Obiectul de studiu:“Noţiuni teoretice şi practice de kinetologie”

Profesor îndrumător: Ailioaie Laura

Universitatea Alexandru Ioan Cuza,IaşiFacultatea de Fizică

Master: Metode fizice aplicate in kinetoterapie şi recuperare medicală

” AFECŢIUNILE CONGENITALEDISPLAZIA ŞI LUXAŢIA CONGENITALĂ DE ŞOLDPICIORUL STRÂMB VARUS EQUIN CONGENITAL”

Student: Dărângă Florin DanielAnul I , Grupa A

Email: florindaranga@yahoo.com

Tel. 0757266809

IAŞI-2012

AFECŢIUNILE CONGENITALEDISPLAZIA ŞI LUXAŢIA CONGENITALĂ DE ŞOLD

Displazia luxantă a şoldului- totalitatea dismorfiilor osteo-ehondro-capsulo-ligamentare coxofemurale, ce determină dislocarea capului femural din acetabul . De la naştere până la 7-8 luni întâlnim displazia luxantă de şold, în care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt conţinute în totalitate de cavităţile cotiloide, plasate în faţa acestora iar colul femural este anteversal.

Luxaţia propriu-zisă- consecinţă a displaziei, apare după naştere datorită unui cotil displazic şi menţinerii coapselor în adducţie sau plasării greutăţii pe capul femural. Are caracter familial dar poate apare şi sporadic(10% cazuri). În cazul luxaţiei sexul feminin este mai afectat 7/1, în displazia luxantă nu depaşeste 3/1. Luxaţia poate fi uni sau bilaterală (mai frecventă). În cazul celor unilaterale şoldul stâng este atins cu predilecţie. Repartiţia geografică este variabilă; frecvent întalnită în ţările europene (Franţa, Italia, aprox. 3 %o), excepţională la rasa galbenă şi neîntâlnită la cea neagră.

ETIOPATOGENIE

Mecanismele incriminate în producerea luxaţiei - teorii: Mecanică- traumatisme intrauterine, compresiuni intrauterine, distocii de

pelvis, prezentaţii pelviene/podalice.

Inflamatorie- proces inflamator → revărsat articular, distensia capsulei.

Dismorfiei intrauterine - maladii preluxante intrauterine → modificări oase, atrofii musculare, modificări capsuloligamentare, malformaţii de vecinătate (spina bifida, spondylolistezis, genu recurvatum/valgum). Tracţiunile şi suspendarea prelungită de picioare pentru degajarea căilor

respiratorii de secreţii → leziuni osteocapsuloligamentare favorizante.

Hormonală - tulburări ereditare a metabolismului hormonilor oestrogeni

→ instabilitate, laxitatea simfizei pubiene → dinamica oaselor coxale. În ultimele decenii majoritatea specialiştilor sunt de acord asupra rolului primordial jucat de acetabul în apariţia bolii.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

La nou-născut,rar luxaţie propriuzisă, mai frecvent existând displazii → subluxaţii. Sprânceana acetabulară mică, acetabulul profund cu diametrul anteroposterior mărit. Limbusul acetabular este deplasat spre fosa iliacă externă iar în cazurile avansate, chiar luxat, formând un neocotil. Capul femural poate fi turtit cu şanţ vertical pe el,anteversat. Capsula şi ligamentul rotund pot fi mai laxe, dar mai groase. În luxaţii sau subluxaţii avansate capsula poate fi strangulată proximal de cap, impiedicand intrarea capului în acetabul, este umplut cu un ţesut conjunctiv grăsos buretos . Dacă luxaţia capului începe să se instaleze atunci el se aşează anterior între muşchii drept femural şi tensor al fasciei lata, unghiul de torsiune avansând şi menţinându-se în jur de 30-75 , iar cel de înclinaţie 150 .

La copilul mai mare diformităţile se accentuează, capul deformându-se iar acetabulul aplatizându-se şi umplându-se cu pulvinar.

La adolescentul mare şi adult diformităţile se fixează, capul îşi pierde sfericitatea, se cantonează într-un neocotil iar acetabulul se şterge.

CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICĂ

Dupa poziţia capului femural şi interesarea numai a unui şold sau a amândurora se întalnesc 3 aspecte anatomo - clinice ale luxaţiei congenitale:

1)   Luxaţia anterioară unilaterală ;

2)   Luxaţia intermediară ;

3) Luxaţia posterioară ; Scurtarea membrelor inferioare Adducţia coapselor Genu valg de compensaţie Piciorul scobit echin.

SIMPTOMATOLOGIE

Semnul resortului descris de Ortolani Semnul limitării abducţiei coapselor Exagerarea mişcărilor de rotaţie Semnul ramurii ischiopubiene Asocierea cu piciorul talus valgus congenital

După ce s-a produs luxaţia întalnim alte semne clinice: Scurtarea membrului inferior luxat; Devierea fantei vulvare spre partea luxată; Semne de ascensiune trohanteriene; În ortostatism, în luxaţia bilaterală-lordoză lombară.

TRATAMENT

HIDROTERAPIA Baia la temperatura de indiferenţă; Baia caldă simplă; Baia kinetoterapică; Baia cu masaj; Baia cu iod,

TERMOTERAPIA Împachetarea cu parafină; Împachetarea cu nămol ; Băile de lumina; Băile de soare şi nisip; Cataplasmele.

ELECTROTERAPIA Curentul galvanic Curentul diadinamic Curentul faradic Ultrasunetele Razele infraroşii

TERAPIA CU LASER

MASAJUL

Efecte fiziologice

a. Acţiuni locale: Acţiune sedativă ; Acţiune hiperemiantă locală; Înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază;

b. Acţiuni generale: Stimularea functiilor ap. circulator Creşterea metabolismului bazal; Efecte favorabile asupra starii generale.

Tehnica masajuluiÎn prima etapă copilul se aşează în decubit ventral şi se începe netezirea cu ambele

palme, de la partea inferioară a muşchilor fesieri până la creasta iliacă. O altă netezire este netezirea pieptene, care se face tot pe muşchii fesieri. Se face apoi frământarea cu o mâna, pornind de la partea inferioară a fesierilor pâna la paravertebralii lombari, în 2-3 straturi. Pe aceleaşi direcţii se face frământarea cu 2 mâini, contratimp.Geluirea se execută pe plica fesieră, dupa ce, în prealabil, a facut netezirea cu partea cubitală a mâinii, de la coccis pe şanţul superior al fesierilor pâna la creasta iliacă. Tot la framântare se face ciupitul, care se execută pe fesieri, în cazul când sunt flasci. Urmează fricţiunea pe plica fesieră, dupa ce am făcut netezirea cu partea cubitală a mâinii. Se face deget peste deget, de la coccis pe şantul superior al fesierilor, creasta iliacă, în jurul fesierului mare iar pe fesieri, care sunt foarte dezvoltaţi, cu coatele degetelor.Urmează tapotamentul, cu toate formele şi apoi vibraţia.

În etapa a 2-a se întoarce bolnavul în decubit dorsal, cu coapsa flectată în uşoară abducţie. După ce am făcut încalzirea coapsei cu netezire şi frământări, facem netezirea cu partea cubitală a degetelor pe plica inghinală, apoi fricţionam cu deget peste deget în triunghiul lui Scarpa către creasta iliacă şi din nou ajungem în dreptul trohanterului mare.

Manevra principală este fricţiunea combinată uneori cu vibraţia

KINETOTERAPIA

Obiective:  Refacerea mobilităţii prin reeducarea tuturor mişcărilor la nivelul

şoldului, dar mai ales flexie, adducţie şi rotaţie externă; Refacerea forţei musculare: fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata

(ca muşchi ai ortostatismului), muşchii trohanterieni (rotatori externi),cu rol în stabilitatea posterioară (caderea în faţă) şi în fixarea capului femural în cotil,muşchii flexori (psoas), muşchii rotatori interni cu rol în mobilizarea şoldului la mers;

Refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii

Exercitiul 1: Copilul în decubit dorsal;kinetoterapeutul fixeaza bazinul cu o mina, iar cu cealalta executa abductia cu priza la nivelul condilului intern al femurului.

Exercitiul 2: Copilul se afla in decubit dorsal; kinetoterapeutul prinde treimea inferioara a coapsei si o roteaza in afara (genunchiul este intins).

TRATAMENT ORTOPEDIC

TERAPIA OCUPAŢIONALĂ (ERGOTERAPIA)

Efecte : mobilizarea articulaţiilor si creşterea

amplitudinii ; dezvoltarea forţei musculare şi

restabilirea echilibrului psihic.Exerciţii: urcatul şi coborâtul scarilor, maşina decusut; roata olarului, mersul pe planînclinat, mersul pe teren accidentat. Celemai importante exerciţii în gimnasticamedicală sunt exerciţiile izometrice. Se vor face după consolidarea luxaţiei!! Exerciţiile indicate în recuperaresunt exerciţiile executate la covorul rulant

şi bicicleta ergometrică.

CURA BALNEARĂ

Obiective: Încetinirea procesului degenerativ; Îmbunătăţirea circulatiei locale si

generale; Ameliorarea,menţinerea mobilităţii

articulare şi a forţei musculare periarticulare;

Tipuri de ape: ape termale algominerale (Felix); ape sărate concentrate (Sovata); ape sărate iodurate (Bazna); ape sulfuroase sărate (Calimanesti); ape sulfuroase termale (Herculane). Staţiuni indicate: Techirghiol ( tot

litoralul) nămol sapropelic; Amara (nămoluri de lacuri sarate); Vatra Dornei (turbă); Govora (nămol silicos şi iodat); Geoagiu (nămoluri feruginoase)

Orteză pentru luxaţii de şold congenitale la copii - Ham Pavlik

PICIORULUI STRAMB VARUS EQUIN CONGENITAL

Malformaţie frecventă a nou-născutului (1 caz la 1000). Termenul corespunde malformaţiei congenitale ce modifică orientarea

piciorului în raport cu gamba: în extensie cu sprijin pe antepicior (equin); în flexie dorsală; în adducţie (varus); în abducţie ( valgus).

Piciorul varus-equin este cel mai frecvent întâlnit tip de picior strâmb,80-90% din totalul cazurilor de picior strâmb (mai frecvent la băieţi 65% faţă de 35% fete) adesea bilateral.

SCHELETUL PICIORULUI

Scheletul este format din 26 de oase care se îmbină într-un sistem arhitectonic, fiind legate între ele sau menţinute prin ligamente sau formaţiuni fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizează astfel 32 de articulaţii.

Cele 26 de oase scurte care alcătuiesc piciorul sunt dispuse în trei grupe distincte: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene şi 14 falange.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Piciorul strâmb varus equin (varus - răsucit spre interior), equin (glezna în extensie), congenital ( dinaintea naşterii), ireductibil (nu poate fi corectat în întregime pasiv de catre examinator), idiopatic (fără o cauză precisă) se caracterizează prin: equinul retropiciorului (flexia plantară) – la nivelul articulaţiilor tibio-astragaliene şi astragalo-calcaneene: varusul calcanean ; rotaţia internă a blocului calcaneo-pedios; adducţia mediotarsiană; atitudine vicioasă articulară; deformări osteo-articulare ale retropiciorului (în cazurile grave).

ETIOPATOGENIE

Factori mecanici. Compresia în cavitatea uterită; apariţia ecografiei antenatală demonstreaza că piciorul varus-equin apare din săptămâna a 16 a de gestaţie.

Factori teratogeni. Alcoolul şi intoxicaţiile cu medicamente din perioada gestaţiei.

Factori genetici. Sindromul Freeman şi Sheldon, nanismul distrofic. Studiile familiale au regăsit la rasa albă o incidenţă de 2,14% pentru părinţi, fraţi şi surori şi 0,6% pentru unchi şi mătuşi şi 0,2% pentru veri.

Sindrom Freeman-Sheldon

TEORII ENDOGENE Asimetria creşterii osoase; Fibrele retractile postero-interne; Teoria neuromusculară; Teoria vasculară. CLASIFICARE benign, moderat, sever, foarte sever Conform lui Seringe:

Tipul 1 - reductibilitate 0 şi 20º.;Tipul 2 - reductibilitate 20 şi 40º;Tipul 3 - reductibilitate de la 41º în sus

Manes-Costa îl clasifică în 3 categorii:picioare lungi, fine cu varus-equin de 20º;picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare super. de 20º dar cu o deformare inf. de 45º;picioare cu o deformare super. de 45º si deformare inf. de 20º care sunt picioare scurte şi groase.

DIAGNOSTIC

La inspecţie unele picioare sunt scurte, îngrămădite şi lătite, cu şanţul supracalcanean posterior şi medio-plantar profund în timp ce alte picioare sunt mai alungite. Când equinul astragalian este sever ,faţa inferioară a călcâiului priveşte în jos, înauntru şi în spate. Orientarea spaţială a calcaneului este condiţionată de equinul tibio-astragalian. Piciorul deformat e răsucit spre înauntru, marginea externă este convexă privind în jos, pielea este întinsă. Marginea internă este concavă, pielea este scurtă. Există numeroase şanţuri: unul mediotarsian lateral intern care este urmat de un şanţ mediotarsian plantar, unul submaleolar intern şi unul subcalcanean posterior. Marea tuberozitate a calcaneului este ascensionată, proeminenţele osoase anormale situate deasupra piciorului.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC /DIAGNOSTICUL ANTENATAL

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC RADIOGRAFIA DE FAŢĂ RADIOGRAFIA DE PROFIL

STANDARD ÎN FLEXIE DORSALĂ

RADIOGRAFIA DE FAŢA DORSO-PLANTARĂ PRETIBIALĂ DE CORECŢIE

Aspectul piciorului varus equin intr-o ecografie antenatala

DIAGNOSTIC POZITIV În perioada de nou născut deformarile sunt evidente astfel încât diagnosticul se poatepune doar pe semnele clinice dar în aprecierea gradului deformării şi evoluţieitratamentului examenul radiologic joacă un rol important.DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Trebuie făcută deosebirea între piciorul strâmb congenital esenţial şi cel asociataltor afecţiuni cum ar fi: picior varus equin paralitic;spastic,flasc;picior strâmb dinIMOC; picior strâmb din artrogripoză; sechele din maladia amniotica;traumatisme, în special arsuri careproduc cicatrici retractile; poliomielita;leziuni traumatice ale nervului sciatic.

TRATAMENT

OBIECTIVE Obţinerea/menţinerea unui raport normal la nivelul articulaţiilor tibio-astragaliene,

astragalo-calcaneene,calcaneo-cuboidiene şi la nivelul celorlalte articulaţii disturbate; stabilirea unei balanţe musculare normale între muşchii eversori şi cei inversori,

precum şi între flexori şi extensori; să asigure în final un picior mobil şi funcţional.

IMPERATIVELE TRATAMENTULUI redresările să fie progresive,blânde evitându-se corectarea forţată ; la început trebuie corectată supinaţia plantară şi apoi adducţia

TRATAMENTUL FUNCŢIONAL-KINETIC

KINETOTERAPIA PASIVĂ - Dacă multe picioare sunt accesibile unei metode de corecţie secvenţială (Ponseti) cunostiinţele de anatomie patologică sunt în favoarea unei corecţii globale; derotare a blocului calcaneo-pedios înainte şi înapoi prin decoaptarea navicularului în raport cu maleola tibială şi cu departarea marii tuberozitati a calcaneului , maleolei fibulare pentru coborârea mari tuberozităţi, adică a equinului posterior.

MANIPULĂRILE manevra anti-cavus derotarea blocului calcneo-pedios ; manevra Wisbrun( asupra tarsului posterior) decuaptarea navicularului în raport cu talusul; corectarea adducţiei antepiciorului; recuperarea mişcarilor de flexie dorsala si plantara; mobilizarea celorlalte articulatii ale degetelor ; întinderea arcului intern ;

MOBILIZAREA PASIVĂ CONTINUĂ Recent Mėtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasivă a

retropiciorului orientat în 3 planuri ale spaţiului, pozitiile extreme în forţă fiind evitate prin mijloace de securitate.

KINETOTERAPIA ACTIVĂ Stimularea musculară a muşchilor deficitari- muşchilor peronieri. Stimularea

activă a muşchilor extensori ai degetelor şi peronierilor laterali → prin zgârierea marginii externe a piciorului cu o periuţă de dinti. Aparatul gipsat se menţine la început 3-4 zile urmând ca odată cu creşterea în vârstă să se marească şi perioada de imobilizare ( ≥ 2 săptamâni pentru a nu se produce leziuni tegumentare). În timpul imobilizarii se poate face masajul gambei şi al piciorului. Când supinaţia şi equinul nu cedează uşor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul pus în flexie pentru a relaxa tricepsul sural.

Este extrem de important ca pe tot parcursul tratamentului să se evite orice manevră ce pronează antepiciorul; manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul în supinaţie.

MASAJUL. Se foloseşte masajul gambei şi al piciorului în perioadele dintre imobilizări dar şi înprimele săptămâni ale tratamentului când tegumentele sunt foarte uşor maleabile şitratamentul kinetic poate fi periculos. Se efectuează 2-3 şedinte/zi piciorul aducându-se înpoziţie normală sau chiar în hipercorecţie.METODA MIXTĂ. Tehnica Robert Jones, reluată de Simons şi Tachdjian constă în mobilizarea pasivăîncepută de la naştere din 4 in 4h timp de 10-15 zile în condiţii de spitalizare.Perioadele demanipulare alternează cu cele de imobilizare gipsată în poziţie de corecţie maximă.

POSTURAREA. După îndepartarea ultimului ghips se realizează o orteză pentru gleznă cudorsiflexie neutră, călcâiul în eversie şi antepiciorul în abducţie maximă. Ortezelese folosesc pe timpul nopţii şi o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare seasociază cu tratamentul recuperator în perioadele excluse de la imobilizare.

Tipuri de atele:

Atela Sain Germain

Atelele Denis – Browne

Atelele Clubax

PROTEZARE PONSETI

Proteza constă în pantofi cu degetele libere, înalti, legaţi cu şireturi, ataşati de o bară. Pentru cazurile unilaterale, proteza e setată la 75 de grade de rotaţie externa a partii cu picior strâmb şi 45 de grade de rotaţie externă a părţii normale. În cazurile bilaterale este setat la 70 de grade de rotaţie externă în ambele părţi. Bara trebuie să aibă lungimea suficientă pentru ca călcâiele pantofilor să fie la lăţimea umerilor. Bara trebuie îndoită la 5-10 grade cu convexitatea departe de copil, ca să îi ţină picioarele în dorsiflexie. Proteza ar trebui purtată permanent (zi şi noapte) pentru primele trei luni dupa ce gipsul de la tenotomie a fost înlăturat. După aceea copilul trebuie să poarte proteza 12 ore pe noapte şi 2-4 ore la mijlocul zilei pentru un total de 14-16 ore în timpul perioadei de 24 de ore. Acest protocol continuă până la 3-4 ani.

IMPORTANŢA PROTEZĂRII. Manipularea Ponseti combinată cu tenotomia dau de obicei

rezultate excelente. Uneori fără protezare apar recurenţe în 80% din cazuri.

PICIOR STRAMB CONGENITAL INAINTE DE TRATAMENTUL PRIN METODA PONSETI

REZULTATELE TRATAMENTULUI

BIBLIOGRAFIE

1. Cordun Marian - Kinetologie medicala, Ed. Axa, 19992. Ifrim M. - Compendiu de anatomie, Ed. Stiintifica si Tehnica, 19883. Ionescu Adrian - Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicatii in sport,

Ed. All, Bucuresti, 4. Kiss Jaroslav - Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala in afectiunile

aparatului locomotor, Ed. Medicala, 19995. Mihailescu M. - Chirurgie pentru cadre medii, Ed. Medicala, 19796. Radulescu A. - Ortopedie chirurgicala, Ed. Medicala, 19577. Sbenghe T. - Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Ed. Medicala,

1996