makalah hhd

Download makalah HHD

Post on 18-Nov-2015

55 views

Category:

Documents

17 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hhd

TRANSCRIPT

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA / FAK. KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

Nama Pasien : Tn.Rahmat

Ruang : III No Cat Med : 02131839Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 59 thn Agama : Islam

Jabatan/Pekerjaan : TNI AD Bangsa : Indonesia

Alamat Keluarga : Jl.Pasir Asiana Rt. 01 Rw.03 Batu JajarDikirim oleh : Keluarga

Tgl. Dirawat: 23 Oktober 2009 pkl. 10.30 WIB

Tgl. Diperiksa : 23 Oktober 2009Tgl. Keluar : 28 Oktober 2009 pkl 14.00 WIBKeadaan waktu pulang : MembaikDiagnosa/diagnosa kerja :Dokter : Hypertension Heart Disease Cardiomegaly Congestive Heart Failure FC IV

Co-ass : Hypertension Heart Disease Cardiomegaly - Congestive Heart Failure FC IV A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA

: Sesak nafas

ANAMNESA KHUSUS :

Sejak 2 hari yang lalu penderita mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin lama semakin memberat. Pada awalnya sekitar 2 tahun lalu sesak nafas hanya dirasakan penderita jika melakukan aktifitas berat seperti berjalan jauh, namun semakin lama dirasakan semakin berat bahkan jika melakukan aktifitas ringan pun keluhan sesak sering terjadi, bahkan sekarang sesak dirasakan penderita saat berbaring ataupun istirahat. Penderita juga mengeluhkan sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas, dan untuk menguranginya penderita mengambil posisi duduk dengan kaki menggantung beberapa saat hingga sesak berkurang. Penderita lebih nyaman tidur dengan menggunakan tiga bantal.Keluhan sesak disertai nyeri dada, tapi tidak menjalar, nyeri biasanya timbul bila penderita kelelahan dan hilang bila penderita beristirahat.

Keluhan sesak disertai dengan jantung yang dirasakan berdebar ketika beraktifitas berat ataupun ringan dan membaik jika diistirahatkan.

Keluhan sesak nafas disertai dengan adanya bengkak pada kedua tungkai yang dirasakan mulai timbul sejak 1 minggu yang lalu, kemudian penderita juga mengeluhkan perutnya yang semakin lama semakin membesar yang dirasakan mulai timbul sejak 6 hari yang lalu. Bengkak pada kaki tidak diawali keluhan bengkak di kelopak mata dan wajah. Keluhan sesak nafas tidak disertai dengan bunyi mengi.

Keluhan sesak nafas tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur menjadi miring ke salah satu sisi.Riwayat merokok ada, penderita merokok selama 30 tahun dan sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Pasien termasuk orang yang gemar makan makanan yang mengandung kolesterol.Riwayat darah tinggi ada, sejak 2 tahun yang lalu. Namun penderita tidak rajin kontrolRiwayat kencing manis tidak ada.Penderita merupakan pasien jantung dan pernah dirawat sebanyak 11 kali dengan keluhan yang sama, terakhir dirawat 6 bulan yang lalu. Penderita tidak rajin kontrol ke poli jantung.Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, darah tinggi, kolesterol tinggi dan penyakit kencing manis tidak ada.Penderita sudah dirawat selama 1 hari di Rumah Sakit Dustira, dan mendapat pengobatan Furosemid, Letonal, Isosorbid dinitrat, KSR, Valsartan, Aptor, dan Lovenox.

a. Keluhan keadaaan umum

Panas badan: Tidak ada

Tidur : Tidur dengan 3 bantal

Edema:Ada, a/r pretibial,

dorsum pedis

Ikterus: Tidak ada

Haus: Tidak ada

Nafsu makan : Tidak ada

Berat badan : Ada

b. Keluhan organ kepala

Penglihatan: Tidak ada keluhan

Hidung: Tidak ada keluhan

Lidah

: Tidak ada

keluhan

Gangguan menelan : Tidak ada

Pendengaran: Tidak adaMulut: Tidak ada

Gigi: Tidak adaSuara: Tidak ada

c. Keluhan organ di leher

Rasa sesak di leher : Ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada

d. Keluhan organ di thorax

Sesak napas: Ada

Sakit dada: Ada

Napas berbunyi: Tidak ada

Batuk: Ada Jantung berdebar: AdaANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi : kualitas: Cukup

kwantitas: Cukup

b. Penyakit menular: Tidak ada

c. Penyakit turunan: Tidak ada

d. Ketagihan:Tidak ada

e. Penyakit venerik: Tidak adae. Keluhan organ di perut

Nyeri lokal: Tidak ada

Nyeri tekan: Tidak adaNyeri seluruh perut: Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan :

- makanan: Tidak ada

- b.a.b: Tidak ada

- haid: -

Perasaan tumor perut : Tidak ada

Muntah-muntah: Tidak ada

Diare: Tidak ada

Obstipasi: Tidak ada

Tenesmi ad ani: Tidak ada

Perubahan dlm b.a.b: Tidak ada

Perubahan dlm b.a.k: Tidak ada

Perubahan dlm haid: -

f. Keluhan tangan dan kaki

Rasa kaku: Tidak ada

Rasa lelah: Ada

Nyeri otot/sendi: Tidak ada

Kesemutan/baal: Tidak ada

Patah tulang: Tidak ada

Nyeri belakang lutut: Tidak ada

Nyeri tekan: Tidak ada

Luka/bekas luka: Tidak ada

Bengkak: Ada, a/r

pretibial dan dorsum pedisg. Keluhan-keluhan lain

Kulit :Tidak ada

Ketiak : Tidak ada

Keluhan kel. limfe : Tidak ada

Keluhan kel. Endokrin:

- Haid: -

- D.M: Tidak ada

- Tiroid: Tidak ada

- lain-lain: Tidakada

B. STATUS PRAESENSI. KESAN UMUM

a. Keadaan Umum

Kesadarannya: Komposmentis

Watak : Kooperatif

Kesan sakit: Sakit sedang Pergerakan: Terbatas

Tidur: Terlentang dengan 3 bantal Tinggi badan: 163cm Berat badan: 83 kg Berat badan koreksi: 72 kg Keadaan gizi: Gizi kulit: Cukup

Gizi otot: Cukup

Bentuk badan: Piknikus Umur yang ditaksir: Sesuai

Kulit: Tidak ada kelainanb. Keadaan sirkulasi

Tekanan darah kanan: 150/100 mmHg

kiri: 150/100 mmHg

Nadi kanan: 96x/menit, regular, equal, isi cukupNadi kiri:96x/menit, regular, equal, isi cukupSuhu : 36,7 (C

Sianosis : Tidak ada

Keringat dingin : Tidak adac. Keadaan pernafasan

Tipe : Abdominothoracal

Frekwensi: 36x / menit

Corak: Tachipneu Hawa/bau napas: Tidak ada Bunyi napas: Tidak ada kelainanII. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala :

1. Tengkorak :

- Inspeksi

: Simetris - Palpasi

: Tidak ada kelainan

2. Muka

- Inspeksi

: Simetris, puffy face (-)- Palpasi

: Tidak ada kelainan

3. Mata

- Letak

: Simetris- Kelopak Mata: Tidak ada kelainan, edema palpebra -/-

- Kornea

: Tidak ada kelainan

- Refleks Kornea: + / +

- Pupil

: Bulat, isokor

- Reaksi Konvergensi: + / +

- Sklera

: Ikterik - / -

- Konjungtiva

: Anemis - / -

- Iris

: Tidak ada kelainan

- Pergerakan

: Normal ke segala arah

- Reaksi Cahaya: Direk + / +, Indirek + / +

- Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Funduskopi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga

- Inspeksi

: Simetris

- Palpasi

: Tidak ada kelainan

- Pendengaran

: Tidak ada kelainan

5. Hidung

- Inspeksi

: Tidak ada kelainan , PCH (-)- Sumbatan

: Tidak ada

- Ingus

: Tidak ada

6. Bibir

- Sianosis

: Tidak ada

- Kheilitis

: Tidak ada

- Stomatitis angularis: Tidak ada

- Rhagaden

: Tidak ada

- Perleche

: Tidak ada

7. Gigi dan gusi

: Tidak ada kelainan 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 X

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 X 8

X = tanggal

O = karies

8. Lidah

- Besar

: Tidak ada kelainan

- Bentuk

: Tidak ada kelainan

- Pergerakan

: Tidak ada kelainan

- Permukaan

: Basah, bersih

9. Rongga mulut

- Hiperemis

: Tidak ada

- Lichen

: Tidak ada

- Aphtea

: Tidak ada

- Bercak

: Tidak ada

10. Rongga leher

- Selaput lendir

: Tidak ada

- Dinding belakang pharynx: Tidak hiperemis

- Tonsil

: T1 T1 tenang

b. Leher

Inspeksi :

- Trakea

: Tidak terlihat deviasi

- Kelenjar tiroid: Tidak membesar

- Pembesaran vena: ada

- Pulsasi vena leher: terlihat

- Tekanan vena jugularis : 5 + 3 cmH2O (meningkat)

Palpasi :

- Kel. Getah bening: Tidak teraba membesar

- Kel. Tiroid

: Tidak ada kelainan

- Tumor

: Tidak ada

- Otot leher

: Tidak ada kelainan

- Kaku kuduk

: Tidak ada

c. Ketiak

Inspeksi :

- rambut ketiak: Tidak ada kelainan

- tumor

: Tidak ada

Palpasi :

- kel. Getah bening: Tidak teraba pembesaran

- tumor

: Tidak ada

d. Pemeriksaan thorax

Thorax depan :

Inspeksi

bentuk umum

: Simetris

frontal & sagital: frontal < sagital sudut epigastrium: M2,P1 < P2

T1 > T2,A1< A2,A2>P2Bunyi jantung tambahan: Tidak ada

Bising jantung

: Tidak adaBising gesek jantung

: Tidak ada

Thorax belakang :

Inspeksi

Bentuk

: Simetris

Pergerakan

: Simetris Kulit

: Tidak ada kelainan

Muskulatur

: Tidak ada kelainan Palpasi

Muskulatur

: Tidak ada kelainan

Sela iga

: Tidak melebar, tidak menyempit

Vocal fremitus : Normal kanan = kiri

Perkusi

: paru kanan

paru kiri Batas bawah: vertebra Th. X vertebra