacientului; Decompresiune abdominală; Explorarea imagistică a pacienţilor cu suspiciune de fractură de coloană vertebrală: prin examinare radiologică standard, examen CT şi RMN al coloanei vertebrale; Evaluarea neurologică detaliată: aprecierea scorului motor şi a celui senzitiv conform cu scala ASIA / IMSOP şi introducerea datelor în Fişa de evaluare a pacientului cu fractură vertebrală. Este eficace introducerea unei fişe de evaluare neurologică a pacientului cu fractură de coloană vertebrală care să ofere date directe, obiective (nu doar cantitative, cum oferă examenul clinic neurologic) privind gradul de afectare neurologică şi care, de asemenea, să fie un instrument util pentru evaluarea în timp a evoluţiei cazului. Rolul acestei evaluări obiective, sistematice şi în dinamică se transpune în conturarea deciziei terapeutice. Astfel, asociind datele evaluării clinice iniţiale, cu datele examenului imagistic şi cu datele obiective oferite de evaluarea neurologică se poate alege protocolul terapeutic care să ofere cele mai mari şanse de recuperare completă a pacienţilor cu fracturi ale coloanei vertebrale şi de reintegrare a lor în circuitul economico-social. Şansele de vindecare completă, fără sechele neurologice ale unui astfel de pacient cresc considerabil, dacă la nivelul primului contact al pacientului cu spitalul, în Unitatea de Primiri Urgenţe se pot lua rapid deciziile corecte privind evaluarea iniţială (clinică, neurologică, imagistică) şi introducerea rapidă a pacientului într-un protocol terapeutic care să-i confere cele mai mari şanse de vindecare completă, fără sechele.

Keywords: mobility score, sensibility score, evaluation scale

Abstract: The initial examination of a trauma patient with suspected spinal trauma is performed in Emergency Room. The goals of initial examination and treatment of spinal cord injury are: to realign the spine, to prevent loss of function of undamaged neurological tissue, to improve neurological recovery, to obtain and maintain spinal stability and to obtain early functional recovery. In according with this reason in Emergency Room is need to perform a complete clinical and neurological exam of patient with spinal injury used the ASIA/IMSOP (American Spine Injury Association/International Medical Society Of Paraplegia) principles. We have to study the following aspects: Immobilization of the patient with suspected spinal injury; Compensation of hypotension; Adequate oxygenation of the patient; Abdominal decompression; Imaging investigation of patients with suspected fracture of the spine: X-ray examination, CT-scan and MRI for patient with spine trauma; Neurological assessment of patients with spinal trauma: checking both the motility function and the sensory one, to determine the degree of damage, according to the criteria of scale offered by ASIA / IMSOP. Is a good reason for introduction of an neurological evaluation record of the patient with spine fracture that give direct, objective data (not only quantitative, how neurological clinical examination offers) on the degree of neurological damage and which is also intended to be a useful tool for the prompt evaluation of the evolution of the case. The role of this objective, systematic and dynamic evaluation transposes into shaping the therapeutic decision. Thus, by assigning the initial clinical evaluation data with the data of the imagistic examination and with those objective data offered by the neurological evaluation the best therapeutic protocol may be chosen to offer the best chances of complete recovery of patients with spine fractures and the rehabilitation of their economic and social life. The chances of such a patient of complete healing without neurological sequelae increase considerably if, at the first contact with the patient in the Emergency Room the correct decisions can be taken quickly, and I mean decisions regarding the initial assessment (clinical, neurological, imagistic), and the rapid introduction of the

1Autor Corespondent: C. Roşca, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Bulevardul Coposu nr 2-4, Sibiu, România; e-mail: lusu1rosca@yahoo.com; tel +40-745647542 Articol intrat în redacţie în 12. 08. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.03.2011 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie 2011; 2(2)107-109

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2011, pag. 108

patient in a therapeutic protocol that will give the best chance of complete healing without sequelae.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC Traumatismele vertebro-medulare asociate cu fracturi

de coloană vertebrală reprezintă o patologie importantă în cadrul cazuisticii pacienţilor internaţi prin Unitatea de Primiri Urgenţe, din prisma sechelelor neurologice invalidante pe care le pot genera, şi a căror abordare confruntă clinicianul cu două probleme majore: stabilirea diagnosticului şi necesitatea intervenţiei chirurgicale. Gravitatea acestor traumatisme se datorează faptului că o posibilă leziune medulară survenită în urma traumatismului, nerecunoscută la timp şi netratată corect, poate duce la leziuni ireversibile cu sechele motorii şi senzoriale care invalidează pacientul, producându-i o puternică traumă psihică şi socială.

Iată de ce, în acest tip de traumatisme, un algoritm corect aplicat, în timp cât mai scurt, de examinare şi evaluare a leziunilor posttraumatice, ne poate oferi un diagnostic corect şi complet al leziunilor, lucru esenţial pentru alegerea protocolului terapeutic optim.

Cele mai obişnuite cauze ale diagnosticării greşite erau: asocierea cu trauma craniană, intoxicaţia alcoolică acută şi existenţa de leziuni multiple la nivelul coloanei. Adeseori, pacienţii cu un grad redus de conştienţă sau cei aflaţi în stare de comă nu acuză dureri ale gâtului. Sângerarea abundentă din cauza unor plăgi ale capului sau feţei poate devia atenţia de la posibilitatea existenţei unei leziuni ale coloanei vertebrale. O hemipareză de tip Brown-Séquard poate fi confundată cu un atac ischemic cerebral (1).

Criteriile clinice care pot exclude leziunile vertebrale cervicale au fost enunţate de Bachulis în 1987 (2): - pacient conştient, orientat (fără modificări ale stării mentale

inclusiv consum de droguri sau alcool), - fără durere cervicală (spontan sau la mobilizare), - fără deficite neurologice.

Pentru pacienţii ce ajung în Unitatea de Primiri Urgenţe este important să se recunoască existenţa traumei vertebrale, să se determine localizarea leziunii prin examinare clinică şi radiologică, şi să se determine cu acurateţe gradul de deficit neurologic, dacă acesta există. La internare personalul medical va căuta să stabilească circumstanţele producerii traumatismului vertebral, ceea ce ne va ajuta să înţelegem mecanismul producerii leziunii spinale. Timpul trecut de la producerea accidentului, antecedentele medicale sau alte tratamente urmate de pacient trebuie cunoscute.

Suspiciunea existenţei unei leziuni medulare trebuie luată în considerare dacă: - pacientul prezintă semne severe de politraumă - pacientul traumatizat are alterată starea de conştienţă - există semne şi simptome de leziune medulară (de exmplu:

durere la palparea coloanei vertebrale, parestezii, paralizie etc.)

- simptome ce pot sugera o leziune vertebrală; respiraţie de tip abdominal, priapism etc. În continuare se vor urmări următoarele aspecte:

A. Imobilizarea pacientului cu suspiciune de leziune vertebrală Pacientul traumatizat la care se bănuieşte o leziune

de coloană vertebrală trebuie obligatoriu imobilizat pe un pat mobil rigid cu ajutorul căruia să poată fi transportat şi în unitatea de radiologie, fără a-l mai mobiliza. Pentru coloana cervicală este obligatorie imobilizarea cu guler cervical (fig. 1). B. Compensarea hipotensiunii

Pacienţii cu traumatism vertebral care prezintă şoc spinal, pot prezenta o tensiune arterială sistolică scăzută (datorită afectării sistemului nervos autonom). Valorile scăzute ale tensiunii arteriale pot fi un factor agravant pentru leziunile

spinale prin fenomenele ischemice locale pe care le provoacă (3). Se foloseşte hidratarea adecvată a pacientului, administrarea de vasopresoare (dacă este cazul) – de elecţie este administrarea de Dopamină. Dacă hipotensiunea este însoţită de bradicardie se va administra Atropină 0,5 mg. i.v. C. Oxigenarea adecvată a pacientului reduce leziunile hipoxice medulare posttraumatice. D. Decompresiune abdominală: sondă nazogastrică şi cateter urinar Folley. Figura nr. 1. Poziţia corectă pentru evaluarea şi transportul pacientului cu leziune vertebrală

E. Evaluare radiologică a pacientului pentru evidenţierea tipului de fractură vertebrală: dacă suspicionăm existenţa traumei vertebrale, pacientul va fi examinat prin examen radiologic, CT-scan vertebral sau RMN vertebral. F. Evaluarea neurologică detaliată: după ce pacientul a fost stabilizat din punct de vedere neurologic, se va trece la o evaluare neurologică detaliată, examinându-se atât funcţia senzitivă cât şi cea motorie, pentru a se putea determina gradul de afectare neurologică în conformitate cu criteriile oferite de scala ASIA/IMSOP. Pentru a se putea încadra traumatismul vertebral în traumatism amielic (fără afectare medulară) sau mielic (cu afectare medulară) trebuie efectuat un examen neurologic complet, care să urmărească: 1. Evaluarea sensibilităţii: bazată pe studiul sensibilităţii tactile conform dispunerii metamerice a dermatoamelor, folosind un ac de seringă sau periuţa ciocănelului de reflexe cu care este atinsă pielea pacientului simetric pe partea stângă şi pe cea dreaptă a corpului. Gradul de afectare a stării de conştienţă se poate aprecia rapid folosind criteriile oferite de scala Glasgow. Nivelul senzorial este nivelul până la care este păstrată sensibilitatea la atingere uşoară sau înţepare uşoară cu acul. Este notat pe o scală de la 0 la 2, în care 0 = absenţa senzaţiei, 1= senzaţie slabă, 2 = senzaţie normală, NT = nu se poate testa (de exemplu la pacienţi cu tulburare a stării de conştienţă). Testarea pe 28 de dermatoame dispuse metameric asigură la pacientul fără afectare senzitivă un scor motor de 56. Corespondenţa între nivelul senzorial şi nivelul leziunii vertebro-medulare reiese din tabelul nr. 1. 2. Evaluarea motilităţii: - examinarea mişcărilor muşchilor scheletici - tuşeu rectal pentru aprecierea tonusului sfincterului anal.

Examinarea motorie se face sistematic, începând cu extremităţile superioare. În timpul acestei examinări este important să se facă diferenţa între leziunea totală sau parţială a şirei spinării şi lezarea rădăcinii nervului spinal.

Un disc intervertebral proeminent sau un proces articular fracturat unilateral pot cauza paralizia izolată a rădăcinii unui nerv spinal.

Nivelul motor se testează pe zece muşchi, prezentaţi în tabelul 2, pe o scală de la 0 la 5, în care 0 = paralizie totală (fără

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2011, pag. 109

mişcare), 1 = contracţie musculară vizibilă sau palpabilă, 2 = mişcare activă, fără gravitaţie (în plan orizontal), 3 = mişcare activă împotriva gravitaţiei (de exemplu poate ridică mâna singur), 4 = mişcare activă contra unei rezistenţe uşoare, 5 = mişcare normală, NT = nu se poate testa (de exemplu pacient cu tulburare a stării de conştienţă). Valoarea scorului motor pentru pacientul fără afectare medulară este SM (scor motor) = 50, iar pentru cel tetraplegic valoarea SM = 0. Tabelul nr. 1. Aprecierea scorului senzitiv( 0 – 2)

Nivel Dermatoame Nivel Dermatoame C2 Protuberanţa

occipitală externă T8 Spaţiul i.c.VIII (la mijloc

între T6-T10) C3 Fosa supraclaviculară T9 Spaţiul i.c. IX (la mijloc

între T8-T10) C4 Articulaţia

acromioclaviculară T10 Ombilic (i.c. X)

C5 Faţa anterolaterală braţ şi antebraţ

T11 Spaţiul i.c. XI (la mijloc între T10–T12)

C6 Faţa laterală braţ–antebraţ şi police

T12 Plica inghinală

C7 Degetele II – III L1 La mijloc între T12 – L2

C8 Degetele IV - V L2 Faţa anterointernă1/ 3superioară coapsă

T1 Faţa ulnară braţ şi antebraţ

L3 Condilul femural medial

T2 Vârful axilei L4 Maleola tibială medială T3 Spaţiul intercostal

(i.c.)III L5 Faţa anterioară

antepicior T4 Linia mameloanelor

(i.c. IV) S1 Faţa posterioară gambă,

deget V picior T5 Spaţiul i.c. V S2 Mijlocul fosei poplitee T6 Procesul xifoid (i.c.

VI) S3 Tuberozitatea ischiatică

T7 Spaţiul i.c. VII S4-5 Zona perianală Tabelul nr. 2. Evaluarea scorului motor ( 0 – 5 )

Scor/ Segment Muşchi studiat Acţiunea testată

C5 Biceps Flexia cotului C6 Extensorii carpului Extensia carpului C7 Triceps brahial Extensia cotului C8 Flexor profund al degetelor Flexia degetelor T1 Lumbricali Abducţia degetelor L2 Iliopsoas Flexia coapsei L3 Cvadriceps Extensia gambei L4 Tibial anterior Dorsiflexia piciorului L5 Extensor lung al halucelui Dorsiflexia halucelui S1 Gastrocnemieni Flexia plantară

De-a lungul timpului clinicienii au descoperit necesitatea existenţei unei scale de apreciere a gradului de deficit neurologic la pacienţii cu leziuni traumatice ale coloanei vertebrale. Înainte de cel de-al doilea război mondial s-a folosit scala Stokes Manville (4), popularizată ulterior de către Frankel, şi recunoscută de traumatologi în anii 1970. Scala Frankel împarte pacienţii cu leziuni traumatice vertebro-medulare în 5 clase, astfel: fără funcţie senzitivo-motorie sub nivelul leziunii (clasa A), sensibilitate păstrată, paralizie completă (clasa B), sensibilitate şi funcţie motorie păstrată parţial (clasa C), funcţie motorie păstrată, sensibilitate abolită (clasa D) şi aspect normal (clasa E).

În anii 1990 – 1991, Fortunateley a propus pentru prima oară, în cadrul ASIA – American Spinal Injury Association, noi criterii după care se încadrează leziunile medulare posttraumatice, încercând să corecteze deficienţele scalei Frankel. În 1992 ASIA împreună cu IMSOP – International Medical Society of Paraplegia, publică standardele internaţionale pentru clasificarea neurologică şi funcţională a leziunilor măduvei spinării (5).

Pentru a cuantifica gradul leziunii neurologice scala ASIA/IMSOP (ASIA impairment scale) identifică cinci clase de leziuni medulare: - Clasa A: Leziune medulară completă: fără funcţie motorie

sau senzitivă decelabilă (anestezie şi paralizie completă sub nivelul leziunii), nu există funcţie senzitivă sau motorie în segmentul S4 – S5.

- Clasa B: Leziune medulară incompletă: cu funcţie senzitivă şi motorie prezentă în segmentulS4 – S5.

- Clasa C: Leziune medulară incompletă: cu funcţie motorie păstrată sub nivelul lezional, dar cu un grad muscular mai mic decât 3.

- Clasa D: Leziune medulară incompletă: cu funcţie motorie prezentă sub nivelul lezional, dar cu un grad muscular mai mare sau egal cu 3.

- Clasa E: fără afectare senzitivă sau motorie. Determinarea scorului motor şi a celui senzitiv au o

mare importanţă practică, deoarece ne oferă un indicator cantitativ, exact, al gradului de afectare medulară în fracturile vertebrale şi în acelaşi timp ne permite urmărirea în timp a evoluţiei leziunilor medulare, prin urmărirea evoluţiei acestor parametrii (se determină scorul motor şi cel senzitiv în ziua internării, pre / postoperator, la externare, la controalele periodice, putându-se astfel aprecia modul de evoluţie al leziunilor medulare: spre vindecare, spre agravare sau staţionar). Ideal este ca evaluarea clinică neurologică să fie uşor de efectuat şi uşor reproductibilă. Evaluarea trebuie să ofere medicului şi pacientului o valoare descriptivă, obiectivă, referitoare la gradul de deficit neurologic şi care să fie uşor de reevaluat pe parcursul tratamentului sau a perioadei de recuperare.

Concluzii: folosirea fişei de evaluare prezentate, permite medicului curant: - folosind datele oferite de scala ASIA/IMSOP putem

introduce un criteriu obiectiv de apreciere a statusului neurologic la un pacient cu fractură vertebrală, înregistrând într-o fişă de evaluare evoluţia dinamică a scorului senzitiv şi a celui motor

- posibilitatea de a aprecia gradul deficitului neurologic, şi urmărirea evoluţiei acestuia pe parcursul tratamentului.

Rolul acestei evaluări obiective, sistematice şi în dinamică se transpune în conturarea deciziei terapeutice. Astfel, asociind datele evaluării clinice iniţiale, cu datele examenului imagistic şi cu datele obiective oferite de evaluarea neurologică se poate alege protocolul terapeutic care să ofere cele mai mari şanse de recuperare completă a pacienţilor cu fracturi ale coloanei vertebrale şi de reintegrare a lor în circuitul economico-social.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE 1. ASIA, International standards for neurological

classification of spinal cord injury. revised 2000 6th ed., American Spinal Injury Association, Chicago; 2000; (5).

2. Bachulis B. et al. Clinical indications for cervical spine radiographs in the traumatized patient. American Journal Surgery; 1987; 153(2); 473 – 478.

3. Chesnut R. Emergency management of spinal cord injury, Neurotrauma New York, 1996;(1);1121 – 1138.

4. Ivaturi R. Yelon J. Trauma care in the new millennium. Surgical Clinics of North America,2000; 79 (4); 1291 – 1295.

5. Manville A. Course of Quality Improvement for Trauma Care. Harborview Injury Prevention and Research Center. Seatle, Washington, USA, December, 2006 (3).