MALFORMATIILE SISTEMULUI NERVOS

DATE GENERALE Malformatiile cerebrale apar ca rezultat al mai multor procese anormale care survin in timpul dezvoltarii SNC

(spranger et al.,1985) Aproximativ 3% dintre nou nascuti au malformatii multiple severe si/sau malformatii strict localizate la nivelul SNC; Aceste malformatii sunt responsabile de 70% dintre decesele din perioada fetala si de 40% din cauzele de deces in

primul an de viata(Evrard et al, 1989)

Etimologia malformatiilor SNC Nu se cunoaste la aproximativ 60% dintre pacienti Originea multifactoriala genetic (anomalii a mai multor gene) si factorii de mediu sunt regasite la peste 20% dintre

copii cu malformatii cerebrale.

ETIMOLOGIA MALFORMATIILOR SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

FACTORII TERATOGENI Agenti fizici care actioneaza intrauterine - Traumatisme, pozitia fetala sau pozitia “ingramadita” Hipertermia,

iradierea Agenti infectiosi in utero - Rubella virus, Herpesvirus tip 1 si 2, Cytomegalovirus, virus urlian, Treponema pallidum,

Toxoplasma gondii Anomalii metabolice materne - Fenilcetonuria, Diabet zaharat, Toxemia gravidica, Malnutritia, Hipoxia, Deficitul

de iod Expunerea mamei la toxice/medicamente - Monoxide de carbon, alcool etilic, cocaine alte droguri,

antimetabolice, antiepileptice (Fenitoina, acid valproic), plumb, mercur.FACTORI GENETICI

Anomalii cromozomiale Interesarea unei singure gene - Autosomal-recessive, X-linked recessive, Autosomal-dominant1. Factori genetici multipli

DEFECTE CONGENITALE CORELATE CU STADIILE EVOLUTIVE IN PERIOADA EMBRIONARA

1. DEFECTE IN FORMAREA TUBULUI NEURAL Cranioschisis (Polul anterior) Anencephalie Encephalocele Meningocele Rachischisis (polul posterior): Distrafism spinal si malformatiile asociate Spina bifida (meningocele , Mielomeningocele) Diastematomielia Siringomielia Sindromul Arnold Chiari2. TULBURARI ALE SEGMENTARII SI CLIVAJULUI Impresiune basilara Holoprosencefalie Sindromul Klippel-Feil3. DIFERENTIEREA, PROLIFERAREA, MIGRAREA NEURONALA, ORGANIZAREA Agenezia de corp calos Anomalii cerebeloase

1 | P a g e

Agenesie / hipogenesie de vermis, cerebel Sindrom Dandy-Walker Chisturi arahnoidiene intracraniene Boli ale migrarii neuronale Heterotopiile Lisencefalie Macro/microgiria Schizencefalia Defecte de dinamica circulatory a LCR Hidrocefalie Hidranencefhalie 4. MIELINIZAREA : Hipoplazia substantei albe5. DEZVOLTAREA MESODERMALA Craniosinostoza Displazia osoasa

ANECEFALIA Malformatie congenital in care ambele emisfere cerebrale sunt absente; Este o conditie letala Este consecinta defectului de inchidere a tubului neural; Sugarul cu anencefalie se naste la termen dar decesul survine in primele ore;

Malformatie letala caracterizata prin: Calota craniana deschisa existand doar baza craniului; Emisferele cerebrale sunt reprezentate printr-o masa spongioasa incomplet diferentiata; Trunchiul cerebral,cerebelul,maduva si o parte din diencefal pot fi pastrate; Se asociaza frecvent rahischizis(insuficienta fuziune a vertebrelor) si hemierea resturilor de tesut nervos

ENCEFALOCELE DEFINITIE:Herniere de continut intracranian( meninge , tesut nervos, ventriculi) printr-un orificiu anormal, congenital, cel mai adesea pe linia mediana si la granite dintre condro- si desmocraniuINCIDENTA: 1/2500 – 1/25000 nasteriFRECVENTA: 10-15% din totalul tulburarilor disrafice ale SNC

CLASIFICAREDupa continut:

a) Encefalocele – tes. Cerebralb) Meningocele - meninge si LCRc) Meningoencefalocele – encefal, meninge , LCRd) Encefaloventriculocele – portiuni de ventriculie) Meningoencefaloventriculocele – meninge, LCR, encefal, ventricul2. Clasificare dupa sediu 2.1 Convexitate

occipital frontal, interfrontal parietal

2.2. Bazal: Frontoetmoidal (nasofrontal, nasoetmoidal, nasorbital) sfenoorbital

Manifestari clinice

2 | P a g e

ME convexitate si bazale vizibile1. tumora exocraniana unica pe linia mediana sau paramediana de marime variabila, sesila sau pediculara,

pulsatila acoperita de tegumente normale/anormale2. semnele neurologice absente/prezente (deficit motor, convulsii, tulburari de vedere, suferinta psihica)

INVESTIGATII PARACLINICE Rg. De craniu (sediul si dimensiunile defectului osos) TC RMN- releva aspectul, avalueaza sistemul cerebrovascular

Manifestari clinice Alte informatii asociate:

Sindromul Dandy Walker Sindromul Klippel Fiel Sindromul Arnold Chiari Agenezie de corpus callosum

Unii pacienti pot prezenta o dezvoltare normalDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

o Cefalhematomul sugaruluio Chisturi dermoide si lipoameo Tumori osoase localizate craniano Fracture progressive ale craniuluio Hemangioame orbitaleo Chisturi parazitare- hidatidoza orbitalo Polipul nazal

MANAGEMENT Diagnosticul prenatal se stabileste cu ajutorul ecografiei sau determinarilor AFP din lichidul amniotic; Tratamentul este inefficient daca continutul sacului tumoral contine tesut cerebral; Inchiderea chirurgicala a defectului; In cazul asocierii cu hidrocefalie se recomanda sunt ventriculoperitoneal.

DISRAFISMUL MEDULAR SI MALFORMATIILE ASOCIATE Pot sa fie implicate mai multe straturi germinative care vor determina manifestari clinice variabile; Aproximativ 5000 de gravid au feti afectati de spina bifida si anencefalie in SUA; Ipoteze posibile: Tubul neural nu se inchide in timpul embriogenezei ca urmare a unui agent teratogenic care actioneaza inainte ca

tubul sa se inchida (primele patru luni de gestatie). Se produce mielodisplazia Rolul important pe care il joaca acidul folic in patogeneza acestei distrafii O varietate de modele genetice

Forme clinice:1. Spina bifida occulta2. Disrafism spinal occult3. Meningocele4. Mielomeningocele 1. Spina bifida occulta Este prezenta la aproximativ 5% din populatie dar adesea este asimptomatica,localizata cel mai frecvent in

segmental lombar inferior (L5 si S1); Diagnosticul este confirmat pe examenul radiologic al coloanei: arcuri vertebrale incomplete;

3 | P a g e

Semen de acompaniere sunt: Hiperpigmentare cutanata Fire de par sau prezenta unui sinus dermal

Cand se asociaza semen neurologice: Disrafism spinal occult2. Disrafism spinal occult in aceasta entitate sunn incluse deformarile maduvei spinarii sau ale radacinilor prin benzi fibroase si aderente,

lipoame intraspinale, chisturi dermoide sau epidermoide, fibrolipoame, lipoame subcutanate; semnele/simptomele pot sa fie absente (initial), minime sau severe (depinde de gradul de implicare medular) Clinic : slabiciune musculara care progreseaza lent afectare senzoriala la membrele inferioare dificultati de

mers, deformari ale membrelor disfunctie vezicala, anala (incontinent, infectii urinare, enuresis) Malformatii de fosa posterioara si/sau de maduva cervical: manifestari neurologice la membrele superioare Management: tratament chirurgical daca exista simptomatologie clinica.

3. Meningocele Protruzia meningelui printr-un defect de arcuri vertebrale; Clinic: masaprotruzara contine un fluid acoperit cu tegumente normale sau malformate Nu exista defecte/semen neurologice; Daca meningocele sunt localizate cranian sau in regiunea cervicala inalta asociaza:

Stenoza de apeduct Hidromielia (dilatarea canalului central medular) Malformatia Arnold Chiari

4. Mielomeningocele (1) Cele mai complexe malformatii medulare care implica toate straturile (maduva spinarii, radacinile

nervoase, meningele, corpurile vertebrale, tegumentele); Rata mortalitatii este 50-80% in absenta tratamentului chirurgical; Zona lombosacrata este cel mai frecvent implicate; Localizarea toracica este cea mai complexa malformatie care se asociaza cu complicatii severe

Mielomeningocele – Manifestari clinice: Semen clinice: tumora malformativa Semen neurologice: parestezii ale membrelor, disfunctii sfincteriene, afectare sensoriala severe, asociata

cu ulcere trofice Malformatii associate: hidrocefalie5. Mielomeningocele (2) Diagnosticul antenatal Alpha-fetoproteina(AFP):valori crescute in lichidul amniotic semnifica un mielomeningocel (Ross si Elias, 1997); Ultrasonografie : poate sa fie vizualizata malformatia Analiza citogenetica: exista anomalii cromozomiale la 17% dintre fetusi(trisomia 18,trisomia 13, translocatii) Diagnosticul diferential:

Pentru formele acoperite: tumorile disembrioplazice- teratoame chisturile dermoide lipoame.Management

1. Prevenirea infectiilor 2. Ablatie chirurgicala ( 48 h de viata) cu acoperirea cu tegumente normale (85/5 moor in primii ani de viata). 3. Evaluarea existentei hidrocefaliei 4. Managementul disfunctiilor urinare 5. Tratamenul paraliziilor si deformarilor localizate la nivelul picioarelor si genunchilor

Desmatomielia Diastema = despicatura

4 | P a g e

Malformatie congenital disrafica, caracterizata prin divizarea maduvei spinarii sau cozii in doua parti distinct, fiecare fiind inconjurata de propria pia mater. Divizarea este realizata de un pinten sau de un sept osos cartilaginous sau fibros alcatuit de o teaca durala. Pintenele porneste din zona posterioara a arcurilor vertebrale si inainteaza anterior/ Pintenele porneste din zona posterioara a arcurilor vertebrale si inainteaza anterior. Maduva este inconjurata de pintenele osos/fibros care va conduce la o diferenta de crestere intre coloana si maduva, intinderea maduvei deasupra punctului sau de fixatie . disrafia se intinde pe cateva segmente, la nivele variate (D4 si L4, exceptional intre D1 si L3). Apare mai frecvent la sexul femini (80-90%). Tabloul clinic. Anomalii vertebrale 90% :scolioza congenital, spina bifidaAnomalii cutanate 75%: pilozitate la nivelul defectului, denivelare care inconjoara defectul, llipom angiom, sinus, chist mesodermic (persista comunicarea embrionara cu intestinal). Mielopatie progresiva (deficit senzitivo-motor):

a. Hipotonie unilateral, slabiciune muscular b. Slabiciune musculaa, spasticitate la membrele inferioare, mers dificil, deformari ale picioarelor, scolioza, cifoza,

incontinent. Tratament chirurgical. Ablatia pintenelui care va lasa maduva sa se miste, amelioreaza evolutia. Se recomanda ca interventia sa se practice profilactic la sugarii afectati fara tablou clinic construit. SIRINGOMIELIA. Afectiune caracterizata prin aparitia in interiorul maduvei spinarii a unei cavitati alungite care, de cele mai multe orii este unica, voluminoasa, intinsa pe 2-3 segmete in regiunea cervical sau pe o suprafata mai mare (cervicotoracala). Cavitatea siringomielinica poate sau nu sa comunice canalul central. Cauza este cresterea presiunii intracraniene si a LCR conduc la aparitia cavitatii. Etiologie.

Forma congenital Apare sporadic, dar exista forme familial Traumatisme Ischemie Tumori Arahnoidite

Efecte: distruge orice structura a maduvei, iar in mod tipic, in regiunea cervical cavitatea se extinde transversal peste maduva afectand cel mai mult regiunea posterioara a coarnelor anterioare. Localizare bulbar: siringobulbie. Siringomielia poate coexista cu hidromielia (dilatatie a canalului central medular). Tabloul clinic. Slabiciune muscular la niveluk membrelor superioare, aparitia tulburarii de sensibilitate (temperature, durerea). ROT abolite precoce urate de paralizii tardive de tip senzitiv, daca leziunea prinde si bulbul apar manifestari din partea nervilor cranieni (nistagmus, stridor, laringospasm). Dg. Pozitiv: tehnicile neuroimagistice (mielografice asociata cu CT si MMR). Tratament: controversat, monitorizare periodica a pacientului. Daca este asociata cu alte malformatii si progreseaza rapid se va intervine chirurgical. MALFORMATII ARNOLD-CHIARI. Este o malformatie congenital caracterizata prin:

- Heterotopie cerebeloasa (deplasarea caudal a creierului posterior, adica coborarea bulbului, emisferelor cerebeloase, ventricului IV in canalul cervical.

- Displazie bulbar (deformarea si dilatarea bulbului – hidrobulbie) - Se asociaza frecvent cu meningomielocelele

5 | P a g e

- Determina hidrocefalie congenital - Hidromielia si siringomielia cervical apare la 20-60 % dintre pacienti.

Etiopatogenie: - Teoria tractiunii meduulare - Alterarea dinamicii LCR produce o presiune excesiva la nielul trunchiului cu dislocarea acestuia - Malformatia primara a trunchiului cerebelului ]traumatism la nastere - Teoria aglomerarii: hipoplazia fosei posterioare craniene osoase, limiteaza accesul structurilor nervoase - Teoria genetic: expresie extopica a genelor HOMEBOX *rol in segmentare, rol in dezvoltarea osoasa

Acidul retinoic (vit A) expresia ectopica a genelor HOX si KROx (malf trunchiului, cerebelului). Tabloul clinic: Anomaliile realizeaza tablouri clinice variate, care evolueaza lent progresiv:

- Semen de HTIC (cefalee, varsaturi staza papilara) - prin decompenarea acuta a hidrocefaliei. - Semen cervical: redoarea cefei, gat scurt, laterocolis, limitarea miscarilor cervical, descarcari parestezice in

membrele la miscarile gatului. - Semen de suferinta a cailor nervoase lungi: tulburari motorii care evolueaza catre tetraplegie, semen cerebeloase,

tulburari de sensibilitate, sindrom siringomielinic cu topografie inalta. - Afectarea unuia sau mai multor nervi cranieini care au origine bulbopontina.

Investigatii paraclinice. - RX coloana. - Arteriografie vertebrala: prin injectarea a cerebeloase postero-inferioare descries in jurul tesutului cerebelos

herniat o bucla concave in sus. - CT cerebral - IMR

Management. Evaluarea atenta a sugarilor/copiilor cu malformatii Craniectomie suboccipitala pentru decompresie a regiunilor suboccipitala si cervical, se evita astfel compresia

evolutiva asupra structurilor nervoase si vasculare. Tratament correct prin sunt ventriculoperitoneal in caz de hidrocefalie. Reducere chirugicala (la nastere in primele 48 h) si acoperirea mielomeningocelului.

Defectele congenital correlate cu stadiile evolutive in perioada embrionara. 1. Defecte in formarea tubului neural. Cranioschizis (polul anterior): anencephalie, encephalocele, meningocele Rachischisis (pol posterior): disrafism spinal si malformatiile associate, spina bifida, siringomielia,

diastematomielia Sindromul Arnold Chiari2. Tulburari ale segmentarii si clivajului Impresia basilara Holoprosencefalie Sindromul Klippel – Feil.

HOLOPROSENCEPALAEste o tulburare de clivaj care apare ca urmare a lipsei de dezvoltare a celor doua emisfere cerebrale cu ventriculii corespunzatori: apare o cavitate unica inconjurata de tesut cerebral slab diferentiat pentru regiunea frontal, temporal, parietala si occipital. Este rezultatul insuficientei separari a prozencefalului embryonic in cele doua hemisphere cerebrale. Malformatia se constituie inainte de ziua 23 de gestatie. Defectul de clivaj variaza ca severitate (se disting 3 tipuri de malformatie, care in ordinea descrescatoare a severitatii sunt: forma alobara, semilobara si lobara). Prevalent 1:250 in perioada de embriogeneza si 1:16000 la nou nascuti.

6 | P a g e

Etiologia holoprozencefaliei (HPE) este heterogena. S-a sugerat diversi factori de risc, ca diabetul matern, infectii in cursul sarcinii, abuzul de droguri. Au fost identificate anomalii cromozomiala la 24-45% din cazuri. Manifestari clinice:

Microcefalie/ hidrocefalie Retard mental de grade variate ]tetraplegia spastic Anomalii endocrine, Anomalii somatic (cardiac, scheletice, etc.) Sindromul dismorfic este caracterizat prin: anomalii faciale de linie mediana, hipotelorism, palatoschizis, incisive

mailer central unic, proboschizis (nas pe frunte) sau chiar absenta trasaturilor faciale. Epilepsia

Defecte congenital correlate cu stadiile evolutive in perioada embrionara. 3. Diferentierea, proliferarea, migrarea neuronalla, organizarea

Agenezia de corp calos Anomalii cerebeloasee: agenezie/ hipogenezie de vermis, cerebel, sindrom Dandy Walker, chisturi intracraniene

arahnoidiene. Boli ale migrarii neuronale: heterotopiile, lisencefalie, macro/microgirria, schizencefalia Defecte de dinamica circulatory a LCR: hidrocefalie, hidrancefalie,

4. Mielinizarea: hipoplazia substantei albe 5. Dezvoltarea mesodermala: craniosinostoza, displazia osoasa.

AGENEZIA DE CORP CALOS. Malformatie care apare ca urmare a anomaliei de diferentiere a placii comisurale (alcoolismul, aberatiile cromozomiale, trisomiile 13,18,8 cazuri familial, boli metabolice). Structura corpului calos se realizeaza in a 18 – 20 –a saptamana de gestatie in urmatoarea secventa: trunchiul corpului calos, splenicum posterior, capul corpului calos. Afectarea a corpului calos poate sa fie totala (complete) sau partiala. Agenezia complete a corpului calos:

- Modificarea topografiei ventriculilor;dilatatia dorsal a ventriculului III indepartarea semnificativa a ventriculilor laterali coarnele occipital dilatat

- Absenta comisurii anterioare, a comisurii hipocampice si a septului median TABLOUL CLINIC (de sine statator sau asociat cu alte malformatii ale SNC)

Disformism facial: macrocrania, hipertelorismSemen neurologice: retard mental, hipotonie, retard al mersului, epilepsie. Uneori: hemipareza, ataxie, hemidistonie, nistagmus, hipotermieDiagnostic: ecografie transfruntanelaraTC- deplasarea externa a coarnelor frontale, ventriculul III ascensionat.

MALFORMATIA DANDY-WALKER Malformatii congenitale congenitale:

- Agenezie de vermis partial sau totala- Dilatatie chistica a ventriculului IV- Hidrocefalie: este absenta la nastere sau in perioada de sugar, se constituie lent- Alte malformatii (68%): tulburarea de migrare a olivei bulbare inferioare agenezie de corp calos (7-17%)

encefalocele occipital (15%)- Alte malformatii (25%): buza de iepure/palatoskizis malformatii cardiac, urinare dismorfism facial.

Mainfestari clinice: Retard mental (30-50%) Cresterea perimetrului cranian Semen, simptome de HTIC ( consecinta progresiei hidrocefaliei)

7 | P a g e

Investigatii paraclinice: Radiofrafia plana: marire de volum a fusei posterioare CT MRN

Diagnostic pozitiv: Tablou clinic de HTIC, retard mental progresiv, Hipotonie+ aspect neuroimagistice suggestive

Diagnostic diferential : Tumori intracraniene Malformatia Arnold-Chiari

Tratament chirurgical: Craniectomie suboccipitala Sunt cu punct de plecare ventriculul, chistul sau ambele

Prognostic: Prognosticul vital depinde de precocitatea diagnosticului si initierea terapiei chirurgicale Prognosticul functional depinde de gradul de severitate al hidrocefaliei

HIDROCEFALIA Apare ca consecinta a obstructiei dernajului LCR prin sistemul ventricular, a reducerii absorbtiei arahnoidiene, sau mai

rar, printr o productie excesiva de LCR ca urmare a unor anomalii ale plexurilor coroidiene; Excesul de LCR dilate ventriculii si totodata creste presiunea intracraniana inducand o simptomatologie caracteristica; Cresterea presiunii LCR si dilatarea ventriculilor se asociaza cu necroza parechimului cerebral; Aproximativ 125 000 de pacienti au sunt si 33 000 sunturi sunt puse annual in US; Dilatarea ventriculilor fara cresterea presiunii LCR poate sa se asocieze cu atrofie corticala (hidrocefalie ex vacuo),

malformatii cerebrale(lisencefalie) Productia de LCR1/3 in plexurile coroide ale ventriculilor laterali si ventr. III1/3 in plexurile coroide ale ventriculului IV1/3 ddifuz la nivelul spatiului subarahnoidian Cantitatea totala de LCR la adult este de 100-150 ml, pe minut se produc aprox. 0,6ml (in 24 de ore cantitatea de LCR

este reanoita de 2-3 ori) Secretia de LCR este dependent de presiunea intraventriculara, fapt care explica hipersecretia de LCR in caz de fistula

si diminuarea secretiei in HTIC Circulatia LCR: gaura Monro, apeductul Sylvius (V3-V4), gaurile Luschka si Magendie (V4), patrunde in spatiile

subarahnoidiene cu doua curente: unul coboara medular. Unul care trece prin cisternele bazale , apoi in sus, pentru a scalda emisferele

Rezorbtia LCR: prin vilozitatile arahnoidiene, tecile nervilor cranieni, spinali.Clasificare

Mecanismul de producer:- absorbtie inadecvata de LCR - Blocaj al drenajului LCR in orice punct incepand la locul de producer si pana la locul de ab- Hiperproductie de LCR Dupa varsta (nou nascut sugar copil) Etiologie (malf, tumori, hemoragii, cause vasc, complicatii postinf) Progressive (acute) /nonprogresive

Manifestari clinice. - Cresterea rapida de volum a craniului - Semnele de HTIC (cefalle, varsaturi, letargie, deschiderea fontanelelor)- Bombarea fontaelelor anterioare si post - Venele scalpului dil, evidente formand o retea frontotemporala

8 | P a g e

- Disproportie intre neuro si viscerocraniu- Globii ocular sunt dispusi in jos, pupila partial acoperita de pleapa inf- Suturile craniene desfacute- Hiperrefflexie, clonus, progresiv apare tabloul de tetraplegie spastic- Retard psihomotor care se graveaza prgresiv- Agitatie psihomotorie - Edem papilar- Formele evolutive asociaza misc spontane incetinite, spasticitate a membrelor, paralizii ocular, somnolent, coma.

Cause de macrocranie. 1. Hematom subdural cronic2. Pseudotumori cerebri 3. Facomatoze (neurofiromatoza) 4. Anomalii metabolice care intereseaza oasele si/sau creierul 5. Gigantism cerebral6. Forme benign familial 7. Prematuritatea 8. Rahitismul 9. Hidranencefalia (fara mantie cerebral in zonele coresp lobilor frontali, parietal si e fata convexa a lobilor temporali

si occipital deci in teritoriile de distributie ale arterelor cerebrale anterioare si medii)Diagnosticul diferential al hidrocefaliei:

1. malf congenitale 2. Infectii 3. Neoplasm (astrocitian cerebral, gliom de trunci, ependimoma, limfom) 4. Sindroame 5. Traumatisme6. Vascular

Tratament. Hidrocefalia active, evolutiva, a sugarului beneficiaza doar de tratament chirurgical. Obiectivev: indepartarea cauzelor, prorea ev hidrocefaliei, asigurarea unui viitor functional ptr copil. Tipuri de interventii:

Procedee de reducere a secretiei de LCR: rezectie sau coagularea plexurilor coroide Procedee de drenaj intracranian: perforarea lamei supraoptice ptr ventriculostomia III, ventriculocisternostomie

posterioara, ventriculocisternostomie endoscopica Procedee de drenaj extraranian: drenaj ventriculocardiac si drenaj ventriculoperitooneal (valve Holter-Codman)

Contraindicatii majore: - Semen de atingere neurologica grava - Malformatii cong concomitente - Mantia cerebral sub 1 cm - Perimetrul cranian > 60 cm - Infectii ale SNC grave - Stare de nutritive alterata

9 | P a g e