mały podręcznik "choroby wewnętrzne" 2010

12
1 Objawy 16. Kaszel 64 elektroniczny, ciekłokrystaliczny), miejsce pomiaru (w ustach, pod pachą, w uchu, w odbytnicy), pora doby, częstotliwość pomiarów oraz warunki i spo- sób pomiaru. Warto poprosić o pokazanie, jak pacjent mierzy temperaturę i jak przygotowuje termometr. Najmniej precyzyjny jest pomiar pod pachą (tempe- ratura niższa od podstawowej o ~0,8°C) i w uchu (duża zmienność zależna m.in. od obecności woskowiny). W jamie ustnej ciepłota jest niższa o ~0,5°C, natomiast w odbycie wyższa o ~0,5°C od podstawowej. Żucie gumy tuż przed pomiarem podwyższa ciepłotę w jamie ustnej i uchu; podobny wpływ na po- miar w jamie ustnej ma palenie tytoniu. Optymalnie pomiary należy wyko- nywać kilka razy dziennie podczas kilkudniowej diagnostyki w szpitalu wraz z równoczesnym pomiarem częstotliwości tętna, co umożliwia wyeliminowanie błędów oraz wykreślenie toru gorączki i tętna. 2. Gorączka sztucznie wywoływana: na ogół utrzymuje się od dawna, pojawia się zwykle rano, towarzyszą jej zmienne i różnorodne objawy, przebieg choroby jest pogmatwany, a wywiad wskazuje na liczne hospitalizacje. Długotrwałej gorączce tego typu na ogół nie towarzyszy zmniejszenie masy ciała, a pacjenci są w dobrym stanie ogólnym. Leki przeciwgorączkowe zwykle są nieskuteczne. U większości pacjentów występują problemy psychologiczne i zaburzenia psy- chiczne lub osobowości; często stwierdza się choroby somatyczne. W szpitalu pacjenci na ogół odmawiają zgody na kontrolowane pomiary temperatury ciała i niektóre badania diagnostyczne. Przy pomiarach termometrem rtęciowym pacjenci mają na ogół bardzo wysoką temperaturę, bez jakiejkolwiek zmienno- ści dobowej. Skóra jest chłodna, występuje względna bradykardia. W warun- kach ambulatoryjnych lub szpitalnych po zmierzeniu gorączki poproś o próbkę moczu i zmierz jego temperaturę natychmiast po dostarczeniu (jest zawsze nieco wyższa od temperatury mierzonej w ustach lub pod pachą). Leczenie objawowe gorączki 1. Leki przeciwgorączkowe 1) lek pierwszego wyboru – paracetamol p.o. lub p.r. 500–1000 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 6 h (maks. 4 g/d lub 2,5 g/d podczas stosowania przez kilka dni); gdy podawanie p.o. lub p.r. niemożliwe i.v. (Perfalgan) 1000 mg co 6 h (maks. 4 g/d). U chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kre- atyniny <10 ml/min) zwiększ odstęp między dawkami do 8 h. Dawka >2 g/d może spowodować zwiększenie aktywności ALT. Przedawkowanie ostra niewydolność wątroby (już przy 8 g/d; ryzyko największe u osób głodujących i nadużywających alkoholu). Postępowanie w zatruciu 1069. 2) alternatywne leki przeciwgorączkowe – NSLPZ: a) ibuprofen p.o. 200–400 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2 g/d, działa- nia niepożądane 875); b) kwas acetylosalicylowy p.o. 500 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2,5 g/d, przeciwwskazania: choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, astma aspirynowa). 2. Fizyczne metody ochładzania 1149: stosuj u chorego z bardzo wysoką gorącz- ką (>40°C) w razie nieskuteczności leków przeciwgorączkowych. 16. Kaszel Odruch obronny, pozwalający na oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub z ciał obcych – nasilony wdech, następnie wydech przy począt- kowym krótkim zamknięciu głośni. Wytworzone wysokie ciśnienie w klatce piersiowej i w płucach w momencie otwarcia głośni gwałtownie wyrzuca po- wietrze, które porywa napotkane na swej drodze cząstki. Patomechanizm i przyczyny 1. Podział ze względu na czas trwania 1) ostry – trwający <3 tyg.; przyczyny: najczęściej zakażenie, zwykle wi- rusowe górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, alergia; rzadziej

Upload: medycyna-praktyczna

Post on 10-Mar-2016

231 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

Zobacz jak wygląda Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010 -

TRANSCRIPT

Page 1: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

1 Objawy16. Kaszel

64

elektroniczny, ciekłokrystaliczny), miejsce pomiaru (w ustach, pod pachą, w uchu, w odbytnicy), pora doby, częstotliwość pomiarów oraz warunki i spo-sób pomiaru. Warto poprosić o pokazanie, jak pacjent mierzy temperaturę i jak przygotowuje termometr. Najmniej precyzyjny jest pomiar pod pachą (tempe-ratura niższa od podstawowej o ~0,8°C) i w uchu (duża zmienność zależna m.in. od obecności woskowiny). W jamie ustnej ciepłota jest niższa o ~0,5°C, natomiast w odbycie wyższa o ~0,5°C od podstawowej. Żucie gumy tuż przed pomiarem podwyższa ciepłotę w jamie ustnej i uchu; podobny wpływ na po-miar w jamie ustnej ma palenie tytoniu. Optymalnie pomiary należy wyko-nywać kilka razy dziennie podczas kilkudniowej diagnostyki w szpitalu wraz z równoczesnym pomiarem częstotliwości tętna, co umożliwia wyeliminowanie błędów oraz wykreślenie toru gorączki i tętna.2. Gorączka sztucznie wywoływana: na ogół utrzymuje się od dawna, pojawia się zwykle rano, towarzyszą jej zmienne i różnorodne objawy, przebieg choroby jest pogmatwany, a wywiad wskazuje na liczne hospitalizacje. Długotrwałej gorączce tego typu na ogół nie towarzyszy zmniejszenie masy ciała, a pacjenci są w dobrym stanie ogólnym. Leki przeciwgorączkowe zwykle są nieskuteczne. U większości pacjentów występują problemy psychologiczne i zaburzenia psy-chiczne lub osobowości; często stwierdza się choroby somatyczne. W szpitalu pacjenci na ogół odmawiają zgody na kontrolowane pomiary temperatury ciała i niektóre badania diagnostyczne. Przy pomiarach termometrem rtęciowym pacjenci mają na ogół bardzo wysoką temperaturę, bez jakiejkolwiek zmienno-ści dobowej. Skóra jest chłodna, występuje względna bradykardia. W warun-kach ambulatoryjnych lub szpitalnych po zmierzeniu gorączki poproś o próbkę moczu i zmierz jego temperaturę natychmiast po dostarczeniu (jest zawsze nieco wyższa od temperatury mierzonej w ustach lub pod pachą).

Leczenie objawowe gorączki1. Leki przeciwgorączkowe1) lek pierwszego wyboru – paracetamol p.o. lub p.r. 500–1000 mg, w razie

potrzeby powtarzaj co 6 h (maks. 4 g/d lub 2,5 g/d podczas stosowania przez kilka dni); gdy podawanie p.o. lub p.r. niemożliwe → i.v. (Perfalgan) 1000 mg co 6 h (maks. 4 g/d). U chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kre-atyniny <10 ml/min) zwiększ odstęp między dawkami do 8 h. Dawka >2 g/d może spowodować zwiększenie aktywności ALT. Przedawkowanie → ostra niewydolność wątroby (już przy 8 g/d; ryzyko największe u osób głodujących i nadużywających alkoholu). Postępowanie w zatruciu →1069.

2) alternatywne leki przeciwgorączkowe – NSLPZ: a) ibuprofen p.o. 200–400 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2 g/d, działa-nia niepożądane →875); b) kwas acetylosalicylowy p.o. 500 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2,5 g/d, przeciwwskazania: choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, astma aspirynowa).

2. Fizyczne metody ochładzania →1149: stosuj u chorego z bardzo wysoką gorącz-ką (>40°C) w razie nieskuteczności leków przeciwgorączkowych.

16. Kaszel

Odruch obronny, pozwalający na oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub z ciał obcych – nasilony wdech, następ nie wydech przy począt-kowym krótkim zamknięciu głoś ni. Wytworzone wysokie ciśnienie w klatce piersiowej i w płu cach w momencie otwarcia głośni gwałtownie wy rzu ca po-wietrze, które porywa napotkane na swej drodze cząstki.

Patomechanizm i przyczyny1. Podział ze względu na czas trwania1) ostry – trwający <3 tyg.; przyczyny: najczęściej zakażenie, zwykle wi-

rusowe górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, alergia; rzadziej

Page 2: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

1Objawy16. Kaszel

65

zachłyśnięcie, zatorowość płucna, obrzęk płuc, zapalenie płuc; bywa fizjolo-giczną reakcją na ciało obce w drogach oddechowych, drażniące pyły i gazy

2) podostry – 3–8 tyg.; przyczyny: najczęściej przebyte zakażenie wirusowe3) przewlekły – trwający >8 tyg.; przyczyny →tab. 16-1, ponadto palenie ty-

toniu, ciało obce w drogach oddechowych, długotrwała ekspozycja na pyły i drażniące gazy, przedłużający się kaszel poinfekcyjny (zwłaszcza krztu-siec), podrażnienie kanału słuchowego zewnętrznego (rzadko; woskowina, ciało obce, stan zapalny).

2. Podział ze względu na charakter1) suchy – przyczyny: ACEI (do 15% przyjmujących te leki; zwykle pojawia się

w pierwszym tygodniu od zastosowania leku, ustępuje po jego odstawieniu), zakażenia wirusowe, astma, choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca

Tabela 16-1.�  Najczęstsze przyczyny przewlekłego kaszlu

Przyczyna Towarzyszące objawy, rodzaj kaszlu, plwocina

spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła ( najczęstsza przyczyna kaszlu)

przewlekły nieżyt nosa ze spływającą po tylnej ścianie gardła wydzieliną; często alergia w wywiadach; towarzyszące przewlekłe zapalenie zatok przynosowych; plwocina najczęś­ciej śluzowa, objaw „kostki brukowej” na tylnej ścianie gardła

astma lub (znacznie rzadziej) eozynofilowe zapalenie oskrzeli

napad kaszlu może być wywoływany przez ekspozycję na swoiste lub nieswoiste czynniki, takie jak alergeny, zimne powietrze, wysiłek fizyczny; często występuje w nocy; towarzyszą duszność i świsty; dobra odpowiedź na leki roz­szerzające oskrzela i glikokortykosteroidy wziewne; plwocina śluzowa, bywa podbarwiona na żółto (dużo eozynofilów)

refluks żołądkowo­­przełykowy

najczęściej występuje zgaga i inne objawy dyspeptyczne, choć może nie być żadnych objawów ze strony przewodu pokar­mowego, czasem towarzyszy chrypka lub dysfonia; poprawa po zastosowaniu inhibitora pompy protonowej, czasem dopie­ro po kilku miesiącach leczenia

przebyte zakażenie górnych dróg oddechowych

zwykle etiologia wirusowa, zwykle ustępuje do 8 tygodni, ale może trwać do kilku miesięcy

przewlekłe zapalenie oskrzeli lub POChP

w wywiadach palenie tytoniu i częste zakażenia układu odde­chowego; największe nasilenie nad ranem i zaraz po przebu­dzeniu; ustępuje często po odkrztuszeniu śluzowej wydzieliny

rozstrzenie oskrzeli duża ilość odkrztuszanej plwociny, zwłaszcza rano, często ropnej, barwy żółtozielonej

przyjmowanie ACEI kaszel suchy; ustępuje wkrótce po odstawieniu leku, ale cza­sem dopiero po kilku tygodniach

zapalenie płuc, ropień płuca, gruźlica, sarkoidoza, nowotwory

objawy choroby podstawowej, zależne od stopnia jej zaawan­sowania

niewydolność lewokomorowa, zwężenie zastawki mitral­nej; tętniak aorty uciskający na tchawicę lub oskrzela

kaszel zazwyczaj w nocy, napadowy, możliwe świsty, zwykle suchy; w obrzęku płuc różowa, pienista wydzielina; objawy ze strony układu krążenia; znacznie powiększony przedsionek lewy lub poszerzona tętnica płucna może uciskać na nerw krtaniowy wsteczny i w ten sposób wywoływać chrypkę

kaszel idiopatyczny oraz psychogenny

bardzo rzadko, nie udaje się znaleźć przyczyny organicznej

Page 3: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

1 Objawy27. Palce rąk, zniekształcone

80

Ryc. 27-1. Reumatoidalne zapalenie stawów. A – zmiany wczesne – symetryczny obrzęk sta-wów  śródręczno-paliczkowych  i  międzypalicz-kowych bliższych. B – odchylenie łokciowe pal-ców  rąk  i  podwichnięcia  stawów  śródręczno--paliczkowych.  C  –  palce  butonierkowate  (III i  IV). D – obrzęk stawów śródręczno-paliczko-wych i międzypaliczkowych bliższych, podwich-nięcia stawów śródręczno-paliczkowych,  liczne guzki reumatoidalne nad stawami. E – deforma-cja palca V w kształcie łabędziej szyi

A

B

C

D

E

Ryc. 27-2.  Łuszczycowe  zapalenie  stawów. A – zmiany łuszczycowe na skórze grzbietu obu rąk, palec I ręki prawej „teleskopowy”, charak-terystyczne  zajęcie  stawów  międzypaliczko-wych dalszych obu rąk, podwichnięcie dystalne-go paliczka palca III ręki lewej, palec II ręki pra-wej „kiełbaskowaty”. B – zagłębienia w płytce paznokciowej (objaw naparstka).

A B

27. Palce rąk, zniekształcone

27.1. Palce rąk w chorobach reumatycznych

Page 4: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

1Objawy27. Palce rąk, zniekształcone

81

27.2. Palce pałeczkowate

Patomechanizm i przyczynyPalce pałeczkowate (przypominające kształtem pałeczki dobosza) powstają w wyniku proliferacji tkanki łącznej na grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków palców rąk, rzadziej stóp, co powoduje uniesienie paznokci, przyj-mujących kształt szkiełka zegarkowego →ryc. 27-6; często towarzyszy rumień okołopaznokciowy. Kąt pomiędzy płaszczyzną paznokcia a powierzchnią skóry w miejscu wnikania paznokcia do skóry wynosi ≥180o (prawidłowo ~160o). Mechanizm powstawania nieznany. Przyczyny: 1) płucne – rak płuca i inne nowotwory płuca, włóknienie płuc, przewlekłe choroby zapalne (np. POChP, ropień płuca, ropniak opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica płuc), mukowi-scydoza, sarkoidoza; 2) sercowe – wrodzone sinicze wady serca, bakteryjne zapalenie wsierdzia; 3) choroby układu pokarmowego – choroba Leśniowskiego

Ryc. 27-3. Choroba zwyrodnie-niowa  stawów  rąk  – guzki Heberdena  (nad  stawami  mię-dzypaliczkowymi dalszymi) więk-szości  palców  obu  rąk,  guzek Boucharda (nad stawem między-paliczkowym bliższym) palca III ręki lewej.

Ryc. 27-4. Twardzina układowa – skóra na pal-cach  błyszcząca,  stwardniała,  utrudnia  pełny wy prost  i  pełne  zgięcie  palców  (objaw  ciasnej rękawiczki).

Ryc. 27-5. Zapalenie wielomięśniowe i skórno- -mięśniowe. Sinawe grudki nad stawami między-paliczkowymi i śródręczno-paliczkowymi (grud-ki Gottrona).

Ryc. 27-6. Palce pałeczkowate

~160°>180°

palec pałeczkowaty stan prawidłowy

~160°>180°

palec pałeczkowaty stan prawidłowy

Page 5: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

2 Choroby układu krążenia5. Choroba niedokrwienna serca

142

własnej tętnicy wieńcowej, lub z dowodami na nową utratę żywotnego mięśnia sercowego w badaniu obrazowym.4. Kryteria  rozpoznania  przebytego  zawału  serca: 1) pojawienie się nowych patologicznych załamków Q z towarzyszącymi objawami podmiotowymi albo bez takich objawów; 2) stwierdzenie w badaniu obrazowym obszaru utraty żywotnego mięśnia sercowego, który jest ścieńczały i się nie kurczy, jeśli nie ma innej przyczyny niż niedokrwienie.

Rozpoznanie różnicoweInne przyczyny: 1) bólu w klatce piersiowej →41; 2) zmian odcinka ST i załam‑ka T w EKG →1221; przetrwałe uniesienie odcinka ST (najczęściej w V2–V4) jest typowe dla tętniaka lewej komory; 3) zwiększonego stężenia troponin sercowych we krwi →1253.

➔ L e c z e n i e

Leczenie OZW bez uniesienia odcinka ST (UA/NSTEMI)

zasady ogólneLeczenie na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej; przeniesienie chorego obciążonego dużym ryzykiem na zwykły oddział jest możliwe po ≥24 h niewy‑stępowania objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, istotnych zaburzeń rytmu serca i niestabilności hemodynamicznej.1. Monitorowanie: monitoruj EKG ciągle przez 24–48 h od przyjęcia do szpitala i często oceniaj stan chorego – świadomość, ciśnienie tętnicze, gospodarkę wodno‑elektrolitową, wydolność serca i układu oddechowego (np. za pomocą pulsoksymetru).2. Oceń ryzyko zgonu lub zawału serca: użyj np. skali Antmana (TIMI Risk Score →tab. 5‑6 lub skali GRACE (GRACE Risk Score → www.outcomes.org/grace; in‑terpretacja wyniku dla ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego: <1% – małe, 1–3% – pośrednie, >3% – duże); od tego zależy sposób leczenia →ryc. 5‑3:

Tabela 5-6.�  Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny ryzyka zgonu lub zawału serca w ciągu 14 dni w OZW bez uniesienia odcinka ST

Czynnik Punkty

wiek ≥65 lat 1

≥3 czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca 1

istotne (≥50%) zwężenie tętnicy wieńcowej w koronarografii 1

zmiany odcinka ST o ≥0,05 mV 1

nasilone objawy niewydolności wieńcowej (≥2 razy w ciągu ostatnich 24 h) 1

przyjmowanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni 1

podwyższone wskaźniki biochemiczne uszkodzenia mięśnia sercowego 1

Interpretacja

Liczba punktów Ryzyko Klasa ryzyka

0–2 2,9% małe

3–4 4,7–6,7% pośrednie

5–7 11,5–19,4% duże

Page 6: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

2Choroby układu krążenia5. Choroba niedokrwienna serca

143

1) chorzy obciążeni dużym lub pośrednim ryzykiem, bez przeciwwska‑zań do postępowania inwazyjnego → wykonaj koronarografię w ciągu 72 h od przyjęcia do szpitala i w zależności od jej wyniku zabieg rewaskularyza‑cyjny (wczesna strategia inwazyjna). Chorzy z oporną lub nawracającą dławicą, dynamicznymi (zmieniającymi się w czasie) zmianami odcinka ST w EKG, niewydolnością serca lub niestabilnością hemodynamiczną, lub z groźnymi dla życia zaburzeniami rytmu serca wymagają pilnej (do 2 h) koronarografii i ew. leczenia inwazyjnego (pilna strategia inwazyjna)

2) chorzy obciążeni małym ryzykiem, u których nie występują nawroty bólu w klatce piersiowej, objawy niewydolności serca i nieprawidłowości

ACEI – inhibitor konwertazy angiotensyny, ASA – kwas acetylo-salicylowy, CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe, LVEF – frakcjawyrzutowa lewej komory, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa

wczesna strategia inwazyjna

– nawrót objawów lub niedokrwienia– niewydolność serca– groźne zaburzenia rytmu

koronarografia i leczenie inwazyjne

(PCI lub CABG),jeśli wskazane

i możliwe

wczesna strategia zachowawcza

ocena czynności lewej komory

stan stabilny

LVEF <40% LVEF >40% większe ryzyko małe ryzyko

próba obciążeniowa

leczenie farmakologiczne

duże pośrednie małe

niestabilna dławica piersiowa lub zawał serca bez uniesienia ST

ryzyko zgonu lub zawału serca → np. tab. 5-6 lub www.outcomes.org/grace

klopidogrel + + +

β-bloker + + +

azotan + + +

ACEI + + +

statyna + + +

leki przeciwtrombinowe + + ±

bloker GP IIb/IIIa + ± –

ASA + + +

Ryc. 5-3. Algorytm postępowania w niestabilnej dławicy piersiowej lub w zawale serca bez unie-sienia ST (wg wytycznych ESC 2007, zmodyfikowane)

Page 7: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

2 Choroby układu krążenia20. Nadciśnienie tętnicze

262

2) diuretyk tiazydowy + ARB, 3) bloker kanału wapniowego + ACEI, 4) blo‑ker kanału wapniowego + ARB. Najbardziej racjonalne połączenie 3 leków to lek działający na układ RAA (ACEI lub ARB) + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy.

➔ M o n i t o r o w a n i e

Częstość wizyt kontrolnych zależy od całkowitego ryzyka sercowo‑naczynio‑wego i wysokości ciśnienia tętniczego u danego chorego, a także od współpracy chorego (np. samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). Po osią‑gnięciu pożądanego ciśnienia tętniczego i opanowaniu innych czynników ry‑zyka częstość wizyt można znacznie zmniejszyć. Wizyta kontrolna powinna być poprzedzona tygodniowym okresem samodzielnych pomiarów ciśnienia

Tabela 20-5.�  Szczególne wskazania i przeciwwskazania do stosowania głównych grup leków przeciwnadciśnieniowych (wg wytycznych ESH i ESC 2007,  zmodyfikowane)

Grupa leków Szczególne wskazania Przeciwwskazania

diuretykitiazydowe izolowane nadciśnienie skurczowe (w pode-

szłym wieku), niewydolność serca, nadciśnie-nie tętnicze u osób rasy czarnej

dna, zespół metabolicz-nya, IGTa, ciążaa

pętlowe zaawansowana niewydolność nerek, niewy-dolność serca

antagoniści aldosteronu

niewydolność serca, przebyty zawał serca niewydolność nerek, hiperkaliemia

β-blokery dławica piersiowa, przebyty zawał serca, niewydolność serca, ciąża, tachyarytmie, jaskra

astma, blok AV IIº/IIIº, choroba tętnic obwodo-wycha, zespół metabo-licznya, IGTa, POChPa

blokery kanału wapniowegopochodne dihydro- pirydyny

izolowane nadciśnienie skurczowe (w pode-szłym wieku), dławica piersiowa, przerost lewej komory, miażdżyca tętnic szyjnych lub tętnic wieńcowych, ciąża, nadciśnienie tętni-cze u osób rasy czarnej

tachyarytmiea, niewydolność sercaa

werapamil i diltiazem

dławica piersiowa, miażdżyca tętnic szyjnych, częstoskurcz nadkomorowy

blok AV IIº/IIIº, niewydolność serca

ACEI niewydolność serca, dysfunkcja lewej komory, przebyty zawał serca, nefropatia cukrzycowa i niecukrzycowa, przerost lewej komory, miażdżyca tętnic szyjnych, białkomocz lub mikroalbuminuria, migotanie przedsionków, zespół metaboliczny

ciąża, obrzęk naczynio-ruchowy, hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwę-żenie tętnicy nerkowej jedynej nerki

blokery  receptora angio­tensynowego

niewydolność serca, przebyty zawał serca, nefropatia cukrzycowa, białkomocz lub mikro-albuminuria, przerost lewej komory, migotanie przedsionków, zespół metaboliczny, kaszel wywołany przez ACEI

ciąża, hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwę-żenie tętnicy nerkowej jedynej nerki

a przeciwwskazania względne; IGT – nieprawidłowa tolerancja glukozy

Page 8: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

2Choroby układu krążenia20. Nadciśnienie tętnicze

263

Tabela 20-6.�  Typowe dawkowanie doustnych leków przeciwnadciśnieniowych

Lek i preparaty Dawkowanie

β-blokery

acebutolol Sectral 200 mg 2 × dz.

atenolol Atenolol Sanofi 25–100 mg 1 × dz.

betaksolol Lokren 5–20 mg 1 × dz.

bisoprolol Antipres, Bisocard, Bisogamma, BisoHEXAL, Bisopromerck, Bisoratio, Concor, Corectin, Coronal

2,5–10 mg 1 × dz. (maks. 20 mg/d)

celiprolol Celipres 100–400 mg 1 × dz.

karwedilol Atram, Avedol, Carvedigamma, Carvedilol TEVA, Carvedilol‑ratiopharm, Carvetrend, Carvilex, Coryol, Dilatrend, Hypoten, Symtrend, Vivacor

6,25–25 mg 1–2 × dz.

metoprolol preparaty o standardowym uwalnianiu: Metocard, Metoprolol VPpreparaty o przedłużonym uwalnianiu: Betaloc ZOK, BETO ZK, Metocard ZK

25–100 1–2 × dz.

50–100 mg 1 × dz. (do 200 mg 1 × dz.)

nadolol 40–80 mg 1 × dz. (maks. 320 mg)

nebiwolol Ebivol, Nebicard, Nebilenin, Nebilet, Nebinad, Nebispes, Nebitrix, Nebivor, Nedal

5 mg 1 × dz.

pindolol Visken 5–10 mg/d 2 × dz. (do 20 mg/d można 1 × dz.); maks. 60 mg/d

propranolol Propranolol WZF 40–80 mg 2–4 × dz.

blokery kanału wapniowego

amlodypina Adipine, Agen, Aldan, Amlonor Amlodipine Arrow, Amlodipinum Farmacom, Amlodipinum Tad, Amlopin, Amloratio, Amlozek, Apo‑Amlo, Cardilopin, Lofral, Normodipine, Norvasc, Tenox, Vilpin

2,5–10 mg 1 × dz.

diltiazem preparaty o standardowym uwalnianiu: Diltiazem Polfarmex, Dilzem, Oxycardilpreparaty o przedłuż. uwalnianiu: Dilocard, Dilzem retard, Oxycardil

30–60 mg 3 × dz.

90–480 mg 1 × dz. lub 90–240 mg 2 × dz.

felodypina FeloHEXAL, Plendil 5–10 mg 1 × dz.

isradypina Lomir SRO 2,5–10 mg 1 × dz. lub 5 mg 2 × dz.

lacydypina Lacipil 4–6 mg 1 × dz.

nifedypina tylko preparat o przedłuż. uwalnianiu: Cordipin retard

20–40 mg 2 × dz.

nitrendypina Nitrendypina‑Anpharm 10–20 mg 1 × dz. (maks. 20 mg 2 × dz.)

werapamil preparaty o standardowym uwalnianiu: Isoptin, Staveranpreparaty o przedłuż. uwalnianiu: Isoptin SR, Isoptin SR‑E

40–120 mg 3–4 × dz.

120–240 mg 1–2 × dz.

Page 9: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

24 Zabiegi diagnostyczne i lecznicze19. Drenaż ułożeniowy oskrzeli

1196

segmenty szczytowe górnych płatów płuc – pozycja siedząca; przy zmianach zlokalizo wanych w tylnej części płata chory siedzi nieco po chylony do przodu, a przy zmianach w przedniej części płata – nieco do tyłu

segmenty przednie górnych płatów płuc – przy zmianach obustronnych chory leży na wznak; przy zmianach zlokalizowanych lewostronnie leży na wznak z niewielkim skręceniem tułowia w prawo, a przy zmianach prawostronnych – z niewielkim skręceniem tułowia w lewo

segment tylny górnego płata płuca prawego – chory leży na lewym boku z tułowiem skrę-conym do przodu pod kątem ~45°

Ryc. 19-1. Pozycje do drenażu ułożeniowego statycznego

segment tylny górnego płata płuca lewego – chory leży na prawym boku z tułowiem skrę-conym do przodu pod kątem ~45°, ułożonym skośnie względem podłoża

Page 10: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

24Zabiegi diagnostyczne i lecznicze19. Drenaż ułożeniowy oskrzeli

1197

segmenty podstawowe przednie dolnych płatów płuc – chory leży na wznak, nogi łóżka uniesione ~30 cm nad podłogą; przy zmianach lewostronnych z tułowiem nieco skręconym w prawo, a przy zmianach prawostronnych – w lewo

płat środkowy płuca prawego – chory leży na wznak z tułowiem skręconym w lewo pod kątem ~45°, nogi łóżka od strony stóp chorego uniesione ~30 cm nad podłogą

języczek płuca – chory leży na wznak z tułowiem skręconym w prawo pod kątem ~45°, nogi łóżka uniesione ~30 cm nad podłogą

segmenty szczytowe obu płatów dolnych płuc – chory leży na brzuchu z wałkiem umiesz-czonym pod miednicą i brzuchem; przy zmianach lewostronnych – z tułowiem nieco skręco-nym w prawo, a przy zmianach prawostronnych – w lewo

Ryc. 19-1. Pozycje do drenażu ułożeniowego statycznego (cd.)

Page 11: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

27

1256

Badania laboratoryjne4. Badania płynu opłucnowego

Oznaczenie Wynik nieprawidłowy Przyczyny

glukoza <3,3 mmol/l (60 mg/dl) wysięki nowotworowe i parapneumoniczne, ropniak opłucnej, gruźlica, reumatoidalne zapalenie stawów

pH <7,2 powikłany płyn parapneumoniczny, ropniak opłucnej, pęknięcie przełyku

triglicerydy >1,24 mmol/l (110 mg/dl) wysięk chłonny (jeśli nie ma kryształów cholesterolu)

cholesterol >6,45 mmol/l (250 mg/dl) i kryształy

pseudochylothorax

amylaza ostre zapalenie trzustki, pęknięcie przełyku

deaminaza adenozyny

gruźlicze zapalenie opłucnej

hematokryt ≥50% wartości hematokrytu krwi obwodowej

krwiak opłucnej

neutrofile obecne zakażenie bakteryjne, zatorowość płucna

limfocyty obecne gruźlica, nowotwory

eozynofile >10% azbestoza, nowotwór, infestacja pasożytnicza, zespół Churga i Strauss, odczyn polekowy, obecność krwi lub powietrza w jamie opłucnej

kryteria Lighta różnicowania przesięku i wysięku opłucnowego: białkopłyn/białkosurowica >0,5, LDHpłyn/LDHsurowica >0,6, LDHpłyn/górna granica wartości referencyjnej LDHsurowica >2/3; każde z tych kryteriów wskazuje na płyn wysiękowy

4.� Badania płynu opłucnowego

Oznaczenie Interpretacja wyniku – zapalenie osierdzia

wirusowe bakteryjne gruźlicze autoimmunologiczne

wygląd surowiczy lub surowiczo­­krwisty

żółtawy, mętny surowiczo­­krwisty

surowiczy

liczba leukocytów

>5000/μl ( limfocyty i nieliczne makrofagi)

>10 000/μl (granulo cyty, bardzo liczne makrofagi)

>8000/μl (granulocyty i umiarko­wana liczba makrofagów)

<5000/μl (limfocyty i nieliczne makrofagi)

deaminaza adenozyny

>40 j.m.

wynik ujemny, wynik dodatni

5.� Badania płynu osierdziowego

Page 12: Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010

27

1257

Badania laboratoryjne6. Badania płynu otrzewnowego (puchlinowego)

Oznaczenie Wynik nieprawidłowy i przyczyny

albumina [S – P] ≥11 g/l nadciśnienie wrotne, marskość, alkoholowe zapalenie wątroby, liczne przerzuty w wątrobie, niewydolność serca

<11 g/l rozsiew nowotworowy do otrzewnej, gruźlica, zapalenie trzustki, zapalenie błon surowiczych, zespół nerczycowy

białko całkowite

<10 g/l w marskości wątroby zwiększenie ryzyka samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej

≥10 g/l zapalenie otrzewnej wtórne do perforacji przewodu pokarmowego

glukoza [P:S] <1,0 obecność w płynie leukocytów, bakterii, komórek nowo­tworowych; w perforacji przewodu pokarmowego gluko­za może być nieoznaczalna

LDH [P:S] ~0,4 niepowikłane wodobrzusze w marskości wątroby

>1,0 zakażenie, nowotwór

amylaza [P:S] >1,0 choroby trzustki, w perforacji przewodu pokarmowego ~6,0, w niepowikłanym wodobrzuszu w marskości wątroby ~0,4

bilirubina [P:S] >1,0 perforacja dróg żółciowych

triglicerydy >2,26 mmol/l(200 mg/dl)

obecność chłonki w płynie (chyloperitoneum), często >11 mmol/l (1000 mg/dl)

[P] – stężenie lub aktywność w płynie, [S] – stężenie lub aktywność w surowicy

6.� Badania płynu otrzewnowego (puchlinowego)

Różnicowanie samoistnego (SBP) i wtórnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej na podstawie badania płynu puchlinowego

SBP wtórne

neutrofile (w µl) 250–1200 >1200

pH >7 <7

glukoza (mg/dl) >60 <60

LDH (j./dl) <600 >600

białko (g/dl) <3,0 >3,0

bakterie tlenowe (zwykle 1 patogen) tlenowe i beztlenowe (flora mieszana)