Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 409—414

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

CAS CLINIQUE

Lymphome malin non Hodgkinien primitif du corpsutérin. À propos d’un cas et revue de la littératurePrimary nonHodgkin lymphoma of the uterinecorpus. Case report and review of the literature

F. Leunga, R. Ramanaha, F. Arbez Gindreb, B. Kantelipb,R. Mailleta, D. Riethmullera,∗

a Service de gynécologie — obstétrique, CHU de Besancon, avenue du 8-Mai-1945, 25000 Besancon, Franceb Service d’anatomopathologie, CHU de Besancon, France

Recu le 4 janvier 2008 ; avis du comité de lecture le 4 fevrier 2008; définitivement accepté le 20 fevrier 2008Disponible sur Internet le 23 avril 2008

MOTS CLÉSLymphome primitive ;Corps utérin

Résumé Nous rapportons un cas de lymphome malin non Hodgkinien (LMNH) primitif du corpsutérin découvert à la biopsie d’endomètre chez une patiente de 60 ans, présentant des métror-ragies postménopausiques.

L’examen anatomopathologique avait conclu à un LMNH diffus à grandes cellules de type B.Le bilan d’extension a permis d’éliminer une atteinte extragénitale (stade IE d’Ann Arbor)

et le suivi a permis d’éliminer une récidive. Nous avons donc pu affirmer qu’il s’agissait d’unLMNH primitif du corps de l’utérus. Cette localisation est exceptionnelle puisque seuls six casauthentiques ont été rapportés dans la littérature. La patiente a bénéficié d’une immunochi-miothérapie anti-CD20 (associations rituximab—CHOP et rituximab—VCAP) et avec un recul de28 mois, elle est en situation de rémission complète.

Une revue de la littérature concernant ces tumeurs exceptionnelles est effectuée.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPrimary lymphoma;Uterine corpus

Summary We report a case of primary nonHodgkin lymphoma (NHL) of the uterine corpus,diagnosed by endometrial biopsy, in a 60-year-old patient suffering from uterine bleeding.

Pathological analysis had concluded to diffuse large B-cell lymphoma.Further staging had not revealed other nodal or extranodal localization (Ann Arbor stage IE)

and there were no signs of recurrence during follow-up. Therefore, the diagnostic criteria fortrue primary NHL of the uterine corpus were met. This localization is extremely rare since only

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : didier.riethmuller@univ-fcomte.fr (D. Riethmuller).

0368-2315/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jgyn.2008.02.003

410 F. Leung et al.

six cases have previously been published. The patient was successfully treated by an immuno-chemotherapy combining rituximab—CHOP and rituximab—VCAP. After 28 months of follow-up,she is free from the disease.

egar. Tou

I

LsdpLsNpoeu

O

MnLdDne

cnpsdpminlpn5dm

nlndmés

m(emrm

amn

sad

D

Lprrclédlrocc

p

••

••

n

••

••

Le nombre de lymphomes utérins présumés « primitifs »répertoriés dans la littérature, reste sujet à controverse

A review of the literature r© 2008 Elsevier Masson SAS

ntroduction

e lymphome malin non Hodgkinien (LMNH) utérin est rare et’inscrit en général dans le cadre d’une localisation secon-aire d’un lymphome disséminé. La localisation utérinerimitive est très rare et concerne surtout le col utérin. LeMNH primitif du corps utérin demeure exceptionnel puisqueeuls six cas ont été à ce jour décrits dans la littérature.ous rapportons un cas de LMNH primitif du corps de l’utérusris en charge dans notre service. Après avoir exposé notrebservation, nous discuterons des difficultés diagnostiquest thérapeutiques de cette tumeur inhabituelle, à traversne revue de la littérature.

bservation

me C.C., 60 ans, avait consulté dans notre service enovembre 2004 pour des métrorragies postménopausiques.a patiente a été ménopausée à l’âge de 51 ans et bénéficiait’un traitement hormonal substitutif depuis l’âge de 52 ans.ans les antécédents de la patiente, on notait une duodé-opancréatectomie céphalique pour un ampullome vatérienn 1994.

L’examen clinique était sans particularité. Un frottiservico-utérin avait été réalisé et était considéré commeormal. L’échographie pelvienne retrouvait une hypertro-hie endométriale mesurée à 20 mm et il n’avait pas étéignalé d’infiltration myométriale. Un curetage biopsiquee l’endomètre avait été réalisé devant ces métrorragiesostménopausiques et l’analyse histologique retrouvait uneuqueuse endométriale dont le chorion cytogène était

nfiltré par des cellules lymphoïdes de grande taille, enappes, d’allure centroblastique, ayant tendance à effaceres glandes (Fig. 1). En immunohistochimie, ces cellules lym-hoïdes exprimaient le CD20 (Fig. 2) et le BCL2 ; elles étaientégatives pour CD5, CD10 et CD79a ; Ki67 montrait plus de0 % de cellules en cycle. Le diagnostic de lymphome maliniffus à grandes cellules B de type centroblastique de lauqueuse endométriale fut donc retenu.Un bilan d’extension avait été réalisé. L’examen clinique

e retrouvait ni adénopathie, ni d’hépatosplénomégalie ;a tomodensitométrie cervico-thoraco-abdomino-pelviennee retrouvait pas d’autre localisation tumorale ni’adénopathie ; l’endoscopie digestive haute était nor-ale ; la biopsie ostéomédullaire et le bilan hématologique

taient également normaux. La tumeur était classée entade IE selon la classification d’Ann Arbor.

La patiente a ensuite bénéficié d’une immunochi-iothérapie associant trois cycles rituximab—CHOP

®

adriamycine—cyclophosphamide—Vincristine —prednisone)t un cycle rituximab—VCAP (vindesine—cyclophospha-ide—adriamycine—prednisone) avec une bonne tolé-

ance clinique et hématologique. À la fin de l’immunochi-iothérapie, un nouveau curetage biopsique de l’endomètre

es

ca

ding these exceptional tumors is undertaken.s droits réservés.

été réalisé et ne retrouvait plus de localisation lympho-ateuse. De même, la tomodensitométrie de contrôle était

ormale.La patiente a ensuite été suivie régulièrement et ne pré-

entait aucun signe de récidive de la maladie et 28 moisprès la fin de l’imuunochimiothérapie, elle est en situatione rémission complète.

iscussion

e lymphome malin non Hodgkinien (LMNH) est une hémo-athie maligne qui affecte surtout les organes lymphoïdes,eprésentés par les ganglions profonds ou périphériques et laate. L’atteinte extranodale et viscérale est plus rare et elleoncerne surtout les tractus gastro-intestinal et oto-rhino-aryngé. La fréquence de l’atteinte génitale dans les LMNHtendus et réfractaires à la chimiothérapie est connue : 40 %ans la série autopsique de Rosenberg [1]. En revanche,es LMNH touchant exclusivement la sphère génitale sontares et représentent moins de 1 % des lymphomes [2]. Notrebservation est intéressante, car l’atteinte primitive duorps utérin demeure exceptionnelle alors que l’atteinte duol utérin est plus fréquente [3].

Selon Ober et Towell [4], l’atteinte des organes pelvienseut se classer en quatre groupes :

la récidive pelvienne d’un LMNH connu précédemment ;la leucémie compliquant un LMNH avec envahissementgénital ;l’atteinte génitale au cours d’un LMNH disséminé ;la localisation primitive de la tumeur au niveau d’unorgane génital révélant ainsi le lymphome (lymphomeextraganglionnaire).

Notre observation concerne le quatrième groupe.Fox et More [5] ont proposé quatre critères pour le diag-

ostic des lymphomes utérins primitifs vrais :

la maladie confinée à l’utérus au moment du diagnostic ;l’absence de dissémination à partir du site primitif aprèstraitement, pendant au moins plusieurs mois ;l’absence de leucémie au moment du diagnostic ;la suivi de plusieurs mois pour pouvoir éliminer une réci-dive extragénitale.

Notre patiente répondait à ces quatre critères.

t dépend de la qualité du bilan d’extension et duuivi.

En reprenant les observations déjà publiées, nous avonsonsidéré tous les cas de LMNH limités au corps utérin. Nousvons ensuite exclu tous les cas où :

Lymphome malin non Hodgkinien primitif du corps utérin 411

Figure 1 Matériel de curetage endométrial (coloration par hématoxyline et éosine). HES (× 20) : infiltrat lymphoïde du chorion

taini

Ht(lm

l

rlfil

cytogène.Figure 1 Endometrial biopsy sample (hematoxylin and eosin s

• il y avait une atteinte du corps et du col utérin, car il estimpossible de savoir où se situe la première atteinte ;

• le bilan d’extension (examen clinique, tomodensitométriecervico-thoraco-abdomino-pelvienne, biopsie ostéomé-dullaire et hémogramme) était incomplet ou imprécis ;

• le suivi des patientes était imprécis.

Le nombre de LMNH primitifs et isolés du corps utérin,répondant aux quatre critères de Fox et More, s’élève àsix cas seulement (Tableau 1). Nous rapportons donc ici leseptième cas.

Le LMNH primitif du corps utérin affecte surtout la femmeménopausée. L’âge des patientes au moment du diagnostic

a été en moyenne de 60 ans (Tableau 1) : la plus jeune avait26 ans (cas no 6) et la plus âgée 78 ans (cas no 3).

Ces tumeurs rares du corps utérin n’ont pas de sympto-matologie spécifique et se révèlent le plus souvent par desmétrorragies.

opisd

Figure 2 Matériel de curetage endométrial (marquage immunohiCD20 (× 20) : positivité de l’infiltrat lymphoïde (lymphocytes B) et rFigure 2 Endometrial biopsy sample (anti-CD20 immunohistochemof the lymphoid infiltration and negative reaction of the normal end

ng). HES (× 20): lymphoid infiltration of the cytogenic chorion.

L’examen clinique est le plus souvent sans particularité.ormis le « cas no 1 » où il avait été retrouvé une hyper-rophie utérine en rapport avec un myome antérolatéralindépendant du lymphome), dans tous les six autres cas,’examen clinique avait retrouvé un utérus de taille nor-ale.Le diagnostic positif est souvent posé rétrospectivement

ors de l’analyse histologique d’une pièce d’hystérectomie.La comparaison des types histologiques entre les diffé-

entes observations est difficile, car la terminologie desymphomes s’est modifiée au fil des années. Les classi-cations anciennes qui distinguaient les lymphosarcomes,

es lymphoréticulosarcomes, les sarcomes lymphoblastiques

u lymphocytiques n’ont pas résisté aux progrès dans lahysiopathogénie du système lymphoïde. La formulationnternationale à usage clinique [11], née en 1982, repo-ait uniquement sur des critères morphologiques et elle estésormais dépassée. La classification de Kiel, réactualisée

stochimique anti-CD20). Marquage immunohistochimique anti-éactivité négative de l’endomètre normal.

ical staining). CD20 immunostaining (× 20): positive reactionometrium.

412F.

Leunget

al.

Tableau 1 Revue de la littérature des cas de LMNH primitifs et isolés du corps utérin.Table 1 Primary NHL of the uterine corpus (review of the literature).

Auteur Année Âge (ans) Symptomatologie initiale Diagnostic Histologie Stade Ann-Arbor Stade FIGO Traitement SuiviCas no 1 Fox [5] 1965 59 Métrorragies + douleurs pelviennes Pièce opératoire LMNH Lym-

phocytiqueIE I HTR + AB Récidive à 9 mois ; décès à 11 mois

Cas no 2 Morice[6]

1994 75 Métrorragies Pièce opératoire LMNH detype T

IE I HT R + AB RC de 32 mois

Cas no 3 Alvarez[7]

1996 78 Métrorragies CBE LMNH diffusà grandescellules detype B

IE I HT R + AB +chimiothérapie

RC de 84 mois

Cas no 4 Kirk [8] 2001 57 Métrorragies CBE LMNH detype T

IE I HTR + AB +chimiothérapie

RC de 36 mois

Cas no 5 ElOmari-Aloaoui[9]

2002 68 Métrorragies Pièce opératoire LMNH diffusà grandescellules detype B

IE I HTR + AB Carcinome épidemoïdepulmonaire à 27 mois

Cas no 6 Egyed[10]

2007 26 Métrorragies CBE LMNH diffusà grandescellules detype B

IE I Immunochimiothérapie(rituximab—CHOP)

RC de 9 mois

Cas no 7 Notrepatiente

2007 60 Métrorragies CBE LMNH diffusà grandescellules detype B

IE I Immunochimiothérapie(rituximab—CHOP etrituximab—VCAP)

RC de 28 mois

CBE : curetage biopsique de l’endomètre ; HTR : hystérectomie ; AB : annexectomie bilatérale ; RC : rémission complète.CBE: dilation and curettage; HTR: hysterectomy; AB: bilateral salpingo-oophorectomy; RC: complete remission.

àdp

ppdmscrm

crBnv

C

Ledlr

epCjs

fmLsm

tLpc

R

Lymphome malin non Hodgkinien primitif du corps utérin

en 1988 [12], était la première à avoir intégré les données del’immunologie, en séparant les lymphomes B et T. Les deuxclassifications les plus récentes sont celles de REAL [13] etde l’OMS [14]. Schématiquement, les critères sur lesquelsreposent ces deux classifications sont les suivants :

• l’architecture (folliculaire ou diffuse) et la cytologie (cel-lules de petite ou de grande taille, contours nucléaires etcytoplasme) ;

• le phénotype B ou T ;• les données de la cytogénétique et de la biologie molécu-

laire.

Le type histologique le plus fréquent est le LMNH diffusà grandes cellules de type B alors que le type T est plus rare[6,8].

Le diagnostic histopathologique de ces tumeurs est par-fois difficile, car, d’une part, les LMNH sont inattendusdans cette localisation et, d’autre part, ils peuvent êtreconfondus avec des lésions inflammatoires ou d’autres pro-liférations peu différenciées de type sarcome du stromaendométrial et léiomyome avec infiltration lymphoïde[3]. Les techniques immunohistochimiques permettent deconfirmer la nature lymphoïde et de préciser son type B ouT [15].

L’évaluation de l’extension de ces tumeurs peut se faireselon deux classifications : celle de la Figo, utilisée pourl’endomètre ou celle d’Ann Arbor, utilisée pour les LMNHextraganglionnaires. Il semble que cette dernière soit plusprécise et plus prédictive de l’évolution et de l’extensionexacte [3].

Le suivi des patientes dans la littérature va de neufà 84 mois. Le pronostic du LMNH primitif de l’endomètrediffère selon les auteurs. Pour certains, il s’agirait d’unelocalisation plus péjorative que l’atteinte cervicale et/ouvaginale [3] alors que pour d’autres, l’atteinte corporéalen’aggrave pas le pronostic qui serait surtout lié à l’âge, austade Ann Arbor et au nombre de sites extraganglionnaires[16].

Il est difficile d’évaluer la place des différents traite-ments dans les LMNH primitifs vrais du corps de l’utérus,vu le faible nombre de cas publiés. Les différentes optionsthérapeutiques sont l’hystérectomie totale, l’annexectomiebilatérale, la chimiothérapie et la radiothérapie. Sur les septpatientes que nous avons répertoriés (notre cas inclus), cinqont bénéficié d’une hystérectomie (associée à une chimio-thérapie dans deux cas) et seules deux patientes n’ont pasbénéficié d’un traitement chirurgical d’exérèse (cas no 6 etnotre cas).

Lorsque la tumeur est découverte a posteriori sur lapièce d’hystérectomie, l’indication d’une chimiothérapieadjuvante, dont le but est d’éradiquer d’éventuelles micro-métastases, doit être discutée au cas par cas. Morice etal. [6] ont rapporté un cas de LMNH primitif du corps uté-rin traité exclusivement par chirurgie (hystérectomie totaleassociée à une annexectomie bilatérale) avec une obtentiond’une rémission complète à 32 mois (cas no 2). Leur patiente

était relativement âgée (75 ans) et l’exérèse chirurgicaleétait in sano. Il nous paraît raisonnable de surseoir à la chi-miothérapie adjuvante dans les cas où l’exérèse tumoraleest complète, notamment chez les patientes âgées ou enmauvais été général.

413

Concernant les patientes où la tumeur est diagnostiquéela biopsie d’endomètre, la stratégie thérapeutique dépen-ra de l’extension de la maladie et de l’été général de laatiente.

Egyed et al. [10] ont rapporté le premier cas de LMNHrimitif du corps utérin traité par immunochimiothéra-ie exclusive (association rituximab—CHOP) avec obtention’une rémission complète (recul de neuf mois). Le rituxi-ab est un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène de

urface CD20 (phénotype B). Nous rapportons le deuxièmeas traité par immunochimiothérapie exclusive (associationituximab—CHOP et rituximab—VCAP) et avec un recul de 28ois, notre patiente est en situation de rémission complète.Sachant que l’immunochimiothérapie anti-CD20 par asso-

iation rituximab—CHOP est devenue le traitement deéférence dans les LMNH diffus à larges cellules de type

[17], cette alternative pourrait s’avérer intéressante,otamment chez les patientes jeunes désireuses de conser-er leur fertilité et leur fonction ovarienne.

onclusion

’atteinte utérine au cours des LMNH est rare et se rencontressentiellement dans le cadre d’une localisation secondairees lymphomes disséminés. Elle concerne le plus souvent laocalisation cervicale et très rarement la localisation corpo-éale.

Un bilan d’extension clinique et paraclinique rigoureuxt un suivi régulier de plusieurs mois sont nécessaires pouroser le diagnostic de LMNH primitif et isolé du corps utérin.e dernier demeure exceptionnel, car seuls six cas sont à ceour répertoriés dans la littérature. Notre patiente repré-ente donc le septième.

Les LMNH primitifs du corps utérin affectent surtout laemme ménopausée et se révèlent le plus souvent par desétrorragies. Le type histologique le plus fréquent est le

MNH diffus à grandes cellules de type B, et l’âge ainsi que letade Ann Arbor constituent les deux facteurs pronostiquesajeurs.Il reste difficile d’évaluer la place des différents

raitements du fait du faible nombre de cas publiés.’immunochimiothérapie par association rituximab—CHOPourrait s’avérer comme une alternative intéressante à lahirurgie d’exérèse, notamment chez les patientes jeunes.

éférences

[1] Rosenberg SA, Diamond HD, Jaslowitz B. Lymphosarcoma: areview of 1269 cases. Medicine 1961;40:31—84.

[2] Ferry JA, Young RH. Malignant lymphoma, pseudolymphomaand hematopoietic disorders of the female genital tract. PatholAnnu 1991;26:227—63.

[3] Harris NL, Scully RE. Malignant lymphoma and granulocytic sar-coma of the uterus and the vagina. A clinicopathologic analysisof 27 cases. Cancer 1984;53:2530—45.

[4] Ober WB, Towell HMM. Malignant lymphoma of the uterus.A report of two cases. Bull Sloane Hosp Wom NY 1959;5:65—76.

[5] Fox H, More JRS. Primary malignant lymphoma of the uterus.J Clin Pathol 1965;18:723—8.

[6] Morice P, Van den Akker M, Antoine M. Lymphome malin primitifdu corps utérin. À propos d’un cas et revue de la littérature. JGynecol Obstet Biol Reprod 1994;23:797—801.

4

[

[

[

[

[

[

[

14

[7] Alvarez A, Ortiz JA, Sacristan F. Large B-cell lymphomaof the uterine corpus: case report with immunohistoche-mical and molecular study. Gynecol Oncol 1997;65:534—8.

[8] Kirk MC, Wendel N, Hartmann CJ. Primary endometrial T-Celllymphoma. A case report. Am J Clin Pathol 2001;115:561—6.

[9] El Omari-Alaoui, Kabdani T, Benjaafar N. Lymphome malin nonhodgkinien de l’utérus. À propos de quatre cas et revue de lalittérature. Cancer Radiother 2002;6:39—45.

10] Egyed M, Kollár B, Prievara FT. Successful treatment of aprimary uterine B-cell lymphoma with rituximab chop immu-nochemotherapy. Hematologica 2007;92:26—7.

11] The non-Hodgkin’s lymphoma classification project. National

cancer institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin’s lymphomas. Summary and description of a workingformulation for clinical usage. Cancer 1982;49:2112—35.

12] Sansfeld AG, Diebold J, Noel H. Updated Kiel classification forlymphomas. Lancet 1988;1:292—3.

[

F. Leung et al.

13] Harris NL, Jaffe ES, Stein H. A revised European-Americanclassification of lymphoid neoplasms: a proposal from the inter-national lymphoma study group. Blood 1994;84:1361—92.

14] Harris NL, Jaffe ES, Diebold J. The World Health Organisa-tion classification of hematological malignancies: report of theclinical advisory committee meeting, Airlie house, Virginia,November 1997. Mod Pathol 2000;13:193—207.

15] Delsol G, Al Saati T, Caveriviere P. Étude en immunoperoxy-dase du tissu lymphoïde normal et pathologique. Intérêt desanticorps monoclonaux. Ann Pathol 1984;4:165—83.

16] Stroh EL, Besa PC, Cox JD. Treatment of patients with lympho-mas of the uterus or cervix with combination chemotherapyand radiation therapy. Cancer 1995;75:2392—9.

17] Pfeundscuh M, Trümper L, Österborg A. CHOP-like chemo-therapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alonein young patients with good-prognosis diffuse large-B-celllymphoma: a randomised controlled trial by the MabTheraInternational Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 2006;7:379—91.