JULIO CESAR MELCHOR ACEVEDO

Definicion Es una enfermedad crnica autoinmune.El trmino Lupus, que significa lobo en latn.Eritematoso quiere decir rojo en griego. Sistmico

EPIDEMIOLOGA4/100000 HABITANTES.90% MUJERES.Raza negra X3.En general puede ocurrir en todas las edades, en los dos sexos y en todas las razas.

ETIOPATOGENIA

GENERAL: Fatiga, artromialgias, fiebre, prdida de peso, adenopatasMUSCULOESQUELTICO (las ms frecuentes)Artromialgias (95%) y doloresArtritis NO erosiva NO deformante (60%)Artritis deformante de Jaccoud (10%)Necrosis seas (fmur) por CTCMiopata por LES o CTCCLNICA

CUTNEA: las 2 en frecuencia

CLNICA

MS LESIONES CUTNEAS:Fotosensibilidad en 70%.Alopecia 40-60%Teleangiectasias.ExantemaUrticarialceras orales y nasales.Prpura por vasculitis

CLNICA

NEFROPATA (por depsito de IC)I: Normal o nefropata mnima.II: GN lpica mesangial III: GN lpica proliferativa focal.IV: GN PROLIFERATIVA DIFUSALa ms frecuente y ms grave.AP en asa de alambre.V: Membranosa: Puede ser inmuno-VI: Esclerosante o terminalCLNICAAc anti DNA Complemento descendido.Cilindruria.Biopsia en asas de alambre.Junto con las infecciones es la 1Causa de mortalidad en la primera dcada

SISTEMA NERVIOSO: Cualquiera SNC: Disfuncin mental leve (lo + frec)Otras: cefaleas, encefalopata, ACV, psicosis (cuidado si instauracin de CTC), patologa psiquitrica, ataxia, meningitis, mielitis transversaSNP: polineropata sensitiva motoraVASCULAR:Trombosis por Ac anti fosfolpidoRaynaudHTA 2 a nefropata o tto esteroideo.

CLNICA

HEMATOLGICAS:Anemia de procesos crnicos (70%). (puede ser hemoltica).Leucopenia y linfopenia (60%).Trombopenia (a veces con hemorragias). Puede asociarse a anemia hemoltica (sd de Evans).Adenopatas y esplenomegalia.

Sd antifosfolpido 2: Se requieren 2 criterios mayores:Anticuerpos: anticardiolipina (ACA), anticoagulante lpico + o anti beta2glicoprotena Episodios de trombosis arteriales o venosas incluyendo abortos. Otras manifestaciones: livedo reticularis, lesiones valvulares cardacas, IAM, HTPulmonarTrombopenia, anemia hemoltica, TTPA alargado, PDF, VDRL+CLNICA

CARDIOLOGICA:Pericarditis: la ms frecuente.Cardiopata isqumica (ACL)Insuficiencias valvulares asociadas a endocarditis verrucosa de libman-sachsOtras: miocarditis, arritmias..RESPIRATORIA:Infeccin: 1 causa de infiltrados pulmonares.Derrame pleuralNeumonitis lpica y hemorragia: graveHTPulmonarCLNICA

DIGESTIVOMolestias inespecficas por el tto.Vasculitis intestinal isquemiaperforacin.Ascitis por poliserositis, pancreatitisAumento de enzimas hepticas.OCULAR:Conjuntivitis, epiescleritis, uvetis, neuropata ptica.Sjogren 2Lo ms grave: vasculitis retiniana: ceguera.CLNICA

LUPUS NEONATALPasan Ac anti Ro de la madre.Erupcin discoide.Raramente: BAV 3grado (tpico) y trombopenia.LUPUS POR FRMACOS:Procainamida, hidralazina, INH, clorpromacinaNo afectacin renal ni SNCAc antihistona y ANAs +Leve.CLNICA

Criterios colegio americano de reumatologia

Rash malar (Eritema en las mejillas)Eritema discoide (lupus discoide)Fotosensibilidad Ulceras orales (labio lupico)Artritis (artropodia, osteonecrosis lupica) Afectacion renal (nefritis lupica)Afectacion neurologica (convulsiones, psicosis)Serositis (pleuritis, peridarditis)Alteraciones hematologicas (anemia hemolitica, leucopenia, trombocitopenia, linfocitopenia)Alteraciones inmunologicas (anticuerpos anti-ADN, anticuerpos anti-Sm, VDRL falso positivo, )Fluorescencia nuclear (anticuerpos antinucleares positivo)

DIAGNSTICO. Criterios de la ARA4 de los siguientes

ANA (antinucleares): 95%.Anti DNAds: Especficos de LES. Relacionados con nefritis lpica y mal pronstico.Anti Sm: El ms especfico de LES. Poco sensible.Anti RNPU1:Asociado a enfermedad mixta del tejido conectivo y Raynaud.Anti Ro(SS-A): El lupus cutneo subagudo, sjogren y neonatalAnti La (SS-B):Asociado a Sjogren. Siempre con Ro.Anti Histona:En casi todos los lupus y en todos lo inducidos por frmacos.Anti cardiolipina y anticoagulante lpico: SAFAnti ribosomales: asociados a psicosis lpicaAUTOANTICUERPOS

Nuevos criterios diagnostico para LES:Se identifican 17 criterios.

Deben cumplirse al menos 4 criterios (al menos uno clnico y otro inmunolgico) nefritis lpica como nico criterio en presencia de ANAS anti DNA de doble cadena.

FUENTE: Arthritis & Rheumatism

NUEVOS CRITERIOS DX PARA (Arthritis & Rheumatism)

Piel.Cualquiera de los siguientes se requiere para cumplir 1 criterio. Rash malar y fotosensibilidad; lupus cutneo agudo y sub-agudo; lceras orales y alopecia que no deje cicatriz.

CRITERIOS CLINICOSCRITERIOS INMUNOLOGICOSLupus cutneo agudoANA por encima del rango de referencia.Lupus cutneo crnicoAnti-DNA de doble cadena por encima del rango de referencia, excepto el que sea tomado por el mtodo ELISA: dos veces por encima del rango de referencia del laboratorio.Ulceras oralesAnti- SmAlopecia sin cicatrizAnticuerpos Anti-fosfolipido Sinovitis Hipocomplementemia (C3/C4 CH50 bajos)SerositisCoombs directo positivo en ausencia de anemia hemoltica.Renal NeurolgicoAnemia hemolticaLeucopenia (

1.- Lupus cutneo agudo.Se incluye al rash malar (no cuenta si es malar discoide), lupus ampolloso, necrlisis epidrmica txica (variante lpica), rash maculopapular lpico, rash fotosensible asociado a LES. Todos los anteriores, en ausencia de dermatomiositis lupus cutneo subagudo (lesiones psoriasiformes no induradas y/o lesiones anulares policclicas que resuelven sin cicatriz (ocasionalmente presentan despigmentacin postinflamatoria o telangiectasias).

2.- Lupus cutneo crnico:incluye*Rash discoide clsico localizado (por encima del cuello) generalizado (por encima y debajo del cuello)*Lupus hipertrfico (verrucoso)

*Paniculitis lpica (lupus profundus)

* Lupus mucoso

Lupus eritematoso tumidus

Lupus chilblains

* Lupus discoide/lquen plano overlap

3.- lceras orales:paladar bucales lengua lceras nasales.Este criterio se cumple en ausencia de otras causas como vasculitis, Behcet, infeccin por herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos cidos.

4.- Alopecia sin cicatriz (non scarring):Este criterio se cumple en ausencia de otras causas como alopecia areata, medicamentos, deficiencia de hierro y alopecia androgentica

5.- Sinovitis:que comprometa dos ms articulaciones y que se caracterice por edema derrameodolor en 2 ms articulaciones y 30 minutos de rigidez matinal. Debe especificarse claramente que el dolors sea articular(pues la fibromialgia tambin ocasiona dolor generalizado).

6.- Serositis:* Pleuritis tpica por ms de un da o derrame pleural o frote pleural* Dolor pericrdico tpico (dolor con el decbito que mejore sentndose hacia adelante) por ms de un da o derrame pericrdico o frote pericrdico o pericarditis por electrocardiograma.

Las caractersticas anteriores no deben relacionarse con infeccin, uremia y pericarditis de Dressler.

7.- Renal.Relacin proteinuria/creatinuria ( protenas en orina de 24 horas) que representen 500 mg de protenas/24 horas cilindros hemticos. *La relacin proteinuria/creatinuria es suficiente para definir el criterio sin requerirse estudio renal en 24 horas. La estimacin de la proteinuria desde cintilla es insuficiente para el juicio clnico y es una medida poco confiable. An as, es claro que el gold standard es la relacin proteinuria/creatinuria en orina de 24 horas.

8.- Neurolgico:*Convulsiones sicosis mononeuritis multiplex (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria)*Mielitis Neuropata craneal o perifrica (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria, infeccin y diabetes mellitus)*Estado confusional agudo (en ausencia de otras causas conocidas, incluyendo causas txico-metablicas, uremia, medicamentos)

9.- Anemia hemoltica coombs directo positivo.10.- Leucopenia Leucopenia (

PRONSTICOCausas de muerte:En primera dcada: InfeccionesNefropataEncefalopataA largo plazo: Enfermedad cardiovascularSe asocia com mayor frecuencia de cncer, especialmente linfoma no hodgkin (B difuso de culas grandes fundamentalmente) y enfermedad de hodgkin

Exacerbaciones por estrs, luz solar, embarazo (se aconseja que sea en fases inactivas de la enfermedad) , infecciones

TRATAMIENTO.Evitar estrs.Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular.Evitar exposicin solar y usar cremas protectoras.Dieta equilibrada.Vit D, calcio y bifosfonatos si tratamiento con CTC.

Terapia del lupus leveManifestaciones como la fatiga, el compromiso del estado general y el dolor se tratan al suprimir otros sntomas de LES. As, agentes antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y antimalricos (cloroquina/hidroxicloroquina).

El metotrexato y la leflunomida pueden utilizarse en ocasiones especialmente para las manifestaciones articulares del LES.El tratamiento con corticoesteroides sistmico en dosis bajas (menores de 0,5 mg/kg/ da) es necesario en la mayora de los casos de lupus leve.(Nivel de Evidencia 1b)

Terapia de lupus grave Manifestaciones graves del LES, suelen requerir dosis altas de esteroides por va intravenosos u oral, acompaadas de medicamentos inmunosupresores o citotxicos como la ciclofosfamida endovenosa u oral(Nivel de Evidencia 1a y 1b) el micofenolato de mofetil (Nivel de Evidencia 1a y 1b) la azatioprina (Nivel de Evidencia 2a) y excepcionalmente otros inmunosupresores, como la ciclosporina o el tacrolimus.

Terapias de rescate o excepcional, como la terapia con inmunoglobulinas, la plasmafresis o el uso de medicamentos biolgicos. Entre estos estn los que tienen por blanco receptores de linfocitos B, como el rituximab un anticuerpo monoclonal quimrico anti CD20 y el belimumab

TRATAMIENTO

Inicialmente en LES cutaneo-articulares facilitos nos conformamos con AINEs, analgsicos y antipaldicos (cuidado la retinopata. Revisar cada ao).Si las cosas no van bien ponemos la mnima cantidad de CTC que nos controle.Si hay un brote grave de enfermedad sistmica nos planteamos los CTC iv (metilprednisolona) y la ciclofosfamida. Otros como la azatioprina y el micofenolato tambin sirven, especialmente en mantenimiento.En SAF si nunca ha habido trombos prevenimos con AAS, si ya ha habido trombos anticoagulamos y si se embaraza la paciente y ha tenido abortos ponemos heparina + AASRESUMEN SIMPLE TRATAMIENTO

Tratamiento de la nefropata lpicaLos objetivos del tratamiento de la nefropata lpica son inducir una respuesta rpida, reducir la insuficiencia renal terminal (IRT) y la mortalidad, prevenir recadas, tener mnimos efectos secundarios. Adems debe estar disponible y tener una buena relacin costo/beneficio.

Guia chilena: http://web.minsal.

La terapia depende del tipo patolgico:

Nefropata Clase I.- No requiere terapia especfica Nefropata Clase II.- Es de compromiso mesangial, su presentacin ms frecuente es como una nefropata silente, el pronstico es bueno y slo 1 de cada 4 evoluciona hacia una nefropata evidente, la necesidad de terapia y el tipo de tratamiento son controvertidos. Nefropatas Clase III y IV (proliferativas)

Se acepta que el tratamiento debe incluir una fase de induccin con terapia inmunosupresora intensiva, seguida por un perodo denominado fase de mantencin

Fase de induccin.- Varios estudios y metanlisis han demostrado que el uso de ciclofosfamida (CFF) asociada a corticoides es mejor que el solo uso de corticoides solos.

El uso de ciclofosfamida en pulsos mensuales intravenosos por 6 meses demostr ser superior a la ciclofosfamida oral (NE:1).La terapia prolongada disminuye la tasa de recada, pero mantiene una alta tasa de falla ovrica e infecciones

Para disminuir los efectos secundarios se desarroll una terapia con ciclofosfamida acortada y en dosis ms bajas, seguida por azatioprina hasta completar 30 meses (Euro-Lupus). Se compar terapia con dosis altas de CFF (0,5 g/m2) hasta un mximo de 1500 mg/pulso en dosis mensual por 6 meses y luego 1 pulsos cada 3 meses (completando un ao) con pulsos quincenales de 500 mg de CFF por 3 meses (6 pulsos) posteriormente se continu con azatioprina (AZA) 2 mg/kg/da hasta completar 30 meses.En pacientes europeos la efectividad es similar con ambos esquemas, pero la tasa de infecciones disminuye con el esquema de dosis bajas de CFF

El Micofenolato mofetil (MMF) es otro inmunosupresor que se ha utilizado en la terapia de induccin.

Los corticoides han sido usados en altas dosis (1 mg/kg/da de prednisona) en la fase inicial (4 a 6 semanas) con una disminucin progresiva hasta llegar a 5 a 10 mg/da en el lapso de unos 3 meses y en la etapa de mantencin.

Fase de mantenimiento.- Diversos estudios y un meta-anlisis han comparado las terapias inmunosupresoras a largo plazo. La tasa de recada con CFF en la mantencin ha demostrado ser superior y adems presentar ms efectos secundarios que el uso de AZA o MMF hasta por 3 aos.

Para disminuir la proteinuria se usan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y/o inhibidores ARA II. En casos graves se debe considerar el uso de inmunosupresores como la ciclofosfamida y tacrolimus asociado a glucocorticoides.

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