L’usage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ?

M.Phayphet, P.Peslages

St-Etienne

Evidence based medecine

Utilisation d’un traitement si preuve fiable de son efficacité

Limites de l’Evidence based medecine

En Réanimation

Objectif thérapeutique sur des Critères cliniques

Essais randomisés (conception, réalisation correcte)

Plusieurs résultats concordants (erreur stat, biais)

Disponibilités des essais publiés et non publiés

N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001

Objectifs : PVC entre 8 et 1265< PAM< 90Sv O2 > 70

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:1301-1308

Mean ( SE) Mortality Rate among 257 Patients with Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Who Were Assigned to Receive Traditional Tidal Volumes and 260 Such Patients Who Were Assigned to Receive Lower Tidal Volumes, According to

the Quartile of Static Compliance of the Respiratory System before Randomization

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:1301-1308

Evaluation de l’hydrocortisoneAnnane et Al

Survie à 28 J de la population des non répondeurs au synacthène

Annane, JAMA 2002;288:862-71

Médecin PatientDécisionThérapeutique

Expérience

Faits issus essais cliniques

Source secondaire

Préférence PatientContexte social

Conditions économiques

Protocoles

Source secondaire

Revues littératures

Publicité

Recommandations

Réunion de service

Congrès

Formation continue….

Protocoles Médicaux

Faits issus essais cliniques

Protocoles Médicaux

Elaboration locale par acteurs

Réunion spécifique

Rappel spécifique au momentprescription

Disponibilité 24h/24h (Garde 60% activité clinique)

Toujours choix final au praticien

Procédure actualisée

L’usage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ?

Sevrage de la ventilation mécanique

Sédation

Insulinothérapie et nutrition

Antibiothérapie dans les PAVM

Transfusion

Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously.

Ely EW. N EnglJ Med 1996;335:1864-1869

Objectifs:

Identification quotidienne des sujets susceptibles de respirer spontanément

Critères simples:

PaO2/FIO2 > 200

PEP < 5

Fr/Vt < 105

toux

Résultats

Délai entre la positivité du 1° test de VS- T et l’extubation (1 Jr vs 3 Jrs)

300 patients en 2 groupes

Durée de la Ventilation Mécanique

Ely EW. N EnglJ Med 1996;335:1864-1869

Protocol Weaning of Mechanical Ventilation in Medical and Surgical Patients by Respiratory Care Practitioners and Nurses*Gregory P.

CHEST / 118 / 2 / AUGUST, 2000

Effect on Weaning Time and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia

CHEST / 118 / 2 / AUGUST, 2000

DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATIONJOHN P. KRESS

NEJM /May 18/2000

Evaluation psychologique à 6 mois de la sortie d’hospitalisationGroupe contrôle hospitalisé pendant la même période

Questionnaires d’autoévaluation de l’état de santé ajusté aux séquelles possiblesRecherche d’anxiété, de PTSD (Post Traumatism Stress Disorder)

Résultats : Moins de signe de PTSD dans le groupe intervention,niveau d’anxiétééquivalent, score d’auto évaluation plus élevé dans le groupe intervention

Strategy of antibiotic rotation: Long-term effect on incidence and susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia

Didier Gruson

Objective: To evaluate the long-term effect of a program of rotating antibiotics on the incidence of ventilator-associated pneumonia and the susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia.

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4

Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated PneumoniaA Randomized Trial

Jean-Yves Fagon

Ann Intern Med. 2000;132:621-630

Objective: To evaluate the effect on clinical outcome and antibiotic use of two strategies to diagnose ventilator associated pneumonia and select initial treatment for this condition

Design: Multicenter, randomized, uncontrolled trial.

Pneumonie nosocomiale : Modifications de l ’ATB selon les résultats des

prélèvements bactériologiques

05

1015202530354045

Nom

bre

de p

atie

nts

(%)

Allègement de

l'ATB

Arrêt de l'ATB

Fibroscopiebronchiquen=92

Pas defibroscopiebronchiquen=49

Heyland DK et al, Chest 1999; 115 : 1076-1084

p = 0.05p = 0.05

P = 0.04P = 0.04

A MULTICENTER, RANDOMIZED, CONTROLLED CLINICAL TRIAL OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE

PAUL C. HÉBERT

P.C HEBERT N Engl J Med 1999;340:409-17

Objectif : l’utilisation de protocole de nutrition permet-elle l’augmentation du recoursà la nutrition entérale, la reprise de l’alimentation plus précoce et l’amélioration du pronostic des patients ?

Etude prospective sur une population de patients de réanimation médicale et chirurgicale . 200 patients inclus après 48H d’hospitalisation

Protocole d’alimentation entérale établis à partir de la littérature basée sur l’évaluationNutritionnelle de chaque patient et sur la recherche de contre indication à l’AE

nausées, vomissement, diarrhée, résection intestinale, occlusion,pancréatites sévères, péritonites et perforations digestives

Objectifs nutritionnel pour chaque patient calculé par l’équation de Harris-Benedict

PROTOCOLES

Sédation

Sevrage ventilatoire

Diagnostique PAVM

Antibiothérapie

Transfusion

………

Nutrition

Pronostic

Et demain les protocoles ?