malária: quadro clínico, diagnóstico e tratamento. atualização

MALÁRIA: QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Yoan Rodríguez QuesadaClínico geral

Graduado no Instituto Superior de Ciências Médicas. Camagüey. Cuba.

DEFINIÇÃO: Malária é a doença febril aguda

infectocontagiosa produzida por alguma das espécies do parasito Plasmodium (protozoário) que afeta ao homem, transmitido pela picada do mosquito Anopheles.

ETIOLOGIA: Parasito do gênero Plasmodium. Espécies que afetam o homem: - P. falciparum - P. vivax - P. ovale - P. malariae

EPIDEMIOLOGIA: - Endêmica de países tropicais da Ásia, África e Sul América.

- No Brasil se encontra na região da Amazônia Legal (agua limpa, quente, sombreada e de baixo fluxo)

- O falciparum resulta ser a espécie que produz maior gravidade e maior risco de mortalidade.

- P. vivax e P. ovale são os responsaveis pelas recaídas tardias

- No Brasil a espécie mais comum é o P . vivax (99,9%) o resto corresponde a P. falciparum.

- Não tem se comprovado no Brasil transmissão autoctone do P. ovale (África)

- Hemoglobinopatias (A. falciforme, talasemia, ovalocitose, déficit de G6 PDH) produzem protecção contra a morte por P. falciparum

Ciclo Biológico do Plasmodium

Anófeles (esporozoítos) Fígado (merozoítos)

Hemácias (merozoítos- gametócitos) esquizogonia

Manifestações clínicas:

Os sintomas da doença aparecem a partir da fase de esquizogonia sanguínea do parasito. O período de incubação varia entre 7 e 14 dias.

- Malária não complicada.-Malária grave e complicada.

Malária não complicada.

- Calafríos -Febre

- Sudorese - Mialgia - Cefaléia - Náusea - Vômitos

Malária grave e complicada:

• -Prostração, alteração da consciência, convulsões.• - Hiperpirexia (> 41º) • -Edema pulmonar ao Rx de tórax,

hiperventilação e dispnéia.• - Hemorragia, hipotensão arterial e choque.• - Icterícia, hemoglobinúria e oligúria.

Malária grave e complicadaAlterações laboratoriais:

• - Anemia grave

• -Acidose metabólica, hiperlactatemia.

• -Hipoglicemia

• -Hiperparasitemia

• -Dados de insuficiência renal.

Diagnóstico diferencial da malária:-Dengue

-Leptospirose -Febre tifóide

-Febre amarela-Calazar=Lehismaniose Visceral

(É o segundo maior assassino parasitário no mundo, depois da malária, responsável de uma estimativa de 60 000 casos que morrem

da doença cada ano entre milhões de infecções mundiais. O parasita migra para os órgãos viscerais como fígado, baço e medula óssea e, se deixado sem

tratamento, quase sempre resultará na morte do anfitrião mamífero. Sinais e sintomas incluem febre, perda de peso, anemia e inchaço significativo do fígado e baço.)

-Sepse do trato urinário-Meningoencefalite

Visando a inespecificidade dos sinais e sintomas da malária, a toma de decisões no tratamento deverá ser definida só após a confirmação laboratorial da doença, por meio do análise microscópico da gota espessa do sangue do paciente ou testes rápidos imunocromatográficos.

Diagnóstico laboratorial:

• 1º Exame microscópico da gota espessa Baseia-se na observação microscópica dos parasitos nas amostras do

sangue do paciente colhidas por punção e corada pelo método de Walker ou Giemsa.

• 2º Testes rápidos imunocromatográficos

Baseia-se na detecção dos antígenos do parasito por meio de anticorpos monoclonais.

Comparação entre a Gota espessa e os Testes rápidos imunocromatográficos

Método Exame microscópico da gota espessa Teste imunocromatográfico

Técnica Observação microscópica dos parasitos no sangue tomado por punção e corado mediante método de Walker

Detecção dos antígenos do parasito no sangue por meio de anticorpos monoclonais

Sensibilidade Permite a detecção de parasitos ainda em concentrações baixas no sangue. (< 100 parasitos por µl) Permite a diferenciação das espécies de Plasmodium e do estágio de evolução dos parasitos circulantes.

Sensibilidade superior a 90% para P. Falciparum, para densidades maiores que 100 parasitos por µl. Não distinguem P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae.

Detecção do nível de parasitemia Permite calcular a densidade de parasitemia em relação ao número de campos microscópicos examinados.

Não medem o nível de parasitemia.

Durabilidade das mostras Mantem a qualidade por tempo prolongado após ser armazenado.

Sua qualidade pode diminuir quando armazenado por tempo prolongado.

Custo Baixo custo. Elevado custo.

Tempo necessário Uma hora entre a coleta da mostra e o fornecimento dos resultados

15-20 minutos. Permite diagnóstico rápido.

Determinantes da eficácia -Qualidade dos reagentes.-Pessoal treinado e experiente na leitura das lâminas.-Constante supervisão.

Dispensa o uso do microscópio.-É de fácil execução e interpretação dos resultados.

Nota: No Brasil os Testes Rápidos Imunocromatográficos são reservados para aquelas localidades nas quais o diagnóstico microscópico é dificultado pela distância geográfica ou incapacidade local do serviço de saúde.

Condições que indicam gravidade e orientam à

internação do paciente com malária.- Crianças menores de 1 ano.- Idosos maiores de 70 anos.- Todas as gestantes.- Pacientes imunodeprimidos.- Pacientes com qualquer um dos seguintes sinais de

perigo para malaria grave:*Hiperpirexia (>41º) * Convulsões * Vômitos repetidos * Icterícia *Anemia grave * Hemorragia * Oligúria * Dispnéia * Hipotensão aterial * Hiperparasitemia (> 200/campo = > ++++ = > 100 000/mm3)

Objetivos do tratamento da malária

O tratamento da malária visa atingir o parasito em pontos chave

de seu ciclo evolutivo, os quais podem ser didaticamente

resumidos em:

Interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção.

Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos), das espécies P. vivax e P. ovale, responsáveis pelas recaídas tardias.

Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento das formas sexuadas (gametócitos)

Aspectos a ter em conta na hora de estabelecer o tratamento especifico da malária:

Espécie do Plasmódio infestante (pela especificidade dos esquemas terapêuticos a serem utilizados)

Idade do paciente (Pela maior toxicidade em crianças e idosos) História de exposição anterior à infecção (Os

primoinfectados tendem a presentar formas mais graves da doença) Condições associadas tais como gravidez e outros

problemas de saúde. Gravidade da doença (pela necessidade de internação e o

uso de esquemas terapêuticos especiais de antimaláricos.)

TRATAMENTO

Malaria não coplicada

Infecção pelo P. vivax ou P. ovale: Esquema CurtoCloroquina ----------------------3 dias Primaquina ----------------------7 dias

Malária não complicada

Infecção pelo P. vivax ou P. ovale: Esquema longoCloroquina -------------------------3 diasPrimaquina ------------------------14 dias

Malária não complicada Infecção pelo P. malariae para todas as idades e

infecções pelo P. vivax e P. ovale em gestantes e crianças menores de seis meses.

Cloroquina -------------------------------- 3 dias

Malária não complicada

Tratamento preventivo das recaídas pelo P. vivax e P. malariae

Cloroquina ----------------Semanal por 12 semanas

Tratamento das infecções por P. falciparum com a combinação de:

Artemeter + lumefantrina-------------- 3 dias

-Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.- Não administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de

gravidez, nem crianças menores de 6 meses

Tratamento das infecções por P. falciparum com a combinação de:

Artesunato + mefloquina --------------- 3 dias

-Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.-Não administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de

gravidez, nem crianças menores de 6 meses

Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com:

Quinina -----------------------------3 diasDoxiciclina --------------------------5 diasPrimaquina -------------------------6º dia

-A doxiciclina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 8 anos.- A primaquina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 6 meses.

Tratamento para infecções mistas

Infecção mista por P. falciparum e P. vivax (ou P. ovale) droga esquizonticida sanguínea eficaz para o P. falciparum, primaquina (esquizonticida tecidual).

Se a infecção mista for pelo P. falciparum e P. malariae, o tratamento deve ser dirigido apenas para o P. falciparum (esquizonticida sanguínea )

Infecções mistas

Para crianças menores de 6 meses e gestantes no 1o trimestre tratar apenas malaria por P. falciparum

Não administrar primaquina para gestantes.Administrar os medicamentos

preferencialmente às refeicoes.Se surgir icterícia, suspender a primaquina.

Tratamento em gestantes e crianças menores de seis meses

P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e em crianças menores de 6 meses deve ser utilizada apenas a quinina (3 dias) associada à clindamicina (5 dias).


2º e 3º trimestres da gestação combinação de artemeter+lumefantrina ou artesunato+mefloquina podem ser utilizadas com segurança; a doxiciclina é contra-indicada, enquanto a clindamicina pode ser usada com segurança em associação com quinina.


Os derivados da artemisinina (ACT)podem ser usados no primeiro trimestre de gestação em casos de malária grave, caso seja iminente o risco de vida da mãe.

Gestantes e crianças menores de 6 meses com malária pelo P. vivax ou P. ovale devem receber apenas cloroquina para o seu tratamento, uma vez que a primaquina contra-indicada nessas situações pelo alto risco de hemólise.


Após um segundo episódio de malária por P. vivax ou P. ovale (recaída), toda gestante

deverá receber o tratamento convencional com cloroquina e, em seguida, iniciar o esquema de cloroquina semanal profilática, durante 12 semanas, para prevenção de novas recaídas. O mesmo se aplica para crianças menores de 6 meses.


Gestantes e crianças menores de 6 meses com malária pelo P. malariae devem receber tratamento com cloroquina normalmente

Malária por P. falciparum complicadaESQUEMAS DE TRATAMENTO RECOMENDADOS

A QPX (QUIMIOPROFILAXIA) deve ser reservada para situações específicas, na qual o risco de adoecer de malária grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados ao uso das drogas quimioprofiláticas

Bibliografia utilizada

-Harrison. Medicina Interna: Malária. 17ª edição. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008.

-Cor Jesus Fernandes Fontes et al. Guía prático de tratamento da malária no Brasil. 1ª edição. Esplanada dos Ministérios. 2010. Disponivel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_pratico_tratamento_malaria_brasil_2602.pdf. Acceso en 29 de janeiro de 2012.

- Luis Buzón Martín et al. MIR. Infecciosas y microbiología. Parasitología. Malaria (Paludismo). 3ª edición. Madrid. 2006.

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_pratico_tratamento_malaria_brasil_2602.pdf




malária: quadro clínico, diagnóstico e tratamento. atualização

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