mamas cirugia

Universidad Central de VenezuelaFacultad de MedicinaEscuela “Luis Razetti”

Hospital Universitario de CaracasServicio de Cirugía IV

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DE LA MAMA

Br. Gabriel Martínez

ANATOMÍA

Se extiende transversalmente desde el borde lateral del esternón hasta la

línea medioaxilar, y en dirección vertical desde la 2da hasta la 6ta

costilla.

Consiste en 15 a 20 lóbulos de tejido glandular de tipo tubuloalveolar.

Dos tercios por la fascia que cubre el Pectoral Mayor y por la fascia que

cubre el Serrato Anterior.

Trabéculas de tejido conjuntivo.

Ligamento de Cooper.

ANATOMÍA

ARÉOLA

Forma circular.

Contiene glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y glándulas mamarias modificadas (Glándulas de Montgomery).

La epidermis está hiperpigmentada.

PEZÓN

Eminencia cilíndrica o cónica.

Posee muchas terminaciones nerviosas.

En su vértice se encuentran las terminaciones de los conductos galactóforos.

ANATOMÍA

IRRIGACIÓN

A. Torácica Interna (Mamaria Interna).

A. Torácica Lateral y Toracoacromial.

A. Intercostales.

ANATOMÍA

DRENAJE VENOSO

V. Axilar

V. Torácica Interna.

V. Intercostales y Sistema Ácigos.

ANATOMÍA

INERVACIÓN

Seis primeros nervios intercostales.

Rama supraclavicular del plexo cervical.

Ramos torácicos del plexo braquial.

ANATOMÍA

DRENAJE LINFÁTICO

Plexo Subareolar.

Plexo Profundo.

Los cuadrantes laterales drenan hacia los Ganglios Linfáticos Axilares.

Los cuadrantes mediales drenan hacia los Ganglios Linfáticos Paraesternales.

HISTOLOGÍA

15 a 20 lóbulos irregulares de tejido glandular de tipo tubuloalveolar.

Los lóbulos están separados por bandas de tejido conjuntivo fibroso.

Están rodeados por abundante tejido adiposo.

Cada glándula tubuloalveolar termina en un Conducto

Galactóforo.

Cada conducto tiene una porción dilatada que se denomina Seno

Galactóforo.

Conjunto de partes blandas situadas en el espacio comprendido entre la articulación

escápulohumeral y la pared externa del torax

ANATOMÍA

Región de paso entre el tronco y el miembro

superior

Canal Cérvicoaxilar

Fosa axilar

Surco intertubercular

Pared torácica

CONTINENTE

Pared posterior

ANATOMÍA

CONTENIDO

Vasos sanguíneos axilares

Ganglios linfáticos axilares

Plexo braquial

ANATOMÍA

Arteria Axilar

ANATOMÍA

Vena Axilar

ANATOMÍA

DRENAJE LINFÁTICO

ANATOMÍA

ANATOMÍA

Plexo braquial

Troncos

Divisiones Anteriores

UNVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELAFACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACASSERVICIO DE CIRUGIA IV

TÉCNICAS SEMIOLÉGICAS PARA EXAMEN DE MAMA

CUADRANTES DE LA GLÁNDULA MAMARIA

POSICIONES PARA EXAMINAR LA MAMA

INSPECCIÓN

Piel de naranja

Nódulo mamario

transiluminación

PALPACIÓN

REGIÓN AXILAR

SÍNTOMAS MAMARIOS:

DOLOR MAMARIO: Las causas usuales son ingurgitación en la fase lútea del ciclo menstrual , embarazo, hematoma, quiste, mastitis y abceso mamario, galactocele y trastornos del pezón .

SIGNOS MAMARIOS:

MASAS MAMARIAS:

Se debe precisar:

Ubicación , tamaño, forma , consistencia , textura, movilidad y presencia de hipersensibilidad. SIEMPRE EXAMINAR GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES.

Puede surgir por cambios quísticos, proliferaciones benignas del tejido ductal o acinar, inflamación, infección, fibrosis y cambios neoplásicos .

HIPERSENSIBILIDAD MAMARIA:

Durante la fase lútea del ciclo menstrual, ocn el embarazo y la lactancia, las glándulas mamarias presentan proliferación glandular y se tornan más grandes e ingurgitadas . Estos cambios se relacionan con mayor sensibilidad

Retracción del pezón o de la piel:

Se deben a acortamientos suspensorios de los ligamentos suspensorios de la glándula mamaria y la fijación de esta última a la fáscia petoral subyascente por tumor o inflamación.

SECRESIÓN DEL PEZÓN:Consecuencia de una gran cantidad de afecciones.

Secresión serosa, sanguinolenta u opalescente: -Benigna o maligna.-Bilateral , influencia hormonal

-Descamación o escoriación del pezón, enfermedad de Paget.

-Absceso de la glándula areolar.

Presentación de Algunas Patologías Galactorrea

Descarga láctea bilateral Hipo e hipertiroidismo, mastitis, fármacos,

prolactinomas pituitarios, etc. Ca de mama

Masa palpable no dolorosa, con retracción/desviación del pezón, hoyuelos en la piel, descarga sanguínea unilateral, peau d’orange, posiblemente con linfadenopatías

Mastitis aguda Mama dolorosa, sensible, eritematosa, con

signos de flogosis, posiblemente acompañada de fiebre, limitada a un cuadrante y sin linfadenopatías

Carcinoma Inflamatorio Similar a la mastitis aguda, pero no se limita a

un cuadrante y se puede acompañar de linfadenopatías

Lipoma, quistes y abscesos Masas móviles. Se diferencian porque el

quiste presenta transiluminación positiva, el abscesos suele ser muy doloroso y acompañado de eritema en la piel y fiebre, y el lipoma es raro y no suele ser doloroso.

Fibroadenoma Nódulo ovoide o lobulado, elástico,

renitente, móvil, no doloroso.

Cancer de mama: Estadiaje

Utilidad

Estimar curso de la enfermedad.

Identificar ensayos clinicos.

Planificacion de tratamiento.

Estadiaje TNM

Sistema mas usado en la actualidad.

Tumor (T) Nodulos linfaticos (N) Metastasis (M)

Estadiaje TNM

La nueva versión cuenta con la ventaja de que se corresponde exactamente con la edición actual del sistema de gradación de la International Union Against Cancer (UICC) lo que facilita el intercambio de información entre centros oncológicos.

La experiencia acumulada, soportada por nuevos datos, cuestiona la importancia clínica de algunas localizaciones metastásicas, como en ganglios del nivel III axilar (infraclaviculares) o fuera de la axila (ganglios supraclaviculares y de la cadena mamaria interna).

Los depósitos de células menores se consideran células tumorales aisladas.

Estadiaje TNM

T: Tumor Extension tumoral

T0: No se evidencia tumor primario

Tis: Tumor solo en los lobulos o ductos.

T CDIS: Carcinoma in situ solo en ductos.

T CLIS Carcinoma in situ en lobulos.

Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón que NO está relacionada con el carcinoma invasivo o carcinoma in situ

Estadiaje TNM

T1 El tumor mide ≤20 mm en su mayor dimensión.

T1mi El tumor mide ≤1 mm en su mayor dimensión.

T1a El tumor mide >1 mm pero ≤5 mm en su mayor dimensión.

T1b El tumor mide >5 mm pero ≤10 mm en su mayor dimensión.

T1c El tumor mide >10 mm pero ≤20 mm en su mayor dimensión.

Estadiaje TNM

T2 El tumor mide >20 mm pero ≤50 mm en su mayor dimensión.

T3 El tumor mide >50 mm en su mayor dimensión.

Estadiaje TNM

T4 El tumor es de cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o a la piel (ulceración o nódulos cutáneos).

T4a Extensión a la pared torácica que incluye adherencia o invasión a los músculos pectorales.

T4b Ulceración o nódulos satélites ipsilaterales o edema (incluyendo la piel de naranja) la cual no satisface el criterio de carcinoma inflamatorio.

T4c Ambos, T4a y T4b.

T4d Carcinoma inflamatorio.

Estadiaje TNM

N: Nodulo Invasion a ganglios linfaticos regionales

NX No se puede evaluar el ganglio linfático regional (p.ej., se extirpó previamente).

N0 No hay metástasis regional a los ganglios linfáticos.

N1 Metástasis en grado ipsilateral movible I, II ganglio linfático axilar o axilares.

Estadiaje TNM

N2 Metástasis en grado ipsilateral I, II ganglios linfáticos axilares que están clínicamente fijos o apelmazados.

O

Metástasis en ganglios mamarios ipsilaterales internos detectados clínicamente en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar clínicamente manifiesta.

N2a Metástasis ipsilateral en grado I, II a ganglios linfáticos axilares fijos unos a otros (apelmazados) o a otras estructuras.

N2b Metástasis solo en ganglios mamarios internos ipsilaterales detectados clínicamente en ausencia de metástasis clínicamente manifiesta a ganglio linfático axilar de grado I, II.

Estadiaje TNM

N3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) (grado III axilar) con implicación de ganglio linfático axilar de grado I, II.

O

Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) ipsilateral(es) interno(s) clínicamente detectado(s)b con metástasis manifiesta en ganglios linfáticos axilares grados I, II.

O

Metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicación axilar o mamaria interna de ganglios linfáticos o sin esta.

Estadiaje TNM

N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es).

N3b Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) y ganglio(s) linfático(s) axilar(es).

N3c Metástasis en ganglio(s) linfático(s) ipsilateral(es) supraclavicular(es).

TNM: N histopatologica

pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (p.ej., extirpación previa o no se extirpó para un estudio patológico).

pN0 No se identificó metástasis en ganglios linfáticos regionales por medios histológicos.


pN0(i–) Histológicamente, no hay metástasis a ganglio linfático regional.

pN0(i+) Células malignas en ganglio(s) linfático(s) regional(es) ≤0.2 mm (detectado mediante H&E.

pN0(mol–) Histológicamente no hay metástasis a ganglio linfático regional, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR).

pN0(mol+) Hallazgos moleculares positivos (RT-PCR), pero no se localizó metástasis a ganglio linfático regional alguno mediante histología o IHC.


pN1 Micrometástasis.

Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos axilares.

Metástasis en ganglios mamarios internos con detección de metástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica.c

pN1mi Micrometástasis (>0,2 mm o >200 células pero ninguna >2,0 mm).

pN1a Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos axilares, al menos una metástasis >2,0 mm.

pN1b Metástasis en ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectada mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica.

pN1c Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos mamarios internos y axilares con micrometástasis o macrometástasis localizado mediante biopsia de ganglio linfático, pero sin detección clínica.


pN2 Metástasis en 4–9 ganglios linfáticos axilares.

O

Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectadas clínicamente en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar.

pN2a Metástasis en 4–9 ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito tumoral >2 mm).

pN2b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectados clínicamente en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar.


pN3 Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares.

Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares (grado III axilar).

Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales detectados clínicamentec en presencia de ≥1 ganglios linfáticos axilares positivos de grado I o II.

Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos internos mamarios con micrometástasis o macrometástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático centinela pero sin detección clínica.c

Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales supraclaviculares.


pN3a Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral >2,0 mm).

Metástasis a los ganglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado III).

pN3b Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios mamarios internos.

pN3c Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales supraclaviculares.

Estadiaje TNM

M0 No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis a distancia.

cM0(i+) No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis a distancia, pero sí detección de depósitos de células tumorales moleculares o microscópicas en la sangre circulante, médula ósea u otros tejidos ganglionares no regionales, que tienen ≤0.2 mm en pacientes sin signos o síntomas de metástasis.

M1 Hay metástasis a distancia según lo determinan medios clínicos o radiográficos.

Estadiaje TNM

Estadio T N M

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T0 N1mi M0

T1 N1mi M0

IIA T0 N1c M0

T1 N1c M0

T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadiaje TNM

Estadio T N M

IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

IIIC Cualquier T N3 M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

Clasificacion BI-RADS


Breast Imaging Report and Database System

Herramienta radiográfica para garantía de calidad durante los reportes e interpretaciones de mamografías. El sistema, publicado y registrado en 1992 por el Colegio Americano de Radiología (ACR)


BI-RADS Descripcion

0 Insuficiente, requiere evaluacion adicional

1 Negativa

2 Benigna

3 Probablemente benigna

4 Anormalidad sospechosa

5 Alta sospecha de malignidad

6 Malignidad confirmada por biopsia


Categoria 0: Incompleta. Es una categoría intermedia, un hallazgo no catalogable en

ninguna de las otras categorías sin la realización de pruebas complementarias.

En la mama derecha existe un aumento de densidad

localizado en la mitad superior de la mama, que no

existe en la mama izquierda.

tejido fibroglandular.


Categoria 1: Mamografia normal.

Mamas simétricas, sin nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas.


Categoria 2: Benigna. Hallazgos benignos (lesiones con contenido graso, ganglio

intramamario, calcificaciones vasculares, distorsión relacionada con cirugía previa., lesiones con contenido mixto como hamartomas)

a y b fibroadenomas parcialmente

calcificados, c) calcificaciones vasculares

y d) ganglio intramamario.

Riesgo de malignidad: 0%


Categoria 3: Lesion probablemente benigna

Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones Asimetrías focales Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes Lesiones no palpables.

(a) fibroadenoma

(b) quiste simple.

<2% de riesgo de Malignidad


Categoria 4: Anomalía dudosa o sospechosa de malignidad.

Categoria 4A: Baja sospecha de malignidad: masa palpable parcialmente circunscrita

Categoria 4B: Sospecha intermedia de malignidad: incluye las masas parcialmente circunscritas con márgenes parcialmente indistinguibles.

Categoria 4C:Moderada sospecha de malignidad: masas mal definidas, irregulares, sólidas, y las calcificaciones pleomórficas de nueva aparición.

VPP del 15 al 30%


masa palpable parcialmente circunscrita, que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso.


Categoria 5: altamente sugestiva de malignidad.

contornos irregulares y especulados y las microcalcificaciones irregulares con disposición lineal, ductal o arboriforme.

95 % de probabilidad de malignidad.

(1) Lesion nodular, retroareolar, de márgenes

espiculados, de alta densidad, con retracción del

pezón y calcificaciones irregulares.

(2) Localizada en el cuadrante supero-externo.

(3) es una lesión satélite.


Categoria 6: Malignidad comprobada. Esta categoría se añadió para aquellos hallazgos en la

mama confirmados como malignos por biopsia, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo como exéresis quirúrgica, tratamiento quimioterápico, tratamiento quimioterápeutico o mastectomía.


nódulo irregular, de densidad intermedia, con calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas. En ecografía se identifica una lesión irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecógena, que produce atenuación posterior del sonido (sombra).

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