Lusia Christina S40611707

Pembimbing ; dr. Rosalia Septiana, Sp M

Laporan Kasus Mata

Status Penderita Identitas pasien Nama : Tn SUmur : 68 tahunJenis kelamin : Laki LakiAgama : IslamPekerjaan : -Alamat : Getis Kapran

AnamnesisAnamnesa dilakukan secara

autoanamnesis dan alloanamnesis pada CM tanggal 12 April 2013

KELUHAN UTAMA Penglihatan kedua mata kabur.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan keluhan

pandangan kabur sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan muncul perlahan kemudian dirasa semakin memberat dan mengganggu aktivitas,. Selain itu sejak 3 bulan terakhir ini pasien juga mengeluhkan pandangan kabur dan susah melihat di tempat gelap. Pasien pernah operasi katarak pada mata kirinya kurang lebih 15 tahun yang lalu, namun sekarang pengelihatannya dirasa kembali berkabut dan mengganggu pandangan lagi sejak 1 tahun yang lalu.

Pasien mengaku kepala sering pusing dan terasa berat sehingga membuat sempoyongan. Pasien mengaku mata tidak merah, berair atau lengket, tidak ada riwayat trauma mata.

Sebelum ini pasien sempat memeriksakan matanya di puskesmas, namun dirasa tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat diabetes melitus disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat menggunakan kacamata

disangkalRiwayat trauma pada mata disangkalRiwayat operasi (+) post EKEK, IOL (+)

15 tahun yang lalu

Riwayat Hipertensi disangkalRiwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi• Pasien sudah tidak bekerja dan tinggal bersama keluarga anaknya yang ke 4.•Anak pasien bekerja sebagai penjual daging ayam potong •Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda, kesan ekonomi kurang mampu.

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisTekanan Darah : 160/90 mmHgNadi : 84 x/menitRespiratory Rate : 16 x/menitSuhu : 36.3 0CKeadaan Umum : baik Kesadaran : compos mentisStatus Gizi : baik

Status Ophthalmologi

Keterangan: 1. Iris tremulans 2. Pupil lebih gelap3. Bilik mata depan dalam4. Bercak berwarna putih kekuningan di nasal ±2mm dikelilingi

pembuluh darah kecil disekelilingnya 5. Lensa keruh tidak merata 

3

421

5

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

2/60 Visus 1/60PH 6/24 Koreksi Tidak dikoreksi

Gerak bola mata normal, enoftalmus (-)

eksoftalmus (-)strabismus (-)

Bulbus okuli Gerak bola mata normal, enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),strabismus (-)

Edema (-)hiperemis(-)

nyeri tekan (-)blefarospasme (-)

lagoftalmus (-)ektropion (-)entropion (-)

Palpebra Edema (-)hiperemis(-)

nyeri tekan (-)blefarospasme (-)

lagoftalmus (-)ektropion (-)entropion (-)

Edema (-)injeksi konjungtiva (-)

injeksi siliar (-)infiltrat (-)

konjungtiva inferior hiperemis (-)

Konjungtiva Edema (-),injeksi konjungtiva (-)

injeksi siliar (-)infiltrat (-),

konjungtiva inferior hiperemis (-)

Oculi Dextra Pemeriksaan Oculi Sinistra

Putih Sklera Putih

Jernih (+)oedem (-)infiltrat (-)

keratik presipitat (-)ulkus (-)

sikatriks (-)arkus senilis (-)

Fluoresens test tak dilakukan

Kornea Jernih (+)oedem (-)infiltrat (-)

keratik presipitat (-)ulkus (-)

sikatriks (-)arkus senilis (+)

Fluoresens test tak dilakukan

Jernihkedalaman dalam

hipopion (-)hifema (-)

Camera Oculi Anterior(COA)

Jernihkedalaman cukup

hipopion (-)hifema (-)

Kripta(-)edema(-)

synekia (-)iris tremulans (+)

Iris Kripta(-)edema(-)

synekia (-)iris tremulans (-)

Oculi Dextra Pemeriksaan Oculi Sinistra

Isokorbulat diameter 3 mmtampak lebih gelap

refleks pupil L/TL (+/+)

Pupil anisokorbulat diameter 4mm

refleks pupil L/TL (+/+)

Afakia Lensa Keruh tidak menyeluruhShadow test (+)

Papil N.II bulat, batas tegas, ablatio (-),

mikroaneurisma (-), eksudat

(-), cotton wool spot (-), perdarahan (-), CD ratio

0.3

Retina Sulit dinilai

(+) cemerlang Fundus Refleks suram

17 mmHg (tonometri) TIO N (digital)

Epifora (-)

lakrimasi (-)

Sistem Lakrimasi Epifora (-)

lakrimasi (-)

N Persepsi Cahaya N

N Persepsi Warna N

Tidak dilakukan Proyeksi Warna Tidak dilakukan

Resume SubjektifPasien dengan keluhan pandangan kabur sejak 1

tahun yang lalu dirasa semakin memberat dan mengganggu aktivitas,.

Sejak 3 bulan terakhir ini pasien juga mengeluhkan pandangan kabur dan susah melihat di tempat gelap.

Riwayat operasi katarak pada mata kirinya kurang lebih 15 tahun yang lalu, namun sekarang pengelihatannya dirasa kembali berkabut dan mengganggu pandangan lagi sejak 1 tahun yang lalu.

kepala sering pusing dan terasa berat sehingga membuat sempoyongan.

Resume Objektif

Keterangan: 1. Iris tremulans 2. Pupil lebih gelap3. Bilik mata depan dalam4. Bercak berwarna putih kekuningan di nasal ±2mm dikelilingi

pembuluh darah kecil disekelilingnya 5. Lensa keruh tidak merata 

3

421

5

Resume ObjektifOD OS

2/60 Visus 1/60

PH 6/24 Koreksi Tidak dikoreksi

Jernih (+)sikatriks (-)

arkus senilis (-)

Kornea Jernih (+)sikatriks (-)

arkus senilis (+)Jernih

kedalaman dalamhipopion (-)hifema (-)

Camera Oculi Anterior(COA)

Jernihkedalaman cukup

hipopion (-)hifema (-)

Kripta(-)edema(-)

synekia (-)iris tremulans (+)

Iris Kripta(-)edema(-)

synekia (-)iris tremulans (-)

Afakia Lensa Keruh minimalShadow test (+)

Diagnosa BandingOD :

Afakia kongenitalAfakia paska operasiAfakia post traumatik

OS : Katarak imatur + pterigiumKatarak matur + pterigium

Diagnosa KerjaOD : afakia kongenitalOS : katarak imatur + pterigium

Dasar DiagnosaOD OS

Untuk OD :Pada pemeriksaan

didapatkan ; VOD 2/60, hipermetrop

tinggi, pupil lebih hitam

(gelap), iris tremulansbilik mata depan dalam lensa : afakia

Pernah dilakukan tindakan operasi OD EKEK + IOL 15 tahun yang lalu

Penglihatan kaburPada pemeriksaan

didapatkan :VOS 2/60Lensa keruh minimal

TatalaksanaMedikamentosa

Opthyl 0,25% ED fl I

S I dd gtt I ODS (pagi) Adalah obat penyekat beta adrenergik non selektif yang diberi secara topikal untuk menurunkan tekanan intraokuler selama 12-24 jam yang berfungsi menghambat sekresi humor aquos

Vitamin B12 no XX

S 2 dd IRehabilitatif

Kacamata sferis (+) Operatif Penanaman lensa intra-okuler ODEkstraksi katarak OS

Oculi dekstra Oculi sinistraQuo ad Vitam ad Bonam ad BonamQuo ad Sanam Dubia ad

MalamDubia ad Malam

Quo ad Fungtionam

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Quo ad Visam Dubia ad Bonam

Dubia ad Malam

Quo ad Kosmetikam

Dubia ad Bonam

Dubia ad Bonam

Usul & SaranUsulan Saran

USG mata / ophthalmometri

Pemakaian kacamata sferis (+)

OD IOLOS ekstraksi katarakKonsul spesialis

penyakit dalamCek lab kimia darah

Koreksi refraksi stabil minimal 2 kali pemeriksaan 2 bulan pasca operasi.

Pemakaian obat secara teratur

Kontrol rutin 2 minggu sekali setelah pengobatan atau jika ada keluhan