REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 1, AN 2007100

RECENZII14MALFORMAºIILE CEREBRALE LA COPIL:Aspecte clinice ¿i imagistice

Tezå de doctorat efectuatå de Dr. Daniela Emilia Popeia

Teza de doctorat Malforma¡iile cerebrale la copil:

aspecte clinice ¿i imagistice abordeazå un capitol im-

portant de neuropatologie pediatricå.

Tema de cercetare este judicios aleaså ca subiect al

tezei de doctorat, motiva¡iile majore constituindu-le:

• Relativa frecven¡å a malforma¡iilor cerebrale (esti-

matå dupå diver¿i autori între 10% ¿i 25% din

ansamblul malforma¡iilor);

• Gravitatea acestora, frecvent întâlnitå, traduså prin

mortalitate crescutå ce estimeazå cå 40% din

decesele în primul an de via¡å se datoreazå malfor-

ma¡iilor SNC (Fishman, 1999);

• Aportul important adus de neuroimagistica cere-

bralå – ETF (ecografia transfontanelarå), CT-scan

¿i MRI – în diagnosticul acestor entitå¡i cu precå-

dere în:

– malforma¡iile arhaice;

– anomaliile prin ocluzie ¿i diferen¡iere [cefalo-

cele, agenezie de corp calos, malforma¡ie Chiari

(Chiari I-IV)];

– anomaliile de diviziune (displazia septo-opticå,

holoprozencefalia);

– anomaliile formårii circumvolu¡iilor ¿i migrårii

neurobla¿tilor (agiria, pahigiria, polimicrogiria,

heterotopia substan¡ei cenu¿ii, hemimegalen-

cefalia ¿i displazia corticalå);

– patologia malformativå vascularå cerebralå;

– hidrocefalia;

– hidranencefalia;

– malforma¡iile trunchiului cerebral;

– malforma¡iile cerebeloase.

Adaug acestor considera¡ii faptul cå în literatura

de specialitate româneascå nu existå un studiu detaliat

al malforma¡iilor cerebrale, teza de doctorat a d-nei

dr. Popeia constituind o punere la punct a acestei

probleme, fiind o veritabilå monografie.

Teza de doctorat cuprinde douå pår¡i:

1. studiul teoretic al problemei

2. studiul personal

În prima parte autoarea trece în revistå:

• no¡iunile generale asupra malforma¡iilor cere-

brale: defini¡ia; embriologia cu etapele de dezvol-

tare ale SNC; neuroimagistica (ultrasonografia,

tomografia computerizatå, rezonan¡a magneticå

nuclearå, PET – tomografia cu emisie de pozitroni);

• prezentarea diverselor tipuri de malforma¡ii cere-

brale:

– tulburåri ale neurola¡iei ¿i formårii tubului

neural – disrafismul, anencefalia, atelencefalia,

aprozencefalia, encefalocelele ¿i cranium bifi-

dum;

– defecte ale induc¡iei ventrale: holoprosencefalia

(alobarå, semilobarå, lobarå), sintelecefalia,

malforma¡ii asociate cu holoprosencefalia

(arinencefalia, pseudoventriculul telencefalic,

agenezia familialå izolatå a sistemului olfactiv

– sindromul Kallman – sindromul de fantå

medianå facialå), displazia septo-opticå;

– anomaliile dezvoltårii corticale: malforma¡ii

datorate proliferårii anormale neuronale ¿i gliale

sau apoptozei: (prin scåderea proliferårii celu-

lelor stem/apoptozei:

– microcefalia familialå (grupurile 1, 2, 3,

4, 5, 6);

– anomalii prin cre¿terea proliferårii/scåderea

apoptozei – megalencefalia;

– anomalii ale proliferårii non-neoplastice:

hamartomul cortical din scleroza tuberoa-

så; displazia corticalå focalå cu celule „ba-

lon“; hemimegalencefalia;

– anomalii ale proliferårii neoplastice: tumori

neuroepiteliale disembrioplastice, ganglio-

glioame ¿i gangliocitomul;

• malforma¡ii datorate migrårii neuronale anormale:

lisencefalia cu diferitele sale forme; heterotopia în

bandå (cortex dublu); complexul cobblestone (în

piatrå de pavaj); heterotopile (subependimare ¿i

heterotopia focalå subcorticalå);

• malforma¡ii datorate organizårii corticale anormale

(inclusiv migrarea neuronalå tardivå) – polimicro-

giria, agiria, schizencefalia, sindroame asociate cu

polimicrogiria; displazia corticalå focalå fårå celule

balon; microdisgenezia.

• malforma¡ii ale dezvoltårii corticale neclasate în

alte pår¡i: secundare erorilor înnåscute de metabo-

lism (tulburåri metabolice mitocondriale ¿i ale me-

tabolismului piruvatului, tulburåri peroxizomiale:

101REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 1, AN 2007

sindromul Zellweer, leucodistrofia adrenalå neo-

natalå);

• anomalii asociate cu tulburåri ale dezvoltårii corti-

cale: agenezia corpului calos ¿i anomalii ale sep-

tului pelucid.

În continuare sunt trecute în revistå:

• malforma¡iile cerebelului:

– anomalii cu hipoplazie cerebeloaså [complexul

Dandy-Walker; hipoplazia cerebeloaså focalå

sau generalizatå fårå chist (atrofiile cerebeloase

din cadrul bolilor metabolice; hipoplazia genera-

lizatå cu ventricul IV normal ¿i cu punte micå)];

– anomalii cu disgenezie/displazie – cerebeloaså

(displazie focalå; displazii izolate; disgenezia

cerebeloaså focalå ¿i difuzå nesindromaticå).

În continuare sunt prezentate:

• anomaliile trunchiului cerebral [fanta mezence-

falicå, agenezia mezencefalului ¿i metencefalului

cu hipoplazie cerebeloaså, malforma¡ia Chiari (I,

II, III)],

urmate de prezentarea

• hidrocefaliei [embriologie ¿i fiziopatologie, meca-

nisme de producere, etiologie, tablou clinic, tablou

imagistic, categorii specifice de hidrocefalie (conge-

nitale: malforma¡ia Arnold-Chiari, malforma¡ia

Dandy-Walker; hidrocefalia X-linkatå)];

• chisturile arahnoidiene (fosei craniene mijlocii, de

foså posterioarå)

¿i

• hidranencefaliei

Ultimul capitol (capitol 8) este reprezentat de:

• malforma¡iile vasculare cerebrale:

– malforma¡ii arteriovenoase (malforma¡ia venei

Galen);

– anevrisme arteriale

– malforma¡ii cavernoase (cavernoame sau he-

mangioame cavernoase)

– malforma¡ii venoase

– telangiectazii capilare

– alte malforma¡ii vasculare (anevrisme arterio-

venoase durale; maladia rendu-Osler; sindro-

mul Sturge-Weber)

La fiecare entitate sunt prezentate pe larg tabloul

clinic ¿i neuroimagistic care contureazå diagnosticul

entitå¡ii prezentate.

Studiul personal are ca obiectiv:

• determinarea prevalen¡ei malforma¡iilor cerebrale

în cazuistica urmåritå de autoare;

• identificarea elementelor anamnestico-clinice su-

gestive pentru etiologia probabilå a malforma¡iilor

cerebrale;

• stabilirea valorii investiga¡iilor neuroimagistice adec-

vate pentru optimizarea diagnosticului etiologic al

manifestårilor clinice încå din timpul sarcinii;

• aprecierea rolului malforma¡iilor cerebrale în etio-

patogenia paroxismelor cerebrale convulsivante,

paraliziilor cerebrale, retardului de dezvoltare neu-

romotorie ¿i de limbaj;

• demonstrarea necesitå¡ii extinderii pe scarå largå

a mijloacelor moderne de investigare neuroima-

gisticå pentru îmbunåtå¡irea strategiilor de diag-

nostic etiologic ¿i de conduitå terapeuticå.

Studiul este efectuat pe un lot de 1973 de pacien¡i

cu manifeståri neurologice asociate sau nu cu dismor-

fism facial sau cu alte malforma¡ii interna¡i, în perioada

1998-2005, în Sec¡ia de neuropediatrie a Spitalului

Clinic „Dr. V. Gomoiu“.

Malforma¡iile cerebrale au reprezentat 10% din

cazurile de copii interna¡i în Clinicå ¿i au fost în numår

de 184, cu o distribu¡ie pe sexe sensibil egalå. Copiii

lua¡i în studiu au avut vârste cuprinse între 2 såptåmâni

¿i 14 ani.

Inciden¡a malforma¡iilor cerebrale studiate a fost

dupå cum urmeazå:

• 4%: tulburåri de neurola¡ie ¿i formare a tubului

neural;

• 2%; anomalii de induc¡ie ventralå;

• 43%: anomalii de dezvoltare corticalå;

• 15%: anomalii asociate cu tulburåri ale dezvoltårii

corticale (disgenezii de corp calos, agenezie de sept

pelucid);

• 6%: malforma¡ii ale cerbelului;

• 3%: anomalii ale trunchiului cerebral;

• 15%: hidrocefalie congenitalå;

• 2%: hidranencefalie.

Ecografia transfontanelarå a fost efectuatå ca test

screening pentru anomaliile fetale din al doilea tri-

mestru de sarcinå, între såptåmâna a 19-a – a 22-a de

sarcinå. Astfel s-a putut eviden¡ia cazurile cu o pato-

logie fetalå (hidramnios, hidrocefalie, malforma¡ii

somatice) care aten¡ioneazå medical ¿i mama asupra

riscurilor continuårii sarcinii. Examenul ecografic

poate fi completat cu RMN, fiind posibilå identificarea

antenatal a malforma¡iilor cerebrale. Cu toate acestea,

majoritatea anomaliilor cerebrale (87%) au råmas ne-

diagnosticate în perioada gesta¡ionalå.

Se subliniazå cå suspiciunea prenatalå de mal-

forma¡ie cerebralå necesitå o urmårire ¿i un diagnostic

postnatal pentru a determina dacå malforma¡ia cere-

bralå este izolatå sau asociatå cu alte anomalii neurolo-

gice sau sistemice, evolu¡ia neurologicå fiind în aceste

ultime cazuri diferitå.

Importan¡a practicå a studiului antecedentelor per-

sonale, fiziologice ¿i patologice ¿i a antecedentelor

heredocolaterale, prive¿te orice malforma¡ie cere-

bralå.

Din datele ob¡inute rezultå cå factorii de mediu ¿i

în special infec¡iile materne ocupå al doilea loc ca

102 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 1, AN 2007

importan¡å în determinarea malforma¡iilor cerebrale,

fapt neconcordant cu studiile altor autori stråini.

Se remarcå, de asemenea, cå prezen¡a unor cazuri

de malforma¡ii cerebrale în familie reprezintå un

element important al anamnezei.

Evaluarea clinicå a pacien¡ilor, pe lângå exame-

nul neurologic, trebuie så includå ¿i examenul clinic

general pentru decelarea unor aspecte dismorfice.

Unele din manifestårile clinice constatate pot orienta

cåtre prezen¡a unei entitå¡i specifice sau unui sindrom

specific. Dismorfismul facial, microcrania ¿i macro-

crania sunt aspecte clinice care au atras aten¡ia asupra

posibilitå¡ii existen¡ei unei anomalii cerebrale con-

genitale.

Din studiul efectuat se remarcå cå principalele

manifeståri clinice întâlnite asociate unei malforma¡ii

cerebrale sunt: retardul mental (76%), epilepsia (52%),

semne ale unei paralizii cerebrale (spastice, dischi-

netice, ataxice, mixte) (46%).

Datele studiului au sugerat cå severitatea anoma-

liilor neuroimagistice se asociazå cu severitatea defici-

telor neurologice.

Semiologia crizelor epileptice în studiul efectuat a

fost extrem de variatå ¿i nu s-a corelat totdeauna cu

gravitatea anomaliei neurologice. Crizele epileptice

au fost de aspect variat: crize tonico-clonice genera-

lizate în 40% din cazuri, spasme infantile în 27% ¿i

crize par¡iale în 20% din cazuri. Debutul crizelor con-

vulsive la copiii cu malforma¡ii cerebrale a fost

variabil: între primele zile de via¡å ¿i 11 ani, în cele

mai multe cazuri debutul fiind precoce, în primul an

de via¡å.

Retardul mental este notat la 76% dintre cazurile

de malforma¡ii cerebrale studiate.

Examenele neuroimagistice (CT-scan ¿i MRI) s-au

efectuat într-o serie de cazuri (CT-scan în 97% din

cazuri, MRI în propor¡ie micå, datoritå costului crescut

al efectuårii acestei investiga¡ii). MRI-ul, în cazurile

în care s-a efectuat, prin o mare acurate¡e, a eviden¡iat

o serie de leziuni greu sau deloc eviden¡iabile prin

ETF ¿i CT-scan – este vorba de anomaliile de migrare

neuronalå. Analizele cromozomiale, serologia pentru

toxoplasmozå, herpes, citomegalovirus, o serie de

investiga¡ii metabolice au fost efectuate foarte rar ¿i

numai când aceste entitå¡i au fost puse în discu¡ie pe

baza unui tablou clinic sugestiv.

Bibliografia, cu un numår de 213 de titluri, este

cuprinzåtoare ¿i prezintå datele cele mai recente din

literaturå.

Doresc så remarc – în final – pe lângå aspectele

anterior men¡ionate ¿i calitatea ¿i claritatea expunerii,

bogå¡ia iconografiei (47 figuri, dintre care unele color,

reprezentând imagini CT-scan, MRI ¿i ETF; o serie

de tabele) ¿i redactarea îngrijitå a lucrårii.

Lucrarea, în ansamblu, constituie o contribu¡ie

originalå la cunoa¿terea unui capitol important de

neurologie pediatricå prin frecven¡å ¿i gravitate, care

prin volumul såu reprezintå o veritabilå monografie

dublatå de o importantå contribu¡ie originalå.

Trebuie remarcat, de asemenea, ¿i volumul mare

de muncå depus de autoare la efectuarea acestei remar-

cabile lucråri precum ¿i redactarea cu o prezentare

graficå de foarte bunå calitate.

În concluzie, se poate aprecia cå teza de doctorat

a d-nei dr. Daniela-Emilia Popeia constituie o cercetare

valoroaså de înalt nivel ¿tiin¡ific ¿i care aduce contri-

bu¡ii importante la studiul malforma¡iilor cerebrale.

Prof. Dr. Valeriu Popescu