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Lupus eritematoso sistémico Dr Pedro Sandaña

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Lupus eritematoso sistémico

Dr Pedro Sandaña

Lupus eritematoso sistémico

• Prototipo de enfermedad autoinmune.• Formación de autoanticuerpos, presencia de

complejos inmunes y desarrollo de una reacción inflamatoria.

• Poco frecuente, prevalencia: 1:1000 a 1:1600.• Predomina mujeres jóvenes (20-30 años), 7 M :

1 H. • Principales órganos blanco: piel, riñón, serosas,

SNC.• Exacerbaciones y remisiones.

Lupus eritematoso sistémico: Etiología

• Genética: HLA, déficit genéticos de componentes del complemento o del sistema inmune.– Alta concordancia gemelos monocigóticos (14-57%).– 5-12% parientes puede tener LES.

• Factores hormonales:– Aumento de la conversión de estrógeno y de estradiol a

metabolitos con actividad estrogénica mantenida que estimulan el sistema inmune.

• Factores ambientales:– Drogas que causan LES símil.– Luz UV desencadena episodios de actividad en el LES.

Lupus eritematoso sistémico: Etiología

• Anormalidades inmunológicas: pérdida de la autotolerancia.– Disminución células T citotóxicas y T supresoras (que

son las que inhiben la respuesta inmune).– Aumento de células T helper CD4.– Activación policlonal de células B en etapas precoces

del LES..– Vida prolongada de células B (defectos apoptosis y/o

deficiencias del complemento ).– Defectos en las señales celulares de las células

inmunes (respuesta aumentada)

Potencial patogénico CI:

Las características del anticuerpo, como su especificidad, afinidad, carga y capacidad de activar complemento.

La naturaleza del antígeno, como su tamaño y carga.

Antígenos catiónicos pequeños cruzan fácilmente la membrana basal glomerular y se depositan en las células subepiteliales, antígenos grandes se depositan el mesangio.

Lupus eritematoso sistémico:

• Autoanticuerpos:– Principalmente contra componentes del

núcleo celular.

– Anticuerpo antinuclear: Sensible 95%, poco específico.

– AntiDNA de doble hebra: Específico del LES, títulos se correlacionan con la actividad del LES y sugieren riesgo de nefritis.

– Anti Sm: Específico del LES, no varía con la actividad del LES.

Criterios para la Clasificación del Lupus Eritematoso Generalizado

1.Eritema malar

2.Eritema discoide

3.Fotosensibilidad

4.Ulceras orales

5.Artritis

6.Serositis

a.pleuritis

b.pericarditis

7.Renal:

a.proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++

b.cilin

8.Neurológicos:

a.convulsiones

b.psicosis

9.Hematológicos:

a.Anemia hemolítica con reticulocitosis

b.Leucocitopenia < 4.000 por dos veces

c.Linfocitopenia < 1.500 por dos veces

d.Trombocitopenia < 100.000

10. Inmunológicos:

a) Anti-DNA elevado

b) Anti-Sm

c) Antifosfolípidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante

lúpico o VDRL falso positivo por 6 meses.

11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por drogas)

Alteraciones de la piel

• Lesiones cutáneas: patrón reacción liquenoide– Deterioro de la capa de células basales de la

epidermis• Cambios vacuolares (edema y formación de vacuolas

intracelulares)• Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos)• Cuerpos coloides (cuerpos de Civatte expulsados a la dermis

papilar)• Incontinencia de melanina (muerte de células en el estrato

basal y alteración de la transferencia de melanina desde los melanocitos a los queratinocitos)

• Infiltrado celular inflamatorio en dermis

Clasificación lupus piel

• Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico(LECC)

• Lupus Eritematoso Discoide (Clásico-LED)• Lupus Eritematoso Hipertrófico (lesiones verrucosas)• Lupus Eritematoso Profundo (paniculitis lúpica)

• Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo(LECSA)

• Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Eritematoso Agudo

Lupus Eritematoso Discoide (LED)

• Tipo de Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC)

• Placa descamativa, bien delimitada eritematosa, con tapones foliculares.

• Especialmente: cabeza (piel de cara, mejillas y dorso de nariz), cuello y EE.SS.

• Generalmente deja cicatriz.

Lupus Eritematoso Discoide (LED)

• 20% pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen lesiones discoides.

• Progresión forma discoide a una sistémica: 5-10%.– Más riesgo con anticuerpos antinucleares,

ancticuerpos anti-DNA y anti-Ro/SSA positivos.

Histopatología LED

• Atrofia epidérmica (aplanamiento de papilas) y focos hiperqueratosis con células cornificadas que taponan el infundíbulo folicular y lo dilatan (clavos córneos).

• Alteración vacuolar en unión dermo-epidérmica y cuerpos de Civatte

• Infiltrado predominantemente linfocitario perivascular superficial y profundo y alrededor de los folículos pilosebáceos.

• Dermis papilar: telangiectasias y melanófagos.• Engrosamiento de la menbrana basal (lesiones

antiguas).• Mucina (PAS y Azul alcian +) en dermis reticular

Lupus Profundo o Paniculitis Lúpica

• Paniculitis crónica (compromiso tejido subcutáneo), recidivante con predilección extremidades proximales, tronco y parte inferior de espalda.

• 1-3% de los pacientes con lupus eritematoso cutáneo (forma sistémica como discoide).

• Nódulos subcutáneos o placas induradas

Histopatología paniculitis lúpica

• 50% casos: Dermatitis liquenoide en epidermis y dermis.

• Hipodermis:– Paniculitis lobulillar con un infiltrado

linfocitario marcado, degeneración de linfocitos (polvo nuclear) y formación de folículos linfoides.

– Necrosis de adipositos y fibrosis de septos. • Mucina en dermis reticular y grasa subcutánea.

Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA)

• Placas pequeñas múltiples, eritematosas, descamativas, a veces se agrupan en forma a de anillos.

• Lesiones recurrentes en áreas fotoexpuestas.• Cara, cuello, región superior del tronco y

superficie extensora de los brazos.• Pacientes generalmente tienen una

enfermedad sistémica leve a moderada (alteraciones serológicas y síntomas músculo-esqueléticos), sin compromiso visceral grave.

• No dejan cicatriz. Pueden dejar hipopigmentación.

Histopatología lupus eritematoso subagudo

• Difiere del LECC, solo en la cuantía de los hallazgos:

• Mayor atrofia epidérmica, alteración vacuolar de la basal, edema dérmico y depósito de mucina.

• Menor hiperqueratosis, cantidad de tapones córneos, queratinocitos necróticos, engrosamiento de la membrana basal e infiltrado celular.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo

• Eritema transitorio y placas levemente induradas con sólo una pequeña escama.

• Clínica: Eritema malar, eritema cuello, cabeza, tronco alto, cara extensora de brazos y dorso manos (zonas fotoexpuestas)

• Menos frecuente: Lesiones bulosas y vasculíticas.

• Remisiones y exacerbaciones. No dejan cicatriz.• 15% presenta lesiones discoides típicas con

cicatrización atrófica.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo

• Expresiones cutáneas en LES:

o Fotosensibilidad,o Úlceras Orales,o Alopecia,o Urticaria,o Vasculitis,o Lesiones vesículo-

bulosas,o Alteraciones acrales,o Calcinosis cutis.

Histopatología lupus eritematoso sistémico

• Lesiones eritematosas y edematosas iniciales del LES: cambios leves o inespecíficos, mínima alteración vacuolar.

• Las lesiones más desarrolladas semejan un LECSA:– Cambios vacuolares, escasos cuerpos de Civatte.– Edema, microhemorragias y leve inflamación

dérmica.

• Puede haber depósitos de fibrina y en ocasiones, vasculitis leucocitoclástica.

Inmunofluorescencia Directa

• Depósito lineal y granular de IgM, IgG, IgA, Fibrina y C3 en Unión Dermo-Epidérmica,

(Test Banda Lúpica +).

Inmunofluorescencia Directa

• LES: Test Banda Lúpica (+) en casi 100% de casos de piel lesional.60-90% en piel sana fotoexpuesta y 30-50% en piel sana fotoprotegida.

• LECSA: Test de Banda Lúpica (+) en 50% de piel lesional.30% en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida.

• LECC: Test de Banda Lúpica es (+) en 75-100% de casos de piel lesional.Siempre negativo en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida.

� Piel Sana Fotoexpuesta: Cara ventral antebrazo.

Riñón

• El compromiso renal del LES no es específico y siempre requiere una adecuada correlación clínico-patológica.

• Afecta predominantemente el glomérulo.• Biopsia renal:

– Estudio de microscopía de luz, ideal 10 glomérulos (ML). PAS, plata, Tricrómico Masson.

– Inmunofluorescencia (C3,C4, C1q, IgG, IgM y fibrina).

– Microscopía electrónica.

Lesiones glomerulares

• Glomérulo con aumento celularidad.• Ensanchamiento del mesangio.

• Proliferaciones celulares endocapilares:– Zona delimitada por la membrana basal.– Producen estenosis y oclusión de lúmenes capilares.

• Proliferaciones celulares extracapilares:– Se producen fuera de la membrana basal (podocitos,

espacio urinario y epitelio parietal de Bowman).– Se conocen como medias lunas o crecientes.

Un glomérulo

Global: compromiso de todo el glomérulo.

Segmentaria: compromiso de parte del glomérulo.

Varios glomérulos

Difusa: Compromiso de todos los glomérulos o del 80%.

Focal: Compromiso sólo de algunos glomérulos.

Inmunofluorescencia

• IgG: 90%.• IgA e IgM: 60-70%.• C3 y C1q: 80%.• C4 ausente o débil.• Ubicación depósito: clase nefritis lúpica

(I a VI).

CARACTERÍSTICO

Nefropatía lúpica

• Clase I y II: menor daño glomerular• Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima.

– Glomérulos normales, microscopía de luz (ML).– Escasos depósitos mesangiales,

inmunofluorescencia (IN).– Depósitos densos mesangiales, microscopía

electrónica (ME).

• Excelente pronóstico. No requiere tto.

Nefropatía lúpica

• Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial.– Hipercelularidad mesangial leve (ML).– Depósitos evidentes mesangiales (IN).– Depósitos densos mesangiales y escasos y

aislados depósitos densos subendoteliales (ME).

• Enfermedad renal clínica leve. No requiere tto, a no ser que tenga un compromiso extrarrenal que lo amerite.

Nefropatía lúpica

• Clase III: Nefritis lúpica focal.– Lesiones focales y segmentarias endo y

extracapilares que comprometen menos del 50% del área glomerular total (ML, IN y ME).

– Distorsión de la arquitectura mesangio-capilar (ML, IN y ME).

– Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de Austin).

• Pronóstico moderado (intermedio entre II y IV). Requiere tto. Puede progresar a tipo IV.

Nefropatía lúpica

• Clase IV: Nefritis lúpica difusa.

• Lesiones endo y extracapilares (ML, IN y ME).• Forma segmentaria:

– Más del 50% del área glomerular total• Forma global:

– Todos los glomérulos presentan lesiones.• Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de

Austin).• Peor pronóstico: mayor incidencia de insuficiencia renal

terminal. Requiere tto agresivo.

Nefropatía lúpica

• Clase V: Nefritis lúpica membranosa.– Depósitos glomerulares subepiteliales en al

menos un 50% de la superficie glomerular (ML, IN y ME).

– Depósitos densos mesangiales y subepiteliales (ML, IN y ME).

– Membranosa C1q orienta a un LES

• Poco frecuente. Síndrome nefrótico. Tto caso a caso.

Nefropatía lúpica

• Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada.– Por lo menos un 90% de glomeruloesclerosis

global.– Estado avanzado de las clases III, IV y V.– Correlación clínica que determine un daño renal

por complejos inmunes.

• Mal pronóstico. Progresa a una insuficiencia renal terminal. No responde a tto

Nefropatía lúpica: frecuencia

• Clase I: 0,4-4%• Clase II: 20-22%• Clase III: 25-35%• Clase IV: 27-37%• Clase V: 13-15%• Clase VI: 0,7%

Nefropatía lúpica

• Alteraciones histopatológicas altamente sugerentes de Nefropatía lúpica:– Depósitos predominantemente de C1q (IN).– Estructuras microtubulares en el retículo endoplasma

rugosa de la célula endotelial (ME).– Cuerpos hematoxilínicos (fragmentos nucleares, ML)– Trombos hialinos y asas de alambre (ML y ME).– Depósitos densos con estructuras laminares

paralelas (huella digital, ME)

Serosas

• Pleuritis, pericarditis asociadas o no a derrame.• Fase aguda: inflamación fibrinosa inespecífica.• Fase crónica: inflamación fibrosante

Corazón

• Miocarditis inespecífica (inflamación mononuclear).• Endocarditis lúpica o de Libman-Sacks.• Endocarditis verrucosa atípica:

– Verrugas irregulares en tamaño (1-3 mm) y distribución.– Borde de cierre de las válvulas y también anillo de

inserción y en ambas caras de los velos.• No infecciosa.• Generalmente compromiso de válvula mitral y

tricúspide.• Riesgo de embolías (endocarditis) y de

alteraciones del sistema éxito-conductor (peri y miocarditis).

Corazón

• Arterioesclerosis coronaria precoz.• Riesgo de infartos.• Causa no aclarada:

– Complicaciones del Tto con corticoides: • Dislipidemias.• Hipertensión arterial

Bazo

• Esplenomegalia leve a moderada: 20%.• Engrosamiento de la cápsula. • Hiperplasia folicular (pulpa blanca)• Hiperplasia laminar concéntrica de las arterias

foliculares centrales (“capas de cebolla”)

Otros órganos

• Articulaciones: – Sinovitis no erosiva con escasa o nula deformidad.– Inflamación fibrinosa e infiltración mononuclear

intersticial inespecífica.• SNC: AVE, alteraciones cognitivas, psiquiátricas,

conductuales.– Causa: no aclarada– Vasculitis y trombosis.– Hiperplasia íntima y lesiones focales del endotelio.– Síndrome antifosfolípidos concomitante (15% LES).

Otros órganos

• Pulmón:– Fibrosis pulmonar intersticial con predominio en regiones

subpleurales de lóbulos inferiores y depósito intersticial de mucopolisacáridos ácidos.

• Vasos sanguíneos: vasculitis en cualquier órgano y tipo de vaso.– Arterias grandes: inflamación alterativa con depósitos de

mucopolisacáridos ácidos, menos frecuente la necrosis fibrinoide.

– Arterias medianas, pequeñas y microcirculación: inflamación exudativa con necrosis fibrinoide y microtrombos.

– Secuela: hiperplasia íntima, fibrosis y estenosis.

Causas de muerte en LES

• Causa más frecuente: Infección y falla renal.• Compromisos de alto riesgo vital:

– Glomerulonefritis.– Compromiso SNC.– Vasculitis.– Eventos de trombosis.

• Sobrevida a 10 años: 75-90%.