lumbalni sindrom

0 Лумбални синдром

MEDICINSKI FAKULTET NIŠ

KLINIKA ZA FIZIKALNU MEDICINU, REHABILITACIJU I PROTETIKU KLINIČKI CENTAR NIŠ

SEMINARSKI RAD LUMBALNI SINDROM

MENTOR: prof. DR LIDIJA DIMITRIJEVIĆ KANDIDAT: DR MIRJANA JAKOVLJEVIĆ

NIŠ 2012.


DEFINICIJA

Postoje mnogobrojni nazivi za ovo bolno stanje: bolna leĎa, bolna krsta,

lumbago, krstobolja. Stručni naziv za bol u leĎima je lumbalni bolni sindrom

(LBS). Lumbalni bolni sindrom je skup simptoma različite etiologije koje se

prezentuju u vidu bolova u ovoj regiji i to na prelazu lumbalnog u sakralni deo

kičme izmeĎu vrlo pokretnog i opterećenog zadnjeg lumbalnog pršljena i slabo

pokretne sakralne kosti, praćenih poremećajem funkcije, spazmom mišića i

lumboišialgijom sa ili bez neuroloških ispada. Bol je uvek prisutan, a ostali nalazi

zavise od stepena kompresije nervnih struktura, u prvom redu korenova spinalnih

ţivaca. (Slika 1.)

Slika 1.

ISTORIJAT

Principi manuelne terapije bola donjeg dela leĎa imaju svoje korene kod

Hipokrata, ali klasična manipulativna terapija nije uobličena sve do kasnog

devetnestog veka . Istorijski izazov tretiranja bola u leĎima predstavljen

zaostavštinom Svetog Lawrence, jednog od najpoštovanih svetaca Katoličke crkve,

pogubljen u 258 A.D. zbog njegove zaštite siromašnih, kao i njegovom zalaganju u

pomaganju ljudima sa bolovima u leĎima. Kroz modernu istoriju, bezbrojni

modaliteti su bili zagovarani za tretman bola u leĎima , iako mnogobrojni

rehabilitacioni metodi mogu imati ulogu u individualnom tretmanu, ne moţe biti

prenaglašeno da fanatična primena bilo koje pojedinačne tehnike nema mesta u

ispravnoj rehabilitaciji. Uzak i naivan pristup tretmanu lumbalnog sindroma moţe

dovesti do invalidnosti.


UČESTALOST

Lumbalni bolni sindrom je jedan od najučestalijih zdravstvenih problema

današnjice i najčešći uzrok izostanka s posla. Procenjuje se da 80% populacije

tokom ţivota, bar jednom, oseti bol u području donjeg lumbalnog dela kičme, koji

recidivira kod najmanje 50% ovih pacijenata. Problem "bola u leĎima" se najčešće

javlja u najproduktivnijem periodu čovekovog ţivota, izmeĎu tridesete i pedesete

godine starosti, podjednako često kod osoba oba pola. Kod većine je praćen

smanjenom sposobnošću za rad i potrebom za adekvatnim medicinskim

tretmanom. MeĎutim, srećna okolnost je ta da većina pacijenata s lumbalnim

bolnim sindromom, uglavnom, proĎe kroz odgovarajući medicinski tretman i

oporavi se u potpunosti, a samo kod 5% pacijenata ovaj bol preĎe u stadijum

hronične bolesti

Zanimanja u riziku za nastanak lumbalnog sindroma?

-Osobe koje rade teţak fizički posao ili su u višesatnom nefiziološkom

poloţaju (graĎevinski radnici, industrijski radnici za strojem, radnici u

šumarstvu i poljoprivredi, medicinske sestre, kuvari, frizeri...).

-Osobe koje obavljaju preteţno sedeći posao (sluţbenici, vozači,

informatičari ....).

Učestalost lumbalnog sindroma varira zavisno o vrsti zanimanja, koja se mogu

podeliti u tri glavne kategorije: teška, srednja i lagana.

Zanimanja su poreĎana za svaku kategoriju prema učestalosti lumbalnog

bola od onih s većom učestalošću prema onim s manjom, što je prikazano u Tabeli

1.

Tabela 1.

TEŠKA

SR

ED

NJA

.

LA

GA

NA

Građevinski

rad

nic

i

Po

ljop

riv

red

nic

i

Ka

nce

larij

ska z

an

iman

ja

Med

icin

ske

sest

re

Ra

dn

ici

u m

alo

prod

aji

, u

preh

ram

ben

im u

slu

gam

a,

u

vo

dosn

ab

devan

ju

Informatičari

Ra

dn

ici

u l

ivn

icam

a

Ra

dn

ici

koji

rad

e n

a

pa

kir

an

ju

Ad

vok

ati

, le

kari

.

Ind

ust

rij

ski

rad

nic

i

Ra

dn

ici

u šumarstvu

Sto

mato

lozi


FUNKCIONALNA ANATOMIJA

Strukture koje učestvuju u kompletnoj kineziološkoj problematici lumbalne

regije su: diskus intervertebralis,intervertebralni-fasetirani zglobovi,ligamenti

kičmenog stuba,mišićne strukture.

Columna vertebralis svojim čvrstim i elastičnim elementima kao celina

obezbeĎuje potporu u odrţavanju posture i stava, pokretljivost (fleksibilnost) i

zaštitu nervnih struktura. Fleksibilnost kičmenog stuba obezbeĎena je preko

"vertebralnog dinamičkog segmenta" koga čine funkcionalna jedinica dve susedne

vertebre, pripadajući intervertebralni disk, intervertebralni zglobovi, kapsule i

ligamenti.

Slika 2. Strukture koje učestvuju u patogenezi lumbalnog sindroma: nucleus pulposus,

anulus fibrosus, discus intervertebralis, , korenovi spinalnih nerava , medulla spinalis.


Slika 3. Strukture koje učestvuju u patogenezi LBS: posterior longitudinal ligament,

ligamentum flavum, , cauda equina, pršljenska tela, lamine vertebralis, facet zglobovi,

korenovi spinalnih nerava.

Kičmeni stub se uz pomoć mišićnih struktura i fizioloških osobina vratne i

lumbalne kičme prilagoĎava najpovoljnijim poloţajima za rad, odmor i san. I

pored toga što je pokretljivost kičmenog stuba u celini velika,pokretljivost

pojedinih pršljenova je relativno mala.U lumbalnom delu kičme artikulacione

fasete su postavljene preteţno u sagitalnu ravan što omogućava previjanje kičme

prema napred a i prema nazad. Pripadajuća muskulatura columne vertebralis

učestvuje u izvoĎenju malih aktivnih pokreta kičmenog stuba, kod izvoĎenja

posturalnih pokreta (odrţavanje balansa i asimetrično nošenje tereta) i kod većih

pokreta (saginjanje, podizanje i rotacije). Najvaţnija funkcija dorzalne muskulature

je fleksija i ekstenzija tela i podizanje teţine.


Slika 4. Mišići stabilizatori lumbalne kičme: a) površinski sloj, b) srednji sloj, c)

duboki sloj.

Tabela 2. Lumbalni i abdominalni mišići koji učestvuju u stabilizaciji kičmenog stuba

Lokalni stabilizatori Globalni stabilizatori

Intersegmentni misići Dugi polisegmentalni mišići

Intertransversari Longisimus (Thoracis)

Interspinalis Iliocostalis (Thoracis)

Kratki polisegmentni mišići Quadratus lumborum,spoljašnja vlakna

Multifidus Rectus abdominis

Longisimus (lumbalni) Obliqus externus abdominis

Iliocostalis (lumbalni) Obliqus internus abdominis

Quadratus lumborum, medijalna vlakna

Transversus abdominis

Obliquus internus abdominis

Po Richardson C, Juli G, Hodges P, I saradnici. Therapeutic exercise for spinal segmental

stabilization in low back pain. Edinburgh: Churchill-Livingston e.1999:14.


KLASIFIKACIJA LUMBALNOG SINDROMA

Lumbalni sindrom se klasifikuje po dužini bolesti i po toku (težini) bolesti . 1. Klasifikacija nespecifičnog lumbalnog sindroma po dužini trajanja

simptoma: -akutni lumbalni bol (<6 nedelja), -subakutni lumbalni bol (6 – 12 nedelja), -hronični lumbalni bol (>12 nedelja).

2. Klasifikacija lumbalnog sindroma po toku (težini) bolesti: -nespecifični lumbalni bol (više od 95%) bol u krstima od donjih rebara do glutealne linije. -sindrom išijasa ( ispod 5%) – bol se širi najčešće duž jedne noge što ukazuje na iritaciju/ kompresiju nervnih korenova, - ozbiljna spinalna patologija ( manje od 2%).

ETIOPATOGENEZA

Etiologija ovog sindroma je različita:

-kongenitalni poremećaji kičmenog stuba :juvenilna kifoza,

skolioza,spondiloepifizna displazija,uroĎena stenoza spinalnog kanala,spina bifida,

spondilo-listeza, nepotpuna lumbalizacija S-1 ili sakralizacija L-5

pršljena,hemivertebra. Kongenitalne anomalije kičmenog stuba su najčešće baš u

L-S delu kičme, jer se proces osifikacije u ovom delu završava tek u 10-oj godini

ţivota.

-oboljenja kičmenog stuba kao što su reumatski ili infektivni sakroileitis,

spondilitis ili spondilodiscitis; ovde spadaju i vertebralne osteopatije, osteoporoza,

osteomalacija i Pagetova bolest.

-tumori kičmenog stuba: primarni i sekundarni.

-traumatske promene: luksacije, subluksacije, infrakcije i frakture

pršljenova, subluksacije sakroilijakalnih sinhondroza.

-statički deformiteti stopala, poremećena statika kukova, inegalitet donjih

ekstremiteta.

-i daleko najčešći uzrok čine degenerativna oboljenja intervertebralnih

diskusa i intervertebralnih zglobova. Suštinu ove etiologije najbolje otkriva podela

ovih oboljenja na primarna i sekundarna.


Inače lumbalna kičma čoveka izloţena je velikim statičkim i dinamičkim

opterećenjima. Statičko opterećenje proizilazi iz uspravnog stava kome se kičma

prilagoĎava tako što u sagitalnoj ravni stvara krivine (lumbalna lordoza).

Dinamičko opterećenje proizilazi iz velike pokretljivosti lumbalne kičme, gde se

pokreti često vrše u maksimalnim amplitudama, često neracionalnom brzinom i uz

prekomerno opterećenje.

Spoljni faktori su prezentovani počev od fiziološkog napora, raznoraznih

mikro i makro trauma, stereotipnosti, nefiziološkog drţanja tela, loših radnih

uslova, infekcija, hipomobilnosti, vibracija na radnom mestu i stečene mane

lokomotornog sistema koje dovode do pojave sekundarnih oblika. Ako doĎe do

neočekivanog pokreta, nema vremena za nervnu mišićnu refleksnu pripremu,

dolazi do udara na zglobne strukture. Kada se takve promene akumuliraju, gubi se

značajan činilac zaštite zglobnih struktura i dolazi do propadanja hrskavice. Smatra

se da zbog slabosti mišića abdomena izostaje odgovarajuća trbušna kompresija

koja u normalnim uslovima smanjuje opterećenje lumbalne kičme i do 30%.

Naročito je vaţna koncepcija pojave ovih promena sa opštim procesom starenja po

kojoj su degenerativne promene posledica opšte atrofije tkiva i nedostatka polnih

hormona. Veruje se da slaba ishrana, avitaminoze, zapaljenski ili reumatoidno

promenjeni zglobovi stvaraju locus minoris.

Patogeneza: prve degenerativne promene se prvo pojavljuju na diskusu.

Zbog promena nukleus se više ne zadrţava na optimalnom mestu i gubi ulogu

„kugličnih leţaja i amortizera". Sve dok anulus fibrosus moţe odoleti pomeranju

nukleusa, to će početne promene imati samo funkcionalnu posledicu, a to znači

labavost izmeĎu dva pršljena koju zovemo instabilitetom vertebralnog dinamičnog

segmenta. Instabilitet se manifestuje time da se jedan pršljen u odnosu na svog

donjeg suseda pomiče u sagitalnoj ravni prema napred pseudospondilolisteza ili

prema nazad retropozicija. Kao dalja posledica instabiliteta smanjuje se fiziološka

lordoza lumbalnog dela kičme. Zbog promenjenog pritiska u tako razlabavljenom

segmentu, dolazi do podrazaja periosta i bujanja koštanih izdanaka (osteofita) na

prednjem i zadnjem rubu tela pršljena.. Tako nastaje intervertebralna

osteohondroza, a kasnije diskartroza koju karakteriše suţen intervertebralni

prostor, neravni i sklerozirani rubovi kosti i osteofiti na rubu tela pršljena.

Ako degenerativno oštećenje anulusa fibrosusa jače napreduje, migracija

nucleusa od značaja je za čestu pojavu hronične lumbalgije odnosno za pojavu

diskopatije, u kojoj je posredi samo prvi stepen degeneracije intervertebralnog

diskusa u smislu dehidracije i razmekšavanja fibroznog prstena, udruţeni sa

njegovim pucanjem i cepanjem. Ovaj pro ces brţe ili sporije evoluiše u artrozu

kičme ili diskartrozu, ali moţe doći i do obrnute pojave.

Degenerativne promene intervertebralnih diskusa, koji su izloţeni stalnim

mikrotraumama, počinju već u trećoj deceniji ţivota, a sastoje se u promeni

biohemijske strukture nucleus pulposus-a (depolimerizacija proteoglikana,

smanjenje vode) i kolagena anulus fibrosusa, što dovodi do dehidracije i


fragmentacije nukleusa i pojava radijalnih fisura u fibroznom prstenu. U jedan od

ovih rascepa se utiskuje deo nukleusa i postepeno prodire prema periferiji

fibroznog prstena koji nateţe, što izaziva kompresiju peridiskalnog tkiva i

uzduţnog ligamenta (protruzija nukleusa). Pri povećanju intradiskalnog pritiska

(dizanje tereta i siično) anulus prska i nukleus biva istisnut. (Slika 5.).

Slika 5. — Šematski prikaz dorzolateralne protruzije (a) prolapsa s rascepom anulusa, (b) i

potpunog prolapsa s rascepom zadnjeg uzduţnog ligamenta, (c) na vertikalnom (prvi red)

i horizontalnom preseku (drugi red).

Kompresija korenova spinalnih ţivaca, koji prolaze kroz intervertebralni

kanal, pored dorzolateralnog dela diskusa ili kompresije kičmene moţdine odnosno

caude equine (dorzomedijalni prolaps) izaziva bol i ostale poremećaje.

Prema pravcu prodiranja prolaps moţe biti:

-dorzomedijalni kroz zadnji ligament u kičmeni kanal sa teškim

posledicama,

-lateralan,

- prednji (anteriorni),

-vertikalan kroz pokrovnu hijalinu ploču u telo susednog pršljena dajući

Šmorlovu herniju,

-dorzolateralan koji je najčešći, a tkivo koje je prodrlo nadraţuje ili

komprimuje nervni koren u odgovarajućem intervertebralnom foramenu.

Dorzolateralni prolaps je skoro uvek jednostran, što i objašnjava unilateralne

išijalgije.


KLINIČKA SLIKA

Klinički lumbalni sindrom se javlja u dva oblika: lumbalgija i lumbalna

radikulopatija. Glavni simptomi koji se javljaju u okviru ova dva navedena

klinička oblika su: bol u lumbosakralnoj regiji, zaštitna mišićna reakcija na bol,

poremećaj funkcije lumbosakralnog dela kičmenog stuba i lumbalna radikulopatija.

Lumbalgia zapravo bol u lumbosakralnom predelu jeste glavni simptom, a

ujedno i jedan od kliničkih oblika lumbalnog sindroma.

Zaštitna mišićna reakcija na bol ( antalgična reakcija) predstavlja refleksni

mišićni odgovor na bol, u vidu povišenja tonusa leĎnih mišića (spazam) zaštitnog

karaktera, koji treba da imobiliše ovaj predeo i na taj način spreči dalje oštećenje

tkivnih struktura i pojavu bola. Spazam leĎnih mišića nastaje draţenjem

senzitivnih slobodnih nervnih završetaka, pa preko vlakana ramusa dorsalisa

spinalnog nerva dospeva do kompleksa zadnjih rogova kičmene moţdine. Sve ovo

praćeno je snaţnim odgovorom mišića kroz pojačanu aktivnost alfa motornog

neurona, u vidu pojačanog tonusa leĎnih mišića. Relativno simetrični spazmi

leĎnih mišića preteţno lumbalnog dela imaju za cilj imobilizaciju lumbosakralnog

predela u antalgičnom stavu blaga fleksija trupa uz manje ili veće ispravljanje

lumbalne lordoze.

Antalgična skolioza predstavlja devijaciju lumbalnog dela kičmenog stuba u

frontalnoj ravni usled asimetričnog refleksnog spazma leĎnih mišića. To je u

suštini dekompresiona skolioza, jer smanjuje kompresije korena od strane

prolabiranih masa nukleusa ili od strane izmenjenog intervertebralnog zgloba.

Prisutna je u stojećem poloţaju, povlači se pri leţanju i mirovanju. Konstatovano

je da kod diskus hernija praćenih antalgičnom skoliozom neurološki deficit na

donjim ekstremitetima znatno manji.

Poremećaj funkcije lumbosakralnog dela kičmenog stuba nastaje kao

posledica bola (lumbalgije) u lumbosakralnom delu kičmenog stuba, radikularnog

bola (ischialgiae), kao i zaštitne antalgične mišićne reakcije na bol. U lumbalgiji

posebno su oteţani pokreti ekstenzije trupa iz pognutog poloţaja i pokreti torzije.

U kasnijoj fazi naročito je oteţana fleksija koja se u nedostatku nukleusa, obavlja

klizanjem pršljenova jednog preko drugog. Sve ovo se odraţava na odgovarajuće

mišiće koji reaguju spazmima i bolovima. Odsustvo normalne sposobnosti za

amortizaciju pritiska nucleus pulposusa i anulus fibrosusa ogleda se i u slabosti

ovog dela kičme za vertikalna opterećenja prilikom stajanja i hoda.

Lumbalna radikulopatija se manifestuje:

-radikularnim bolom (išialgijom)

-neurološkim deficitom različitog stepena koji prati išialgiu.


Simptomi i znaci nastaju zbog nadraţaja ili kompresije senzitivnog ili

motornog ili oba korena spinalnog nerva, najčešće zbog diskoradikularnog

konflikta nastalog prolapsom ili protruzijom nukleusa. Najčešće su komprimovani

koreni S1 hernijom diskusa L5-S1 u 47%, i L5 hernijom diskusa L4-L5 u 40%,

dok je koren L4 oštećen oštećen samo u 2% slučajeva. U 11% reč je o dvostrukoj

leziji, S1 i L5. Od prvih simptoma u vidu lumbalgije do pojave radikulopatije često

protekne nekoliko sedmica, meseci a katkad i godina, ali nekada pojavi

radikulopatije ne prethode nikakve tegobe ( Slika 6).

Slika 6.. — (a) Šematski prikaz hernije diskusa L4-L5 s kompresijom L5 korena (b)

hernije diskusa L5-S1 s kompresijom S1 korena

Radikularni bol – ischialgia najčešče počinje naglo, obično nekoliko časova

ili dana posle početka akutne lumbalgije praćene antalgičnom reakcijom, reĎe

istovremeno, a najreĎe i bez nje, u vidu jakog kutanog bola koji se prostire po

celom dermatomu lediranog senzitivnog korena, ili samo po nekim njegovim

delovima i često je praćen parestezijama, a retko i grčevima mišića. Duboku

komponentu radikularnog bola bolesnik oseća u vidu tištanja.


Senzorni dermatom L4 nalazi se na spoljnoj strani natkolenice, prednjoj

strani kolena i medijalnoj strani potkolenice,L5 na zadnjoj strani natkolenice,

anterolateralnoj strani potkolenice, dorzumu stopala i palcu, a S1 na zadnjoj strani

noge, peti, lateralnoj strani stopala i četvrti i peti prst ( Slika 7 i 8).

Slika 7. Poremećaj senzibiliteta

u herniji diskusa L4- L5

(dermatom L5).

Slika 8. Poremećaj senzibiliteta u

herniji diskusa L5– S1

(dermatom S1)

U kompresivnoj radikulopatiji pored antalgične reakcije na bol u vidu

spazma mišića, u početku ili posle nekoliko dana javlja se i refleksna zaštitna

reakcija na bol u vidu antalgične skolioze, koja smanjuje kompresiju korena od

strane prolabiranih masa nukleusa. Vidljiva je u uspravnom poloţaju, a gubi se pri

leţanju. Moţe biti na istoj ili suprotnoj strani u odnosu na koren. Ako duţe traje,

moţe doći do kontrakture mišića pa ona postaje trajna. Bolesnici zauzimaju

poloţaj u kome su bolovi najmanjeg intenziteta, a to je pognut trup, noge su lako

flektirane u kuku, nekada i u kolenu, sa oslanjanjem na prste noge u kojoj osećaju

bolove.

Neurološki deficit manifestuje se poremećajima senzibiliteta, motiliteta i

tetivnih refleksa.

Poremećaji senzibiliteta su češći i odnose se većinom na površni senzibilitet,

a manifestuju se kao hiperestezija, parestezija, hipoestezije i anestezije. ReĎe je

poremećen duboki senzibilitet. Često se manifestuju i vazomotorni poremećaji,

naročito u vidu osećaja hladnoće u predelu krsta i lediranoj nozi.


Poremećaji motiliteta zbog lezije motornih korenova su reĎi, ali su klinički

mnogo značajniji (reĎi su zato što motorna vlakna imaju deblji mijelinski omotač i

povoljniji anatomski poloţaj, pa su manje izloţena kompresiji). Manifestuju se

smanjenjem motorne snage do pojave pareza i paraliza, hipotrofije i atrofije mišića,

što moţe imati trajne posledice. Kompresija L5 korena (diskus hernija L4-L5) koji

ulazi u sastav n.peroneusa dovodi do poremećaja ili ispada funkcije ekstenzora

palca i prstiju stopala, zbog čega je prisutna nemogućnost stajanja na peti, stopalo

pri hodu pada i javlja se ,,peronealni― ili „petlov hod―.

Kompresija S1 (n.tibialis), kod diskus hernije L5-S1 se ispoljava

poremećajem ili ispadom funkcije fleksora prstiju stopala i m.triceps surae, koji

učestvuje u plantarnoj fleksiji stopala,pa bolesnik ne moţe da stoji ili hoda na

prstima. Najteţi neurološki ispadi nastaju u slučaju dorzomedijalnog prolapsa koji

izaziva sindrom caude equine, sa jakim bilateralnim lumboišijalgičnim bolovima,

poremećajem senzibiliteta perianalno i duţ unutrašnje strane gornjeg dela

natkolenica: „ jahaće čakšire", paraparezom ili paraplegijom uz poremećaj

sfinktera mokraćne bešike i debelog creva. Hitna operacija je indikovana.

Išialgija je kod lumbalnog sindroma vrlo retko bilateralna.

Poremećaj tetivnih refleksa nastaje najčešće zbog oštećenja aferentnih,

senzitivnih delova refleksnih lukova. Oslabljen ili ugašen Ahilov refleks govori za

oštećenje S1, promene patelarnog refleksa za L4 i L3. Oštećenje L5 obično ne

izaziva promene tetivnih refleksa, sem što izuzetno moţe biti oslabljen Ahilov

refleks.

KLINIČKI PREGLED

Inspekcijom pacijenta u stojećem poloţaju ( ako sadašnje stanje bolesti to

dozvoljava), ispituje se i prosuĎuje drţanje tela (kifotično, skoliotično, antalgično),

posebno prednji nagib karlice i stanje lumbalne lordoze, posebno se obraća paţnja

na otkrivanje antalgične reakcije u vidu spazma leĎnih mišića ili antalgične

skolioze. Pa tako u ovih pacijenata nalazi se antalgična skolioza sa konveksitetom

na strani bola (bolesnik je nagnut napred i na suprotnu stranu), retko na suprotnoj.

Lumbalna lordoza je zbrisana, nekad postoji kifoza, Palpacijom se utvrĎuje tonus

leĎnih mišića, kao i osetljivost Walleix-ovih bolnih tačaka duţ zahvaćenih

korenova i spinalnih ţivaca ( ove tačke su vaţne za terapiju, naročito

dijadinamskim strujama). U ovih pacijenata je prisutan spazam paravertebralnih

mišića, obično više na strani bola.

Zatim se ispituje aktivna pokretljivost u lumbalnom delu kičmenog stuba pa

nalazimo da su pokreti gotovo blokirani ili znatno ograničeni, naročito u


sagitalnom smeru (ante- i retrofleksija). Laterofleksija je više ograničena prema

bolesnoj strani. Dok je pacijent u stojećem poloţaju ispituje se njegov hod,

da eventualno ne hramlje, zbog izmenjene pokretljivosti karlice pri hodu, zbog

spazma. Ispitujemo hod na prstima i petama, radi odreĎivanja grube mišićne snage

pokretaca stopala. Hod peta prsti treba izbeći kod pacijenata sa izraţenim bolnim

sindromom jer, po pravilu, provocira jake bolove. Analitički mišićni test daje

pouzdanije podatke o eventualnoj mišićnoj slabosti, bez pogoršavanja tegoba.

Radi utvrdivanja radikularne kompresije neophodno je primeniti testove istezanja

komprimovanog korena.

KLINIČKI TESTOVI KOD RADIKULARNE KOMPRESIJE Najčešće korišćen test je Lazarevićev znak ili Lassegue znak. Pacijent leţi

na leĎima dok ispitivač pokušava da podigne nogu do odredene granice pojave

bola. Znak je pozitivan ako je maksimalan ugao izmeĎu podloge i ispruţene noge

manji od 90 °, te moţe biti:

-nizak ugao od 5 do 30°

-srednji ugao od 31 do 60°

-visok ugao od 61 do 90°

Negativnim znakom smatramo ugao preko 90°. Fiziološko objašnjenje je

pojava bola na istezanje perifernog nerva ( ischiadicusa).

Kernig test - iz leţećeg poloţaja na leĎima kada pacijent pokuša da preĎe u

sedeći poloţaj osetiće bol. Ovaj test je pozitivan kod meningitisa, ali se i kod lezije

korenova lumbalne regije oseća bol, tako da se moţe koristiti i u dijagnostici

lumbalnog sindroma.

Milgram test - pacijent leţi na leĎima, naloţi mu se da podigne noge 5cm

od podloge, i ako ovaj poloţaj moţe da zadrţi 30 sekundi bez osećaja bola

smatramo ga negativnim. Inače test ukazuje na intratekalnu ili ekstratekalnu leziju

oštećenje intervertebralnog prostora. Nakon detaljnog inspekcijskog i palpatornog

nalaza prelazimo na ispi tivanje tetivnih refleksa:

Patelarni reflex ili refleks m.quadriceps-a, koji je ugašen ili sniţen kod

povreda ili kompresija aferentnog, eferentnog dela refleksnog luka, ili u samom

spinalnom centru, lokalizacije od L2-L4. Najčešće se viĎa kod bolesnika sa

protruzijom diska u spomenutom nivou, polineuritisa, poliomielitisa. Pojačan

patelarni refleks do klonusa srećemo kod lezije piramidalnog puta, trovanja

strihninom i dr.

Ahilov refleks ili refleks tricepsa surae. Oslabljen ili ugašen Ahilov refleks

govori za kompresiju S1 korena.

Laboratorijski nalazi nisu značajni za dijagnozu diskus hernije. Ubrzana SE

zahteva dopunska istraţivanja da bi se isključili drugi mogućni uzroci (infekcija,

malignitet,i dr.).


Od radiografskih nalaza potreban je nativan snimak lumbosakralnog dela

kičme u dva pravca, po mogućnosti u stojećem poloţaju. Rendgenske promene

degenerativnog reumatizma lumbalne kičme su sledeće: suţenje vertebralnih

prostora, pojava osteofita na nekoliko pršljena, subhondralna skleroza, ukošenost

prednjih uglova tela pršljena rani znak, ukočenost zadnje donjeg ugla tela pršljena

rani znak, crtaste kalcifikacije prednjih i zadnjih longitudinalnih veza.

Diskartrozu karakteriše: suţen i.v. prostor, sklerozirani rubovi kosti, osteofiti

na rubu trupova.

Za diskus herniju govori: osteoporoza zadnjeg dela ugla tela pršljena, na koji

je delovao prolabiran diskus, suţenje i.v. prostora i kalcifikacije prolabiranog

diskusa.

Schmorlove hernije se na Rtg snimcima viĎaju kao bikonkavne konfig-

uracije, nastale internim hernijacijama diskusa u rarificirana tela pršljena pod

stalnim dejstvom statičkom pritiska.

Spondilozu karakteriše pojava osteofita. Ako se javi jedan veliki osteofit

znak je posttraumatskih promena.

Mijelografijom se odreĎuje nivo diskoradikularnog konflikta. Radi se u

nejasnim slučajevima, u diferencijalnoj dijagnozi ili pre hirurške intervencije.

Kontraindikacije za mijelografiju su Epi i KV (kardiovaskularne) -

dekompenzacije. Osnovna indikacija za mijelografiju je kada dosadašnje

medikamentno-fizijatrijsko lečenje nije dalo odgovarajuće rezultate.

Elektromiografijom se dobija odgovor o stanju motorne jedinice. Ova

dijagnostička metoda ukazuje koji je koren oštećen, stepen oštećenja perifernog

motornog neurona i stepen progresije ili oporavka ovog oštećenja.

Savremene metode koje daju precizne podatke su kompjuterizovana

tomografija i elektromagnetna rezonanca. Njihova primena u našim uslovima je

ograničena zbog nedostatka tehničke opreme i visoke cene pregleda.

Kompjuterizovana tomografija (CT) je metoda izbora kod sumnje na

koštanu kompresiju kao etiološki faktor lumbalnog sindroma ( stenoza kičmenog

kanala, osteofiti posebno oni usmereni ka kanalu, itd,).

U dijagnostici lumbalne diskus hernije mogućnosti CT su ograničene pošto

vaskularizovano tkivo, ukoliko se radi o manjem prolapsu ili protruziji, neće moći

da se identifikuje jer se na CT-snimku stapa sa senkom ostalih, slabo

vaskularizovanih tkiva. Dobro se diferencira jedino ako se radi o masivnom

prolapsu koji pomera druge meke strukture. Sledeći nedostatak je da se na CT-

snimku, po pravilu, vide samo diskusi koji su prolabirali u kičmeni kanal.

Zahvaljujući primeni nuklearne magnetne resonance (NMR), u radiološkoj

dijagnostici lumbalnog sindroma došlo je do revolucionarnog napretka jer prvi put

imamo sredstvo koje nam, pored izvanredne morfološke vizualizacije, omogućava

uvid u najtananije strukturalne promene svih koštanih i mekih elemenata kičme.


Slika 9. Nuklearna magnetna rezonanca – NMR lumbalne kičme sa prikazom hernijacije

diskusa.

DIFERENCIALNA DIJAGNOZA LUMBALNOG SINDROMA

Mb.Bechterew javlja se češće u muškaraca. Bolest počinje sakroilijačnim

artritisom, perifernim artritisom i retko entezitisom i akutnim prednjim uveitisom.

Karakterističan je osećaj ukočenosti u L-S predelu, sa pojavom bolova koji se

kasnije šire prema lumbalnoj, torakalnoj i cervikalnoj regiji. U 95% bolesnika

nalazi se HLA-B27 antigen.

Osteomielitis kičmenih pršljenova klinički ide sa visokom temperaturom,

bolom u lumbalnoj regiji i palpatornom osetljivošću. Uvek postoji anamnestički

podatak o prethodnom oboljenju respiratornog trakta, ili o nekim prethodnim

instrumentalnim manipulacijama na genitourinarnom traktu.

Spondilitis tuberculosa infekcija se prenosi hematogenim putem i najčešće

se lokalizuje u telima Th6-L3. Ovaj proces izaziva destrukciju pršljenova,

deformiše kičmeni stub i stvara tzv. Pottov gibus. Prelaskom TBC procesa na tvrdu

moţdanicu dolazi do kompresije kičmene moţdine, pa se javljaju radikularni

bolovi, često i spastična parapareza (Pottijev trijas-gibus, spuštajući hladni apsces i

paraliza nerava).


Brucelozm spondilitis predstavlja komplikaciju bruceloze. Promene su

praćene jakim bolovima a radiološki su karakteristične erozije gornjeg dela prednje

ivice tela pršljena. Za postavljanje dijagnoze vaţni su pored kliničke slike,

epidemiološka anketa, porast titra aglutinina i radiološki nalaz.

Osteoporoza - na Rtg snimku vidi se upadljivo smanjenje koštanog tkiva i

smanjenje visine tela pršljena.

Osteomalacija se manifestuje bolovima u krstima, mišićnom slabošću i

deformacijom kostura. U osnovi bolesti je nedovoljna mineralizacija koštanog

tkiva, nastala zbog nedostatka vit.D ili poremećenog metabolizma Ca i P.

Karakterističan radiološki nalaz je pseudofraktura u vidu linearnih poprečnih

zaseka kroz kost ( Looserove pruge).

Traumatske promene - dijagnostikuju se rendgenskim snimanjem. Kod

bolesnika sa kompresionom frakturom koja je nastala pri banalnim, bezazlenim

padovima, treba posumnjati na maligne neoplazme.

Vaskularne promene - aneurizma aorte menifestuje se jakim bolovima u

lumbalnom predelu, slično kao kod diskusa ili malignih tumora. Značajno je

slabljenje perifernih pulseva, sniţenje temperature koţe, šumovi uz anamnestičke

podatke o osećaju hladnoće u stopalima.

Tumori lumbalne regije - po lokalizaciji najčešći su intraduralni i

ekstraduralni. Dele se na benigne i maligne, a po nastanku na primarne i

sekundarne. Od benignih tumora najznačajniji su angiom, lipom, neurinom i

ganglioneurom koji se lokalizuje na korenu. Najznačajniji maligni tumor ove regije

je multipli mielom koji predstavlja maligno bujanje patološki izmenjenih

plazmocita u koštanoj srţi, koje stvara multiple tumorozne čvorove duţ kostura

kičme, lobanje, sternuma, rebara.

TERAPIJA LUMBALNOG SINDROMA

Rehabilitacija pacijenata sa lumbalnim sindromom je sloţen proces koji

podrazumeva adekvatan dijagnostički plan, uz pravovremenu primenu odredenih

terapijskih procedura, jedan je od preduslova uspešnog lečenja. Drugi, ali ne manje

značajan, preduslov jeste timski pristup. Samo saradnja fizijatra sa kolegama

dijagnostičarima, neurohirurgom, s jedne, i radnim terapeutom, fizioterapeutom,

medicinskom sestrom, psihologom, socijalnim radnikom i po potrebi i drugim

stručnjacima, s druge strane, moţe obezbediti uspešnu rehabilitaciju pacijenata sa

lumbalnim sindromom.


AKUTNA FAZA

Osnovna karakteristika ove faze je intenzivan bol koji onesposobljava

pacijenta za svakodnevne aktivnosti,pa čak i za samozbrinjavanje.

Ciljevi lečenja

Smanjiti kompresiju i ublaţiti bol da bi se pacijent što pre uključio u aktivni,

kineziterapijski tretman.

Principi lečenja

U ovoj fazi neophodno je mirovanje; prvih dana ne slati bolesnika ni na

kakvo ispitivanje ( ne ide čak ni u toalet, omogućiti mu da vršenje nuţde obavlja u

krevetu). Koristan je modifikovani Williamsov poloţaj noge su savijene u kuku i

kolenu i treba ih privući k’ sebi, pri čemu ovaj poloţaj ne treba shvatiti kao pravilo,

već kao jedan od mnogih u rasterećenju obolelih korenova. Dozvoljava se i svaki

poloţaj u kome pacijent ima najmanje bolove, pa se u praksi mogu sresti pacijenti

koji su zauzeli veoma bizarne, čak i „smešne" poloţaje, ali koji najviše odgovaraju

pacijentu jer je u tom poloţaju oštećeni koren najrasterećeniji.

Medikamentozna terapija je veoma značajna u ovoj fazi. Intenzivan i

dugotrajan bol iscrpljuje i dovodi do poremećaja sna i raspoloţenja. Zbog toga je

često neophodna kombinacija raznovrsnih lekova.

-nesteroidni antireumatici. „ Blokirajući sintezu prostaglandina, deluju

analgetski i ahtiiflamatorno. Po pravilu nisu dovoljni za kupiranje radikularnih

bolova, all u kombinaciji sa kortikosteroidima predstavljaju osnovu

medikamentozne terapije u ovoj fazi. Lečenje treba otpočeti punom dozom jednog

nesteroidnog antireumatika. Ukoliko se ne postigne zadovoljavajući efekat, posle

desetak dana treba preći na drugi antireumatik.

-kortikosteroidi. Koriste se sintetski analozi glukokortikoida kortizola, koji

imaju jako antinflamatorno i imunosupresivno dejstvo. Kratkotrajna primena ovih

sintetskih steroida (do deset dana) u manjim dozama relativno je bezopasna.

Koriste se u vidu epiduralnih injekcija, za periradikularne infiltracije i peroralnu

primenu. Peroralna primena je jednostavnija, ali i manje efikasna. Jedna od

uobičajenih šema doziranja je 30-40mg prednizona 3 do 5 dana, potom sledećih 4

do 5 dana smanjivati dozu za po 5 do 10 mg dnevno. Steroide ne treba ukupno

davati peroralno duţe od 7 do 10 dana. Epiduralne injekcije steroida mogu da

dovedu do znatnog poboljšanja bolnog sindroma, i često je dovoljna jednokratna

primena, a po potrebi se moţe ponoviti ( u razmacima od po 7 dana) još dva-tri

puta. U slučaju velikih prolapsa, epiduralnu infiltraciju treba dopuniti

periradikularnom infiltracijom.

-mišićni relaksanti. Benzodiazepinski preparati se daju zbog anksiolitičkog

dejstva jer se pokazalo da ne deluju na sniţenje tonusa tj.mišićnih spazama

uzrokovanih spinalnom kompresijom.


-lokalni anestetici. Infiltracija paravertebralne muskulature lokalnim

anesteticima moţe prekinuti circulus vitiosus lumbosakralnog bola i omogućiti

bolju relaksaciju i brţe aktiviranje pacijenta.

Što se tiče vitaminske terapije u akutnoj fazi ona nema medicinskog

opravdanja, već ima smisla tek u hroničnoj fazi da bi se obezbedila regeneracija

ţivca.

Fizikalna terapija:

-krioterapija zbog analgetskog i posredno antiinflamatornog i

miotonolitičkog efekta. Primenjuje se u vidu kriomasaţe ili hladnih obloga više

puta dnevno.

-elektroterapija. Preporučuje se primena dijadinamičnih struja (DD) zbog

spazmolitičnog efekta, kao i transkutane električne neuromišićne stimulacije

(TENS) zbog analgetskog, a posredno i spazmolitičkog efekta. U okviru DD struja

primenjuje se LP,CP oblik, a elektrode se stavljaju na bolne tačke (katoda na mesto

bola, anoda 2-3cm proksimalno od nje); elektrode se mogu stavljati na bolne

Walleix-ove tačke ill segmentno,paravertebralno na odgovarajući segment kičme,

poprečno ili uzduţno. Svi oblici elektroterapije koji, makar posredno, deluju na

dubinsko zagrevanje tkiva, ne preporučuju se jer mogu dovesti do pogoršanja

bolova. Primena kombinacije niskofrekventno impulsno elektromagnetno polje

(NFIEMP), statičkih kontrakcija ekstenzora leĎa i trbušne musculature i

interferentne stuje (IFS) efikasna je u lečenju akutnog bolnog lumbalnog sindroma.

Nema značaja da li se primenjuju klasične ili bipolarne IFS.

-kineziterapija. Osnovni zadaci kineziterapije u ovoj fazi su: pronalaţenje

najpogodnijeg zaštitnog poloţaja u postelji, obuka pacijenta (relaksacija i osnovni

zaštitni poloţaji i pokreti) i statičke kontrakcije abdominalne muskulature čime se

kontroliše korektan poloţaj lumbalne kičme i karlice.

U toku leţanja posebno u bolničkim uslovima, moguće je sprovesti trakciju

lumbalne kičme u vidu kontinuiranog ili intermitentnog istezanja. Pri kontiuniranoj

trakciji bolesnik leţi na trvdoj podlozi, a noge su u kuku i kolenu savijene kako bi

trakcija bila neposredna i delovala u smislu uzduţne osovine karlice. Opterećenje

iznosi 10% telesne teţine. Intermitentna trakcija se izvodi na stolu ritmičkim

rastezanjem 10-20 puta u minuti, ukupno 10 min, s’ opterećenjem od 25 do 40 kg.

Trakcija se primenjuje nekoliko dana do dve nedelje.


SUBAKUTNA FAZA

Bol još uvek moţe predstavljati značajan problem, ali je pod kontrolom. Po

pravilu, pojačava se samo pri nesmotrenim pokretima. Ovo je faza punog razvoja i

početka oporavka radikularnih oštećenja.

Medikamentozna terapija u ovoj fazi nema primarni značaj, ali je i dalje, po

pravilu neophodna.

Nesteroidni antireumatici predstavljaju osnovni (a ponekad i jedini) vid

med.terapije u subakutnoj fazi. U kasnijoj fazi moţe se preći na antireumatike sa

brzim delovanjem (indometacin, ketoprofen i si.), koje će pacijent uzimati po

potrebi, u pojedinačnim dozama.

Benzodiazepinski preparati se mogu koristiti, ali samo uveče, u slučajevima

kada je potreban njihov anksiolitički efekat.

Fizikalna terapija

-termoterapija. Lokalna primena vlaţne toplote preporučuje se kao uvodna

procedura kineziterapijskog tretmana. Lokalno, površinsko grejanje primenjuje se

zbog analgetskog i miotonolitičkog (delovanjem preko receptora mišićnog vretena

) efekta, kao i zbog smanjenja viskoziteta mišića pa i povećanja elastičnosti

kolagenih vlakana. Toplota se moţe primeniti aplikacijom toplih suvih obloga,

termofora, toplog blata, parafina.

-elektroterapija. Svi oblici aparaturne fizikalne terapije čiji je osnovni efekat

lokalno povećanje temperature u mišićima i potkoţnom tkivu predstavljaju korisnu

dopunu kineziterapije. Elektroprocedure se primenjuju i sa ciljem poboljšanja

cirkulacije, smirivanja upale oko nervnog korena, povećanja elastičnosti nervnih

vlakana, kupiranja bolova (smanjenja i kontrole bolova).

Galvanizacija moţe biti transverzalna ili longitudinalna, pri čemu se kod

poprečne galvanizacije anoda uvek stavlja na mesto najintenzivnjijeg bola

(analgetski efekat pozitivnog pola galvanske struje) a kod uzduţne, katoda je

distalno postavljena, čime će tok struje biti u pravcu venskog krvotoka.

Elektrostimulacija mišića ie indikovana kod svih pacijenata sa radikularnim

ostećenjima srednjeg i teškog stepena, po istim principima kao i kod ostalih

oštećenja perifernog motornog neurona.

Interferentne struje se aplikuju tako da se centar ukrštanja strujnih linija iz

dva samostalna struja kola poklapa sa lokalizacijom aficiranog nervnog korena.

Primenjuje se struja ritmičke frekvencije 90 do 100 Hz zbog izraţenog

analgetičkog i spazmolitičkog dejstva.

Kratkotalasnom dijatermijom u kondenzatorskom polju postiţe se dubinsko

zagrevanje, stvaranje endogene toplote u tkivima lumbosakralne regije.

Primena promenljivog magnetskog polja niske frekvencije ima

antiinflamatorni, antiedematozni učinak, takoĎe stimuliše regeneraciju tkiva.


Ultrazvuk se aplikuje preko parafinskog ulja paravertebralno u lumbalnoj

regiji i ispoljava mehaničko dejstvo (mikromasaţa tkiva i prelazak koloida iz stanja

gel u stanje soltiksotropno dejstvo što doprinosi hidrataciji nukleusa pulposusa),

toplotno, hemijsko i neurorefleksno dejstvo. Primenjuju se srednje doze od 0,5 do

0,8 W/cm2.

Laseroterapija se primenjuje u vidu laseropunkture, reĎe skeniranjem, u ukupnoj

dozi 20-25J; na simptom bola deluje analgetički (produkcijom beta endorfina i

izazivajući hiperpolarizaciju ćelijskih membrana, čime se postiţe prag bola);

takoĎe deluje dekongestivno i antiinfamatorno. Primena lasera statistički smanjuje

bol i redukuje uzimanje NSAIL.

-kineziterapija i radna terapija. Osnovni zadaci u ovoj fazi su: jačanje

mišićnog midera trupa i donjih ekstremiteta, povećanje elastičnosti skraćenih

mišića, izgradnja novih posturalnih obrazaca, edukacija, a zatim automatizacija

zaštitnih poloţaja i pokreta.

HRONIČNA FAZA

U ovoj fazi osnovni ciljevi lečenja su automatizacija novog, zaštitnog,

posturalnog obrasca za svakodnevne aktivnosti; pripremanje putem terapija za

profesionalne aktivnosti i edukacija za usvajanje programa veţbi namenjenih

redovnom izvoĎenju kod kuće, radi sprečavanja recidiva.

Pojedinačne doze nesteroidnih antireumatika sa brzim dejstvom ili

infiltracija bolnih tačaka lokalnim anestetikom po pravilu su jedini oblici

medicinske terapije u hroničnoj fazi. U slučaju produţenog bolnog stanja, potrebno

je dati neki blagi antidepresant u minimalnim dozama jer se radi o blaţem obliku

anksiozne i/ili depresivne reakcije na dugotrajni bol ili nesposobnost.

Fizikalna terapija

-termoterapija i elektroterapija. Kod konzervativno i hirurški lečenih

pacijenata podjednako su korisni svi oblici kondukcione i radijacione toplote kao

priprema i dopuna kineziterapijskog tretmana.

Elektrostimulaciju teško denervisanih mišića korisno je nastaviti i u ovoj

fazi, jer se aksonska regeneracija pojavljuje u mišićima potkolenice i stopala tek

18-36 meeci po oštećenju radiksa.

-kineziterapija i radna terapija.

Potrebna je i edukacija bolesnika u smislu zauzimanja zaštitnih poloţaja pri

odreĎenim uslovima, zatim odrţavanje uredne posture u raznim svakodnevnim

aktivnostima, regulisanje telesne teţine, izbegavanje duţeg sedenja i dnevni

odmor, kao i korekcija eventualnih statičkih anomalija upotrebom odgovarajućih

pomagala.


Najznačajnija u cilju stvaranja mišićnog lumbalnog midera je kineziterapija.

Na osnovu kinezioloških postavki, kineziterapija zauzima centralno mesto, ne

samo u terapiji nego i prevenciji novih recidiva i daljih oštećenja. S druge strane

veoma je značajan individualni kineziterapijski pristup u lečenju pacijenata sa

hroničnim bolnim lumbalnim sindromom, pogotovo ukoliko su to pacijenti koji

imaju strah od pokretom izazvanog bola i ponovnog povreĎivanja tokom veţbanja.

U literaturi i praksi uhodan metod je program Reganovih veţbi. Ali, ima izvesnih

autora (Jevtić) koji smatraju da Reganov metod ima svojih nedostataka i ne

zadovoljava sve savremene kineziološke principe, jer tokom veţbi dolazi do

mobilizacije lumbalnog segmenta i povremene torzije, što moţe usloviti

pogoršanja. Iz tih razloga metod po Brunkow-u je daleko pribliţniji savremenoj

kineziologiji ove regie.

Kroz kineziterapiju treba postići:

-mobilizaciju donjih ekstremiteta.

-povećanje snage paravertebralne muskulature, abdominalne i glutealne

muskulature

-istezanje skraćenih mišića: paravertebralne muskulature i zadnje loţe

natkolenice -odrţavanje pravilnog poloţaja tela uz stabilizaciju kičmenog

stuba, karličnog prstena, kao i osovinskih mišićnih lanaca. karlica mora biti

u lakoj reklinaciji i moramo imati blagu kifozu a ne povećanje lordoze u

lumbalnoj regiji.

Svi ovi zahtevi se kroz Brunkove veţbe mogu postići, i to kroz pet početnih

poloţaja (napraviti program progresivnog funkcionalnog toka opterećenja mišićnih

grupa koje učestvuju u funkciji LS segmenta).

1.Vezbe iz leĎnih pozicija

2.Veţbe iz trbušnih pozicija

3.Veţbe iz četvoronoţnog stava

4.Veţbe iz kolenog stava, jednom nogom na kolenu i stojećeg stava

5.Veţbe iz polazne pozicije na stranu

REGANOVA metoda zasniva se na istezanju paravertebralne muskulature,

zadnje loţe natkolenica, na jačanju trbušnih i antigravitacijskih mišića kroz čučanj.

MICHELLOVA metoda insistira na istezanju m.iliopsos-a i drugih mišića u

maladaptiranom kinetičkom lancu posture, na mobilnosti karlice i formiranju

mišićnog midera trupa.

WILLIAMSOV program posturalne korekcije je sveobuhvatan, a kod ovih

stanja najčešće se koriste varijante osnovnog Williamsovog poloţaja za odmor, uz

fleksiju glave, kukova i kolena.Često se u praksi koriste kombinovane metode.


Preporučene preventivne i terapijske vežbe prema nacionalnim vodičima za prevenciju i tretman lumbalnog bolnog sindroma.

I.1 Pravila za vežbanje

-Pre programiranja veţbi, potrebno je uraditi takozvanu "posturalnu analizu" i,

prema nalazu napraviti individualan plan i program veţbi.

- Pravilan program veţbi povećava snagu mišića, stabilnost kičme, fleksibilnost i

izdrţljivost.

- Preporučuju se veţbe jačanja ekstenzora trupa (paravertebralne muskulature),

fleksora trupa (abdominalne muskulature) i mišića stabilizatora lumbalne kičme.

- Pre i posle terapijskih veţbi, preporučuju se veţbe istezanja, pri čemu postupci

moraju biti neţni i polagani.

- Veţbe treba samostalno izvoditi tek nakon uspešnog prikaza od strane stručnog

fizioterapeutskog kadra.

- Veţbe ne treba da budu forsirane, već da se lagano izvode.

- Po završetku svake veţbe sledi pauza koja odgovara individualnim potrebama.

-Za vreme veţbanja disati ujednačeno.

- Naučene veţbe je neophodno raditi redovno kod kuće i uvrstiti ih u aktivnosti

svakodnevnog ţivota.

- Veţbe ne smeju biti uzrok pojave bola. Ukoliko nastanu bolovi tokom ili nakon

veţbanja potrebno je prekinuti s programom, te savetovati se s lekarom ili obnoviti

uputstva s fizioterapeutom.

I.2. Vežbe za prevenciju lumbalnog bolnog sindroma

ili nastajanje recidiva

I.2.1. Vežbe za jačanje trbušne muskulature

1. Vežba

- početni poloţaj leţeći na leĎima, savijenih kolena i stopala na podlozi,

- zategnuti mišiće trbuha i zadnjice, a donjim delom leĎa pritiskati o podlogu,

- zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi,

- opustiti se i ponoviti 5 puta.

Napomena: vežba pomaže kod akutnog lumbalnog bola, te poboljšava posturu.


2. Vežba

- početni poloţaj leţeći na leĎima,

- savijati jednu nogu u kuku i kolenu prema prsima koliko je moguće, dok je druga

noga ispruţena na podlozi,

- zadrţati se 7-10 sekundi u tom poloţaju,

- isto ponoviti s drugom nogom,

- veţbu uraditi 5 puta,

- ponoviti istu veţbu s obe noge.

Napomena: vežba se dobro podnosi u ranoj fazi oporavka.

3. Vežba

-početni poloţaj leţeći na leĎima, savijenih kolena i stopala na podlozi,

- podizati glavu i vrat prema gornjem delu grudi,

- ispruţenim rukama krenuti prema kolenima,

- ramena podići koliko je moguće,

- zadrţati se u tom uzdignutom poloţaju 7 sekundi,

- polako opuštati leĎa, ramena i na kraju vrat,

- ponoviti 5 puta.

Napomena: donji deo leđa ne odizati s poda. Varijante ove vežbe

moguće je izvoditi s rukama ukrštenim ispod potiljka ili na prsima.


4. Vežba

- početni poloţaj leţeći na leĎima, noge su blago razmaknute i savijene u kuku i

kolenu,

- ruke ukrstiti na potiljku, podizati gornji deo trupa i pokušati desnim laktom

dohvatiti levo koleno,

-zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi,

- vratiti se u početni poloţaj,

- isto ponoviti s drugom stranom 5 puta.

Napomena: tokom izvođenja vežbe voditi računa o ritmu disanja.

5. Vežba

- početni poloţaj leţeći na leĎima, noge su savijene u kuku i kolenu, ruke pored

tela,

- istovremeno savijati trup prema kolenima i kolena prema trupu,

- obuhvatiti rukama oba kolena,




- veţbu ponoviti 5 puta.

Napomena: vežbu izvoditi polagano,bez trzaja.

I.2.2. Vežbe za jačanje leđne muskulature

1. Vežba

-početni poloţaj leţeći na trbuhu, s rukama savijenim u laktovima i dlanovima na

podu u liniji ramena,

- podići gornji deo tela oslanjajući se na podlaktice,

- ukoliko nema bola, nastaviti s odizanjem trupa, dok se laktovi ne ispruţe,

- izdahnuti i polako spuštati trup koristeći samo mišiće ruku,


Napomena: voditi računa da se karlica ne odiže od podloge. Ova vežba

je naročito korisna kod osoba koje dugo sede.


2. Vežba

- početni poloţaj leţeći na trbuhu s rukama uz telo,

- glavu podići od podloge, ali je i dalje drţati ravno,

- podići ramena unazad, pribliţavajući lopatice kičmenom stubu,



-veţbu ponoviti 5 puta.

Napomena: ne odizati trup od podloge i paziti da glava bude u liniji

kičmenog stuba.

3. Vežba

-početni poloţaj leţeći na trbuhu, s ispruţenim rukama pored tela,

-od podloge odizati glavu, gornji deo trupa, pribliţavajući lopatice kičmenom

stubu,



- veţbu uraditi 5 puta.

Napomena: vežbu izvoditi postepeno, bez naglih pokreta, pri čemu glava

mora biti u liniji kičmenog stuba. Varijante ove vežbe moguće je izvoditi

s rukama na leđima, ukrštenim na potiljku, ispod brade te ispruženim

prema napred.


4. Vežba

- zauzeti četvoronoţni početni poloţaj,

- ispruţiti desnu ruku i levu nogu dok ne budu paralelne s podlogom,

- zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi, te istovremeno spustiti ruku i nogu

- ponoviti s levom rukom i desnom nogom,

- veţbu izvesti 5 puta sa svakom stranom.

Napomena: paziti da donji deo trbuha bude uvučen, a leđa ispružena i ravna.


5. Vežba

-zauzeti stojeći početni poloţaj, sa stopalima usmerenim prema napred u širini

ramena, a rukama poloţenim na lumbalni segment,

- lagano se savijati unazad podrţavajući leĎa rukama,

- lagano se vratiti u početni poloţaj,


Napomena: ukoliko se bol pojača prestati s veţbom.

I.2.3. Vežbe mobilizacije

1. Vežba

-zauzeti četvoronoţni poloţaj,

- izvijati leĎa prema gore, s glavom prema dole, kao "mačka",

- ostati u tom poloţaju oko 5 sekundi,

- polako pustiti da se leĎa ulegnu uz podizanje glave,

- u tom poloţaju se zadrţati 5 sekundi,

- ponoviti 5 puta.


Napomena: vežbu početi polako i postepeno pojačavati intenzitet pokreta.

Ova ritmička vežba za donji do leđa pomaže u većini slučajeva akutnog

bola u lumbalnom delu kičme, bez obzira na uzrok.


2. Vežba

- početni poloţaj stojeći, sa stopalima razmaknutim u širini ramena, kolenima

lagano savijenim s rukama uz telo,

- kliziti levom rukom niz levu nogu koliko je moguće,

- istegnuti desnu ruku iznad glave, s tim da nadlaktica bude što bliţe glavi,

-ostati u tom poloţaju 5 sekundi,


- uraditi veţbu u desnu stranu,

- ponoviti 5 puta na obe strane.

Napomena: ovom vežbom se mobilizira cela kičma.

3. Vežba

- početni poloţaj leţeći na leĎima, noge su sastavljene, savijene u kolenima sa

stopalima na podlozi, a ruke raširene u liniji ramena,

- saviti kolena prema trbuhu i tako savijene noge spuštati na desnu stranu što više,



- spuštati noge na levu stranu,

-veţbu ponoviti 5 puta na obe strane.

Napomena: truditi se da oba ramena ostanu na podu. Vežba uopšte poboljšava

pokretljivost, a naročito je korisna za opuštanje leđnih i karličnih mišića.


I.2.4. Vežbe za istezanje zadnje lože natkolenice

1. Vežba

-početni poloţaj stojeći, s licem prema zidu,

- udaljenost od zida je za duţinu noge,

-podići desnu nogu na zid sa savijenim kolenom u visini kukova,

- polako ispruţiti desnu nogu u kolenu, pri čemu je peta i dalje čvrsto oslonjena na

zid,

-ostati u tom poloţaju 10 sekundi,

- ponoviti s drugom nogom,

- veţbu izvesti 5 puta s obe noge.

Napomena: leđa moraju biti ravna pri izvođenju ove vežbe.


2. Vežba

-početni poloţaj leţeći na leĎima, sa ispruţenim nogama i rukama

pored tela,

- podići desnu nogu i koleno saviti pod pravim uglom,

- polako ispruţiti desnu nogu koliko god je moguće, dok leva noga ostaje na podu,

- ostati u tom poloţaju 10 sekundi,

-spustiti nogu i isto ponoviti s levom nogom,

- veţbu uraditi 5 puta s obe noge.

Napomena: pri podizanju noge voditi računa da se koleno nimalo ne savija.

Hidrokineziterapija

Terapijski bazen ili kade su idealna sredina za smanjenje nekih osnovnih

tegoba u bolesnika sa lumbalnim bolom. Terapijski učinak se postiţe

kombinacijom fizikalnih osobina vode( sile potiska, hidrostatskog pritiska i gustine

vode), toplotnog efekta sa terapijskim veţbama. Pacijentima sa bolom u L-S kičmi

odgovara temperatura vode od 32-36° C, pri čemu se smanjuje bol a često i

odbrambeni mišićni spazam.

Radna terapija

Pored kineziterapije, pojedini njeni elementi se koriste u okviru radrte

funkcionalne terapije. Potrebno je postići sledeće ciljeve:

-povećanje obima pokreta u lumbalnom segmentu

-povećanje radne izdrţljivosti

-povećanje mišićne snage

-korekcija posturalnog stava

U okviru radne terapije treba radnike obučiti i zaštitnim poloţajima i

pokretima kroz ergonomska savetovanja. Ovi pokreti treba da postanu sastavni deo


ţivota i da budu automatizovani. Pacijentu treba objasniti kako i koliko teret treba i

moţe da podigne. Maksimalni teret u ručnom transportu, prema meĎunarodnim

normama je 55kg, a po našlm 30kg. Podizanje tereta iznad glave je zabranjeno.

Podizanje tereta sa poda uraditi kroz čučanj, a uspravljanje izvesti snagom mišića

nogu.

Ako se uspeh ne postigne konzervativnim lečenjem potrebno je, nakon

mijelografije, ukoliko se radi o diskoradikularnom konfliktu, uraditi hirurški

zahvat i izvšiti dekompresiju lediranog korena

Apsolutne indikacije za operaciju su progredirajuća paraliza noge ili nogu i

smetnje sfinktera. Relativne indikacije su bol koji je nepodnošljiv i traje duţe od tri

meseca, česti recidivi oboljenja i ispad senzibiliteta u obliku „jahaćih gaća―.

U postoperativnom toku treba primeniti fizikalne agense posebno

kineziterapiju od 6 meseci. Nakon toga dati mišljenje o radnoj sposob nosti.

Radna sposobnost zavisi od stepena i trajanja radikularne kompresije,

odnosno od jačine bola, stepena i trajanja antalgične skolioze i od obima, trajanja i

stepena oporavka neuroloških (motornih) ispada. U toku protruzije nukleusa moţe

relativno brzo doći do repozicije i smirivanja tegoba. U bolesnika sa hernijom

diskusa radna nesposobnost traje 1-6, prosečno 3-4 meseca, retko i duţe.

Recidivirajući ili hronični lumbalni diskogeni sindrom često zahteva

promenu radnog mesta ili, u zavisnosti od preostale radne sposobnosti, radnog

mesta, duţine radnog staţa, i skraćenje radnog vremena, te i potpunu radnu

invalidnost.


ZAKLJUČAK

Lumbalni bolni sindrom predstavlja veliki socijalno-medicinski problem,

koji zahteva multidisciplinarno rešavanje.

Prevencija lumbalnog bolnog sindroma treba da bude integralni deo lečenja.

Preventivnim pravilnim ponašanjem u mnogome se poboljšava kvalitet

ţivota pacijenata s lumbalnim bolom.

Edukacijom o riziko faktorima postiţe se usvajanje pozitivnih navika u

zaštiti struktura kičmenog stuba, kroz primenu zaštitnih poloţaja pri svakodnevnim

i profesionalnim aktivnostima.

Preventivne i terapijske veţbe izvode se po preporuci i uputstvu od strane

fizioterapeutskog kadra.

Intenzivne i svakodnevne terapijske veţbe dovode do jačanja i poboljšanja

funkcionalnog kapaciteta.

Programirana fizička aktivnost, nastavak naučenih veţbi naročito posle

grupnih terapija ili škole leĎa dovodi do prevencije povrede krsta na poslu i

odrţavanja dobrog zdravstvenog stanja i očuvanja radne sposobnosti.

Korekcijom ţivotnog i radnog stila, te primenom redovnog veţbanja

sprečava se, odnosno umanjuje lumbalna bol i pojava recidiva, što dovodi do

smanjenja troškova lečenja, kako pojedinca tako i društva u celini.

Posebno treba naglasiti da tretman ovih bolesnika treba da bude timski

počev od lekara opšte prakse, neurologa, ortopeda, neurohirurga do reumatologa i

fizijatra. Takode, ne treba praviti šeme, već terapija treba da bude putokaz, a svaki

slučaj individualno tretiran, prema simptomatologiji.


LITERATURA:

1. DeLisa, Joel A.; Gans, Bruce M.; Walsh, Nicolas E.; Bockenek, William

L.; editors. Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Practice,

4th Edition. Baltimor:Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

2. Sara J.Cuccurullo, editor. Physical Medicine and rehabilitation Board

review.386 Park Avenue South, New York:Demos Medical

Publishing;2004.

3. Značaj individualnog kineziterapijskog tretmana u lečenju pacijenata sa

kineziofobijom u sklopu hroničnog bolnog lumbalnog sindroma-

Stanković A. , Dimitrijević L. , Stanković I. , Kocić M. , Zlatković D. ,

Cvetković B. , Klinika za Fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku

Niš. 11kongres fizijatara Srbije sa meĎunarodnim učešćem, Zlatibor

2011.

4. Cox, James M, editor. Low back pain : mechanism, diagnosis, and

treatment - 6th cd. Baltimore: Williams & Wilkins;1999.

5. L. G. F Giles MSc , K. P Singer MSc, editor. Clinical Anatomy and

Management of Low Back Pain. Linacre house,Jordan hill,OXFORD

OX2 8DP:Butterworth / Heineman, Reed group; 1997.

6. Milorad R. Jeftić. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Kragujevac:

Medicinski fakultet Kragujevac; 1999.

7. Olga Kostić. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Niš: Medicinski fakultet

Niš; 2002.

8. J. Konečni. Klinička reumatologija. Beograd – Zagreb: Medicinska

knjiga; 1984.

9. Ešref Karaiković, Eldin Karaiković. Kineziterapija, II dopunjeno i

prošireno izdanje. Sarajevo: Svjetlost, OOUR Zavod za udţbenike i

nastavna sredstva; 1986.

10. Karppinen J, et al. ―Severity of Symptoms and Signs in Relation to

Magnetic Resonance Imaging Findings Among Sciatic Patients.‖ Spine

2001; 26:E149-E154

11. Slobodan Branković. Fizikalna terapija lumbalnog bola prema podacima

zasnovanim na dokazima, Acta rheumatologica .Belgradensia 2005.

http://chirogeek.com/002_Karppinen-2001-MRI-vs-Symptoms.htm




12. Vujasinović-Stupar N. i sar. Lumbalni sindrom, Nacionalni vodič za

lekare u primarnoj zdravsvenoj praksi, Ministarstvo zdravlja republike

Srbije: Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u

kliničkoj praksi, Beograd, 2004,

13. Vodič za prevenciju i tretman lumbalnog sindroma, Institut za

naučnoistraţivački rad i razvoj ; Kliničkog centra univerziteta u Sarajevu,

2009.

14. Mark D. Miller, Mark R. Brinker. Review of orthopaedics 3ed.

Philadelphia, W:B. Saunders, 2000.

15. Mirjana Mijač, Milena Blagotić, Ljubica Djordjević, Gordana

Teofilovski-Parapid. Anatomija čoveka osteologija, Savremena

administracija, Beograd. 2003.

16. Milovanović N, Konstantinović Lj, Pavlović A, Kanjuh Ţ, Perišić D,

Sekulić A. Laser male snage u lečenju hroničnog lumbalnog sindroma sa

radikulopatijom, Klinika za rehabilitaciju "dr Miroslav Zotović",

Beograd, 12 Kongres Fizijatara Srbije sa meĎunarodnim

učešćem,Vrnjačka banja 2012.

17. Lazić Lj, Marinković O, Krstović A, Stanković A, Kocić M.

Interferentne struje kod nespecifičnog akutnog lumbalnog bolnog

sindroma. KC Niš, Klinika za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i

protetiku, 12 Kongres Fizijatara Srbije sa meĎunarodnim

učešćem,Vrnjačka banja 2012.

18. Richardson C, Juli G, Hodges P, I saradnici. Therapeutic exercise for

spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh: Churchill-

Livingston e.1999:14.

http://chirogeek.com/001_Tutorial_Birth_of_HNP.htm

lumbalni sindrom

Documents