BAB IPENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Aspirasi benda asing pada saluran nafas, terutama pada traktus trakeobronkhial sangat berbahaya dan terkadang sangat fatal. Aspirasi benda asing dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak-anak dan orangtua. Kasus ini dapat mengancam jiwa dan merupakan penyebab kecelakaan fatal di rumah tangga terutama pada anak yang usia lebih kecil dari 6 tahun dan menyebabkan 300 kematian di Amerika serikat setiap tahunnya (Fadl dkk 1997; Rehman dkk 2000; Oliviera dkk 2002; Tomaske dkk 2006; Hazdiras dkk 2006; Saragih 2007; Cataneo dkk 2008; Mise dkk 2009) Beberapa laporan studi retrospektif pada rumah sakit di beberapa negara, kasus aspirasi benda asing di traktus trakeobronkhial bervariasi, rata-rata pertahun tidak begitu tinggi namun dilaporkan dapat menyebabkan komplikasi yang berat bahkan kematian karena kasus ini sering terlambat datang ke rumah sakit atau kesalahan diagnosa, hal ini sering disebabkan karena gejala dan tanda yang tidak khas dan tidak ada saksi saat terjadi aspirasi benda asing. Demikian juga di Indonesia, sampai saat ini belum ada data nasional tentang kasus ini, namun beberapa rumah sakit pendidikan seperti RS.Cipto Mangunkusumo Jakarta, RS.Hasan Sadikin Bandung, RS. Dr.Soetomo Surabaya dan RS H.Adam Malik Medan pernah melaporkan kasus aspirasi benda asing di traktus trakeobronkhial dalam kurun waktu tertentu yang bervariasi. Angka kejadiannya relatif tidak cukup tinggi namun berbagai penyulit dapat timbul, mulai dari menegakkan diagnosis, cara mengeluarkan benda asing, komplikasi dan kematian yang terjadi akibat kasus ini.Aspirasi benda asing di traktus trakeobronkhial sering terjadi pada usia lebih muda dari tiga tahun (75-85%) dimana insiden lebih tinggi terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan (2,5:1) (Rehman dkk 2000; Mallick dkk 2005; Tomaske dkk 2006; Hazdiras dkk 2006; Saragih dkk 2007; Cataneo dkk 2008; Mise dkk 2009). Gejala dan tanda yang paling sering dijumpai pada penderita aspirasi benda asing di traktus trakheobronkial adalah batuk dan rasa tercekik (54,9% - 94,4%), (Tomaske dkk 2006; Mahyar dkk 2006; Saragih 2007;Cataneo dkk 2008) Jenis benda asing terbanyak adalah jenis organik seperti biji-bijian (kacang tanah, kacang hijau dan jagung), tulang hewan dan jenis anorganik seperti benda-benda kecil yang terbuat dari plastik dan logam (mainan pluit plastik dan peniti). (Rehman dkk 2000; Tomaske dkk 2006; Hazdiras dkk 2006; Saragih dkk 2007; Cataneo dkk 2008; Mise 2009) Srppnath dkk (2002) melaporkan hampir semua kasus datang terlambat ke rumah sakit, 32% datang 7-14 hari setelah terjadi aspirasi. Hasil radiografi yang dilaporkan beragam, mulai dari gambaran radiologi normal, radioopak, unilateral overdistensi, atelektasis, pneumonia, bronkiektasi, fistula bronkoesofageal dan hiperinsuflasi (Tomaske dkk 2006; Saragih dkk 2007; Cataneo dkk 2008) Lokasi tersering tempat benda asing bersarang adalah bronkus utama kanan, karena anatominya yang memudahkan benda asing meluncur ke arah bronkus kanan (Rehman dkk 2000;Mallick dkk 2005; Tomaske dkk 2006; Hazdiras dkk 2006; Saragih dkk 2007; Cataneo dkk 2008; Mise dkk 2009 ) . Komplikasi yang sering dilaporkan akibat aspirasi benda asing adalah atelektasis, pneumonia, bronkiektasi dan fistula bronkoesofageal, sedangkan komplikasi akibat tindakan bronkoskopi yaitu edema laring, spame laringeal dan bronkus, hipoksia dan bradikardia saat dilakukan bronkoskopi, perdarahan, pneumothorax, pneumomediastinum dan meninggal karena serebral anoksia. (Rehman dkk 2000; Mallick dkk 2005; Pan H dkk 2010 )

BAB IIISI2.1 PengertianBenda asing didalam suatu organ ialah benda asing yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada. Benda asing yang berasal dari luar tubuh disebut benda asingeksogen, biasanya masuk melalui hidung atau mulut. Sedangkan yang berasal dari dalam tubuh, disebut benda asing endogen. Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cair atau gas. Benda asing eksogen padat terdiri dari zat organik, seperti kacang-kacangan (yang berasal dari tumbuh-tumbuhan), tulang (yang berasal dari kerangka binatang) dan zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu dan lain-lain. Benda asing eksogen cair dibagi dalam benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan benda caiir non-iritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4. Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, pengkijuan, membran difteri, bronkolit, cairan amnion, mekonium dapat masuk ke dalam saluran nafas bayi pada saat proses persalinan. 2.2 PatofisiologiBenda asing dalam saluran nafas dapat menyebabkan terperangkapnya udara, peradangan, dan konsolidasi. Perhatian perlu diberikan penuh terhadap komplikasi yang di sebabkan oleh aspirasi benda asing eksogen dan aspirasi benda asing endogen.Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing ke dalam saluran napas antara lain, faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempat tinggal), kegagalan mekanisme proteksi yang normal (antara lain keadaan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme dan epilepsi), faktor fisik (yaitu kelainan dan penyakit neurologik),faktor kejiwaan (antara lain emosi, gangguan psikis), ukuran dan bentuk serta sifat benda asing, faktor kecerobohan (antara lain meletakkan benda asing dimulut, persiapan makan yang kurang baik, makan atau minum tergesa-gesa, makan sambil bermain (pada anak-anak), memberikan kacang atau permen pada anak yang gigi molarnya belum lengkap. . Benda asing organik, seperti kacang-kacangan mempunyai sifat higroskopik, mudah menjadi lunak dan mengembang oleh air, serta menyebabkan iritasi pada mukosa. Mukosa bronkus menjadi edema, dan meradang, serta dapat pula terjadi jaringan granulasi di sekitar benda asing, sehingga gejala sumbatan bronkus makin menghebat. Akibatnya timbul gejala karingotrakeobronkitis, toksemia, batuk dan demam yang tidak terus-menerus (irreguler). Benda asing anorganik menimbulkan reaksi jaringan yang lebih ringan, dan lebih mudah didiagnosis dengan pemeriksaan radiologik, karena umumnya benda asing anorganik bersifat radioopak. Benda asing yang terbuat dari metal dan tipis, seperti peniti, jarum, dapat masuk ke dalam bronkus yang lebih distal dengan gejala batuk spasmodik. Benda asing yang lama berada dibronkus dapat menyebabkan perubahan patologik jaringan sehingga menimbulkan komplikasi, antara lain penyakit paru kronik supuratif, bronkiektasis, abses paru dan jaringan granulasi yang menutupi benda asing.

2.3 Manifestasi KlinisSeseorang yang mengalami aspirasi benda asing akan mengalami 3 stadium. Stadium pertama merupakan gejala permulaan, yaitu batuk-batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysms if coughing), rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorokan (gagging), bicara gagap (sputtering) dan obstruksi jalan napas yang terjadi dengan segera.Pada stadium kedua, gejala stadium permulaan diikuti interval asimtomatik. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini berbahaya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis atau cenderung mengabaikan kemungkinan aspirasi benda asing karena gejala dan tanda tidak jelas.Pada stadium tiga, telah terjadi gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai akibat reaksi terhadap benda asing, sehingga timbul batuk-batuk, hemoptisis, dan abses paru. Bila seorang pasien, terutama anak, diketahui mengalami rasa tercekik atau manifestasi lainnya, rasa tersumbat di tenggorokan, batuk-batuk sedang makan, maka keadaan ini haruslah dianggap sebagai gejala aspirasi benda asing. Benda asing dilaring dapat menutup laring, tersangkut diantara pita suara atau berada di dubglotis. Gejala sumbatan laring tergantung pada besar, bentuk dan letak (posisi) benda asing. Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain disfonia sampe afonia, apne, dan sianosis. Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan gejala suara parau, disfonia sampai afonia, bentuk yang disertai sesak (croupy cough), odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis dan rasa subyektif dari benda asing (pasien akan menunjuk lehernya sesuai dengan letak benda asing itu tersangkut) dan dispne dengan derajat bervariasi. Gejala dan tanda ini jelas bila benda asing masih tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih meninggalkan reaksi laring oleh karena edema laring. Benda asing di trakea, disamping gejala batuk dengan tiba-tiba yang berulang-ulang dengan rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging), terdapat gejala patognomonik yaitu audible slap, palpatory thud dan asthmatoid wheeze (nafas berbunyi pada saat ekspirasi). Benda asing trakea yang masih dapat bergerak, pada saat benda itu sampai di karina, dengan timbulnya batuk, benda asing itu akan terlempar ke laring. Sentuhan benda asing itu pada pita suara dapat terasa merupakan getaran di daerah tiroid, yang disebut oleh Jackson sebagai palpatory thud, atau dapat didengar dengan stetoskop di daerah tiroid, yang disebut audible slap. Selain itu terdapat juga gejala suara serak, dispne dan sianosis, tergantung pada besar benda asing serta lokasinya. Gejala palpatory thud serta audible slap lebih jelas teraba atau terdengar bila pasien tidur terlentang dengan mulut terbuka saat batuk, sedangkan gejala mengi (asthmatoid wheeze) dapat didengar pada saat pasien membuka mulut dan tidak ada hubungannya dengan penyakit asma bronchial. Benda asing yang tersangkut di karina, yaitu percabangan antara bronkus kanan dan kiri, dapat menyebabkan atelektasis pada satu paru dan emfisema pada satu paru sisi lain tergantung pada derajat sumbatan yang dikaibatkan oleh benda asing tersebut. Benda asing di bronkus, lebih banyak masuk ke dalam bronkus kanan, karena bronkus kanan hampir merupakan garis lurus dengan trakea. Pasien dengan benda asing di bronkus yang datang ke rumah sakit kebanyakan berada pada fase asimtomatik. Pada fase ini keadaan umum pasieen masih baik dan foto rontgen toraks belum memperlihatkan kelainan. Pada fase pulmonum, benda asing berada di bronkus dan dapat bergerak ke perifer. Pada fase ini udara yang masuk ke segmen paru terganggu secara progresif, dan pada auskultasi terdengar ekspirasi memanjang disertai denagn mengi. Derajat sumbatan bronkus dan gejala yang ditimbulkannya bervariasi, tergantung pada bentuk, ukuran, dan sifat benda asing dan dapat timbul emfisema, atelektasis, drowned lung, serta abses paru. Benda asing organic menyebabkan reaksi yang hebat pada saluran napas dengan gejala laringotrakeobronkitis, toksemia, batuk dan demam ireguler. Tanda fisik benda asing di bronkus bervariasi, karena perubahan posisi benda asing dari satu sisi ke sisi lain dalam paru. Benda asing di hidung pada anak sering luput dari perhatian orang tua karena tidak ada gejala dan bertahan untuk waktu yang lama. Dapat timbul rinolith di sekitar benda asing. Gejala yang paling sering adalah hidung tersumbat, rinore unilateral dengan cairan kental dan berbau. Kadang-kadang terdapat rasa nyeri, demam, epistaksis, dan bersin. Pada pemeriksaan, tampak edema dengan inflamasi mukosa hidung unilateral dan dapat terjadi ulserasi. Benda asing biasanya tertuttp oleh mukopus, sehingga disangka sinusitis. Dalam hal demikian bila akan menghisap mukopus haruslah berhati-hati supaya benda asing itu tidak terdorong ke arah nasofaring yang kemudian dapat masuk ke laring, trakea dan bronkus. Benda asing, seperti karet busa, sangat cepat menimbulkan secret yang berbau busuk. Benda asing di orofaring dan hipofaringdapat tersangkut antara lain di tonsil, dasar lidah, valekula, sinus piriformis yang menimbulkan rasa nyeri pada waktu menelan (odinofagia), baik makanan maupun ludah, terutama bila benda asing tajam seperti tulang ikan, tulang ayam. Untuk memeriksa dan mencari benda itu di dasar lidah, valekula dan sinus priformis diperlukan kaca tenggorok yang besar (no 8-10)Benda asing di sinus piriformis menujukkan tanda Jackson (Jacksons Sign) yaitu terdapat akumulasi ludah di sinus piriformis tempat benda asing tersangkut. Bila benda asing menyumbat introitus esophagus, maka tampak ludah tergenang di kedua sinus piriformis.2.4 Komplikasi dan Penatalaksanaan Terlihat ambil segera Sumbatan akibat lidah lakukan head tild & chin lift atau jaw thrust Tidak terlihat dan diperkirakan saluran nafas atas lakukan back blow / back slaps, helmlichmanuver(abdominal trust), chest trust Tidak terlihat disaluran nafas bawah lakukan bronkoskopi

head tild & chin lift atau jaw thrust

Memberikan tekanan positif didaerah abdominal secara mendadak. Tekanan diabdomenakan memberikan tekanan/dorongan keronggatorak sehingga diharapkan bendaasing terdorong keluar trakea. Dapat dilakukan tanpa penolong atau dengan penolong

Pada anak adanya riwayat teraspirasi benda asing sangat membantu dalam menegakkan diagnosis pada banyak kasus. Kecurigaan adanya aspirasi benda asing muncul bila terdapat gejala batuk yang paroksisimal (paroxysmal coughing) yang timbul tiba-tiba, rasa tercekik (choking) pada waktu makan atau choking/coughing yang timbul bila diketahui adanya objek yang kecil atau partikel makanan terutama kacang di dalam jangkauan si anak.

BronkoskopiPrinsip penanganan benda asing di saluran napas adalah mengeluarkan benda asing tersebut dengan segera dalam kondisi paling maksimal dan trauma paling minimal. Penentuan cara pengambilan benda asing dipengaruhi oleh faktor misalnya umur penderita, keadaan umum, lokasi dan jenis benda asing, tajam atau tidaknya benda asing dan lamanya benda asing berada di saluran napas. Sebenarnya tidak ada kontraindikasi absolut untuk tindakan bronkoskopi, selama hal itu merupakan tindakan untuk menyelamatkan nyawa (life saving). Pada keadaan tertentu dimana telah terjadi komplikasi radang saluran napas akut, tindakan dapat ditunda sementara dilakukan pengobatan medikamentosa untuk mengatasi infeksi. Pada aspirasi benda asing organik yang dalam waktu singkat dapat menyebabkan sumbatan total, maka harus segera dilakukan bronkoskopi, bahkan jika perlu tanpa anestesi umum.

Kompilasi akut akibat tersangkutnya benda asing antara lain: a. Sesak nafas b. Hipoksia sampai henti jalan nafas Kompilkasi kronik akibat tersangkutnya benda asing antara lain: a. Pneumonia yang berlanjut dengan pembentukan abses paru dan kavitas b. Bronkoektasis c. Fistel bronkopleura d. Pembentukan jaringan granulasi atau polip akibat inflamasi pada mukosa e. Pneumomediastinum dan pneumotoraks 2.5 Pemeriksaan penunjang AFBPada kasus benda asing di saluran napas dapat dilakukan pemeriksaan radiologik dan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis. Benda asing yang bersifat radioopak dapat dibuat Ro foto segera setelah kejadian, sedangkan benda asing radiolusen (seperti kacang-kacangan) dibuatkan Ro foto setelah 24 jam kejadian, karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan gambaran radiolusen yang berarti. Biasanya setelah 24 jam baru tampak tanda atelektasis atau emfisema. Pemeriksaan radiologic leher dalam posisi tegak untuk penilaian jaringan lunak leher dan pemeriksaan toraks postero anterior dan lateral sangat penting pada aspirasi benda asing. Pemeriksaan toraks lateral dilakukan dengan lengan di belakang punggung, leher dalam fleksi dan kepala ekstensi untuk melihat keseluruhan jalan napas dari mulut sampai karina. Karena benda asing di bronkus sering tersumbat di orifisium bronkus utama atau lobus, pemeriksaan paru sangat membantu diagnosis. Bronkogram berguna untuk benda asing radiolusen yang berada di perifer pada pandangan endoskopi, serta perlu untuk menilai bronkiektasis akibat benda asing yang lama berada di bronkus. Pemeriksaan laboratorium darah diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan asam basa serta tanda infeksi traktus trakeobronkial. 2.6 Penerapan Askep Bebrbasis Evidenced Based Nursing, Dengan Aspek Legal Etik

NilaiKeyakinan(beliefs) mengenai arti dari suatu ide, sikap, objek, perilaku, dll yang menjadi standar dan mempengaruhi prilaku seseorang. Nilai menggambarkan cita-cita dan harapan- harapan ideal dalam praktik keperawatan. EtikKesepakatan tentang praktik moral, keyakinan, sistem nilai, standar perilaku individu dan atau kelompok tentang penilaian terhadap apa yang benar dan apa yang salah, mana yang baik dan mana yang buruk, apa yang merupakan kebajikan dan apa yang merupakan kejahatan, apa yang dikendaki dan apa yang ditolak.Etika KeperawatanKesepakatan/peraturan tentang penerapan nilai moral dan keputusan- keputusan yang ditetapkan untuk profesi keperawatan (Wikipedia, 2008). Prinsip Etik Respect (Hak untuk dihormati)Perawat harus menghargai hak-hak pasien/klien Autonomy (hak pasien memilih)Hak pasien untuk memilih treatment terbaik untuk dirinya Beneficence (Bertindak untuk keuntungan orang lain/pasien) Kewajiban untuk melakukan hal tidak membahayakan pasien/ orang lain dan secara aktif berkontribusi bagi kesehatan dan kesejahteraan pasiennya Non-Maleficence (utamakan-tidak mencederai orang lain) kewajiban perawat untuk tidak dengan sengaja menimbulkan kerugian atau cideraPrinsip :Jangan membunuh, menghilangkan nyawa orang lain, jangan menyebabkab nyeri atau penderitaan pada orang lain, jangan membuat orang lain berdaya dan melukai perasaaan orang lain. Confidentiality (hak kerahasiaan) menghargai kerahasiaan terhadap semua informasi tentang pasien/klien yang dipercayakan pasien kepada perawat. Justice (keadilan) kewajiban untuk berlaku adil kepada semua orang. Perkataan adil sendiri berarti tidak memihak atau tidak berat sebelah. Fidelity (loyalty/ketaatan) Kewajiban untuk setia terhadap kesepakatan dan bertanggungjawab terhadap kesepakatan yang telah diambil Era modern , pelayanan kesehatan : Upaya Tim (tanggungjawab tidak hanya pada satu profesi). 80% kebutuhan pt dipenuhi perawat Masing-masing profesi memiliki aturan tersendiri yang berlaku Memiliki keterbatasan peran dan berpraktik dengan menurut aturan yang disepakati. Veracity (Truthfullness & honesty) Kewajiban untuk mengatakan kebenaran. Terkait erat dengan prinsip otonomi, khususnya terkait informed-consent Prinsip veracity mengikat pasien dan perawat untuk selalu mengutarakan kebenaran. Pemecahan masalah etik Identifikasi masalah etik Kumpulkan fakta-fakta Evaluasi tindakan alternatif dari berbagai perspektif etik. Buat keputusan dan uji cobakan Bertindaklah, dan kemudian refleksikan pada keputusan tsb Aspek Legal dalam Praktik KeperawatanTercantum dalam:- UU No. 23 tahun 1992 ttg Kesehatan- PP No. 32 tahun 1996 ttg Tenaga Kesehatan- Kepmenkes No. 1239 tahuun 2001 ttg Registrasi dan Praktik Perawat Area Overlapping (Etik Hukum )a. Hak Hak Pasienb. Informed-consent Hak-hak Pasien :1.Hak untuk diinformasikan2.Hak untuk didengarkan3.Hak untuk memilih4.Hak untuk diselamatkan Informed ConsentInformed consent adalah dokumen yang legal dalam pemberian persetujuan prosedur tindakan medik dan atau invasif, bertujuan untuk perlindungan terhadap tenaga medik jika terjadi sesuatu yang tidak diharapakan yang diakibatkan oleh tindakan tersebut. Selain itu dapat melindungi pasien terhadap intervensi / tindakan yang akan dilakukan kepadanya. Dasar dasar Informed consent UU N0 23 / 1992 tentang kesehatan Pasal 53 ayat ( 2) dan Peraturan Menteri Kesehatan RI NO 585 tentang persetujuan tindakan medik. Akuntabilitas Legal- Aturan legal yang mengatur praktik perawat- Pedoman untuk menghindari malpraktik dan tuntutan malpraktik- Hubungan perawat- Dokter/keluarga/institusi pelayanan kesehatan Potensial Area Tuntutana. MalpraktikKelalaian bertindak yang dilakukan seseorang terkait profesi/pekerjaannya yang membutuhkan ketrampilan profesional dan tehnikal yang tinggib. Dokumentasic. Medical Record adalah dokumen legal dan dapat digunakan di pengadilan sebagai buktid. Informed consentPersetujuan yang dibuat oleh klien untuk menerima serangkaian prosedur sesudah diberikan informasi yang lengkap termasuk resiko pengobatan dan fakta-fakta yang berkaitan dengan itu, telah dijelaskan oleh doktere. Accident and Incident reportincident Report laporan terjadinya suatu insiden atau kecelakaan Perawat perlu menjamin kelengkapan dan keakuratan pelaporan askep WillsPernyataan yang dibuat oleh seseorang mengenai bagaimana hak milik seseorang dibuang sesudah kematiannya DNRs (Do Not Rescucitate Orders) Perintah dokter Tanpa Kode atau DNRs bagi klien dengan penyakit terminal, penyakit kompleks, dan yang diharapkan untuk mati. EuthanasiaTindakan tanpa rasa sakit dengan mematikan penderitaan seseorang dari tekanan penyakit atau dari penyakit yang tidak dapat disembuhkan Kematian dan isu yang berhubunganSertifikat kematian, otopsi, donor organ, dsb.

Lampiran Gambar Uang Logam di esophagus

Benda asing di trachea

DAFTAR PUSTAKA1. Jackson C. Bronchoesophagology. 1950. Philadelphia: W.B Saunders Company. h.152-612. Tamin S. Benda asing saluran napas dan cerna. Satelit simposium penanganan mutakhir kasus telinga hidung tenggorok.3. Alya Y., Soepardi E. Penyulit pada penatalaksanaan aspirasi benda asing di bronkus. Dalam: Kumpulan naskah ilmiah pertemuan ilmiah tahunan perhati. 1996. Malang: Immanuel Press.4. Cahyono A., Yunizaf M. Aspirasi benda asing jarum di bronkus. Dalam: Kumpulan naskah ilmiah pertemuan ilmiah tahunan perhati. 1996. Malang: Immanuel Press.5. Chandra D, Samiadi D. Benda asing di bronkus. Dalam: Kumpulan naskah ilmiah pertemuan ilmiah tahunan perhati. 1996. Malang: Immanuel Press.6. Kurnaedi W., Purwanto B. Benda asing pada bronkus. Dalam: Kumpulan naskah ilmiah kongres nasional XII. 1999. Semarang: Badan penerbit Universitas Diponegoro.7. Herwanto Y., Haryono Y., Aboet A. Tindakan bronkoskopi pada kasus korpus alienum (pluit mainan anak) di bronkus kiri. Dalam: Kumpulan naskah ilmiah kongres nasional XII. 1999. Semarang: Badan penerbit Universitas Diponegoro.8. Departemen Kesehatan RI