malİgn plevral mezotelyoma

47
MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA DR. REFİK ÜLKÜ DÜ. TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİ AD. 2. GÖĞÜS CERRAHİSİ MESLEKİ GELİŞİM KURSU 10-12 ŞUBAT 2012 ANTALYA

Upload: alaula

Post on 18-Mar-2016

173 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA. DR. REFİK ÜLKÜ DÜ. TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİ AD. 2. GÖĞÜS CERRAHİSİ MESLEKİ GELİŞİM KURSU 10-12 ŞUBAT 2012 ANTALYA. MPM. İlk kez 1960 yılında Wagner ve arkadaşları tarafından Güney Afrika'da asbest teması ile ilişkili olarak meydana geldiği bildirilmiştir. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMADR. REFİK ÜLKÜ

DÜ. TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİ AD.

2. GÖĞÜS CERRAHİSİ MESLEKİ GELİŞİM KURSU10-12 ŞUBAT 2012

ANTALYA

Page 2: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

MPM

İlk kez 1960 yılında Wagner ve arkadaşları tarafından Güney Afrika'da asbest teması ile ilişkili olarak meydana geldiği bildirilmiştir.

Wagner JC. Br J Ind Med 1960

MM gelişiminde asbest maruziyeti : - Mesleksel - Çevresel

Page 3: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

MPM

Plevra (%90) Periton (%6-10) ve Perikardın mezotel hücre örtüsünden

köken alan bir tümördür. Nadir olarak testisde tunika vaginalisden

de gelişebilmektedir.

Page 4: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Malign mezotelyoma, aynı anda birkaç yerden başlayıp gelişmesi ve komşuluk yoluyla çepeçevre yayılması nedeniyle diffüz malign mezotelyoma (DMM) olarak adlandırılıyor.

Tabakalar şeklinde yayılıyor. Hem paryetal, hem viseral plevrayı kaplıyor. Klinik olarak agresif ve fatal seyirli bir

tümördür

Page 5: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Perlucchi, BJC 2004; Hodgson BJC 2005

Peak leveling off between 2010 and 2015

İnsidansı(USA’da azalsa da) gelişmekte olan ülkelerde giderek artmaktadır

Ülkemizde 2030 lu yıllara kadar vaka sayısının artacağıtahmin ediliyor, yaklaşık 20000 olgunun görüleceği öngörülüyor.

J Nati Cancer Inst 2006;98(6):414-7.

Page 6: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

MPM en fazla hayatın 6. dekadındaErkek/Kadın ; 5/1Erkek insidansı 14/1000000 Kadın:3/1000000Türkiye’de her yıl 500-600 kişinin MPM

hastalığına yakalanıyor (tahmin)Dünyada ise toplam hasta sayısının yılda 30 bin civarında olduğu tahmin ediliyor.

Ind Health 2007; 45: 379-87. Chest 2002; 122: 2224-9.

Page 7: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

MM, etiyolojisinde en önemli neden olan asbest veya erionit tip mineral lif temasının esas olarak inhalasyon şeklinde olması nedeniyle en sık plevra, daha az oranda periton ve perikard mezotelyumundan gelişir.

MPM vakalarının büyük çoğunluğunda etyoloji, her ikisi de mineral lif olan , asbest veya erionit ile temasa dayandırılabilir.

Page 8: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Erkek MPM vakalarının %85 i direkt olarak asbest ile ilişkilendirilebilir. Geri kalan vakalar mesleki maruziyete ve asbest dışı sebeplere bağlıdır.

Asbest dışı sebepler: *SV 40 virüsü maruziyeti *Radyasyon *Plevral skarlar *Asbest dışı lifler

Page 9: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA
Page 10: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Asbest lifsi yapıda doğal fibröz bir silikattır. İki ana gruba ayrılır. 1. Düz (amphibol) asbest (dar-uzun-Sert-biyolojik yıkıma daha dayanıklı)

Crocidolite (mavi asbest), Amosite (kahverengi asbest), Tremolite, Anthophyllite ve Actinolite

2. Eğri lifli (serpentine) =Beyaz asbest, Geniş Chrysotile

Page 11: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA
Page 12: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

• Karsinojeniteyi sağlayan kimyasal yapıdan çok fiziksel yapı olarak düşünülmektedir; boy: en oranı 3:1’den fazla olan liflerin karsinojenik olduğu gösterilmiştir.

Page 13: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Diğer silikat lifleri: Erionit; Çapı 0.25µm den küçük, uzunluğı 5.0µm den büyük lifler.

Yanardağ tortusunda bulunur.SV40 1950 lerde polio aşısını kontamine eden

maymun virusudur. (Rolü tartışmalı)MPM lu hastaların yaklaşık %60 da SV40 a benzer parçalar bulunmuştur. DNA hasarı!

Page 14: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

TANI

Yapılmış retrospektif analizde perkütan plevral biyopsinin DMPM tanısında sensivitesi %44

Klinik olarak DMPM düşünülen hastalarda, torakoskopi veya görüntüleme eşliğinde biyopsi mevcut olmadığı durumlarda, tanı yöntemleri arasında ilk sırada yer alır.

Lung Cancer 2009; 65(3):388-9.

Page 15: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA
Page 16: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

TANI

Körlemesine plevral biyopsi Görüntüleme eşliğinde biyopsi 50 hastalık bir seride körlemesine plevral biyopsi ve BT eşliğinde plevral biyopsi karşılaştırılmıştır. Körlemesine plevral biyopsi ile17 hastanın 8’in de malignite tespit edilmiştir (sensitivite %47) BT eşliğinde yapılan plevral biyopsi ile 15 hastanın

13’ün de tanı konulmuştur (sensitivite %87)

Lancet 2003; 361: 1326-1331

Page 17: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

TANI VATS günümüzde tercih edilen seçkin tanı metodu Perkütan plevral biyopsi ve sitolojiye göre; tanısal değeri

üstün –invaziv olmasına karşın konforlu Histopatolojik incelemeler için yeterli büyüklükte

spesimen alınabilmesi ve multipl sayıda örnek elde edilebilmesi en büyük avantajlarıdır.

VATS ile tanı koyulabilmesi için en az 5, tercihan 10 farklı yerden biyopsi materyali alınması önerilmektedir.

Diagnostik sensitivite %100 veren çalışmalar vardır.

Oncolgy 2008;9(2-3):158-70.

Eur J of Cardio-Thorac Surg 1999; 16(6):619-23.

Page 18: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

AC GRAFİSİTek taraflı plevralkitle ve effüzyonPlevral kalınlaşmaDuyarlılık düşük.

Page 19: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

BT ( MPM da en sık ve ilk tercih)Tek taraflı, nodülerPlevral kalınlaşma ve fissur tutulumuAynı taraflı plv. effüzyonAC lerde volüm kaybıGöğüs duvarı, mediasten diafram invazyonu MPM nın AC metastazlarına ek olarak altta yatan ac

hastalıklarına dair bulgular ERKEN GÖĞÜS DUV. TUTULUMU VE PERİTON

TUTULUMUNU BELİRTMEDE YETERSİZ…

Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009;21(2): 111-20.

Page 20: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA
Page 21: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA
Page 22: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA
Page 23: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

PET/BTPrimer tümör hakkında BT’ye ek

bilgi vermediği ancak %40 hastada daha fazla metastatik mediastinal lenf nodu tespit ettiği ve bilinmeyen uzak metastazları belirleyebildiği (%20) rapor edilmiştir.

Hastalığın daha aktif olduğu alanlardan biyopsi yapılması doğru tanı şansı

Nucl Med Rev Cent East Eur 2005;8(2):111-5.

Plevra Hst. Görüntülenmesinde Nükleer Tıp Yöntemleri 2010-118-22

Page 24: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

PET/BT

Benign plevral hastağı MPM dan ayır etmede (%88 sensitif)

Transperikardiyal ve transdiyafragmatik hastalığı saptamada genelde yetersiz

Nodal evreleme ve metastazlar daha iyi saptanır

Metastatik mediastinal lenf bezi saptanması

J Thorac Oncol 2009;4(12):1480-4.

Page 25: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

EVRELEME

• MPM’da ki erken evreleme sistemleri bağımsız araştırmacıların veya merkezlerin kendi hasta populasyonlarına dayanan tecrübelerini

yansıtmaktadır.

• Bu erken evreleme sistemleri; rezektabl hastalık (Butchart, Brigham) veya ilerlemiş hastalık üzerine odaklanmıştır

Page 26: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

İlk evreleme ;Butchart(1976) (EPP uyguladığı 29 hastadaki deneyimlerine dayanan 4 aşamalı bir evreleme)

Butchart’ın Evreleme Sistemi

EVREEvre I Tümör parietal plevra ile sınırlı olup sadece ipsilateral plevra,

akciğer, perikard ve diyafragmayı tutmuştur

Evre II Tümör göğüs duvarı, özefagus, kalp, karşı taraf plevrayı tutacakbiçimde mediasteni invaze etmiştir. İntratorasik lenf nodları tümör tarafından tutulmuştur

Evre III Tümör diafragmayı penetre ederek peritonu veya karşı tarafplevrasını tutmuştur. Toraks dışında da lenf nodu tutulumları vardır

Evre IV Uzak hematojen metastazlar

Bu evreleme BT’nin bulunmasından önce oluşturulmuş ve preoperatif hastalık değerlendirilmeleri doğruluktan uzak biçimde gerçekleşmiştir. Primer tm. ve lenf nodu tutulumlarının tanımları ?(tam değil)

Doğal olarak bu çalışma evre ve sağkalım sonuçları arasında doğru korelasyonlar kurmaktan uzak kalmıştır.

Page 27: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

1994 yılında IMIG (International Mesothelioma Interest grup)

Bu sistem iyi tanımlanmış T durumuna ve akciğer kanseri sınıflamasında kullanılan N değişkenine sahip.

Bu sistemin prospektif çalışması ?T durumu tanımlamaları, N durumu tanımlamalarına göre

daha doğru olmakla birlikte, klinik evreleme ile patolojik evrelemenin iyi bir bağlantısının olmadığı belirtilmektedir.

Tüm evreleme sistemleri cerrahi yapılan hastaları temel almaktadır. Klinik evreleme için pratiklik?

Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 37(6): 1457-63.

Page 28: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Bu evrelemenin iki amacı1)Agresif cerrahi yöntemler ile potansiyel kür şansı olan az sayıdaki erken evre MPM hastalarını ayırmak,

2) İlerlemiş evrede ortaya çıkıp hala rezeksiyon şansı olan hastalar ile anrezektabl geç evre hastalarını birbirinden ayırmak. LungCancer2005;49:123-7

D.J.SugarbakerT değişkeni çok daha detaylı ve tanımlayıcıN ve M değişkeni Akciğer ca ile benzer.Retrospektif verilerle çalışılmış ve mutlaka revizyon gerektireceği belirtiliyor.

Page 29: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Sugarbaker, (1999) ----yeni bir evrelemeEPP uygulanan ve multimodal tedaviye dayanan bu

evrelemede; Rezektabilite, tümör histolojisi ve lenf düğümü

durumu dikkate alınmış. Sistem dört evreye ayrılarak değerlendirmeler yapılmıştır.

Sugarbaker’in Evreleme Sistemi (Brigham Evrelemesi)Evre Tanımlama

Evre I Hastalık parietal plevra ile sınırlıdır: ipsilateral plevra, akciğer,perikard, diafragma veya önceki biopsi sahaları ile sınırlı göğüsduvarı tutulumu REZEKTABİLİTE (+)

Evre II Evre I’e ek olarak pozitif intratorasik lenf nodları (N1 veya N2) REZTEKTABİLİTE (+)

Evre III Ekstratorasik veya kontralateral (N3) lenf nodu tutulumu ilebirlikte veya değil, göğüs duvarı veya mediastinuma,diafragmadan peritona lokal ilerlemiş hastalık REZEKTABİLİTE(-)

Evre IV Uzak metastatik hastalık REZEKTABİLİTE(-)

Page 30: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Yapışıklık nedeniyle torakotomi yapıldıFrozen: MalignPlörektomi/Dekortikasyon yapıldı (8-2005)

Pat: Epitelyal tip mezotelyomaPost op, insizyon ve dren hattına palyatif RT (30 gray)Sekiz kür Gemcitabine (Gemzar)-Cisplatin

Page 31: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Tedavi

• Destek Tedavisi• Kemoterapi• Plörektomi• Ekstraplevral pnömonektomi• Multimodal Tedavi

Page 32: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Yakın zamandaki çalışmalar ile Cisplatin+Pemetrexed: Median SK12.1 ay- 2yıllık SK %22 (Vogelzang NJ J Clin Oncol 2003; 21:2636-44)

Destek tedavi ile median sağ kalımı 11.3 ay saptadılar. (Metintaş ve arkş. Lung Cancer 2007;55:379-87)

Primer Kemoterapi

Page 33: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Bringham and Women’s Hospital’da: EPP ve peşinden KT ve RT ile tedavi edilen 183Hastanın verileri sunulmuş.Perioperatif Mortalite: %3.8 (7 ölüm)Postoperatif morbidite: % 50 verilmiştir.Toplam 176 hastaya cerrahi sonrası 4-6 hafta süreyle adjuvan KT verilmiş, ardından 54 Gy çıkacak şekilde kümülatif bir dozda hemitorasik RT verilmiştir.Median sağ kalım: 19 ay. 2 yıllık sağkalım %38- 5 yıllık sağ kalım % 15Alt grup analizlerinde 3 prognoz değişkeninin uzun yaşam beklentisiyle ilişkili olduğu ortaya konulmuş.1- Epitelyal hücre tipi 2- negatif cerrahi sınır 3- Negatif ekstraplevral lenf nodu varlığıBu prognostik faktörlere sahip olanlarda yaşam beklentisi 51 aya çıkıyor.

Page 34: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Kavite içi KT nin daha az sistemik toksisiteyle daha fazla lokal ilaç konsatrasyonuna ulaşması Hipertermi ise , KT nin alınmasını ve tümör hücrelerinin yıkımını arttırdığı için

MPM da intrakaviter hipertermik Cisplatin lavajı:

Page 35: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

61 hasta prospektif ,44 hastaya P/D yapılmış.Cisplatin Rezeksiyon sonrası 1h içinde giderek artan dozlarda

(50,100,150,200,225,250 mg/m2) verilmiş.

24 Epitelial, 20 Sarkomatoz ya da mix tipPostop. Mortalite: % 11 ( 5 hasta 5/44)Tüm kayıtlı hastaların median sağ kalımı: 9 ayRezeksiyon yapılan hastaların median sağ kalımı: 13 aySağ kalımlar düşük dozlarda düşük , yüksek dozlarda yüksek idi ( 6ay- 18 ay)Düşük doz cisplatin ve non epitelyal histoloji kötü sağ kalım için bağımsız risk faktörleri idi.

Doz limiti: 250 mg/m2 de gelişti. Max. Tolere edilen doz: 225mg/m2

Diğer morbiditeler içinde Atrial Fibrilasyon: 14/44: % 32Derin ven trombozu: 4/44: %9

Page 36: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Richards, W. G. et al. J Clin Oncol; 24:1561-1567 2006

Page 37: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Patterns of Failure After Trimodality Therapy for Malignant Pleural Mesothelioma Elizabeth Healey Baldini, MD, Abram Recht, MD, Gary M. Strauss, MD, Malcolm M. DeCamp, Jr, MD, Scott J. Swanson, MD, Michael J. Liptay, MD, Steven J. Mentzer,

MD, David J. Sugarbaker, MD Joint Center for Radiation Therapy, Division of Medical Oncology, Dana-Farber Cancer Institute and Brigham and Women's Hospital, and Division of Thoracic Surgery, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

46 hastanın ortalama 18 aylık takip sonuçları değerlendirilmiş.25 hastada (%54) NÜKS görülmüş.Lokal nüks %35, Abdominal Nüks % 26 ve Karşı taraf toraks nüksü %17diğer uzak bölgeler %8

Ann Thorac Surg 1997;63:334-338

Page 38: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Oct;122(4):788-95.

Faz II çalışma: Cerrahi rezeksiyon ve yüksek doz RTUygun hastalara EPP ve P/D yapılıp, operasyon sonrası yüksek doz (54 Gy) RT veriliyor. Hastalar seri CT ler ile takip ediliyor.

Page 39: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

• 1995-1998 (62 hasta EPP, 5 P/D, 21 Eksplory.)• 7 hasta post op ex (%7.9)• Adj RT 57 hastaya veriliyor. (54EPP, 3 P/D)• RT dozu iyi tölere ediliyor.( Yorgunluk, özefajit, 1 hastada

geç özefagus fistülü gelişiyor.)• Median SK: Evre I ve EvreII hastalar için 33.8 ay; Evre III,IV

hastalar için 10 ay• EPP için Rekürrens yerleri: 2 lokoregional,5 hasta

Lökoregional+Uzak, 30 hastada uzak• .

Sonuç olarak: Operasyon sonrası, yüksek doz RT nin özellikle lokal nüksü azalttığı ve sağ kalımı arttırdığı belirtiliyor

Page 40: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA
Page 41: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Bu seride 30 günlük mortalite PD: % 1.1 - EPP: % 8.2EPP komplikasyonları:8/49---%16 Postop. Enfeksiyon7/49---%14 BPF (postop kullanılan KT ve RT etkisinden dolayı)

2/49---%4 AF

P/D takiben KT ve RT en iyi sağ kalıma sahip. Median SK: 26 ay

Page 42: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Debulking cerrahi (VATS ile) median 13 ay gibi bir sağ kalıma sahip. (EJSO 2005;31:314—20)

Aynı grup median sağ kalımı 16.5 ay- 2 yıllık sağ kalımı %42 olarak bildirdi. (Epiteliyal tip- 19 hasta)

(Eur J Cardiothorac Surg 2001;120:1117—21)Martin-Ucar AE, Edwards JG, Rengajaran A, Muller S,Waller DA.

Page 43: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Page 44: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

Neoadjuvan KT +EPP takiben RT Median sağ kalım: 23 ay

Page 45: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

61 hasta – 3 kür- Cisplatin+Gemcitabine58 kemoterapiyi tamamlamış, 45 hastada

rezeksiyon (%74), Makroskopik tam rezeksiyon 37 hastaMedian SK; 23Umut verici.

Page 46: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

59 hasta55’ne KT (Pemetrexed-Cisplatin)

EPP %74 (n:42)Pop RT %65 (n:37)(54Gy)Median SK: 18.4 ayTrimodal tedaviuygulananlardamedian SK:32.1 ay

Page 47: MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

TEŞEKKÜRLER