Luiz Eduardo Mendes Campos

Ambulatório de PneumologiaHospital Júlia Kubitschek-BH

Infecção na DPOC

Etiologia e função pulmonar

Infecção na DPOC

Conhecendo melhor a EADPOC

EADPOC- como definir?

Evento

Sintomas

EADPOC

critérios maioresaumento da dispnéiaaumento do vol. de escarroescarro purulento

critérios menoresaumento da tosseaumento da chieiraresfriado/febre últimos 5d

Consulta não agendada

Visita a SE

Hospitalização

Intensificação no trato

Trato de manutenção corticóide oral/antibiótico

Hiperinsuflação dinâmica

EADPOC- fisiopatologia

O´Donnell-Parker; Thorax 2006

VR

Pressão

VC

CPT

CI

VPEF

Volume

P

DPOC estável

Inflamação brônquica

Obstrução Fluxo aéreo

Complacência: V/ PVR

VPEF

Volume

Pressão

VC

CPT

CI

P

PEP I

EADPOC

Colonização de bactérias no muco

Colonização de bactérias no epitélio

Colonização bacteriana na DPOC estável e na EADPOCPaciente estável

0

10

20

30

40

Fibro com escovado protegido

% c

olon

izaç

ão

Monsó et al 1999

Cabello et al, 1997

Monsó et al, 1995

Zalacain et al, 1999

Soler et al, 1999

15-35%

0

20

40

60

80

% c

olon

izaç

ão

fibro com escovado protegido

Crise de exacerbação

Monsó et al- ambulatório

Miravilles et al -ambulatório

Martinez et al- hospital

Fagon et al- CTI

Soler et al- CTI

50-75%

Colonização bacteriana e a relação com o VEF1 e tabagismo

ativo

Zalacain et al. Eur Respir J 1999;13:343-348

0

10

20

30

40

50

60

% d

e co

lon

izaç

ão

Grau de obstrução

VEF1 = 65-79%

VEF1 =50-64%

VEF1 < 50%

* p= 0,04

0

10

20

30

40

50

60

% d

e co

lon

izaç

ão

Tabagismo ativo

Ex- fumantes

Fumante ativo

* p= 0,017

Miravitles et al. Chest 1999;116:40-46

Fator de risco RR Principais agentes

VEF1 < 50% 66

H influenzae P. aeruginosa

Tabagismo ativo 8 H. influenzae

VEF1 > 50% - S. pneumoniae

EADPOC: fator de risco

Colonização no Paciente Estável

Citocinas e enzimas inflamatórias no escarro induzido

0

1

2

3

conc

entr

ação

no

esca

rro

indu

zido

IL-8 LTB-4 FNT-alfa Elastase

agentes patogênicos

agentes não patogênicos

*

*

*

*

* P <0,008

Banerjee et al. ERJ 2004;23:685-91

DPOC- colonização significa mais inflamação

• Ex-fumantes com DPOC estável (n=26) • Ex-fumantes sem DPOC (n=20) • Não fumantes (n=15)

Sethi et al. AJRCCM 2006;173:991-8.

DPOC- colonização significa mais inflamação

� 30 pac. DPOC durante 1 ano

Queda do VEF1 relacionada com a carga bacteriana e a variação da cepa

Wilkinson et al. AJRCCM 2003;167:1090-95.

-2 -1 0 1 2 3 4

Dec

línio

do

VE

F1

(%/a

)

40

20

0

-20

-40Colonizado pela

mesma bactéria

Com variação

bacteriana

carga bact.(log U/F/C)

Dec

línio

do

VE

F1

(ml/a

)

300

200

100

0

-100

-200

-300

DPOC- colonização significa maior queda da função pulmonar

Infecção na DPOC

Colonização bacteriana na DPOC

Inflamação

PMN IL-8 LTB4 FNT- elastase MMP-9

Queda do VEF1

Maior risco de colonização

• VEF1<50% (H. influenzae e P. aeruginosa)

• Tabagismo ativo (H. influenzae)

EADPOC- etiologia

Infecção

Poluição ambiental

EADPOC

Causa não determinada

50-70%

10% 30%

Hemophilus influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis

Pseudomonas/ BGN

bactéria

Rinovirus

Influenza

vírus VRS

atípicos Chlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

EADPOC

VEF1 (L)

<1,25 1,25-1,54 >1,54 2,40 2,50

N e

xace

rbaçõ

es/

an

o 3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0

ISOLDE

N exacerbações no ano anterior

0 1 2 ≥3

N e

xace

rbaçõ

es/

an

o 4

3

2

1

0

Gompertz, et al.Thorax 2001

Histórico de exacerbações

> 2 exacerbações/a

número de exacerbações:

VEF1 basal

64 pacientes hospitalizados em EADPOC e avaliados na fase de convalescença

EADPOC infecciosa vs não infecciosa

Papi et al. AJRCCM 2006;173:1114-21.

78%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

n de

pac

ient

es

22%

Infecciosa Não Infecciosa

0

5

10

15

20

25

30

35

Vírus Bactéria Vírus-Bactéria

48,4%54,7%

25%

EADPOC Bactéria (n=35, 54,7%)

• Haemophilus (n=9)

• S. pneumoniae (n=8)

• Moraxella (n=7)

• Stafilo (n=4)

• Pseudomonas (n=4)

• BGN (n=3)

• Fase de convalescença (n=24): 37,5%, p=0,08

EADPOC Vírus (n=31, 48,4%)

• Rinovírus (n=17)

• Influenza (n=7)

• VRS (n=4)

• Outros (n=7) (coronavirus, parainfluenza, metapneumovírus)

• Fase de convalescença (n=4): 6,25%, p<0,001

EADPOC Infecciosa vs Não Infecciosa

• Tempo de Hospitalização (dias)* 11,6 ±0,6 vs 8,8 ±0,8, p<0,02

• Queda do VEF1 (L)* 0,25 ±0,03 vs 0,12 ± 0,04, p<0,05

• Queda da PaO2 (mmHg) 15,3± 1,35 vs 11,92± 1,86, p<0,078

EADPOC infecciosa vs não infecciosa

Papi et al. AJRCCM 2006;173:1114-21.

EADPOC co-infecção pelo rinovírus-bactéria

Wilkinson et al. Chest 2006;129:317-24.

Sem Ag. Patog.

Ag. Patog.

Resfri-ado

Co-infecção

Esc

ore

de

sin

tom

as

Sem Ag. Patog.

Ag. Patog.

Resfri-ado

Co-infecção

Qu

eda

do

VE

F1

(%ba

sal)

Sem Ag. Patog.

H.inf H.Inf Rinoví

rus

H.Inf resfria

do

Car

ga b

acte

riana

(lo

g uf

c/m

l)

Hurst et al. ERJ 2005

EADPOC- Exacerbador frequente = mais resfriados n=150 pac.

Follow-up ~1047 dias (m)

1493 exac.; 1005 resfriados

PFE e diário de sintomas

%

PF

E d

o ba

sal

E

scor

e de

sin

tom

as

Exac. sem resfriado

Exac. com resfriado

EADPOC- Resfriado

Maior queda do PFE

Maior escore de sintomas

Infrequente Frequente

Exacerb/a 1,55 3,83*

Resfriado/a 0,94 1,73*

Resfriado + EADPOC

(%)

50 54

81 pac. com DPOC 1994-98

EADPOC: novas cepas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 visita A A BC C

Hemophilus influenzae

exacerbação

Sethi et al. NEJM 2002;347:465-71

Resposta imune

Sethi et al. AJRCCM 2004;169:448-53.

120

100

80

60

40

20

0

-20

cepas pré-existentes

% a

ntic

orp

os

ba

cte

ricid

as

pré pós

cepas novas

% a

ntic

orp

os

ba

cte

ricid

as

pré pós

120

100

80

60

40

20

0

-20

EADPOC: novas cepas

• 104 pacientes com DPOC • Estudo prospectivo, 81 meses, 3009 visitas • 560 visitas em exac. e 2449 em período estável

EADPOC: novas cepas ou maior carga bacteriana?

Sethi et al. AJRCCM 2007;176:356-61

H. infl.

H. hem.

Moraxella

S. pneu

H. parainfl.

Co

nc.

Bac

t. (l

og)

estável Exac. Novas cepas exac. vs estável

H. influenzae, p=0,04

Moraxella, p=0,02

126 pacientes com DPOC seguidos por 10 anos (4552 culturas de escarro)

• 57 culturas positivas para P. aeruginosa em 39 pacientes

• 31 episódios ocorreu clearance

• 13 episódios persistentes (cepa mucóide > não mucóide, p=0,005)

• Nova cepa = exacerbação

• Antibiótico não levou a maior clearance

Soler et al. AJRCCM 1998;157:1498-1505

EADPOC-IRA: n= 50; ventilação mecânica Fibro com escovado protegido e LBA

Sorologia para vírus e agentes atípicosAgente % Agente %

Pseudomonas/ BGN

44 Vírus resp. 13

H. influenzae 32 S. pneumoniae 12

Chlamydia 18 M.Catarrhalis 12

EADPOC-Paciente com IRAEADPOC-Paciente com IRA

1 ano antes da CRVP

Tempo livre de exacerbação CRVP vs

Trato clínico

P<0,0001

Infecção na DPOC- conclusão

Etiologia e função pulmonar

Maior Risco de Exacerbação

• Maior grau de obstrução

• Mais de 2 exacerbações no ano anterior

• Aquisição de novas cepas

Exacerbação infecciosa

• Maior stress inflamatório

• Co- infecção Rinovírus-Hemophilus é frequente

• Eosinófilos no escarro em exacerbações viróticas