lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA LÚPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E GRAVIDEZ Estágio curricular obrigatório de treinamento em serviço(internato) em TOCO-GINECOLOGIA

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trabalho apresentado durante o internato de ginecologia e obstetricia

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Page 1: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

SERVIÇO PÚBLICO FEDERALUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁINSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE MEDICINA

LÚPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E GRAVIDEZ

Estágio curricular obrigatório de treinamento em serviço(internato) em TOCO-GINECOLOGIA Paulo Abdala Mergulhão

Page 2: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

Lúpus eritematoso sistêmico

Trata-se de uma doença inflamatória crônica que acomete múltiplos órgãos e

sistemas, tem sua etiologia desconhecida e multifatorial, com predisposição genética,

hormonais, ambientais, e até infecciosas, por parecer levar a uma perda da tolerância

imunológica. É caracterizada pela presença de auto anticorpos contra antígenos

nucleares.

Basicamente, há perda da tolerância imunológica, com ativação de linfócito B,

produção de auto anticorpos e falhas nos mecanismos supressores e imunológicos.

A lesão tecidual do LES decorre da formação e deposição de imunocomplexos,

da ativação do sistema complemento e do conseqüente processo inflamatório. O auto

anticorpo causaria lesão tecidual, que por sua vez forneceria mais auto antígenos, que

estimularia a resposta auto imune.

O LES é uma doença crônica que evolui com períodos de atividade e

assintomáticos ou pouco sintomáticos.

Queixas constitucionais como, mal estar, fadiga, perda de peso, e febre são

freqüentemente observados na fase ativa da doença.

Com relação aos comprometimentos de cada órgão ou sistema temos:

Comprometimento cutâneo: ocorrem em 80% dos casos, a exemplo das lesões

em asa de borboleta ou vespertílio, caracteristicamente de inicio agudo e em regiões

malares e dorso do nariz. Estas lesões costumam iniciar como pápulas ou placas

eritematosas que evoluem tornando-se espessadas e aderidas, com hipopigmentação

central. A fotossensibilidade é de ocorrência variável e freqüente no Brasil.

Comprometimento articular: entre esses, as artrites de pequenas articulações

como das mãos, punhos e joelhos, que freqüentemente é assimétrica e costuma ser

intermitente. Não cursa com erosão óssea, mas pode causar deformidade articular.

Page 3: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

Comprometimento hematológico: a maioria dos casos de anemia são

normocrômica e normocítica. A leucopenia e linfopenia são referidas em mais de 50%

dos casos.

Comprometimento renal: é caracterizado por proteinúria maior que 0,5g em

24hs, cilindrúria anormal , alterações do sedimento urinário. A proteinúria está presente

em 50% dos pacientes. A hipertensão arterial é encontrada em 40% dos pacientes. Na

análise renal, além do tipo histológico, é importante saber se a lesão renal é ativa,

portanto passível de tratamento, ou crônica e irreversível.

Comprometimento neurológico: o envolvimento do sistema nervoso central e do

sistema nervoso periférico no lúpus é bastante pleiomórfico e ocorre em 24 à 59% dos

casos. Pode manifestar-se como: estado confusional agudo, disfunção cognitiva,

psicose, distúrbios do humor, distúrbios da ansiedade, cefaléia, doença cerebrovascular,

mielopatia, distúrbios do movimento, síndromes desmielinizantes, convulsões, e

meningite asséptica. Neuropatia cranial, polineuropatia, plexopatia, mononeuropatia

simples ou múltipla, polirradiculoneuropatia aguda inflamatória desmielinizante,

distúrbios autonômicos e miastenia gravis são manifestações que podem decorrer do

comprometimento do sistema nervoso periférico.

Comprometimento seroso: serosites como as pericardites e/ou comprometimento

de pleuris são encontrados em cerca de 50% dos pacientes.

Comprometimento pulmonar: febre, dispnéia, e tosse, com ou sem cianose, ou,

escarro hemoptóico são manifestações que podem ocorrer na pneumonite aguda lúpica.

Comprometimento cardíaco: o risco de miocardite está em torno de 10% dos

pacientes, no entanto a disfunção cardíaca é bem mais freqüente.

Comprometimento vascular: o fenômeno de Raynaud é referido em 20 à 40 %

dos casos e geralmente ocorre na fase ativa da doença. A vasculite costuma ocorrer em

artéria de pequeno calibre, afetando, sobretudo mucosa oral ou nasal e polpas digitais de

mãos e pés. Vasculites acometendo artérias de médio calibre poderão ocasionar úlceras

isquêmicas profundas ou necrose digitais.

Page 4: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

Comprometimento de linfonodos: o aumento de linfonodos pode ser encontrado

em cerca de 40% dos pacientes com LES em atividade. Geralmente o aumento é

discreto, indolor e não aderente, ocorrendo em regiões cervicais ou axilares.

Comprometimento do sistema digestivo: ocorre em raros casos, devido a

vasculite abdominal.

Comprometimento ocular: estão presentes as conjuntivites em 10% dos casos, as

vasculites retinianas em 9% e as uveítes em 2%.

Alterações endócrinas: alterações do ciclo menstrual podem ocorrer em fase

ativa da doença. Pode ainda levar a uma menopausa precoce.

O diagnóstico de LES não é feito baseado em manifestação clinica

patognomônica ou teste laboratorial sensível e específico. A presença de 4 ou mais dos

critérios abaixo, têm sensibilidade e especificidade de 96%: lesão discóide, eritema

malar, artrite não erosiva, fotossensibilidade, ulcera de mucosa oral ou nasal, pericardite

ou pleuris, anticorpo antinúcleo positivo(este está presente em cerca de 95% dos

pacientes com a doença), presença de anticorpos antifosfolipídeos, anti-SM e anti-dna

nativo.

Critérios para classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico do Colégio

Americano de Reumatologia (Hochberg et al, 1997)

Critérios

1. Eritema malar

2. Eritema discóide

3. Fotossensibilidade

4. Úlcera de mucosa oral ou nasal

5. Artrite não erosiva

6. Serosites (pleurite e/ou pericardite)

7. Alterações renais (proteinúria superior a 500 mg/dia e/ou presença

de cilindrúria)

Page 5: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

8. Alterações neurológicas (convulsão e/ou psicose na ausência de

distúrbios metabólicos, hipertensão arterial ou infecções)

9. Alterações hematológicas [anemia hemolítica com reticulocitose

e/ou leucopenia (menos que 4.000/mm 3) e/ou linfopenia (menos que

1.500/mm 3) e/ou plaquetopenia (menos que 100.000/ mm 3), em

duas ou mais ocasiões]

10. Alterações imunológicas [presença de anticorpos anti-fosfolípides

(anti-cardiolipina IgM ou IgG e/ou anti-coagulante lúpico e/ou

reações sorológicas falsamente positivas para sífilis) e/ou anticorpo

anti-DNA e/ou anticorpo anti-Sm]

11. FAN positivo

Os exames subsidiários utilizados são: hemograma completo, urina tipo I ou

sedimento urinário, e avaliação da função renal.

No hemograma pode haver anemia normocrômica e normocítica, bilirrubina

indireta e positividade do teste de combs. A leucopenia com ou sem linfopenia é um

achado freqüente na fase aguda da doença. O sedimento urinário pode apresentar

cilindrúria e hematúria.

O fator reumatóide está presente em 25 à 30% dos casos. Os anticorpos

anticardiolipina estão presentes em 40% dos pacientes.

São diagnósticos diferenciais: Artrite reumatóide, polimiosite, dermatomiosite,

síndrome de jogren, DMTC(doença mista do tecido conjuntivo), moléstia de hansen,

sífilis secundária, AIDS, citomegalovirose, hepatite B e C.

Com relação às gravídicas sabe-se que as pacientes com anti-RO/SSA, possuem

maior risco de ter filhos com lúpus neonatal, neste caso utiliza-se drogas como a

dexametasona e betametasona, pois atravessam a barreira placentária.

Page 6: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

Tornou-se também mais freqüente sua associação com o ciclo grávido-puerperal,

condição que exige redobrada atenção por parte dos obstetras e reumatologistas pelo

maior risco de complicações maternas e perinatais. Os índices de perdas gestacionais,

prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino e baixo peso entre as pacientes

lúpicas são maiores que nas pacientes sem esta patologia, principalmente quando há

doença ativa durante a gravidez

O curso do LES durante a gravidez

Em contraste com a Artrite Reumatóide (AR), a gravidez pode exacerbar o curso

clínico do lúpus em 30 a 35% das pacientes. Essas porcentagens, entretanto, podem ser

alteradas em vigência de tratamento precoce e adequadamente instituído. Na paciente

em fase de inatividade da doença, ou atenuada pelo tratamento, a gravidez poderá não

modificar o prognóstico ou até mesmo o curso evolutivo do LES. Já em presença da

atividade lúpica, episódios de piora ocorrem com mais freqüência e particularmente no

terceiro trimestre e puerpério.

Nesses casos a evolução clínica é mais grave, seja nas estruturas já acometidas,

seja pelo envolvimento de novos órgãos, o que pode alterar desfavoravelmente o

prognóstico. Este é consideravelmente pior na paciente com nefropatia lúpica em

atividade que engravida. Rotineiramente, durante a gravidez, o acometimento renal

tende a progredir, clinica e histologicamente, para estágios mais avançados. Formas

localizadas de glomerulonefrite podem evoluir para as proliferativas graves, com função

renal deteriorada e hipertensão arterial. Torna-se difícil o diagnóstico diferencial entre

nefropatia lúpica e toxemia gravídica associada ao LES sem envolvimento renal. Mais

sensato é considerar a ocorrência de nefropatia no curso da gravidez, em uma lúpica, à

progressão ou agravamento da doença de base.

Contracepção no LES

A fertilidade da paciente lúpica não está diminuída. Deve-se orientar a paciente

no sentido de que eventual gravidez ocorra apenas em fase de remissão da doença. Por

segurança o período mínimo de remissão de 6 meses deve ser requerido. Mesmo assim,

somente na ausência de indícios de acometimento renal.

Page 7: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

Sempre é problemática a escolha de procedimento contraceptivo para a paciente

lúpica. ACHO devem ser evitados pelas controvérsias existentes em relação à eventual

ação deflagradora ou exacerbadora do LES.

Apesar das recessões feitas aos dispositivos intra-uterinos, esse método segue

ainda sendo a melhor opção, bem como a laqueadura tubárea, principalmente nas

pacientes com acometimento visceral grave, com ou sem nefropatia.

Efeitos do LES sobre o feto

Não é fácil esse tipo de avaliação dada a heterogeneidade das casuísticas

relatadas. Contudo, pode-se apontar alguns denominadores comuns:

1.Pacientes lúpicas apresentam frequência significativamente maior de abortos e

sofrimento fetal, variando de 22 a 41%, que a da população normal, estimada em 10%.

2.Efeitos adversos podem ser previstos em pacientes que desenvolvem novas

crises de LES durante a gravidez ou puerpérios anteriores, ou nas que apresentam

doença em atividade, com ou sem nefrite. Também há que se considerar a atuação do

tratamento com corticosteróides, sobre o desenvolvimento fetal, embora essa terapêutica

diminua o óbito perinatal, cuja ocorrência se relaciona sempre com gestação,

complicada por nefropatia tratada inadequadamente.

3.Em ausência de acometimento renal ou graves complicações hematológicas ou

neurológicas, as taxas de fertilidade e esterilidade na mulher com LES não diferem

significativamente das observadas na população normal. Proteinúria maior do que 300

mg/24horas se associa a 38% de sofrimento fetal, e depuração de creatinina menor do

que 100 ml/min, com perdas fetais em torno de 45%.

Várias propostas tentam explicar o aumento da morbidade fetal associada à mãe

lúpica: a passagem transplacentária de anticorpos antinucleares, a presença de

anticorpos linfocitotóxicos e a vasculoscopia decidual da placenta associada a lesões

inflamatórias necrosantes. A descrição de abortos e perdas fetais associadas a síndromes

de anticorpos antifosfolipídeos, com anticorpo anticardiolipina IgG, persistentemente

positivo, veio dissociar parcialmente a idéia de que as maiores complicações estariam

sempre ligadas ao grau de atividade do LES.

Page 8: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

O comprometimento fetal induzido pelo LES também está intimamente ligado às

disfunções placentárias. Estas parecem ser mais freqüentes a partir da 25a semana de

gestação, quando se observa retardo de crescimento do concepto, redução dos

movimentos fetais, do líquido amniótico e da placenta e bradicardia. Nas pacientes com

oclusão arterial ou venosa, trombocitopenia, hipertensão pulmonar, trombose da veia

hepática (síndrome de Budd-Chiari), conquanto se constituam em população de risco,

não se verificou maior incidência de perdas fetais. A histopatologia, contudo, tem

demonstrado trombose e oclusão de vasos placentários e proliferação endotelial.

Evidências clínicas de lúpus neonatal ou malformações congênitas associadas à

passagem transplacentária de anticorpos maternos ocorrem em frequência que varia de 1

a 3%. Entretanto algumas crianças, nascidas assintomáticas, podem evoluir algum

tempo depois com síndrome lúpus-símile, em cerda de 25 a 32% de gravidezes lúpicas

com anticorpo anti-Ro (anti-SSA) positivo. Bloqueio cardíaco congênito completo é

manifestação rara e complicação fetal do lúpus neonatal, embora outras malformações

cardíacas menos graves também possam integrar a síndrome associada ao anticorpo

anti-Ro.

Abordagem clínica e terapêutica da gestante lúpica

Ao início da gravidez, a gestante lúpica deverá estar estadiada clinica e

laboratorialmente, no propósito de ter corretamente identificado o espectro do

acometimento clínico e também o tipo de evolução do LES. Assim, nessa rotina, devem

ser incluídos hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, complemento

(C3, C4), fatores antinucleares (FAN, anti-DNA, anti-Ro, anti-Sm, anti-La), células LE,

IgG anticardiolipina, anticoagulante lúpico, bioquímica plasmática, depuração de

creatinina, uréia e urianálise. Destes, a dosagem seriada do complemento revela o

parâmetro laboratorial mais fiel para o seguimento da atividade lúpica na gravidez.

Quando esses exames não se revelarem significativamente alterados, é necessário

repeti-los a cada trimestre.

O LES deve ser mantido em níveis mínimos de atividade, por meio da utilização

adequada de glicocorticóides, na dependência das condições de cada gestante. Embora a

manutenção de 10 mg de prednisona/24horas, mesmo nas formas atenuadas da doença,

Page 9: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

diminua a morbidade materna, o uso profilático de corticosteróide não é recomendação

formal.

Entre os glicocorticóides, a escolha deve recair na prednisona e prednisolona,

pois ambas são inativadas pela 11-beta-desidrogenase placentária, ficando assim o feto

mais protegido. Os derivados fluorados (betametasona, dexametasona, triancinolona),

por não serem assim inativados, podem atuar sobre a fisiologia fetal.

Por outro lado, complicações fetais atribuíveis à prednisona e à prednisolona são

elementos menores na relação risco-benefício, dado que as concentrações fetais mal

atingem um décimo das maternas. Já em relação à dexametasona, as concentrações são

equivalentes. A hipoplasia adrenal no recém-nascido, após administração prolongada de

doses elevadas de corticosteróides durante a gestação, é condição incomum.

A paciente lúpica deve receber durante o trabalho de parto corticosteróides em

doses equivalentes ao esquema utilizado para cobertura de um estresse cirúrgico. Pode-

se utilizar, por via parenteral, hidrocortisona ou metil-prednisolona. Em caso de cesárea

ou abortamento espontâneo ou terapêutico, o mesmo procedimento deve ser instituído e

mantido até que haja condições para a administração por via oral.

Nas pacientes com nefropatia lúpica em atividade, a gravidez acarretará

considerável piora, sobretudo em caso de hipertensão arterial e insuficiência renal já

instalada. Dado que a corticoterapia nas doses adequadas por períodos prolongados

acelera e agrava essas complicações, há que se cogitar, eventualmente, a interrupção da

gravidez.

Uma situação difícil é o diagnóstico diferencial entre pré-eclâmpsia e alterações

lúpicas renais, cerebrais e circulatórias, em razão dos procedimentos terapêuticos

requeridos, principalmente corticoterapia em doses elevadas. É evidente que, se houver

outros indícios de atividade lúpica, como febre, sinovite, lesões cutâneas e

linfoadenopatia, a decisão fica mais fácil. Quando isso não ocorre, a pesquisa seriada do

complemento e do anti-DNA pode definir a reexacerbação do LES. Atente-se que

proteinúria, complemento baixo e trombocitopenia também podem ocorrer na pré-

eclampsia.

Page 10: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

Outro problema é a cerebrite lúpica, que além da corticoterapia, pode requerer o

uso de anticonvulsivantes. Destes, o mais seguro ainda é o fenobarbital durante o 1o

trimestre, e mais tarde a fenilidantoína.

A utilização de drogas citotóxicas é controvertida e considerada somente após o

primeiro trimestre. Geralmente deve ser evitada; contudo, em condições críticas e de

exceção, seu uso deve seguir os esquemas propostos para a lúpica não-grávida. Convém

lembrar que a azatioprina também é parcialmente degradada pela placenta.

O recém-nascido lúpico

O lúpus neonatal admite lesões cutâneas transitórias (38%) e bloqueio completo

do feixe de Hiss (54%), associação presente em 9% dos RNs. Outras manifestações

menos freqüentes são hepatoesplenomegalia, pneumonite, trombocitopenia e anticorpos

antinucleares, que atravessam a barreira placentária, com ou sem expressão clinica.

Essas condições são auto-limitadas e tendem a desaparecer  após algumas semanas. A

ocorrência de anticorpo anti-Ro no sangue materno, no lúpus neonatal atinge 83%,

sendo essas mães, em sua maioria, praticamente assintomáticas, desenvolvendo LES

apenas mais tarde.

A presença de bradicardia fetal a partir da 10a semana de gestação, sugere o

diagnóstico confirmado por ecocardiografia seriada.

Em relação ao aleitamento, há possibilidade de os corticosteróides e os

imunossupressores interferirem com o desenvolvimento do RN. Por tanto, pode haver a

necessidade de se diminuir, a posologia dessas drogas. Convém lembrar que a

amamentação representa um estado de catabolismo materno, podendo predispor à

exacerbação do LES.

Sobre os tratamentos e orientações gerais, indica-se protetor solar, dieta

balanceada, atividade física, evitar ou eliminar o tabagismo, tratamento adequado da

hipertensão, com preferência pelos inibidores da ECA, além do tratamento das

dislipidemias com uso de estatinas.

Page 11: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

Sobre o seu tratamento farmacológico está indicado o uso de antimaláricos em

todos os pacientes com LES, que não possuírem contra indicação.

Nos casos de comprometimento cutâneo está indicado o uso de corticóides

tópicos associados aos antimaláricos. Nos casos de comprometimento articular utiliza-se

antiinflamatórios não hormonais ou inibidores específicos da Cox-2. Nos casos de

comprometimento renal faz-se a pulsoterapia de ciclofosfamida. E nos casos de

comprometimento neurológico utiliza-se a heparina que é um antitrombolítico via

intravenosa ou subcutânea. Nos casos de vasculites cerebrais indica-se a prednisona de

1 a 2 mg por dia.

Com relação ao prognostico do LES, sabe-se que nos 5 primeiros anos da

doença as principais causas de óbito são as complicações neurológicas, renais e

infecciosas.

Page 12: Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

REFERÊNCIAS

1.Bonfá ESDO, Borba Neto EFB: Lúpus Eritematoso Sistêmico. In:

Bonfá ESDO, Ioshinari NH: Reumatologia para o clínico. Editora

Roca, São Paulo, 2000, p. 25-33.

2. Surita F G C; Cecatti J G. LUPUS E GRAVIDEZ. disponível em:

<<www.transdoreso.org/ pdf / LUPUS_e_GRAVIDEZ . pdf >>

3. Yonehara E, Surita F. G. C. LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E

GRAVIDEZ: EVOLUÇÃO CLÍNICA, ALTERAÇÔES PLACENTÁRIAS E

RESULTADOS PERINATAIS. disponível em:

<<www.prp.unicamp.br/pibic/congressos/xicongresso/.../ pdf N/494. pdf >>

4. Sato EI, Bonfá ED, Costallat LTL, Silva NA, Brenol JCT, Santiago MB, Lúpus

Eritematoso Sistêmico:Tratamento do Acometimento Sistêmico. disponível em:

<<www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/074. pdf >>