BAB I

PENDAHULUAN

Glomerulonefritis adalah penyakit akibat respon imunologik dan hanya jenis tertentu saja

yang secara pasti diketahui etiologinya. Terminologi glumerulonefritis yang dipakai disini adalah

untuk menunjukan bahwa kelainan yang pertama dan utama terjadi pada glumerulus, bukan pada

struktur ginjal yang lain. Glumerulonefritis dibedakan anatara primer dan sekunder,

glumerulonefritis primer apabila penyakit dasar nya berasal dari ginjal sendiri salah satu nya

adalah sindroma nefritis akut dan contoh klasik dari sindroma nefritis akut adalah

glumerulonefritis akut pasca streptokok.

Glumeruloneftritis akut pasca streptokok (GNA) adalah penyakit yang menyerang

glumeruli dari kedua ginjal,sebagai suatu reaksi immunologi terhadap bakteri atau virus tertentu,

istilah glumerulonefritis akut tersendiri digunakan untuk menunjukan gambaran klinis untuk

menunjukan perubahan-perubahan struktur dan faal dari peradangan glomerulus pasca infeksi

streptokok.

Glumerulonefritis akut pasca streptokok menyerang anak pada usia 6-10 tahun dan

etiologi dari glomerulonefritis akut itu sendiri didahului infeksi streptokok-hemolitikus group A

tipe 12,4,1 Adapun gambaran klinis glumerunefritis akut (GNA) anatara lain hematuria,

hipertensi, oliguria, oedem,azotemia dan proteinuria dan ditandai oleh kenaikan titer ASO.

Sedangkan pada glumerulonefritis sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat

penyakit sistemik lain seperti diabetes melitus,lupus eritematosus,sistemik (SLE), mieloma

multipel,amiloidosis.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

Lembar 1

Seorang anak R, pria, 10 tahun, dibawa ke UGD dengan keluhan mata sembab dan

kencing berwarna seperti cucian daging sejak 2 hari.

Lembar 2

Orangtua mengatakan anaknya juga demam, kencing semakin berkurang, dan sembab

pada mata awalnya pagi hari namun berkurang pada siang hari. Selanjutnya sembab semakin

meluas sehingga ke perut dan kaki, terasa lelah dan nafsu makan menurun. Kepala pusing

disertai mual dan jantung terasa berdebar-debar.

Lembar 3

Anak semakin gelisah, napas bertambah cepat, dan kencing semakin berkurang.

Meskipun sudah diminumkan obat panas anak masih demam, sehingga orangtua merasa cemas

dan memutuskan untuk membawa anaknya ke rumah sakit.

Lembar 4

Sepuluh hari sebelumnya anak mengeluh nyeri menelan dan panas. Setelah perawatan 2

jam di rumah sakit anak kejang, bersifat umum, tonik klonik, selama 2 menit, dan pascakejang

anak sadar.

Pemeriksaan fisik: tenggorokan sedikit hiperemis, delirium, BB 30 kg, suhu 38˚C, frek. napas

30x/menit, frek. nadi 98x/menit, edema pretibia dan tensi 170/120 mmHg.

2

Lembar 5

Urin : Makroskopik : berwarna merah

Mikroskopik : protein ++

Eritrosit 30-40

Leukosit 5-8/mm3

Darah : Hb 9,6 g/dl Ureum 48

Leukosit 12.800/mm3 Kreatinin 0,77

Diff. 0/1/65/31/2/1 ASTO total 300 IU (<200)

Trombosit 224.000/mm3 C3 40 (83-177mg/dl)

LED 10 mm/jam Kolesterol total 190 mg/dl

Foto toraks : tampak kardiomegali dan sedikit edema paru.

3

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini, dilakukan hal-hal sebagai

berikut: identifikasi pasien; identifikasi keluhan utama; hipotesis; anamnesis lengkap;

pemeriksaan fisik; dan pemeriksaan penunjang.

Identifikasi Pasien

Identitas pasien adalah sebagai berikut:

- Nama : R

- Umur : 10 tahun

- Jenis kelamin : Pria

Keluhan Utama

Keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan mata sembab dan kencing berwarna seperti cucian

daging sejak 2 hari.

Keluhan Tambahan

Demam, kencing semakin berkurang, sembab meluas ke perut dan kaki, terasa lelah dan nafsu

makan menurun, kepala pusing disertai mual dan jantung terasa berdebar-debar.

Anak semakin gelisah, napas bertambah cepat. Meskipun sudah diminumkan obat panas anak

masih demam.

4

Hipotesis

Dari beberapa keluhan yang dialami pasien, hipotesis kami :

1. Sindroma Nefritis Akut

Sindroma nefritis akut merupakan kumpulan gambaran klinis berupa edema, oliguria,

hipertensi disertai adanya kelainan urinalisis (proteinuria dan hematuria). Etiologi SNA

sangat banyak diantaranya Glomerulonefritis Akut Pasca Infeksi, Glomerulopati primer

(idiopatik), SLE, vaskulitis, nefritis herediter (sindroma Alport).

2. Trauma Saluran Kemih

Pada trauma urologi ditemukannya gejala-gejala hematuria, oligouria, oedema, demam,

bengkak dan memar + di daerah pinggang, distensi abdomen akibat retensi urin, mual dan

muntah.

Anamnesis

I. Riwayat penyakit sekarang

Bagaimana miksinya? Jumlah urin saat bak?

Apakah urinnya berbuih atau tidak ?

Apakah ada keluhan sesak, sakit kepala ?

Apakah pasien pernah mengalami trauma?

Adakah abdominal pain atau nyeri daerah pinggang ?

II. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya mengalami sakit tenggorokan/ infeksi kulit?

III. Riwayat gizi

Bagaimana status gizi pada anak?

5

Pemeriksaan Fisik

Kejang tonik klonik, bersifat umum

Disebabkan oleh spasme pembuluh darah lokal karena hipertensi ensefalopati. Terdapat gejala berupa kejang-kejang, muntah, pusing, dan gangguan penglihatan. Atau dapat disebabkan karena hiperventilasi sehingga menyebabkan hipoksia serebri yang dapat mencetuskan kejang.

Tenggorokan sedikit hiperemis

Menandakan bahwa adanya tanda radang (infeksi Streptokokus) hal ini menyebabkan keluhan nyeri menelan pada pasien

Delirium Sindrom klinis akut dengan ciri penurunan taraf kesadaran, pada kasus ini dapat disebabkan karena kadar ureum yang meningkat dalam darah dan bersifat toksik bagi otak.

Suhu 38o C Febris, suhu meningkat karena masih terdapatnya reaksi tubuh terhadap infeksi streptokokus

N: 36,5 - 37,2o C

Frekuensi napas 30x/menit

Takipnoe, pada pasien terdapat hipoalbuminemia yang mengakibatkan edema paru. Sehingga masuknya oksigen terhambat dan dikompensasi dengan takipnoe.

N: 16-20x/menit

Frekuensi nadi 98x/menit Normal N: < 110x/menit

Edema pretibia Proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia, sehingga terjadi ekstravasasi cairan ke jaringan intersisial

Tekanan darah 170/120 mmHg

Hipertensi stage 2 N: 120/80 mmHg

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Urin

Makroskopis Berwarna kemerahan Hematuria, mengandung darah N: jernih

Mikroskopis Protein ++ Proteinuria

Eritrosit 30-40/mm3 Meningkat N: 0-1/mm3

Leukosit 5-8/mm3 Meningkat N: 0-5/mm3

Hasil Pemeriksaan Darah

Hb 9,6 g/dL Menurun, karena adanya hematuria N: 10-16 g/dL

Leukosit 12.800/mm3 Normal N: 5.000-15.000/mm3

Differential Count 0/1/65/31/2/1 Netrofil batang meningkat, Netrofil N: 0-1/1-3/2-6/50-

6

segmen menurun, limfosit menurun, monosit menurun

70/20-40/2-8

Trombosit 224.000/mm3 Normal N: 150.000-450.000/mm3

LED 10 mm/jam Normal N: < 10 mm/jam

Ureum 48 mg/dL Meningkat N: 20-40

Kreatinin 0,77 mg/dL Normal N: 0,5-1,5 mg/dL

ASTO total 300 IU Meningkat N: < 200 IU

C3 40 mg/dL Menurun N: 83-177 mg/dL

Kolesterol total 190 mg/dL Normal N: < 200 mg/dL

Foto toraks : tampak kardiomegali dan sedikit edema paru.

Pada pasien didapatkan adanya kardiomegali kemungkinan disebabkan karena adanya

hipertensi yang berkepanjangan pada pasien dan menyebabkan beban kontraksi jantung

meningkat. Sehingga seiring berjalannya waktu dapat terjadi pembesaran otot jantung.

Edema paru didapatkan pada pasien kemungkinan disebabkan karena hipoalbuminemia

pada pasien sehingga cairan terekstravasasi menuju jaringan paru dan menyebabkan edema paru.

Berdasarkan Pemeriksaan Fisik dan Penunjang terdapatnya gangguan-gangguan seperti:

Kejang klonik tonik, bersifat umum : disebabkan oleh spasme pembuluh darah lokal karena

hipertensi ensefalopati. Terdapat gejala berupa kejang-kejang, muntah, pusing, dan gangguan

penglihatan. Atau dapat disebabkan karena adanya hiperventilasi pada pasien yang

menyebabkan hipoksia cerebri dan mencetuskan kejang.

Tenggorokan sedikit hiperemis : Menandakan bahwa adanya tanda radang (infeksi

Streptokokus)

Delirium : Sindrom klinis akut dengan ciri penurunan taraf kesadaran, pada kasus ini dapat

disebabkan karena kadar ureum yang meningkat dalam darah dan bersifat toksik bagi otak.

Febris : Adanya infeksi, suhu meningkat karena masih terdapatnya reaksi tubuh terhadap

infeksi streptokokus

7

Oligouria : glomerulopati menyebabkan LFG menurun, menyebabkan sekresi aldosteron

meningkat. Sehingga terjadi peningkatan reabsorpsi air oleh Na, tetapi cairan yang diabsorpsi

mengalami ekstravasasi ke ekstrasel karena hipoalbuminemia. Hal ini menyebabkan oligouria

karena volume cairan banyak berada di daerah ekstrasel.

Proteinuria dan Hematuria : Terbentuk kompleks antigen-antibodi didalam darah dan

bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap

dalam membran basalis. Selanjutnya kompleks akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan

peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat

lesi. Fagositosis dan pelepasan enzim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis

glomerulus (IGBM). Hal itu mengakibatkan kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan

protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang mengakibatkan proteinuria dan

hematuria.

Leukosuria : Pada sindrom nefritik akut pasca infeksi streptokokus tidak jarang dijumpai

kelainan urin yang menyerupai infeksi: leukosuria dan silinder lekosit walaupun tidak terbukti

secara bakteriologis menderita infeksi sekunder.

Edema pretibia : GNA ekskresi cairan tubuh berkurang ditambah adanya

hipoalbuminemia cairan tertumpuk di interstisiel oedema

Diff count : Netrofil segmen dan monosit menurun; karena adanya aktivasi C3 di glomerulus

akan memicu aktivasi netrofil dan monosit, sehingga kadarnya dapat menurun akibat aktivasi

tersebut.

Uremia : Laju filtrat glomerulus rendah ekskresi ureum rendah ureum dalam darah

meningkat

C3 ↓ : Kadar C3 dan C5 yang rendah menunjukkan bahwa aktivasi komplemen melalui jalur

alternatif. Deposisi IgG terjadi pada fase berikutnya yang diduga oleh karena Ab bebas

berikatan dengan komponen kapiler glomerulus, membran bassal atau terhadap Ag

Streptokokus yang terperangkap dalam glomerulus. Aktivasi C3 glomerulus memicu aktivasi

monosit dan netrofil.

ASTO ↑ : antisterptolisin O, suatu antibody yang timbul pada manusia setelah infeksi oleh

setiap sterptokokus yang menghasilkan sterptolisin O. antibody ini  menghambat hemolisis

oleh sterptolisin O. Titer serum antisterptolisin O (ASO) yang melebihi 160-200 unit

8

dianggap abnormal dan menunjukkan adanya infeksi sterptokokus yang baru saja terjadi atau

adanya kadar antibodi yang tetap tinggi setelah serangan infeksi pada orang yang

hipersensitifitas.

Hipertensi : Karena berkurangnya laju filtrasi glomerulus, ginjal merangsang RAA sistem

yang sebenarnya bertujuan meningkatkan tekanan darah dengan menimbulkan vasokonstriksi

pembuluh darah. Namun karena adanya gangguan di glomerulus, laju filtrasi yang harusnya

ikut meningkat tidak berubah. Sehingga hasilnya hanya terjadi hipertensi pada pasien.

Takipnoe : Pada pasien terjadi edema paru yang menyebabkan sulitnya paru untuk

mengembang, dan pemasukan oksigen semakin sulit, sehingga menyebabkan tubuh mencoba

mengkompensasi dengan meningkatkan frekuensi pernafasan.

Diagnosis Kerja

GNA pasca streptokokus

9

Patofisiologi GNA pasca Streptokok

10

Penatalaksanaan

A. Manajemen umum.

Tujuan pengobatan adalah mengontrol edem, mengembalikan perfusi ginjal, menghindari

hipotensi postural dan mengobati infeksi lainnya.

1. Batasi intake protein (jika uremia) 60 g/hari, batasi natrium 500-1000 mg/hari, batasi

cairan yaitu 500 ditambah total urine 24 jam.

2. Berikan 2500-3500 kalori/hari, fase akut berikan makanan rendah protein (1 g/kg

BB/hari)

3. Bed rest atau tirah baring selama fase akut.

4. Hemodialisa, peritoneal dialisa atau hemofiltrasi

arteriovenous secara kontinyu.

B. Terapi obat-obatan.

1. Penisilin prokain 600.000 KI IM selama 10 hari untuk memberantas infeksi streptokokus

beta hemolitikus grup A.

2. Antihipertensi

3. Pemberian diuretik furosemid intravena (1

mg/kgBB/kali)

Komplikasi

Gagal Ginjal Akut

Gagal ginjal dapat terjadi akibat tersumbatnya glomerulus oleh kompleks antigen-antibodi

streprokokus yang terbawa oleh darah ke glomerulus. Jika hal tersebut terjadi dalam waktu

lama akan menyebabkan glomerulus pada ginjal rusak.

Ensefalopati hipertensi

Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Ini

disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak.

Miokarditis

11

Miokarditis dapat terjadi karena antibodi streptolisin titer O menyerang sel otot polos dari

jantung karena strukturnya mirip dengan kuman streptokokus.

Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam, Karena penyakit ini masih bisa sembuh secara spontan,

namun dari komplikasinya masih bisa menyebabkan kematian.

Ad Sanationam : Dubia ad bonam, karena pasca infeksi streptokokus yang telah diterapi

penisilin akan terdapat imunitas yang menetap, sehingga sangat kecil

kemungkinan untuk terjadinya infeksi berulang.

Ad Functionam : Dubia ad bonam, karena pada GNA ini terjadi masalah pada glomerulus

(proses filtrasi)

12

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Ginjal merupakan organ ganda yang terletak pada abdomen retroperitoneal antara

vertebra L1dan L4. Ginjal terdiri atas korteks dan medula, ginjal memiliki 8-12 lobus

yang berbentuk piramid, dengan dasar piramid berada di korteks dan puncaknya pada

medula bermuara di kaliks minor.

Fungsi ginjal secara keseluruhan dapat dibagi dalam 2 golongan yaitu : (1) fungsi

ekskresi, ekskresi sisa metabolisme protein, regulasi volume cairan tubuh, menjaga

keseimbangan asam-basa; (2) fungsi endokrin, partisipasi dalam eritropoesis, pengaturan

tekanan darah, keseimbangan kalsium dan fosfor.

2. Definisi

Glomerulonefritis akut merupakan keadaan timbulnya hematuria, proteinuria

secara mendadak, adanya sel darah merah pada urin, edema dan hipertensi dengan atau

tanpa oligouri. Glomerulo nefritis timbul setelah infeksi streptokokus.

Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan

berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus

yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis.

Glomerulonefritis adalah suatu terminologi umum yang menggambarkan adanya

inflamasi pada glomerulus, ditandai oleh proliferasi sel-sel glomerulus akibat proses

imunologik (Travis dan Glauser).

3. Epidemiologi

Insidensi GNA pada keadaan epidemi adalah 10% sebelumnya menderita

faringitis, 25% sebelumnya menderita impetigo. Pada suatu studi di Amerika Serikat

didapatkan penyebab GNA PS yang lebih dominan adalah faringitis.

13

GNA PS banyak terjadi pada negara-negara berkembang seperti Afrika, India

Barat, dan Timur Tengah, dipengaruhi oleh status nutrisi, penggunaan antibiotik

profilaksis, dan potensi dari Streptokokus.

Mortalitas pada penderita GNA pada anak sangat jarang (<1%). Tidak ada

predileksi rasial. Pada laki-laki dua kali lebih sering daripada pada wanita. GNA PS

sering terjadi pada anak usia 2-12 tahun. 5% terjadi pada usia kurang dari 5 tahun.

Studi epidemiologis menunjukkan bahwa tidak semua pasien yang terinfeksi

dengan strain nefritigenik akan menimbulkan glomerulonefritis. Hanya sekitar 5-10%

setelah faringitis dan 25% setelah impetigo.

4. Etiologi

Penyebab utama GNA PS adalah Streptokokus yang bersifat nefritogenik yaitu

Streptokokus grup A. Pada pyodermatitis : Streptokokus M tipe 47,49,55,2,60, dan 57.

Pada infeksi tenggorokan : Streptokokus M tipe 1,2,4,3, 25, 49 dan 12.

Bagian luar streptokokus grup A dibungkus oleh kapsul asam hyaluronat untuk

bertahan terhadap fagositosis dan sebagai alat untuk melekatkan diri pada asel epitel.

Selain itu pada permukaan kuman juga terdapat polimer karbohirat grup A,

mukopeptide, dan protein M. Protein M adalah suatu alpha-helical coiled-coil dimer

yang terlihat sebagai rambut-rambut pada permukaan kuman. Protein M menentukan

apakah strain kuman tersebut bersifat rematogenik atau nefritogenik.

14

5. Patologi

Glomerulonefritis akut pasca streptokokus adalah suatu glomerulonefritis

proliferatif. Pada pemeriksaan mikroskopik cahaya dapat terlihat tingkat keparahan dan

intensitas perubahan patologis yang bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan penyakit.

Pada kasus ringan terutama pada pasien dengan penyakit subklinis, kelainan adalah

minimal biasanya terdiri dari proliferasi ringan sampai sedang sel mesangial dan matriks.

Pada kasus berat terjadi proliferasi sel mesangial, matriks dah sel endotel yang difus dan

disertai infiltrasi sel polimorfonuklear dan monosit, serta pembuntuan lumen kapiler.

Istilah glomerulonefritis proliferatif eksudatif endokapiler difus (diffuse

endocapillary exudative proliferative glomerulonephritis) sering digunakan untuk

menggambarkan kelainan morfologi penyakit ini. membran basal glomerulus pada

umumnya tampak normal, akan tetapi kadang-kadang dapat dijumpai adanya sembab

interstisial yang ringan sampai sedang dengan infiltrasi sel PMN, monosit dan kadang

eosinofil. Pada beberapa kasus berat kadang terlihat gambaran bulan sabit dengan

gambaran klinis dan histologis yang menyerupai glomerulonefritis kresentik progresif

cepat. Jarang dijumpai necotizing vasculities pembuluh darah ginjal.

Pada pemeriksaan mikroskop elektron terlihat deposit padat-elektron dalam

mesangium yang besar dan jelas yang dikenal dengan istilah humps, yang terletak pada

15

daerah subepitelial yang khas. Pada pemeriksaan mikroskop imunofluoresen terlihat

endapan IgG granular ireguler dan C3 mulai dari yang halus dan disepanjang dindng

kapiler. Pewarnaan fibrin kadang dijumpai dalam mesangium.

Lesi histologis yang abnormal tersebut akan menghilang dalam waktu bervariasi.

Deposit padat-elektron akan menghilang dalam waktu satu tahun. Infiltrasi PMN dan

proliferasi sel mesangial dan endotel akan menghilang dalam waktu 2 sampai 3 bulan

akan tetapi terkadang proliferasi mesangeal terutama ekspansi matriks mesangial dapat

menetap dalam beberapa tahun.

6. Patofisiologi

GNA PS timbul setelah infeksi tertentu, terutama strain tertentu yaitu grup A

streptokokus. Daerah infeksi biasanya saluran napas atas, termasuk telinga tengah, atau

kulit. Glomerulonefritis pascastreptokokus dapat terjadi setelah radang tenggorok dan

jarang dilaporkan bersamaan dengan demam rematik akut.1,2

GNA PS berawal apabila host rentan yang terpapar kuman Streptokokus grup A

strain nefritogenik bereaksi untuk membentuk antibodi terhadap antigen yang

menyerang. GNA PS merupakan kelainan kompleks imun, namun mekanisme interaksi

antara antigen dan antibodi tidak diketahui. Kompleks imun yang mengandung antigen

streptokokus ini mengendap pada glomerulus. Ukuran komplek streptokokus-

imunoglobulin adalah 15 nm (streptokokus 10 nm dan imunoglobulin 5 nm). Sedangkan

ukuran pore membrana basalis pada anak dan dewasa adalah 2-3 nm dan 4-4,5 nm. Oleh

karena itu GNA PS banyak terjadi pada anak-anak daripada dewasa.1,3

Kompleks antigen-antibodi terbentuk dalam aliran darah dan terkumpul dalam

glomerulus. Akibat hal ini akan terjadi inflamasi pada glomerulus dan akan

mengaktifkan sistem komplemen.

GNA PS adalah suatu penyakit imunologik akibat reaksi antigen-antbodi yang

terjadi dalam sirkulasi atau in situ dalam glomerulus. Proses inflamasi yang

mengakibatkan terjadinya jejas renal dipicu oleh :

16

a. Aktivitas plasminogen menjadi plasmin oleh streptokinase yang kemudian diikuti

oleh aktivasi kaskade komplemen.

b. Deposisi kompleks Ag-Ab yang telah terbentuk sebelumnya ke dalam glomerulus.

c. Ab antistreptokokus yang telah terbentuk sebelumnya berikatan dengan molekul

tiruan (molecule mimicy) dari protein renal yang menyerupai Ag Streptokokus

(jaringan glomerulus yang normal yang bersifat autoantigen bereaksi dengan Ab

dalam sirkulasi yang terbentuk sebelumnya untuk melawan Ag Streptokokus)

Sistem imun humoral dan kaskade komplemen akan aktif bekerja apabila terdapat

deposit subepitel C3 dan IgG dalam membran basal glomerulus. Kadar C3 dan C5 yang

rendah dan kadar komplemen jalur klasik (C1q, C2 dan C4) yang normal menunjukkan

bahwa aktivasi komplemen melalui jalur alternatif. Deposisi IgG terjadi pada fase

berikutnya yang diduga oleh karena Ab bebas berikatan dengan komponen kapiler

glomerulus, membran bassal atau terhadap Ag Streptokokus yang terperangkap dalam

glomerulus. Aktivasi C3 glomerulus memici aktivasi monosit dan netrofil. Infiltrat

inflamasi tersebut secara histologik terlihat sebagai glomerulonefritis eksudatif. Psoduksi

sitokin oleh sel inflamasi memperparah jejas glomerulus. Hiperselularitas mesangium

dipacu oleh proliferasi sel glomerulus akibat induks oleh mitogen lokal.

Gejala GNA PS biasanya berlangsung singkat. Dengan berkhirnya serangan Ag

Streptokokus, maka reaksi inflamasi akan mereda dan struktur glomerulus kembali

normal.

Semua bentuk GNA PS dimediasi oleh proses imunologis. Baik imunitas humoral

maupun imunitas seluler. Imunitas seluler GNA PS dimediasi oleh pembentukan

kompleks antigen-antibodi streptkokus yang bersifat nefritogenik dan imun kompleks

yang bersirkulasi. Proses terjadinya adalah stretokokus yang bersifat nefritogenik

memprodksi protein dengan antigen determinan khas. Antigen deteriminan ini memiliki

afinitas spesifik terhadap glomerulus normal.

Antigen ini kemudian akan berikatan pada glomerulus. Sekali berikatan antigen

ini akan mengaktifkan komplemen secara lansung melalui interaksi dengan properdin.

17

Komplemen yang telah teraktivasi ini akan menyebabkan timbul mediator inflamasi dan

kemudian timbul inflamasi.

Antigen nefritogenik lainnya adalah zymogen (nephritic strain-associated protein

NSAP) dan nephritis plasmin binding protein (NAP1r). NSAP ini ditemukan pada biosi

ginjal pasien dengan GNA PS dan tidak ditemukan pada bentuk lain GNA maupun

demam rematik. NAP1r juga ditemukan pada biopsi renal awal pasien GNA PS. Setelah

NAP1r ini berikatan dengan glomerulus dan menyebabkan pembentuk plasmin yang

diaktivasi oleh streptokinase yang kemudian beikatan dengan NAP1r. Akibat ikatan ini

membran basal glomerular menjadi rusak secara langsung. NAP1r juga akan

mengaktivasi komponen melalui jalur alternatif dan menyebabkan terkumpulnya sel

PMN dan makrofag dan terjadi inflamasi setempat.

Mekanisme lainnya adalah kompleks nonimun, yang pertama adalah

hipersensitifitas tipe lambat. Pertama, terjadi proliferasi pada endotel, hal ini akibat

infiltrasi leukosit PMN dan monosit dan makrofag merupakan sel efektornya. Infiltrasi

makrofag ini dimediasi oleh komplemen dan sel T helper.

Kedua, adanya protein stretokokus M dan eksotoksin pirogenik yang bersifat

superantigen. Hal ini menyebabkan aktivasi sel Tmasif dan pelepasan limfokin seperti

IL1 dan IL6.

Ketiga, IgG autologus akan bersifat antigenic dan menyebabkan pementukan

cryoglobulin. Cryoglobulin,factor rematik akan menjadi superantigen.

7. Klasifikasi

Klasifikasi Glomerulonefritis

1. Kongenital atau Herediter

Sindrom Alport

Sindrom nefrotik kongenital (tipe Finlandia)

Hematuria Familial

Sindrom nail patella

2. Didapat18

Primer/idiopatik

Glomeruosnefritis Proliferatif mesangial

Glomerulonefritis membranoproliferatif tipe I,II,III

Glomerulopati membranosa, nefropati IgA

Glomerulonefritis progresif cepat, glomerulonefritis proliferatif difus

Sekunder

a. Akibat Infeksi

Glomerulonefritis pasca streptokokus, hepatitis B, endokarditis bakterial subakut

Nefritis Pirau, Glomerulonefritis pasca pneumokokus, sifilis kongenital, malaria

Lepra, schistosomiasis, filariasis, AIDS

b. Berhubungan dengan penyakit multisistem

Purpura Henoch Schonlein, Lupus Eritematosus Sistemik, Sindrom hemolitik

uremik

Diabetes Melitus, Sindrom Goodpasture, Amiloidosis,

Penyakit kolagen vaskular

c. Obat

Penisilamin, Captopril

Trimetadion, Litium , Merkuri

d. Neoplasia

Leukemia, Limfoma, Karsinoma

e. Lain-lain

Nefropati refluks, penyakit sel sabit.

8. Manifestasi Klinis

Anamnesis

Adanya riwayat infeksi streptokokus sebelumnya seperti faringitis, tonsilitis, atau

pioderma.

19

Berikut merupakan beberapa keadaan yang didapatkan dari anamnese:

1. Periode laten

a. Terdapat periode laten antara infeksi streptokokus dengan onset pertama kali

muncul gejala.

b. Pada umumnya, periode laten selama 1-2 minggu setelah infeksi tenggorok dan

3-6 minggu setelah infeksi kulit

c. Onset gejala dan tanda yang timbul bersamaan dengan faringitis biasanya

merupakan imunoglobulin A (IgA) nefropati daripada GNA PS.

2. Urin berwarna gelap

a. Merupakan gejala klinis pertama yang timbul

b. Urin gelap disebabkan hemolisis eritrosit yang telah masuk ke membran basalis

glomerular dan telah masuk ke sistem tubular.

3. Edema periorbital

a. Onset munculnya sembab pada wajah atau mata tiba-tiba. Biasanya tampak jelas

saat psaat bangun tidur dan bila pasien aktif akan tampak pada sore hari.

b. Pada beberapa kasus edema generalisata dan kongesti sirkulasi seperti dispneu

dapat timbul.

c. Edema merupakan akibat dari tereksresinya garam dan air.

d. Tingkat keparahan edema berhubungan dengan tingkat kerusakan ginjal.

4. Gejala nonspesifik

a. Yaitu gejala secara umum penyakit seperti malaise, lemah, dan anoreksia,

muncul pada 50% pasien.

b. 15 % pasien akan mengeluhkan mual dan muntah.

c. Gejala lain demam, nyeri perut, sakit kepala.

Pemeriksaan Fisik

Adanya gross hematuri (urin yang berwarna seperti teh), dengan atau tanpa edema

(paling mudah terlihat edema periorbital atau mata tampak sembab), pada kasus yang

agak berat dapat timbul gangguan fungsi ginjal biasanya berupa retensi natrium dan urin.

Gejala lain yang muncul tidak spesifik. Bila disertai dengan hipertensi, dapat timbul

nyeri kepala. Demam tidak selalu ada. Pada kasus berat (GN destruktif) dapat timbul 20

proteinuria masif (sindrom nefrotik), edema anasarka atau asites, dan berbagai gangguan

fungsi ginjal yang berat.

1. Sindrom Nefritis Akut

a. Gejala yang timbul adalah edema, hematuria, dan hipertensi dengan atau tanpa

klinis GNA PS.

b. 95% kasus klinis memiliki 2 manifestasi, dan 40% memiliki semua manifestasi

akut nefritik sindrom

2. Edema

a. Edema tampak pada 80-90% kasus dan 60% menjadi keluhan saat ke dokter.

b. Terjadi penurunan aliran darah yang bermanifestasi sedikit eksresi natrium dan

urin menjadi terkonsentrasi. Adanya retensi natrium dan air ini menyebabkan

terjadinya edema.

3. Hipertensi

a. Hipertensi muncul dalam 60-80% kasus dan biasanya pada orang yang lebih

besar.

b. Pada 50% kasus, hipertensi bisa menjadi berat.

c. Jika ada hipertensi menetap, hal tersebut merupakan petunjuk progresifitas ke

arah lebih kronis atau bukan merupakan GNA PS.

d. Hipertensi disebabkan oleh retensi natrium dan air yang eksesif.

e. Meskipun terdapat retensi natrium, kadar natriuretic peptida dalam plasma

meningkat.

f. Aktivitas renin dalam plasma rendah.

g. Ensefalopati hipertensi ada pada 5-10% pasien,biasanya tanpa defisit neurologis.

4. Oliguria

a. Tampak pada 10-50% kasus, pada 15% output urin <200ml.

b. Oliguria mengindikasikan bentuk cresentic yang berat.

c. Biasanya transien, dengan diuresis 1-2 minggu.

5. Hematuria

a. Muncul secara umum pada semua pasien.

b. 30% gross hematuria.

6. Disfungsi ventrikel kiri21

a. Disfungsi ventrikel kiri dengan atau tanpa hipertensi atau efusi perikardium

dapat timbul pada kongestif akut dan fase konvalesen.

b. Pada kasus yang jarang, GNA PS dapat menunjukkan gejala perdarahan

pulmonal.

9. Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium

Adanya infeksi streptokokus harus dicari dengan melakukan biakan

tenggorok dan kulit. Biakan mungkin negatif apabila telah diberikan antimikroba.

Beberapa uji serologis terhadap antigen streptokokus dapat dipakai untuk

membuktikan adanya infeksi streptokokus, antara lain antistreptozim, ASTO,

antihialuronidase, dan anti Dnase B. Skrining antistreptozim cukup bermanfaat

oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen streptokokus.

Titer anti streptolosin O meningkat pada 75-80% pasien dengan glomerulonefritis

akut pasca streptokokus dengan faringitis, meskipun beberapa strain streptokokus

tidak memproduksi streptolisin O. Bila semua uji dilakukan uji serologis

dilakukan, lebih daro 90% kasus menunjukkan adanya infeksi streptokokus.

Titer ASTO meningkat pada hanya 50% kasus glomerulonefritis akut

pascastreptokokus atau pascaimpetigo, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang

lain terhadap antigen streptokokus biasanya positif. Pada awal penyakit titer

antibodi streptokokus belum meningkat, hingga sebaiknya uji titer dilakukan

secara seri. Kenaikan titer 2-3 kali lipat berarti adanya infeksi. Tetapi , meskipun

terdapat bukti adanya infeksi streptokokus, hal tersebut belum bdapat memastikan

bahwa glomerulonefritis tersebut benar-benar disebabka karena infeksi

streptokokus. Gejala klinis dan perjalanan penyakit pasien penting untuk

menentukan apakah biopsi ginjal memang diperlukan.

Titer antibodi streptokokus positif pada >95 % pasein faringitis, dan 80%

pada pasien dengan infeksi kulit. Antistreptolisin, antinicotinamid dinucleotidase

(anti-NAD), antihyaluronidase (Ahase) dan anti-DNAse B positif setelah

22

faringitis. Titer antibodi meningkat dalam 1 minggu puncaknya pada satu bulan

dan akan menurun setelah beberapa bulan.

Pada pemeriksaan serologi didapatkan penurunan komponen serum CH50

dan konsentrasi serum C3. Penurunan C3 terjadi ada >90% anak dengan GNA PS.

Pada pemeriksaan kadar komplemen, C3 akan kembali normal dalam 3 hari atau

paling lama 30 hari setelah onset

Peningkatan BUN dan kreatinin. Peningkatannya biasanya transien. Bila

peningkatan ini menetap beberapa minggu atau bulan menunjukkan pasien bukan

GNA PS sebenarnya. Pasien yang mengalami bentuk kresentik GN mengalami

perubahan cepat, dan penyembuhan tidak sempurna. Adanya hiperkalemia dan

asidosis metabolik menunjujjan adanya gangguan fungsi ginjal. Selain itu

didapatkan juga hierfosfatemi dan Ca serum yang menurun.

Pada urinalisis menggambarkan abnormalitas, hematuria dan proteinuria

muncul pada semua kasus. Pada sedimen urin terdapat eritrosit, leukosit, granular.

Terdapat gangguan fungsi ginjal sehingga urin menjadi lebih terkonsentrasi dan

asam. Ditemukan juga glukosuria. Eritrosit paling baik didapatkan pada urin pagi

hari, terdapat 60-85% pada anak yang dirawat di RS. Hematuria biasanya

menghilang dalam waktu 3-6 bulan dan mungkin dapat bertahan 18 bulan.

Hematuria mikroskopik dapat muncul meskipun klinis sudah membaik.

Proteinuria mencapai nilai +1 sampai +4, biasanya menghilang dalam 6 bulan.

Pasien dengan proteinuria dalam nephrotic-range dan proteinuria berat memiliki

prognosis buruk.

Pada pemeriksaan darah tepi gambaran anemia didapatkan,anemia

normositik normokrom.

b) Pemeriksaan Pencitraan

a. Foto toraks dapat menunjukkan Congestif Heart Failure.

b. USG ginjal biasanya menunjukkan ukuran ginjal yang normal.

c) Biopsi Ginjal

23

Biopsi ginjal diindikasikan bila terjadi perubahan fungsi ginjal yang menetap,

abnormal urin dalam 18 bulan, hipokomplemenemia yang menetap, dan terjadi

sindrom nefrotik.

Indikasi Relatif :

a. Tidak ada periode laten dianara infeksi streptokokus dan GNA

b. Anuria

c. Perubahan fungsi ginjal yang cepat

d. Kadar komplemen serum yang normal

e. Tidak ada peningkatan antibodi antistreptokokus

f. Terdapat manifestasi penyakit sistemik di ekstrarenal

g. GFR yang tidak mengalami perbaikan atau menetap dalam 2 minggu

h. Hipertensi yang menetap selama 2 minggu

Indikasi Absolut :

a. GFR yang tidak kembali normal dalam 4 minggu

b. Hipokomplemenemia menetap dalam 6 minggu

c. Hematuria mikroskopik menetap dalam 18 bulan

d. Proteinuria menetap dalam 6 bulan

10. Diagnosis

Diagnosis Glomerular nefritis akut ditegakkan berdasarkan adanya riwayat infeksi

Streptokokus β hemolitikus grup A sebelumnya (7-14 hari). Bila tidak didapatkan kultur

positif, dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antistreptolisin O (ASTO) atau

peningkatan antibodi antistreptokokus lainnya.

11. Diagnosa Banding

Sindrom Nefrotik

Nefropati IgA

Nefritis lupus

Nefritis Henoch Schonlein

24

12. Penatalaksanaan

GNA-PS tipikal tidak memerlukan penatalaksanaan spesifik. Terapi antibiotik

yang sesuai merupakan indikasi bila infeksi tetap ada. Gangguan pada fungsi ginjal yang

mengakibatkan hipertensi memerlukan penanganan yang lebih spesifik, pengurangan

konsumsi natrium, pengobatan dengan diuretik atau obat antihipertensi. Pada kasus berat

yang telah terjadi kegagalan ginjal, dapat dilakukan hemodialisa atau peritoneal dialisa.

Kortikosteroid juga dapat diberikan untuk mengurangi perjalanan infeksi.

Terapi Medis :

Terapi simtomatis untuk mengontrol edema dan tekanan darah

1. Pada fase akut batasi garam dan air, jika hipertensi dapat diberikan diuretik. Loop

diuretik meningkatkan output urin.

2. Untuk hipertensi yang tidak dapat dikontrol dengan diuretik. Biasanya calsium

channel blocker. Pada hipertensi maligna pemberian nitroprusid atau parenteral agen.

3. Antibiotik golongan penisilin jika infeksi primer masih berlangsung.

4. Indikasi untuk dialisis pada hiperkalemia dan manifestasi klinis uremia.

5. Pembatasan aktivitas fisik diperlukan pada beberapa hari pertama sakit

6. Steroid, obat-obat imunosupresan dan plasmaferesis masih dalam perdebatan.

13. Prognosis

Hanya sedikit pasien dengan GNA yang memerlukan perawatan di rumah sakit.

Dan sebagian besar akan pulang dalam waktu 2-4 hari. Semakin ce[at tekanan darah

berada dalam nilai normal dan diuresis telah kembali, sebagian besar anak dapat dirawat

jalan.

Sebagian besar pasien akan sembuh, tetapi 5% di antaranya mengalami perjalanan

penyakit yang memburuk dengan cepat dengan pembentukan kresen pada epitel

glomerulus. Diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal

penyakit, dengan menghilangnya senbab dan secara bertahap tekanan darah menjadi

normal kembali. Fungsi ginjal membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam

25

waktu 3-4 minggu. Komplemen serum menjadi normal dalam waktu 6-8 minggu. Tetapi

kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selam berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun

pada sebagian besar pasien.

Dalam suatu penelitian pada 36 pasien glomerulonefritis akut pasca streptokokus

yang terbukti dari biopsi,diikuti selam 9,5 tahun. Prognosis untuk menjadi sembuh

sempurna sangat baik. Hipertensi ditemukan pada 1 pasien dan 2 pasien mengalami

proteinuria ringan yang persisten. Sebaliknya prognosis glomerulonefritis akut pada

dewasa kurang baik.

Potter dkk. Menemukan kelainan sedimen urin yang menetap (proteinuria dan

hematuria) pada 3,5% dari 534 pasien yang diikuti selama 12-17 tahun di Trinidad.

Prevalensi hipertensi tidak berbeda dengan kontrol. Kesimpulannya adalah prognosis

jangka panjang glomerulonefritis akut pasca streptokokus baik. Beberapa penelitian lain

menunjukkan adanya perubahan histologis penyakit giinjal yang secara cepat terjadi pada

orang dewasa. Selama komplemen C3 belum pulih dan hematuria belum menghilang,

pasien hendaknya diikuti secara seksama karena masih ada kemungkinan terjadinya

pembentukan glomerulosklerosis kresentik ekstra-kapiler dan gagal ginjal kronik.

Monitoring pasien rawat jalan:

a. 0-6 minggu setelah onset : hipertensi telah terkontrol, edema sudah perbaikan, gros

meaturia semakin membaik, azotemia telah membaik.

b. 8-10 minggu setelah onset : azotemia telah hilang, anemia telah terkoreksi, Hipertensi

telah membaik, C3 dan C4 telah kembali ke nilai normal.

c. 3,6,9 bulan setelah onset : Hematuria dan proteinuria telah menghilang sedikit demi

sedikit, tekanan darah telah kembali normal.

d. 12 bulan setelah onset : proteinuria telah menghilang, hematuria mikroskopik telah

menghilang.

e. 2,5 dan 10 tahun setelah onset : urin telah normal, tekanan darah dan kada keratinin

serum telah normal.

26

BAB V

KESIMPULAN

Meninjau dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab pada pasien ini maka

kelompok kami menegakkan diagnosa bahwa pasien ini menderita Glomerulonephritis Akut

Pasca Streptokokus. Diagnosis kerja kami ini didukung dari gejala-gejala khas pada penyakit ini

diantaranya hipertensi yang pada pemeriksaan fisik kita dapatkan bahwa tekanan darah pasien ini

170/120, hematuria yang ditandai dengan ditemukannya urin yang berwarna merah seperti air

cucian daging, oedem yang ditemukan pada palpebranya dan kemudian menyebar ke bagian

bawah ekstremitasnya, oliguria yang ditandai dengan volume urin yang dikeluarkannnya sedikit,

Azotemia yang pada pemeriksaan labnya kita temukan kadar ureum dan kreatinin darahnya

meningkat, dan proteinuria yang pada pemeriksaan urinnya ditemukan protein ++. Dari diagnosis

kerja kita tersebut maka kita merancang ada beberapa penatalaksanaan, secara umum dan dengan

obat-obatan. Manajemen umum bertujuan untuk mengontrol edem, mengembalikan perfusi

ginjal, menghindari hipotensi postural dan mengobati infeksi lainnya dengan cara batasi intake

protein, bed rest atau tirah baring selama fase akut, hemodialisa, peritoneal dialisa atau

hemofiltrasi arteriovenous secara kontinyu, terapi obat-obatan seperti penisilin, antihipertensi,

diuretik. Adapun prognosis kita untuk kasus ini dari ad vitamnya, dubia ad bonam; ad

sanationamnya, dubia ad malam; ad fungsionamnya, dan untuk ad fungsionamnya dubia ad

bonam.

27

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Geetha D.Poststreptococcal Glomerulonephritis.[Internet].Available from URL:

http://emedicine.medscape.com/article/240337-overview .Accessed on 22 April 2010.

2. Noer MS. 2002.Glomerulonefritis.Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP,Pardede

SO. Buku Ajar Nefrologi Anak.Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.p 345-352

3. Noer MS.2006.Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus.Dalam: Kumpulan Makalah

Simposium dan Workshop Sehari: Kegawatan pada Penyakit Ginjal Anak.Makasar:UKK

Nefrologi IDAI.p56-67

4. Lum GM.2005.Glomerulonephritis.In:Hematuria&Glomerular

Disease.In:Kidney&Urinary tract.In:Hay WW,Levin MJ,etc.editors.Current Pediatric

Diagnosis and Treatment.New York:McGraw-Hill.p.713

5. Bhimmma R.Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis.[Internet]Available from

URL:http://emedicine.medscape.om/article/980685-overview.Accessed on 2 3 April 2010 .

6. 6. Parmar MS.Acute Glomerulonefritis.[Internet].Available from

URL:http://emedicine.medscape.com/article/239278-overview.Accessed on 23 April

2010.

7. Noer MS,Soemyarso N.Hipertensi.Bagian Ilmu Kesehatan Anak UNAIR Surabaya.

[Internet].Diunduh dari URL:http://www.pediatrik.com/isi03.php?

page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-hrji262.htm.

28