makalah iufd klopmk 11 12

47
MAKALAH INTRA UTERINE FETAL DEMISE (IUFD) (Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Sistem Reproduksi II) Disusun oleh : Aditya Bayu K 220110100082 Dini Fathania 220110100094 Shella Febrita P 220110100106 Mika Pratiwi G 220110100118 Karina Amanda 220110100130 Egi Nugraha 220110100142 Annisa Nur Arifiani 220110100035 Jelita Puspa Nirwana 220110100011 Restu Pratama W 220110100055 Sherly Marsella 220110100059

Upload: ais-abdan-hariyanti

Post on 09-Feb-2016

911 views

Category:

Documents


21 download

DESCRIPTION

asuhan keperawatan IUFD

TRANSCRIPT

Page 1: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

MAKALAH

INTRA UTERINE FETAL DEMISE (IUFD)(Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Sistem Reproduksi II)

Disusun oleh :

Aditya Bayu K 220110100082 Dini Fathania 220110100094

Shella Febrita P 220110100106 Mika Pratiwi G 220110100118

Karina Amanda 220110100130 Egi Nugraha 220110100142

Annisa Nur Arifiani 220110100035 Jelita Puspa Nirwana 220110100011

Restu Pratama W 220110100055 Sherly Marsella 220110100059

Dea arista 220110100047 Suci Perdana Putri 220110100071

Aisah Syayidah 220110100083 Anah Rostianah 220110100095

Tri Nur Jayanti 220110100131 Herti R Pardede 220110100119

Novi Hermawati 220110100107

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

JATINANGOR

2013

Page 2: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Kehamilan merupakan suatu kejadian yang selalu ditunggu-tunggu oleh

pasangan suami-istri. Saat ini, pada umumnya seorang ibu sudah mengerti

bagaimana seharusnya ia lebih menjaga kondisi tubuh demi kelancaran

kehamilan dan perkembangan janin dalam kandungannya. Meskipun

demikian, hal-hal yang dapat mengganggu proses kehamilan masih saja tidak

dapat dihindari. Salah satunya adalah kematian janin dalam rahim.

Kematian janin dalam rahim (Intra Uterine Fetal Demise/IUFD) itu sendiri

merupakan kematian janin yang terjadi tanpa sebab yang jelas, yang

mengakibatkan kehamilan tidak sempurna (Uncomplicated Pregnancy).

Kematian janin terjadi kira-kira pada 1% kehamilan dan dianggap sebagai

kematian janin jika terjadi pada janin yang telah berusia 20 minggu atau

lebih, dan bila terjadi pada usia di bawah usia 20 minggu disebut abortus.

Sedangkan WHO menyebutkan bahwa yang dinamakan kematian janin

adalah kematian yang terjadi bila usia janin 20 minggu dan berat janin waktu

lahir diatas 1000 gram.

Pada dasarnya untuk membedakan IUFD dengan aborsi spontan, WHO

dan American College of Obstetricians and Gynaecologists telah

merekomendasikan bahwa statistik untuk IUFD termasuk di dalamnya hanya

kematian janin intra uterine dimana berat janin 500 gr atau lebih, dengan usia

kehamilan 22 minggu atau lebih. Tapi tidak semua negara menggunakan

pengertian ini, masing-masing negara berhak menetapkan batasan dari

pengertian IUFD (Kliman, 2000).

Penyebab dari kematian janin intra uterine yang tidak dapat diketahui

sekitar 25-60%, insiden meningkat seiring dengan peningkatan usia

kehamilan. Pada beberapa kasus yang penyebabnya teridentifikasi dengan

jelas, dapat dibedakan berdasarkan penyebab dari faktor janin, maternal dan

patologi dari plasenta.

Page 3: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa defisini IUFD?

2. Apa saja etiologi pada IUFD?

3. Apa saja klasifikasi IUFD?

4. Apa saja manifestasi klinik IUFD?

5. Bagaimana patofisiologi IUFD?

6. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan pada IUFD?

7. Apa saja penatalaksanaan untuk IUFD?

8. Apa saja pencegahan IUFD?

9. Bagaimana asuhan keperawatan pada IUFD?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi IUFD

2. Untuk mengetahui etiologi pada IUFD

3. Untuk mengetahui klasifikasi IUFD

4. Untuk mengetahui manifestasi klinik IUFD

5. Untuk mengetahui patofisiologi IUFD

6. Untuk mengetahui pemeriksaan pada IUFD

7. Untuk mengetahui penatalaksanaan untuk IUFD

8. Untuk mengetahui pencegahan IUFD

9. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada IUFD

Page 4: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

BAB II

ISI

2.1 Definisi

Ketiadaan janin pada berbagai tahap merupakan kematian janin. Berdasarkan

revisi tahun 2003 dari Prosedur Pengkodean Penyebab dari Kematian Janin

Berdasarkan ICD-10, Pusat Statistik Kesehatan Nasional mendefinisikan kematian

janin sebagai ”kematian yang terutama berkaitan dengan ekspulsi komplet atau

ekstraksi hasil konsepsi dari Ibu, pada durasi yang tidak dapat diperkirakan di

dalam masa kehamilan, dan merupakan terminasi kehamilan yang tidak

diinduksi”. Kematian janin diindikasikan oleh adanya fakta setelah terjadi

ekspulsi atau ekstraksi, janin tidak bernafas atau menunjukkan tanda-tanda lain

dari kehidupan seperti detak jantung, pulsasi umbilical cord, atau gerakan yang

berarti dari otot-otot volunter. Detak jantung tidak termasuk kontraksi transien

dari jantung, respirasi tidak termasuk pernafasan yang sangat cepat atau

“gasping”. Pengertian ini kemudian diklasifikasikan sebagai kematian awal (<20

minggu kehamilan), pertengahan (20-27 minggu kehamilan) dan lambat (>28

minggu kehamilan) (Kliman, 2000).

IUFD (Intra Uterine Fetal Demise) merupakan kematian janin yang terjadi

tanpa sebab yang jelas, yang mengakibatkan kehamilan tidak sempurna

(Uncomplicated Pregnancy). Kematian janin terjadi kira-kira pada 1% kehamilan

dan dianggap sebagai kematian janin jika terjadi pada janin yang telah berusia 20

minggu atau lebih, dan bila terjadi pada usia di bawah usia 20 minggu disebut

abortus. Sedangkan WHO menyebutkan bahwa yang dinamakan kematian janin

adalah kematian yang terjadi bila usia janin 20 minggu dan berat janin waktu lahir

diatas 1000 gram.

Pada dasarnya untuk membedakan IUFD dengan aborsi spontan, WHO dan

American College of Obstetricians and Gynaecologists telah merekomendasikan

bahwa statistik untuk IUFD termasuk di dalamnya hanya kematian janin intra

uterine dimana berat janin 500 gr atau lebih, dengan usia kehamilan 22 minggu

Page 5: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

atau lebih. Tapi tidak semua negara menggunakan pengertian ini, masing-masing

negara berhak menetapkan batasan dari pengertian IUFD (Kliman, 2000).

2.2 Etiologi

Penyebab dari kematian janin intra uterine yang tidak dapat diketahui sekitar

25-60%, insiden meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan. Pada

beberapa kasus yang penyebabnya teridentifikasi dengan jelas, dapat dibedakan

berdasarkan penyebab dari faktor janin, maternal dan patologi dari plasenta

(Kliman, 2000).

1. Faktor Ibu

a. Ketidakcocokan Rh darah Ibu dengan janin

Akan timbul masalah bila ibu memiliki Rh negatif, sementara ayah Rh

positif, sehingga janin akan mengikuti yang lebih dominan yaitu Rh

positif, yang berakibat antara ibu dan janin akan mengalami

ketidakcocokan Rhesus. Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi

janin tersebut. Misalnya dapat terjadi kondisi Hidrops fetalis, yaitu suatu

reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin antara

lain berupa pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan yang

berlebihan pada rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin

penumpukan cairan di rongga dada atau rongga jantung, dan lain-lain.

Akibat dari penimbunan cairan-cairan yang berlebihan tersebut, tubuh

janin akan membengkak yang dapat berakibat pula darahnya bercampur

dengan air. Jika kondisi demikian terjadi, biasanya janin tidak akan

tertolong lagi.

b. Ketidakcocokan golongan darah Ibu dengan janin

Terutama pada golongan darah A, B, dan O yang sering terjadi adalah

antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan darah O

atau sebaliknya. Hal ini disebabkan karena pada saat masih dalam

kandungan, darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, sehingga ibu

akan membentuk zat antibodi.

Page 6: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

c. Berbagai penyakit pada ibu hamil

Salah satu contohnya adalah diabetes dan preeklampsia. Hipertensi juga

sangat berbahaya pada ibu hamil, baik yang memang memiliki riwayat

hipertensi meupun yang tidak (hipertensi gravidarum). Hipertensi dapat

menyebabkan kekurangan O2 pada janin yang disebabkan oleh

berkurangnya suplai darah dari ibu ke plasenta yang disebabkan oleh

spasme dan kadang-kadang trombosis dari pembuluh darah ibu.

d. Trauma saat hamil

Trauma bisa mengakibatkan terjadinya solusio plasenta atau plasenta

terlepas. Trauma terjadi misalnya karena benturan pada perut, baik

karena kecelakaan atau pemukulan. Trauma bisa saja mengenai

pembuluh darah di plasenta, sehingga menimbulkan perdarahan pada

plasenta atau plasenta terlepas sebagian, yang pada akhirnya aliran darah

ke janin pun terhambat.

e. Infeksi pada ibu hamil

Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai infeksi seperti bakteri maupun

virus. Bahkan demam tinggi pada ibu hamil (lebih dari 103º F) dapat

menyebabkan janin tidak tahan dengan tubuh ibunya.

f. Prolonged Pregnancy (kehamilan diatas 42 minggu)

Kehamilan lebih dari 42 minggu.Jika kehamilan telah lewat waktu,

plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang.

Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa

berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap

masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG

dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung

ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan

cara diinduksi.

g. Hamil pada usia lanjut

Hamil pada usia lanjut adalah kehamilan pada usia >35 tahun. Kehamilan

ini rentan dikarenakan beberapa hal, yaitu:

Page 7: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

Selepas usia menjangkau 35 tahun ke atas setiap wanita akan

mengalami penurunan dalam kualitas telur yang dihasilkan oleh

ovarium.

Umur berkaitan pula dengan perubahan hormon. Jadi kemungkinan

pengeluaran telur lebih dari satu. Seterusnya boleh menyebabkan

berlaku kehamilan kembar dua atau lebih.

Wanita yang hamil pada usia lanjut juga mudah mengalami masalah

diabetes. Ini dapat dikarenakan ibu dengan gaya hidup yang tidak

sehat, terlalu banyak konsumsi gula, dan jarang olah raga.

Kehamilan pada usia lanjut juga mungkin sukar untuk bersalin

secara normal.

Memiliki resiko tinggi janin mengalami syndrome Down karena

kelainan kromosom.

Resiko tinggi keguguran.

h. Ruptur uteri

Ruptur uteri merupakan salah satu bentuk perdarahan yang terjadi pada

kehamilan lanjut dan persalinan, selain plasenta previa, solusio plasenta,

dan gangguan pembekuan darah. Batasan perdarahan pada kehamilan

lanjut berarti perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai

sebelum bayi dilahirkan, sedangkan perdarahan pada persalinan adalah

perdarahan intrapartum sebelum kelahiran.

i. Kematian Ibu

Jika terjadi kematian ibu, sudah jelas janin juga akan mengalami

kematian, dikarenakan fungsi tubuh yang seharusnya menopang

pertumbuhan janin, tidak lagi ada.

2. Faktor Janin

a. Gerakan Sangat Berlebihan

Gerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi

gerakan satu arah saja dapat membahayakan kondisi janin. Hal ini

dikarenakan gerakan yang berlebihan ini akan menyebabkan tali pusar

terpelintir. Jika tali pusar terpelintir, maka pembuluh darah yang

Page 8: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

mengalirkan darah dari ibu ke janin akan tersumbat. Gerakan janin yang

sangat liar menandakan bahwa kebutuhan janin tidak terpenuhi.

b. Kelainan kromosom

Bisa juga disebut penyakit bawaan, misalnya kelainan genetik berat

(trisomi). Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru

terdeteksi pada saat kematian sudah terjadi, yaitu dari hasil otopsi janin.

Hal ini disebabkan karena pemeriksaan kromosom saat janin masih

dalam kandungan beresiko tinggi dan memakan biaya banyak.

c. Kelainan bawaan bayi

Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni

akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam

rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung

menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung

sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan

pada paru-parunya.

d. Malformasi janin

Pada janin yang mengalami malformasi, berarti pembentukan organ janin

tidak berlangsung dengan sempurna. Karena ketidaksempurnaan inilah

suplai yang dibutuhkan janin tidak terpenuhi, sehingga kesejahteraan

janin menjadi buruk dan bahkan akan menyebabkan kematian pada janin.

e. Kehamilan multiple

Pada kehamilan multiple ini resiko kematian maternal maupun perinatal

meningkat. Berat badan janin lebih rendah dibanding janin pada

kehamilan tunggal pada usia kehamilan yang sama (bahkan

perbedaannya bisa sampai 1000-1500 g). Hal ini bisa disebabkan

regangan uterus yang berlebihan sehingga sirkulasi plasenta juga tidak

lancar. Jika ketidaklancaran ini berlangsung hingga keadaan yang parah,

suplai janin tidak terpenuhi dan pada akhirnya akan menyebabkan

kematian janin.

Page 9: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

f. Intra Uterine Growth Restriction

Kegagalan janin untuk mencapai berat badan normal pada masa

kehamilan. Pertumbuhan janin terhambat dan bahkan menyebabkan

kematian, yang tersering disebabkan oleh asfiksia saat lahir, aspirasi

mekonium, perdarahan paru, hipotermia dan hipoglikemi.

g. Infeksi (parvovirus B19, CMV, listeria)

Infeksi ini terjadi dikarenakan oleh virus, dan jika virus ini telah

menyerang maka akan menyebabkan janin mengalami gangguan seperti,

pembesaran hati, kuning, ekapuran otak, ketulian, retardasi mental, dan

lain-lain. Dan gangguan ini akan membuat kesejahteraan janin

memburuk dan jika dibiarkan terus-menerus janin akan mati.

h. Insufisiensi plasenta yang idiopatik

Merupakan bagian dari kasus hipertensi dan penyakit ginjal yang sudah

disebutkan diatas. Pada beberapa kasus, insufisiensi plasenta ini terjadi

pada kehamilan yang berturut-turut. Janin tidak mengalami pertumbuhan

secara normal.

3. Faktor Palsenta

a. Perlukaan cord

b. Pecah secara mendadak (abruption)

c. Premature Rupture of Membrane

d. Vasa Previa

4. Faktor Resiko

Berikut ini beberapa faktor resiko terjadinya kematian janin intra uteri

(Kliman, 2000) :

a. Ibu usia lanjut

b. Riwayat kematian janin intra uterine

c. Infertilitas Ibu

d. Hemokonsentrasi pada ibu

e. Usia Ayah

f. Obesitas

Page 10: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

2.3 Klasifikasi

Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:

1. Golongan I: kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu

2. Gol II: kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu

3. Gol III: kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death)

4. Gol IV: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan diatas

2.4 Manifestasi Klinik

Pada wanita yang diketahui mengalami kematian janin intra uterine (IUFD),

pada beberpa hari berikutnya mengalami penurunan ukuran payudara. Tanda-

tanda lain yang juga dapat ditemukan adalah sebagai berikut:

1. Tidak ada gerakan janin. Pada umumnya, ibu merasakan gerakan janin

pertama pada usia kehamilan 18 minggu (pada multipara) atau 20 minggu

(pada primipara). Gerakan janin normalnya minimal 10 kali sehari.

2. Gerakan janin yang sangat hebat atau sebaliknya, gerakan janin yng semakin

pelan atau melemah.

3. Ukuran abdomen menjadi lebih kecil dibandingkan dengan ukuran pada saat

kehamilan normal dan tinggi fundus uteri menurun atau kehamilan yang tidak

kunjung besar, dicurigai bila pertumbuhan kehamilan tidak sesuai bulan.

4. Bunyi jantung anak tidak terdengar

5. Palpasi janin menjadi tidak jelas

6. Pergerakan janin tidak teraba oleh tangan pemeriksa

7. Pada foto roentgen dapat terlihat:

Tulang-tulang cranial saling menutupi (tanda spalding)

Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda naujokes)

Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin

Gejala dan Tanda

Selalu Ada

Gejala dan Tanda

Kadang-Kadang AdaDiagnosa Kemungkinan

Gerakan janin

berkurang atau hilang

Nyeri perut hilang

Syok

Uterus tegang/kaku

Solusio plasenta

Page 11: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

timbul atau menetap

Perdarahan

pervaginam sesudah

hamil 22 minggu

Gawat janin atau DJJ

tidak terdengar

Gerakan janin dan DJJ

tidak ada

Perdarahan

Nyeri perut hebat

Syok

Perut kembung/

cairan bebas intra

abdominal

Kontur uterus

abnormal

Abdomen nyeri

Bagian-bagian janin

teraba

Denyut nadi ibu cepat

Ruptura uteri

Gerakan janin

berkurang atau hilang

DJJ abnormal

(<100/menit atau

>180/menit)

Cairan ketuban

bercampur mekonium

Gawat janin

Gerakan janin/ DJJ

hilang

Tanda-tanda

kehamilan berhenti

Tinggi fundus uteri

berkurang

Pembesaran uteri

berkurang

Kematian janin

Page 12: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

2.5 Patofisiologi

Page 13: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

2.6 Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu hamil dengan IUFD dapat

terjadi bila janin yang sudah meninggal tidak segera dilahirkan lebih dari 2

minggu. Akan tetapi, kasus janin yang meninggal dan tetap berada di rahim

ibu lebih dari 2 minggu sangat jarang terjadi hal ini dikarenakan biasanya

tubuh ibu sendiri akan melakukan penolakan bila janin mati, sehingga

timbullah proses persalinan. Adapun komplikasi yang mungkin terjadi adalah

sebagai berikut :

1) Disseminated intravascular coagulation (DIC), yaitu adanya

perubahan pada proses pembekuan darah yang dapat menyebabkan

perdarahan atau internal bleeding. Zat-zat pembekuan darah atau

fibrinogen bisa turun dan menyebabkan darah agak sulit membeku.

Bila ini terjadi, akan berakibat fatal kala ibu melahirkan. Jika

fibrinogen rendah (hipofibrinogenemia), maka perdarahan yang terjadi

pada proses persalinan akan sulit berhenti. Bila terjadi fibrinogenemia

bahayanya adalah perdarahan post partum. Terapi nya adalah dengan

pemberian darah segar atau fibrinogen.

2) Infeksi

3) Koagulopati maternal dapat terjadi walaupun ini jarang terjadi

sebnelum 4-6 minggu setelah kematian janin. Oleh karena adanya

komplikasi akibat IUFD maka janin yang telah meninggal harus

segera dilahirkan. Proses kelahiran harus segera dilakukan secara

normal, karena bila melalui operasi akan terlalu merugikan ibu.

Operasi hanya dilakukan jika ada halangan untuk melahirkan normal.

Misalnya janin meninggal dalam posisi melintang atau karena ibu

mengalami preeklamsia (William,2009).

2.7 Pemeriksaan

1. Anamnesis

Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan janin

sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan

Page 14: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. Atau wanita

belakangan ini merasakan perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit

seperti mau melahirkan.

2. Inspeksi

Tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama

pada ibu yang kurus.

3. Palpasi

Tinggi fundus lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan, tidak teraba

gerakanan janin. Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi

pada tulang kepala janin.

4. Auskultasi

Baik memamakai setetoskop monoral maupun dengan dopler tidak terdengar

terdengar DJJ.

5. Reaksi kehamilan

Reaksi kehamilan baru negatif setelah beberapa minggu janin mati dalam

kandungan.

6. Rontgen Foto Abdomen

Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin.

Tanda Nojosk : adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin.

Tanda Gerhard : adanya hiperekstensi kepala tulang leher janin

Tanda Spalding : overlaping tulang-tulang kepala (sutura) janin

Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak

Kepala janin kelihatan seperti kantong berisi benda padat.

7. Pemeriksaan HCG urin menjadi negative setelah beberapa hari kematian janin

2.8 Penatalaksanaan

Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim, sebaiknya

diobservasi dahulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastian diagnosis.

Selama observasi, 70-90% akan terjadi persalinan yang spontan (POGI,

2006).

Page 15: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

Jika pemeriksaan Radiologi tersedia, konfirmasi kematian janin

setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak,

hiperfleksi kolumna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan

edema scalp. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik

untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan

janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala

janin dan cairan ketuban berkurang (POGI, 2006).

Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien.Sebaiknya

pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya.Yakinkan bahwa

kemungkinan besar dapat lahir pervaginam. Pilihan cara persalinan dapat

secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan

pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil (POGI, 2006).

Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan

spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90% persalinan spontan

akan terjadi tanpa komplikasi (POGI, 2006).

Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan,

lakukan penanganan aktif. Penanganan aktif dilakukan pada serviks

matang, dengan melakukan induksi persalinan menggunakan oksitosin

atau prostaglandin. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan

serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan

lakukan amniotomi karena berisiko infeksi (POGI, 2006).

Mekanisme kerja kateter Foley adalah untuk membantu mematangkan

serviks. Secara teknis, kateter Foley ukuran no.18 dimasukkan hingga ke

Ostium Uteri Internum, mengembangkan balón kateter dengan aquadest

30 mL, dan mempertahankan selama 8–12 jam. Dari sini, akan terjadi

pemisahan antara selaput ketuban dengan Segmen Bawah Rahim. Hal ini

akan menimbulkan pelepasan lisosom oleh desidua basalis dan pelepasan

enzim lithik fosfolipase A yang akan membentuk asam arakhidonat. Asam

arakhidonat ini akan meningkatkan pembentukan prostaglandin, sehingga

serviks menjadi matang (Suparman, 2003; Nicholson, 2009). Efek

samping dari kateter Foley ini adalah demam intrapartum atau postpartum,

Page 16: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

perdarahan per vaginam pasca pemasangan kateter, KPD, prolapsus tali

pusat, dan lain-lain (Nicholson, 2009).

Persalinan dengan sectio cesare merupakan alternatif terakhir. Jika

persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan

serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: Tempatkan

misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam

(Gomes, 2003).

Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis

menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali

dan jangan melebihi 4 dosis. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika.

Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah

pecah, waspada koagulopati (Dickinson, 2003). Berikan kesempatan

kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual

bagi janin yang meninggal tersebut.

Pemeriksaan patologi plasenta dapat dilakukan untuk mengungkapkan

adanya patologi plasenta dan infeksi (Gomes, 2003).

Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu

setelah diagnosis, pasien belum ada tanda untuk partus, maka pasien harus

dirawat agar dapat dilakukan induksi persalinan. Induksi persalinan dapat

dimulai dengan pemberian esterogen untuk mengurangi efek progesteron

atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa

amniotomi (Gomes, 2003).

Protokol untuk Pemeriksaan Bayi Lahir Mati

Gambaran umum Tali pusat

Malformasi Prolaps

Noda kulit Lilitan leher

Derajat maserasi Hematom atau striktur

Warna - pucat, pletorik Jumlah pembuluh

Page 17: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

Selaput ketuban Panjang

Ternoda Cairan amnion

Menebal Warna: mekonium, darah

Konsistensi

Volume

Tabel: Protokol untuk pemeriksaan bayi lahir mati

Penanganan terhadap hasil konsepsi adalah penting untuk

menyarankan kepada pasien dan keluarganya bahwa bukan suatu

kegawatan dari bayi yang sudah meninggal:

1. Jika uterus tidak lebih dari 12 minggu kehamilan maka pengosongan uterus

dilakukan dengan suction curetase

2. Jika ukuran uterus antara 12-28 minggu, dapat digunakan prostaglandin E2

vaginal supositoria dimulai dengan dosis 10 mg,

3. Jika kehamilan > 28 minggu dapat dilakukan induksi dengan oksitosin.

Selama periode menunggu diusahakan agar menjaga mental/psikis pasien

yang sedang berduka karena kematian janin dalam kandungannya.

Kematian janin adalah suatu kejadian traumatik psikologik bagi

wanita dan keluarganya. Radestat mendapatkan bahwa interval yang lebih

dari 24 jam sejak diagnosa kematian janin sampai induksi

persalinanberkaitan dengan ansietas berlebihan (Barfield, 2002). Faktor

lain yang berperan adalah apabila wanita yang bersangkutan tidak melihat

bayinya selama yang dia inginkan dan apabila dia tidak memiliki barang

kenangan dapat timbul kecemasan pada ibu sampai gejala depresi dan

gejala somatisasi yang dapat bertahan sampai lebih dari 6 bulan. Seorang

wanita yang pernah melahirkan bayi meninggal, telah lama dianggap

memiliki resiko yang lebih besar mengalami gangguan hasil kehamilan

pada kehamilan berikutnya (Kashoghi, 2007).

Page 18: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

Beberapa penelitian menyebutkan kisaran angka kekambuhan lahir

mati antara 0 sampai 8 persen.Kematian janin sebelumnya walaupun tidak

semua lahir mati menyebabkan gangguan hasil pada kehamilan

berikutnya.Evaluasi prenatal penting dilakukan untuk memastikan

penyebab.Apabila penyebab lahir mati terdahulu adalah kelainan karyotipe

atau kausa poligenik, pengambilan sampel villus khorionik atau

amniosintesis dapat mempermudah deteksi dini dan memungkinkan

dipertimbangkannya terminasi kehamilan (Kashoghi, 2007).

Pada diabetes, cukup banyak kematian perinatal yang berkaitan dengan

kelainan kongenital.Pengendalian glikemik intensif pada periode perikonsepsi

dilaporkan menurunkan insiden malformasi dan secara umum memperbaiki hasil

(Silver, 2007).

2.9 Pencegahan

Sebenarnya faktor resiko dan komplikasi IUFD dapat dicegah apabila

ibu hamil secara rutin memeriksakan kehamilannya pada dokter ataupun

ketempat pelayanan kesehatan lain, sehingga apabila ditemukan

komplikasi kehamilan dapat ditangani sejak dini dan diharapkan dapat

mencegah terjadinya IUFD. Upaya mencegah kematian janin, khususnya

yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin

menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan

pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada

gamelli dengan T+T (twin to twin transfusion) pencegahan dilakukan

dengan koagulasi pembuluh anastomosis (Sarwono, 2008).

Beberapa pencegahan yang dianjurkan dari beberapa pustaka yang

adaantara lain sebagai berikut (Silver, 2007) :

1. Memberikan nasehat pada waktu ANC mengenai nutrisi dankeseimbangan

diet makanan

2. Hindari merokok, tidak meminum minuman beralkohol, jamu, obat-obatan

dan hati-hati terhadapinfeksi yang berbahaya

Page 19: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

3. Mendeteksi secara dini faktor-faktor predisposisi IUFD dan

pemberian pengobatan

4. Mendeteksi gejala awal IUFD atau tanda fetal distress

5. Diberlakukannya tindakan Cut off untuk terminasi kehamilan.

2.10 Asuhan Keperawatan

2.10.1 Pengkajian

1. Anamnesis

a. Identitas klien, meliputi: nama klien, umur, agama, suku/bangsa,

pendidikan, pekerjaan, alamat, identitas suami

b. Keluhan utama atau alasan kunjungan

Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari atau gerakan

janin sangat  berkurang.

Ibu merasakan kandungan tidak bertambah besar malah mengecil.

Ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan

merasakan sakit seperti mau melahirkan.

Penurunan berat badan.

Perubahan pada payudara atau nafsu makan.

c. Riwayat perkawinan, meliputi: status perkawinan (ya/tidak), lamanya

perkawinan, perkawinan yang keberapa kali.

d. Riwayat haid, meliputi: menarche, dismenore, warna, bau haid, flour

albus, lama haid.

e. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT

Gerakan janin: tidak ada gerakan janin

Tanda-tanda bahaya atau penyulit

Obay-obatan/jamu yang dikonsumsi

Kekhawatiran khusus

f. Riwayat kesehatan keluarga

Keturunan kembar

Penyakit menular atau turunan

Page 20: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

g. Riwayat kesehatan yang lalu, misalnya: DM, hepatitis, hipertensi, PJK,

tifoid, TB.

h. Riwayat psikososial spiritual

Bahasa yang digunakan

Keadaan emosional (kooperatif, bingung, hiperaktif, depresi, dll)

Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan orang lain

Proses berpikir (terarah, bingung, ilusi, halusinasi)

Ibadah/spiritual

Dukungan keluarga

Pengambilan keputusan dalam keluarga

Beban kerja dan kegiatan sehari-hari

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

b. TTV

c. Kepala

d. Leher

e. Dada

f. Abdomen

Inspeksi: Tidak kelihatan gerakan-gerakan janin, yang biasanya

dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus.

Palpasi

- Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan ;

tdak teraba gerakan- gerakan janin.

- Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada

tulang kepala janin.

Auskultasi: Baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak

akan terdengar denyut jantung janin

g. Panggul

h. Genitourinaria

i. Vulva/vagina

Page 21: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

j. Ektremitas atas dan bawah

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati

Hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati

b. Radiologi

Spalding’s sign (+) : tulang-tulang tengkorak janin saling tumpah

tindih, pencairan otak dapat menyebabkan overlapping tulang

tengkorak.

Nanjouk’s sign (+) : tulang punggung janin sangat melengkung.

Robert’s sign (+) : tampak gelembung-gelembung gas pada

pembuluh darah besar. Tanda ini ditemui setelah janin mati paling

kurang 12 jam.

Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar

janin

2.10.2 Diagnosa Keperawatan

1. Berduka berhubungan dengan kematian janin/bayi.

2. Perubahan peran berhubungan dengan krisis situasi (kematian anak).

3. Harga diri, rendah berhubungan dengan kegagalan yang dirasakan pada

kejadian hidup.

4. Kurang pengetahuan, mengenai kehilangan perinatal berhubungan dengan

kurangnya informasi, kesalahan interpretasi informasi.

2.10.3 Rencana Asuhan Keperawatan

1. Berduka berhubungan dengan kematian janin/bayi

Hasil yang diharapkan :

- Mengungkapkan tahap proses berduka yang dialami.

- Mengekspresikan perasaan dengan tepat.

- Mengidentifikasi masalah proses berduka (misalnya: masalah fisik,

makan, tidur) dan mencari bantuan yang tepat.

Page 22: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

Tindakan/Intervensi Rasional

Mandiri

Berikan ruang pribadi bila klien

menginginkannya, dengan kontak yang

sering oleh perawat. Anjurkan

kunjungan yang tidak terbatas oleh

keluarga dan teman.

Tempat dimana keluarga dan teman

dapat bicara dan berbagi perasaan

dengan leluasa, sehingga meningkatkan

perasaan kekeluargaan dan membantu

menghadapi proses berduka.

Libatkan pasangan dalam perencanaan

dan perawatan. Beri kesempatan

pasangan untuk bersama.

Partisipasi dalam perencanaan dan

pembuatan keputusan membantu sekali

dalam memilih tindakan atau keputusan

yang tepat sesuai kondisi klien.

Kaji pengetahuan klien/pasangan dan

interpretasi terhadap kejadian sekitar

kematian janin/bayi. Berikan informasi

dan perbaiki kesalahan konsep

berdasarkan kesiapan pasangan dan

kemampuan untuk mendengarkan

secara efektif.

Menghindari pemahaman yang salah

terhadap kejadian sekitar kematian

janin/bayi.

Sering, setelah kematian anak, orang

tua berespon syok, menyangkal, atau

tidak percaya. Reaksi ini dapat

mengganggu pemberian informasi.

Tentukan makna kehilangan terhadap

kedua anggota pasangan. Perhatikan

bagaimana kuatnya pasangan

menginginkan kehamilan ini.

Luas dan durasi respon berduka dapat

tergantung pada makna kehilangan.

Identifikasi ekspresi sesuai tahap-tahap

berduka (misal: menyangkal, marah,

menawar, depresi, menerima). Gunakan

ketrampilan komunikasi terapeutik

(misal: mendengar secara aktif,

pengakuan), menghargai permintaan

klien untuk tidak bicara.

Perawat membantu dalam menghadapi

tahap berduka dengan waktu yang

secepat mungkin. Bila berduka tidak

segera selesai, akan mengganggu

kehidupan selanjutnya.

Akui apa yang telah terjadi, kuatkan Meningkatkan kemampuan dalam

Page 23: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

realita situasi dan anjurkan diskusi dan

ekspresi perasaan klien

menghadapi kenyataan/kehilangan.

Diskusikan respon antisipasi secara

fisik dan emosi kehilangan.

Evaluasi ketrampilan koping.

Perhatikan keyakinan religius dan latar

belakang budaya.

Diskusikan cara-cara yang tepat bagi

orang tua menyampaikan peristiwa

kehilangan pada sibling.

Membantu pasangan untuk mengenali

bahwa respon mereka sebelum dan

berikutnya adalah normal. Berduka

merupakan hal yang individual, dan

luas serta sifat dari respon dipengaruhi

oleh sifat kepribadian, ketrampilan

koping masa lalu, keyakinan religius,

dan latar belakang budaya.

Untuk menghindari kesalahan persepsi

dari sibling dan meminimalkan tingkat

berduka.

Kaji beratnya depresi. Adanya resiko terjadi gangguan pada

kejiwaan jika kemampuan dalam

menghadapi kehilangan tidak efektif.

Perhatikan tingkat aktivitas klien, pola

tidur, nafsu makan, dan hygiene

personal.

Hal ini mungkin terabaikan karena

proses berduka dan derajat depresi.

Pola tidur mungkin terganggu,

menimbulkan kelelahan dan

ketidakmampuan lanjut untuk

mengatasi distress.

Beri bantuan dalam melakukan

perawatan fisik sesuai kebutuhan.

Menunjukkan perhatian dan

pemeliharaan serta membantu klien

menghemat energi yang diperlukan

untuk memenuhi kebutuhan proses

berduka.

Kolaborasi

Hubungi tokoh agama, sesuai keinginan Untuk pemberian nasehat dari segi

Page 24: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

keluarga. agama dalam membantu menghadapi

proses berduka.

Rujuk pada psikiatri jika perlu. Konseling atau terapi mungkin perlu

pada kasus berduka patologis untuk

membantu individu mengidentifikasi

kemungkinan penyebab reaksi

abnormal dan mencapai resolusi proses

berduka.

2. Perubahan peran berhubungan dengan krisis situasi (kematian anak).

Hasil yang diharapkan :

- Mengekspresikan perasaan yang tepat dan sesuai.

- Menunjukkan keterlibatan individu dalam proses pemecahan masalah

yang diarahkan pada resolusi krisis.

- Mengungkapkan pemahaman tentang harapan peran/kewajiban.

- Mengidentifikasi kebutuhan dan sumber utuk memelihara peran/ikatan

keluarga.

Tindakan/Intervensi Rasional

Mandiri

Evaluasi situasi keluarga saat ini dan

status psikososial (misalnya anak lain,

keluarga besar, sistem pendukung)

Anggota keluarga memberikan

dukungan satu sama lain.

Tinjau ulang ketakutan keluarga,

sumber koping, dan keterampilan

koping.

Anggota keluarga depresi, merasa

sangat tidak adekuat, dan mungkin

perlu meninjau apa yang telah terjadi

dan apa tujuan mereka dalam hidup.

Ajarkan diskusi perasaan dan

dengarkan isyarat verbal yang

menunjukkan perasaan kegagalan, rasa

bersalah atau marah. Diskusikan

kenormalan perasaan.

Pengungkapan perasaan dapat memicu

pengenalan terhadap penyebabnya dan

dapat digunakan untuk memastikan

dapat diterimanya perasaan ini. Orang

tua mungkin takut untuk

menggambarkan perasaan negatif yang

Page 25: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

mereka yakini abnormal. Realisasi

bahwa perasaan berduka, rasa bersalah,

dan marah adalah normal dapat

membantu menghilangkan rasa gagal

orang tua.

Identifikasi harapan perubahan peran

yang diperlukan karena adanya

kehilangan.

Perubahan yang diantisipasi meliputi

periode disorientasi atau terpecahnya

pola kerja normal, diikuti periode

reorganisasi, dimana energi dengan

tepat disimpan dalam individu dan

aktivitas baru.

Berikan informasi dan bantu orang tua

menghadapi situasi, keseimbangan

perawatan diri dan kebutuhan berduka

serta tanggung jawab menjadi orang

tua.

Kematian anak memerlukan perubahan

orang tua yang tidak diantisipasi. Pada

kematian anak pertama, fungsi orang

tua yang terjadi hanya berduka. Bila

ada anak lain, orang tua dapat

mengekspresikan kekhawatiran tentang

kemampuan mereka menjadi orang tua.

Perasaan tentang kegagalan atau rasa

bersalah akhirnya dapat mengarah pada

perasaan yang tidak adekuat.

3. Harga diri, rendah berhubungan dengan kegagalan yang dirasakan pada

kejadian hidup.

Hasil yang diharapkan:

Mengidentifikasi kekuatan dan sumber-sumber yang tersedia.

Mengekspresikan harga diri positif.

Mendemonstrasikan adaptasi terhadap kematian bayi dan integrasi

kehilangan dalam hidup sehari-hari dengan merencanakan masa depan.

Tindakan/Intervensi Rasional

Mandiri

Tentukan persepsi diri dan pasangan Kehilangan kehamilan sering

Page 26: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

sebagai individu dan orang tua.

Evaluasi respon keluarga terhadap

kehilangan, perhatikan kesalahan yang

dibuat oleh keluarga.

dihubungkan dengan perasaan tidak

adekuat, tidak berdaya, dan tidak

berharga, yang secara langsung

mempengaruhi perasaan diri dan

kemungkinan menghancurkan harga

diri seseorang sebagai orang tua.

Berikan kesempatan untuk

mengungkapkan, menyalurkan emosi

dan menangis.

Pengungkapan kehilangan memberikan

kesempatan untuk penerimaan yang

diperlukan, emmbantu orang tua untuk

menyaring dengan seksama, dan

memvalidasi perasaan normal orang tua

tentang ketidakberdayaan dan

ketidakadekuatan.

Berikan penguatan positif untuk

mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan

dan masalah-masalah.

Membantu dalam koping kesedihan

terhadap situasi. Membantu orang tua

menerima diri mereka sendiri sebagai

manusia yang berharga.

4. Kurang pengetahuan, mengenai kehilangan perinatal berhubungan dengan

kurangnya informasi, kesalahan interpretasi informasi.

Hasil yang diharapkan:

Membedakan penyebab kematian yang dapat diantisipasi dan yang tidak

dapat diantisipasi.

Mengungkapkan pemahaman alasan dari kehilangan bila diketahui.

Mendiskusikan kemungkinan efek jangka pendek dan jangka panjang

dari kehilangan.

Tindakan/Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji kesiapan dan kemampuan keluarga

untuk menyerap dan memahami

informasi.

Respon emosional dapat mempengaruhi

kemampuan untuk mendengar dan

memproses informasi

Identifikasi prioritas keluarga dalam Keluarga mempunyai perbedaan

Page 27: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

memberikan informasi. kebutuhan untuk informasi, tergantung

pada tahap perkembangan keluarga dan

penyebab kematian intra uteri, karena

faktor eksternal, atau karena masalah

genetik.

Identifikasi persepsi klien / pasangan

tentang kejadian, dan perbaiki

kesalahpahaman sesuai indikasi.

Ketidakakuratan persepsi perlu dikaji

secara kontinyu dan informasi yang

valid diulangi.

Page 28: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

IUFD (Intra Uterine Fetal Death) merupakan kematian janin yang terjadi

tanpa sebab yang jelas, yang mengakibatkan kehamilan tidak sempurna

(Uncomplicated Pregnancy). WHO menyebutkan bahwa yang dinamakan

kematian janin adalah kematian yang terjadi bila usia janin 20 minggu dan

berat janin waktu lahir diatas 1000 gram.

Penyebab dari kematian janin intra uterine yang tidak dapat diketahui

sekitar 25-60%, insiden meningkat seiring dengan peningkatan usia

kehamilan. Pada beberapa kasus yang penyebabnya teridentifikasi dengan

jelas, dapat dibedakan berdasarkan penyebab dari faktor janin, maternal dan

patologi dari plasenta.

Tanda-tanda yang dapat ditemukan adalah sebagai berikut : Tidak ada

gerakan janin. Pada umumnya, ibu merasakan gerakan janin pertama pada

usia kehamilan 18 minggu (pada multipara) atau 20 minggu (pada primipara).

Gerakan janin yang sangat hebat atau sebaliknya, gerakan janin yang semakin

pelan atau melemah. Ukuran abdomen menjadi lebih kecil dibandingkan

dengan ukuran pada saat kehamilan normal dan tinggi fundus uteri menurun

atau kehamilan yang tidak kunjung besar, dicurigai bila pertumbuhan

kehamilan tidak sesuai bulan. Bunyi jantung anak tidak terdengar. Palpasi

janin menjadi tidak jelas. Pergerakan janin tidak teraba oleh tangan

pemeriksa.

Pemastian diagnosis untuk IUFD dapat dilakukan dengan pemeriksaan

foto rontgen, dapat terlihat : Tulang-tulang cranial saling menutupi (tanda

spalding), tulang punggung janin sangat melengkung (tanda naujokes), ada

gelembung-gelembung gas pada badan janin.

Pada wanita dengan kematian janin sebelum usia kehamilan kurang dari

28 minggu, induksi dapat dilakukan dengan menggunakan prostaglandin E2

Page 29: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

vaginal suppositoria (10-20 mg tiap 4-6 jam), misoprostol pervaginal atau per

oral (400 mcg tiap 4-6 jam), dan/atau oxytocin (terutama bagi wanita dengan

sectio caessaria). Pada wanita dengan kematian janin pada usia kehamilan

setelah 28 minggu, harus menggunakan dosis yang lebih rendah.

Page 30: MAKALAH IUFD KLOPMK 11 12

DAFTAR PUSTAKA

Achdiat, C.M.2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC

Andra. 2007. Ruptur Uteri: Uterus Robek, Nyawa Ibu dan Bayi Melayang.

http://www.kafemuslimah.com/article_detail.php?id=1161 .Diakses

tanggal 3 April 2009 pukul 15.00 WIB

Cuningham, F.G. 2001. Williams Obstetrics (21st Edition). United States of

America: TheMcGraw-Hill Companies,Inc

Mochtar,R. 1998. Sinopsis Obstetri Patologi, edisi II. Jakarta: EGC

Muhaj, Khaidir. 2009. Askep Nifas Dengan Perdarahan Post Partum.

http://www2.kompas.com/kompas-cetak/0004/05/UTAMA/hak01.htm.

Nie. 2008. Kehamilan Multiple/Kembar. http://www.gemari .or.id/file/

gemari7241. Diakses tanggal 3 April 2009 pukul 15.05 WIB

Wiknjosarto,H. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka

Wildan, Moh. dan A.Aziz Alimul Hidayat. 2008. Dokumentasi Kebidanan.

Jakarta: Salemba Medika.

Rahayu, Esti Budi. 2008. Respon dan Koping. http://lontar.ui.ac.id/file?

file=digital/126756-TESIS0534%20Est%20N08r. diakses tanggal 16 Mei

2013.

http://disnisuryaningsi.blogspot.com/