R

tf©

A

pm©

M

K

1

selhl(aLtd

0d

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 219–222

Cas clinique

Luxation traumatique de l’appareil extenseur au dos de l’articulationmétacarpophalangienne. À propos d’un cas et revue de la littérature

Posttraumatic dislocation of the extensor tendon over themetacarpophalangeal joint. A case report and literature review

L. Mathieu ∗, Y. Nader , L. Nguyen , D. Ollat , J.-P. Marchaland , G. VersierService d’orthopédie et traumatologie, hôpital d’instruction des armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France

Disponible sur Internet le 14 novembre 2008

ésumé

Les auteurs rapportent le cas d’une luxation de l’extenseur au dos de l’articulation métacarpophalangienne du troisième doigt, liée à une ruptureraumatique de la bandelette sagittale radiale du tendon. Un traitement chirurgical de première intention a été décidé afin d’optimiser la récupérationonctionnelle. Le résultat à six mois a été excellent et le patient a repris ses activités sportives, sans récidive de l’instabilité tendineuse.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

bstract

The authors report the case of a dislocation of the extensor tendon over the metacarpophalangeal joint of the long finger, resulting from

osttraumatic rupture of the radial sagittal band. A surgical procedure was performed to improve functional rehabilitation. The outcome at sixonths was excellent and the patient returned to sports, without recurrence of extensor tendon instability.2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Main ; Appareil extenseur ; Bandelettes sagittales

2

ctuœiàe

eywords: Hand; Extensor tendon; Sagittal band

. Introduction

Parmi les lésions traumatiques fermées de l’appareil exten-eur, la rupture au niveau de l’interphalangienne distale (doigtn maillet) et la rupture de la bandelette médiane au niveau de’interphalangienne proximale (doigt en boutonnière) ne posentabituellement pas de problème diagnostique. En revanche, lauxation de l’extenseur au dos de la métacarpophalangienneMP) est une entité beaucoup moins connue, entraînant un retardu diagnostic très fréquent, source de difficultés thérapeutiques.es auteurs se proposent d’en exposer les particularités diagnos-

iques et thérapeutiques au travers d’un cas clinique typique et’une revue de la littérature.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : laurent tom2@yahoo.fr (L. Mathieu).

ddetme

762-915X/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.jts.2008.08.001

. Observation

Un militaire de 33 ans droitier, pratiquant le volley-ball enompétition, s’est présenté au service des urgences pour unraumatisme du troisième doigt droit, dont le mécanisme étaitne hyperflexion brutale. Il se plaignait d’une douleur et d’undème de la face dorsale de l’articulation MP, associés à une

mpotence fonctionnelle relative. Les radiographies réaliséesson arrivée ne montraient pas de lésion osseuse pouvant

xpliquer la symptomatologie.L’examen retrouvait une douleur élective à la palpation

e l’appareil extenseur au dos de la MP, avec une limitatione l’extension active. La mise en flexion complète du doigt

ntraînait une luxation douloureuse, visible et palpable, duendon extenseur sur le versant ulnaire de la tête du troisième

étacarpien (Fig. 1). Cette luxation se réduisait en extensiont faisait suspecter une rupture de la bandelette sagittale

220 L. Mathieu et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 219–222

me d

res

ppaddaLlmalfid(

upsla

dlpda

3

ccpq

leeDbp

Fig. 1. Luxation ulnaire de l’extenseur du troisiè

adiale de l’appareil extenseur du majeur. Par ailleurs, lesxtenseurs des autres doigts et de la main controlatérale étaienttables.

Compte tenu des activités professionnelles et sportives duatient, un traitement chirurgical a été décidé en urgence pourermettre une récupération fonctionnelle rapide. L’interventiondébuté par un testing sous anesthésie de l’articulation MP

u majeur, en extension et en flexion, afin d’éliminer l’atteinte’un ligament collatéral. L’appareil extenseur a ensuite étébordé par une voie dorsale arciforme centrée sur la MP.’exploration a confirmé la rupture complète de la bande-ette sagittale radiale, responsable de la luxation du tendon,

ais n’a pas mis en évidence de lésion de la capsulerticulaire sous-jacente (Fig. 2). La réparation de la bande-ette sagittale rompue a été réalisée par suture directe, aul à résorption lente et a permis une stabilisation immé-iate du tendon extenseur lors de la flexion de la MPFig. 3).

Dans les suites postopératoires, la suture a été protégée parne immobilisation stricte de trois semaines dans une attelle

almaire maintenant la MP en extension. Une rééducation pas-ive douce et active aidée a ensuite été débutée en conservant’attelle durant encore trois semaines. La reprise du sport a étéutorisée au bout de deux mois, sous couvert d’une syndactylie

cit

Fig. 2. Aspect peropératoire de la luxation de l’extenseur : rupture de la ban

oigt (flèche) lors de la mise en flexion de la MP.

es deuxième et troisième doigts. Six mois après l’intervention,e patient rejouait au volley-ball à son niveau antérieur. Il n’aas présenté de récidive de luxation tendineuse, ne se plaignait’aucune douleur et les amplitudes articulaires étaient normalesu niveau de la MP.

. Discussion

Si la luxation de l’appareil extenseur au dos de la MP estlassique dans la polyarthrite rhumatoïde, sa survenue dans unontexte traumatique est beaucoup plus rare. Il s’agit d’uneathologie méconnue, qui souffre de retards diagnostiques fré-uents, occasionnant des difficultés thérapeutiques.

C’est à Legouest [1], chirurgien militaire, que revient en 1868a description initiale d’une luxation traumatique d’un tendonxtenseur sur le versant ulnaire de la MP. Haberern [2] a décritn 1902 la première technique de stabilisation des extenseurs.epuis, différentes séries ont été publiées sur la réparation desandelettes sagittales [3-9], mais la littérature reste relativementeu abondante à ce sujet.

Les bandelettes sagittales sont l’élément stabilisateur prin-ipal de l’appareil extenseur au dos de la MP [10]. Elles sontntimement liées à la plaque palmaire et aux ligaments colla-éraux avec lesquelles elles forment un complexe rétinaculaire

delette sagittale radiale et intégrité de la capsule articulaire de la MP.

L. Mathieu et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 219–222 221

ture d

cpesca[

meEtElclecc[

F(l(

rptckmr

drévlleê

Fig. 3. Stabilisation du tendon après su

ylindrique qui entoure l’articulation MP (Fig. 4). Elles accom-agnent les tendons extenseurs dans leur glissement longitudinalt ont une orientation variable selon la flexion de la MP. La pres-ion s’exercant sur les bandelettes sagittales varie également auours de la flexion : elle est maximale en forte flexion, minimaleutour de 45◦ et augmente à nouveau en extension complète10].

Les luxations tendineuses traumatiques touchent habituelle-ent un seul doigt long, surtout le majeur qui est proéminent

t plus rarement l’index, l’annulaire ou l’auriculaire [11–13].lles se différencient des luxations dégénératives et des luxa-

ions congénitales de l’enfant qui affectent plusieurs doigts [12].lles sont liées à une rupture de la partie proximale de la bande-

ette sagittale radiale [10]. La luxation du tendon extenseur se faitlassiquement sur le versant ulnaire du métacarpien, mais desuxations radiales ont été rapportées [12]. Au niveau de l’index

t de l’auriculaire, qui ont un extenseur propre et un extenseurommun, la luxation peut aussi se faire de part et d’autre du méta-arpien par disjonction longitudinale de l’appareil extenseur12,13]. Selon Boyes [14], l’atteinte de la bandelette sagittale

ig. 4. Anatomie de l’appareil extenseur des doigts longs : muscle lombrical1), muscles interosseux (2), tendon extenseur (3), bandelettes sagittales (4),igament intermétacarpien (5), dossière des interosseux (6), bandelette médiane7), ligament rétinaculaire (8), terminaison des bandelettes latérales (9).

mrpbéMss(ddac

datafltlsvep

irecte de la bandelette sagittale radiale.

adiale se fait lors d’une flexion forcée de la MP avec flexion duoignet et déviation ulnaire du doigt. Mais les chocs directs répé-és au dos de la MP, par coup de poing, sont aussi un mécanismelassique. Cette pathologie entre en effet dans le cadre du boxer’snuckle des Anglo-Saxons qui correspond à une déchirure trau-atique de la capsule dorsale de la MP pouvant s’associer à une

upture des bandelettes sagittales [15–17].Le diagnostic doit être suspecté devant toute impotence

ouloureuse post-traumatique de l’articulation MP avec desadiographies normales. Le mécanisme lésionnel est souventvocateur, comme chez ce patient qui décrivait une douleurive consécutive à une flexion forcée. Cliniquement l’œdème,a douleur locale et la limitation (plus ou moins importante) de’extension sont constants. En revanche, la luxation du tendonxtenseur lors de la flexion n’est pas toujours présente ou peuttre incomplète. L’examen peut alors être sensibilisé par uneise en flexion complète de la MP ou par une extension contre

ésistance [11]. En cas de doute, l’échographie dynamique estarticulièrement intéressante pour rechercher les lésions desandelettes sagittales et l’instabilité tendineuse [11]. L’IRM estgalement performante, mais d’accès plus difficile. Rayan eturray [15] ont décrit trois stades lésionnels : simple contu-

ion sans instabilité du tendon (stade 1), subluxation tendineuseans perte de contact avec le condyle métacarpien en flexionstade 2) et luxation intermétacarpienne vraie (stade 3) commeans ce cas clinique. Enfin, il faut rechercher une laxité frontalee la MP en extension et/ou en flexion : elle signe une atteintessociée des ligaments collatéraux relevant d’un traitement spé-ifique.

La prise en charge thérapeutique est différente selon que leiagnostic a pu être établi précocement ou tardivement. En phaseiguë, le traitement peut être orthopédique par une immobilisa-ion stricte de quatre semaines. Celle-ci se fait au moyen d’unettelle palmaire bloquant la MP en extension [16] ou légèreexion (position de moindre tension pour les bandelettes sagit-

ales) [11] et laissant libres les articulations interphalangiennes,e poignet en position neutre (Fig. 5). À l’issue de cette immobili-

ation, la rééducation est débutée, mais l’attelle doit être conser-ée la nuit pour quatre semaines supplémentaires [11]. Catalanot al. [18] ont également proposé de traiter les lésions du majeurar une petite attelle dynamique permettant une mobilisation

222 L. Mathieu et al. / Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 219–222

nsion

iodpgupclIs[l[

trstitslnttidaedle[

4

mlu

ds

R

[

[

[

[

[

[

[

Fig. 5. Exemple d’attelle immobilisant la MP en exte

mmédiate de la MP entre −25◦ et 55◦ de flexion. Le traitementrthopédique donne de bons résultats s’il est débuté dans leseux à trois semaines suivants le traumatisme [12,15], mais ilersiste souvent un effet de balayage du tendon qui peut êtreênant [11]. C’est la raison pour laquelle nous avons opté pourn traitement chirurgical de première intention chez ce militaireratiquant le volley-ball en compétition. Nous pensons en effet,omme Fontes [11] que la chirurgie est préférable d’emblée chezes sujets jeunes ayant des exigences fonctionnelles importantes.l s’agit alors de réaliser une suture directe de la bandeletteagittale lésée selon le procédé décrit par Kettelkamp et al.6], sans oublier de vérifier l’intégrité de la capsule articu-aire ou d’effectuer sa réparation en cas de déchirure dorsale16,17].

Au-delà de la troisième semaine, ou en cas d’instabilitéendineuse persistante après traitement orthopédique, une chi-urgie secondaire peut être proposée. Pour Arai et al. [16], lauture directe peut être effectuée jusqu’au troisième mois post-raumatique. Au-delà, la réparation des bandelettes sagittalesmpose la réalisation d’une plastie tendineuse et différentesechniques sont possibles. Le recentrage de l’appareil exten-eur peut être obtenu en utilisant une junctura tendinum [3],e tendon du muscle lombrical [9] ou une bandelette tendi-euse prélevée sur l’extenseur et suturée à elle-même après unrajet variable : à travers la capsule ou sous le ligament colla-éral radial pour Michon et Vichard [4], autour du ligamentntermétacarpien pour Watson et al. [8], voire autour du ten-on lombrical pour MacCoy et al. [5]. En cas d’associationvec une déchirure chronique de la capsule, il faut en plusxciser le tissu capsulaire cicatriciel qui est souvent sourcees douleurs. La reconstruction de la capsule peut éventuel-ement nécessiter une greffe au moyen du retinaculum desxtenseurs, selon la technique proposée par Nagaoka et al.17].

. Conclusion

Une instabilité tendineuse doit être suspectée après tout trau-atisme entraînant une impotence fonctionnelle douloureuse de

a MP sans lésion osseuse à la radiographie. En cas de doute,ne échographie dynamique permettra de poser le diagnostic et

[

[

et laissant les articulations interphalangiennes libres.

’entreprendre, sans retard, un traitement approprié en milieupécialisé.

éférences

[1] Legouest L. Discussion. Société impériale de chirurgie. Gaz Hop1868;41:191.

[2] Haberern JP. Ueber sehnenluxationen. Dtsch Z Chir 1902;62:191–204.[3] Wheeldon FT. Recurrent dislocation of the extensor tendons in the hand. J

Bone Joint Surg 1954;36B:612–7.[4] Michon J, Vichard P. Luxations latérales des tendons extenseurs

en regard de l’articulation métacarpo-phalangienne. Rev Med Nancy1961;86:595–601.

[5] MacCoy FJ, Winsky AJ. Lumbrical loop operation for luxation of theextensor tendon of the hand. Plast Reconstr Surg 1969;44:142–6.

[6] Kettelkamp DB, Flatt AE, Moulds R. Traumatic dislocation of the longfinger extensor tendon: a clinical, anatomical, and biomechanical study. JBone Joint Surg 1971;53A:229–50.

[7] Kilgore ES, Graham WP, Newmeyer WL, Brown LG. Correction of ulnarsubluxation of the extensor communis. Hand 1975:272–4.

[8] Watson HK, Weinzweig J, Guidera PM. Sagittal band reconstruction. JHand Surg 1997;22A:452–6.

[9] Segalman K. Dynamic lumbrical muscle transfer for correction of post-traumatic extensor tendon subluxation. Tech Hand Up Extrem Surg2006;10:107–13.

10] Young CM, Rayan GM. The sagittal band: anatomic and biomechanicalstudy. J Hand Surg 2000;25A:1107–13.

11] Fontes D. Lésions traumatiques des tendons extenseurs : rupture sous-cutanée en zone V. In : Cours européen de pathologie chirurgicale dumembre supérieur et de la main. Montpellier: Sauramps médical éditions;2007. p. 309–12.

12] Inoue G, Tamura Y. Dislocation of the extensor tendons over the metacar-pophalangeal joints. J Hand Surg 1996;21A:464–9.

13] Le Viet D, Ebelin M, Loy S. Luxation traumatique de l’appareil extenseurau dos de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’auriculaire. Ann ChirMain 1991;10:273–9.

14] Boyes JH. Bunnell’s surgery of the hand. 4th ed. Philadelphia: JB Lipincott;1984. p. 342–6.

15] Rayan GM, Murray D. Classification and treatment of closed sagittal bandinjuries. J Hand Surg 1994;19A:590–4.

16] Arai K, Toh S, Nakahara K, Nishikawa S, Harata S. Treatment of soft tissueinjuries to the dorsum of the metacarpophalangeal joint (Boxer’s knuckle).J Hand Surg 2002;27B:90–5.

17] Nagaoka M, Satoh T, Nagao S, Matsuzaki H. Extensor retinaculum graftfor chronic boxer’s knuckle. J Hand Surg 2006;31A:947–51.

18] Catalano LW, Gupta S, Ragland R, Glickel SZ, Johnson C, Barron OA.Closed treatment of nonrheumatoid extensor tendon dislocations at themetacarpophalangeal joint. J Hand Surg 2006;31A:242–5.