lucrare genu varum si kinetoterapie

UNIVERSITATEA SPIRU HARETFACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

Program de studii KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂForma de învăţământ: ZI

Aplicaţii ale kinetoterapiei în corectarea Genu varum cu

mijloacele gimnasticii

Coordonator ştiinţific:Lector.universitar.drd. BUŢU IOANA MARIA

Student: STAN CĂTĂLIN

Anul susţinerii: iunie 2013

0

CUPRINS

I. Introducere………….…………………………………………………………………….2

I.1. Actualitatea temei……………………………………………………………………2

I.2. Motivaţia alegerii temei………………………………………………………………3

II. GENU VARUM ……………………………………………………..……………………4

II.1. Aspecte generale…………….…………………………………………………….. 4

II.2. Patofiziologie……………………………………………………………………… 5

II.3. Etiologie…………………………………………………………………………… 9

II.4. Epidemiologie și prezentare clinică ..........................................................................11

II.4.1. Epidemiologie............................................................................................ 11

II.4.2. Prezentare clinică .......................................................................................11

II.4.3. Tratamentul și managementul Genu Varum............................................ 14

III. ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN AMELIORAREA ȘI TRATAREA PACIENȚILOR CU

GENU VARUM ................................................................................................................23

III.1. Definirea și rolul kinetoterapiei ...............................................................................23

III.2. Aplicarea și eficacitatea kinetoterapiei la pacienți cu Genu Varum …….…..…24

III.3. Scop, ipoteze și program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu Varum............27

IV. STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin măsurători de goniometrie şi testing muscular a

evoluţiei după un program de recuperare kinetoterapeutică în cazul a trei pacienţi cu

vârste de 5-7 ani prezentând Genu varum..........................................................................34

IV.1. Ipoteza cercetării………………………………………………………...34

IV.2. Obiectivele cercetării………………………………………………….….35

IV.3. Metode folosite în timpul cercetării……………………………….……..35

IV.4. Evaluarea funcţională a muşchilor………………………………….…..36

IV.5. Organizarea cercetării…………………………………………………....38

IV.6. Rezultatele cercetării……………………………………………………..42

V. Concluzii………………………………………………………………….……………..48

ANEXE……………………………………………………………………….…49

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………..50

1

I. Introducere

I.1. Actualitatea temei

Deviaţia gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu proeminenţa

genunchiului în afară se numeşte genu varum. Genu varum se poate observa atunci cînd

copilul începe să meargă. La fel ca şi genu valgum, genu varum reprezintă o etapă

normală din dezvoltarea unui copil. În această situaţie gleznele se ating între ele însă nu şi

genunchii neîndoiţi. În mod normal, la naştere, gambele sunt curbate din cauza modului

În care acestea sunt îndoite în spatiul ingust din uter. De cele mai multe ori gambele

rămân adesea curbate aproape 2 ani. Dacă picioarele în formă de „paranteză” rămân aşa

sau se agravează după varsta de 3 ani, trebuiesc neapărat examinate de medic. Atunci

când un picior este mai curbat decât celălalt, aceasta se poate datora unui traumatism sau

unei probleme de creştere.Câteodată, motivul pentru care picioarele par curbate este

distribuţia grăsimii pe picioarele copilului.

Genu varum apare la copii până la vârsta de 18 luni, iar dacă sunt trecuţi de

aceasta vârsta, el poate fi consecinţa unei boli osoase (rahitism). Această afecţiune nu

doare iar dacă tratamentul chirurgical este necesar, acesta constă în plasarea unei agrafe

pe tibie de partea externă a cartilajului de conjugare (placă cartilaginoasă situată la

extremităţile unui os, asigurând creşterea lui). În aceasta situaţie oasele cresc cu o viteză

normală pe partea internă a genunchiului, mai puţin repede pe partea externă, ceea ce

permite obţinerea unei corecţii progresive. Se poate prescrie purtarea unei centuri noaptea

pentru corectarea defectului. Se recomandă corecţia chirurgicală doar dacă alte metode

eşuează. Există cazuri în care picioarele în formă de „paranteză” sunt cauzate de rahitism

sau boala Blount. În această boală, tibia se curbează în afară nefiind prinsă bine de

genunchi şi pot apărea probleme severe ale articulaţiei genunchiului. Această afecţiune

tinde sa apară mai frecvent la copiii supraponderali, mici de statură sau care au mers de

la o vârstă mică. Această boală este mult mai intalnită la fetiţe decât la băieţi şi poate fi

corectată prin operaţia părţii superioare a tibiei.

2

I.2. Motivaţia alegerii temei

Kinetoterapia este o soluţie pentru problemele de sănătate ale copiilor, utilizând

exerciţii specifice fiecărei afectţuni în parte, fiind cunoscut deja faptul că mişcarea

reprezintă un mod de viaţă sănătos şi armonios. Kinetoterapia se bazează pe principiul

mişcării sistematizate sub formă de exerciţii fizice. Domeniul cuprins în specialităţiile

medicale care beneficiază de aportul kinetoterapiei este extrem de vast şi vizează atât

prevenirea îmbolnăvirilor (kinetoprofilaxie), dar mai ales restabilirea stării de sănătate.

Evoluţia motorie a copiilor care beneficiază de kinetoterapie în mai toate cazurile, este

favorabilă. Există situaţii în care apar dificultăţi în activitatea motrică a copilului şi

evoluţia este lentă sau problematica, iar în aceste cazuri, kinetoterapia are mijloace

specifice de intervenţie, menţinând mobilitatea motrică a copilului.

Kinetoterapia impune reguli stricte de aplicare ce ţin în acelaşi timp şi de copil,

şi de kinetoterapeut. Foarte important este respectarea principiului „primum non nocere“,

adică în primul rând să nu faci rău. Principiile de bază în kinetoterapie sunt : regula „non

durerii“ alături de cea a gradării efortului. Sălile de tratament sunt amenajate pentru

kinetoterapia copiilor, prin crearea unui cadru adecvat vârstei reprezentând un principiu

motivant pentru că micuţii să nu se plictisească, să poată percepe terapia ca pe o joacă.

Un factor esenţial în procesul de tratament îl reprezintă abilităţile kinetoterapeutului care

prin inventivitate şi creativitate, utilizează exerciţiile kinetoterapeutice în adevărate ore

de joacă, iar copiii devin motivaţi pentru a reveni la tratament.

Efectele kinetoterapiei sunt strict fiziologice prin formarea unor noi programe

motorii corecte, menţinerea mobilităţii articulare, menţinerea troficităţii ţesuturilor în

jurul articulaţiilor, normalizarea tonusului muscular. Prin aceste mişcări are rolul de a

antrena întregul corp în mişcare şi de a pregăti organismul copilului pentru efort. Dacă

este executată de un profesionist, kinetoterapia are menirea să redea copilului potenţialul

motric la vârsta cronologică prin: îmbunătăţirea mobilităţii articulare, refacerea imaginii

kinestezice din aria motorie (centrul de comandă al mişcărilor), tonifierea musculaturii.

Kinetoterapia nu poate face minuni fără o ortezare adecvată dearece doar posturarea

menţine foloasele obţinute prin kinetoterapie.

3

II. GENU VARUM

II.1. Aspecte generale

Genu Varum este un termen latin folosit pentru a descrie arcul picioarelor.

Această stare se poate prezenta din copilărie până la maturitate și are o mare varietate de

cauze. Pe măsură ce devine mai severă, pacientul poate manifesta o împingere laterală a

genunchiului şi un mers legănat. Pot fi asociate și orientarea spre interior a degetelor și,

de asemenea, efecte secundare asupra șoldurilor și gleznelor. Problema poate fi

unilaterală, cu o discrepanță a lungimii funcționale la nivelul membrelor, sau bilaterală.

Antecedentele familiale şi medicale pot dezvălui indicii privind probabilitatea persistenței

sau progresiei afecțiunii.

Este unanim recunoscut faptul că până la vârsta de 2 ani, copii pot prezenta

fiziologic arcuirea membrelor inferioare. Semnul distinctiv al acestei condiții este

arcuirea simetrică și nedureroasă de obicei, asociată cu orientarea spre interior a degetelor

de la picioare și, adesea, cu o înclinație pentru împiedicare. Această problemă se va

rezolva spontan, fără tratament, ca urmare a creșterii normale1,2,3. Tot ce este necesar în

acest caz este educația parentală și verificări periodice pentru a verifica îndreptarea

defectului. În timpul de așteptare a corectării spontane, inversarea pantofilor poate

diminua frecvența împiedicărilor.

Prevalența acestei stări nu este cunoscută, dar este destul de frecventă pentru a fi

considerată o variație a normalului la copii mici. Cu toate acestea, aceasta reprezintă o

cauză relativ comună de îngrijorare a părinților care solicită asistență medicală de la

furnizorii lor de ingrijire medicală primară, care ar trebui să fie informați, pentru triajul

acestui tip de afecțiuni. Numai în cazurile cele mai persistente sau îngrijorătoare este

1 Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children--genu varum and genu valgum. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1993;13(2):259-62. 2 Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint Surg Am. Mar 1975;57(2):259-61.3 Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs in children. Clin Orthop Relat Res. Jun 1983;136-47.

4

justificată consultarea ortopedică. Radiografiile, deși opționale, pot fi necesare pentru a

diferenția afecțiunile varus fiziologice de situațiile patologice care necesită tratament.4

Indicații și contraindicații pentru intervenția chirurgicală

Istoria naturală a Genu Varum netratate patologice este una de progresie

inexorabilă și perturbații ale mersului asociate. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală

sunt parțial clinice, bazate pe progresia documentată și parțial determinată de criterii

radiografice.

Odată ce copilul a atins mobilizarea independentă, intervenția timpurie poate

permite un tratament simplu prin creșterea ghidată. Această metodă se aplică de-a lungul

anilor de creștere și poate fi repetată după cum se consideră necesar. După ce maturitatea

scheletică a fost atinsă, osteotomii de corecție pot fi necesare pentru a corecta dezaxarea.

În cazurile avansate, atât femurul cât și tibia / peroneul trebuie luate în calcul, de

preferință înainte ca laxitatea ligamentară să complice lucrurile. Varus concomitent al

femurului proximal sau distal tibie / peroneu pot justifica, de asemenea, corecție. Cu cât

mai mult chirurgul amână să corecteze genunchii, cu atât mai probabil este ca aceste

variabile intrinseci să necesite atenție.

Există doar 2 contraindicații pentru corectarea chirurgicală a Genu Varum:

• Deformare fiziologică - varus suspectat a fi fiziologic (de obicei observat la

copii cu vârsta mai mică de 2 ani) și care este de natură să se rezolve spontan;

• Închidere a cartilagiului de creștere - în cazul în care o anumită malformație

este închisă ca urmare a unei răniri sau a maturității, creșterea ghidată este contraindicată.

Ocazional, o tijă specifică posttraumatică poate fi introdusă pentru a permite continuarea

creșterii.

Era de constrângere fizică rigidă (cu capse și șuruburi) se apropie de sfârsit. În

viitor, creșterea ghidată prin intermediul manipulării chimice, termice, electrice sau prin

semnalizare direcționată în funcție de radiofrecvență, asistată de mijloace

kinetoterapeutice, va deveni o realitate.

II.2. Patofiziologie4 Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. Oct 1982;64(8):1158-63.

5

Un aliniament normal înseamnă că lungimile mai mici ale extremităților sunt

egale și că axa mecanică (centrul de greutate) se intersectează la genunchi atunci când

pacientul este în picioare cu rotula înainte (vezi Fig 1). Această poziție plasează forțe

relativ echilibrate pe compartimentele mediale și laterale ale genunchiului și pe

ligamentele colaterale, în timp ce rotula rămâne stabilă și centrată asupra femurului.

Fig. 1 – Axa mecanică a membrului inferior. Axa mecanică se măsoară

radiologic pe toată lungimea greutății prin tragerea liniei de la centrul de cap femural la

centrul de gleznă. În mod normal, aceasta ar trebui să intersecteze genunchiul, cu

articulare orizontală și paralelă cu solul. Genu Varum este definit prin deplasarea medială

a axei mecanice. Aici este aratată varus a tibiei și ușoară laxitate ligamentară laterală care

contribuie la deformare.

La copiii mai mici de 2 ani, Genu Varum fiziologic este des întâlnit, dar este de

asemenea autolimitativ și inofensiv. La copiii mai mari, cu varus patologice, la care

6

alunecă lateral genunchii, axa mecanică se încadrează în cadranul interior al

genunchiului, iar în cazurile severe, aceasta nici măcar nu intersectează genunchiul (vezi

Fig 2). Ca urmare, condilul medial femural și platoul medial al tibiei sunt supuse la

compresie în mod patologic. Efectul Heuter-Volkmann va comprima osul și articulația

cartilaginoasă a acestor structuri și va inhiba osificarea normală a epifizei. Efectul enunțat

spune că, în limite fiziologice, forțele compresive stimulează creșterea accelerată a

cartilajului articular, epifizar și osos.

Fig. 2 – Din figură reiese că sunt 3 factori care contribuie la genu varum: varus

femur, laxitate ligamentară și varus tibie. Axa mecanică este deviată medial.

Ligamentele colaterale laterale sunt întinse, uneori, dincolo de respectarea

normelor lor, ceea ce permite forța caracteristică laterală a genunchilor în timpul

mersului.

Atunci când axa mecanică deviază în interiorul sau în afara cadranul medial al

genunchiului, indiferent de etiologie, poate rezulta o serie de probleme clinice.

7

Constrângerea laterală ligamentară poate fi asociată cu dureri ale genunchilor recurente,

tracțiune laterală, precum și evoluția unui mers legănat.

Istoria naturală a Varum Genu netratată nu este benignă. Pe parcursul anilor

adulți, stresul prematur și excentric asupra genunchilor poate duce la dureri meniscale

mediale, subluxație tibiofemurală, uzura cartilajului articular și artroza compartimentului

medial al genunchiului. Gestionarea nonoperativă care se bazează pe modificarea

încălțăminții, terapie fizică și așa-numitele exerciții tonice Forrest Gump nu are nici o

valoare dovedită.

II.3. Etiologie

Etiologiile recunoscute pentru Genu Varum includ următoarele:

• Tibia vara (boala lui Blount) – apare la vârsta infantilă, preadolescență, adolescență.

8

Fig 3 – Tibia Vara (boala lui Blount). Reprezintă tulburările de creștere a tibiei

proximale mediale, și se poate prezenta în orice moment de la copilărie până la

adolescență. Istoricul natural de progresie este unul inexorabil, închiderea prematură a

cartilajelor de creștere superioare tibiale mediale, tracțiune laterală, laxitate ligamentară,

și, în cele din urmă, instabilitatea articulațiilor și degenerare. La vârsta de 5 ani, o creștere

ghidată ar fi fost suficientă. După închiderea cartilajelor, sunt necesare osteotomii

complexe.

•Rahitism – caracterizat prin hipofosfatemie, boală de nutriție, renală.

9

Fig. 4 - Rahitismul hipofosfatemic este tulburarea metabolismului vitaminei D în care

se slăbește cartilajul de creștere prin osificare întârziată. Deformările ulterioare pot

progresa în ciuda gestionării medicale atente și tonice. Deformările sunt de obicei

bilaterale, implicând atât femurul cât și tibia.

•Displaziile scheletice - acondroplazie, pseudoacondroplazie, displazie multiplă a

epifizelor, displazia metafizei;

•Sprue celiac și alte tulburări digestive.

Indiferent de etiologia patologică a Genu Varum și indiferent de vârsta

pacientului, este justificată corectarea chirurgicală a dezaxării semnificative și

simptomatice.

II.4. Epidemiologie și prezentare clinică

10

II.4.1. Epidemiologie

Genu Varum fiziologic, definit ca apariție la copiii mai mici de 2 ani, este extrem

de comun, dar este autocorectabil. În schimb, Varus patologic, care este cauza la o

varietate de afecțiuni, este mult mai puțin răspândit, mai ales odată cu creșterea vârstei.

Printre cauzele cunoscute sunt tibia vara (boala lui Blount), rahitismul și displaziile

scheletice. Frecvența colectivă a acestor afecțiuni nu este specific cunoscută, dar ele sunt

comun întâlnite la declanșarea de sesizări ortopedice pediatrice.

În țările în care malnutriția este larg răspândită și accesul la asistență medicală

este limitat, incidența globală a Genu Varum este, fără îndoială, mai mare. Întrucât

poliomielita a fost eradicată în mare parte, alte boli infecțioase și prost tratate (sau

netratate) și leziuni traumatice care au drept consecință vătămarea cartilajului de creștere

reprezintă o cauza frecventă de deformare clinică progresivă și dezactivantă.

De asemenea, anomaliile congenitale netratate, tulburările genetice, metabolice și

bolile reumatologice pot provoca toate Genu Varum progresiv. În cele din urmă,

indiferent de țară, se poate întâlni Genu Varum iatrogen post-operatoriu.

II.4.2. Prezentare clinică

Este cel mai util de a solicita copilului cu Genu Varum să stea cu picioarele lipite

și cu greutatea distribuită egal pe ambele picioare. Distanța intercondiliană este astfel

foarte ușor de măsurat și demonstrat părinților în cauză. Mai departe trebuie constatat

unghiul de progresie al piciorului și prezența sau absența unei împingeri laterale. În

poziția culcat, se măsoară rotația activă / pasivă a șoldurilor (torsiunea femurală) și axa

coapsă / picior (torsiune tibială).

În plus, trebuie examinată coloana vertebrală ca întreg și de a înregistra statura

copilului. Trebuie analizată raza de mișcare a șoldului, inclusiv în flexie și extensie.

Copiii cu tulburări metabolice sau displaziice mai pot avea coxavara, mișcarea șoldului

limitată și mers Trendelenburg pozitiv.

Studiile de laborator și consultațiile

11

Atunci când un sindrom de bază este sugerat de constatările fizice și istoric, se

justifică corespunzător consultarea cu un genetician și o abordare sistematică. Dacă

problemele metabolice osoase reprezintă un motiv de îngrijorare, sunt justificate studii

relevante hematologice și de urină, ca și consultarea cu un endocrinolog. În unele cazuri

la câțiva pacienți selectați pot fi justificate studii de densitometrie osoasă.

Studiile radiologice

Radiografia plană este singura procedură de diagnosticare necesară, în cele mai

multe cazuri. Standardul de bază de documentare radiografică este vederea pe toată

lungimea, cu greutatea orientată anteroposterior (AP) a extremităților inferioare, cu

patellaele orientate înainte. În plus față de deformările genunchilor, se pot constata varus

ale femurului distal sau ale tibiei / peroneului proximal.

Anatomia relevantă, în plus față de deformările posibile ale șoldului și gleznei,

include cartilagiile de creștere distale femurale și proximale tibiale, din care una sau

ambele pot contribui la dezaxare. Un simplu test de screening este de a vedea AP

radiografic pe toată lungimea cu genunchiul într-un plan orizontal. Atunci când filmul

este orientat în așa fel încât genunchiul este pe un plan orizontal, poate fi evident dacă

femurul, tibia, sau ambele contribuie la deformare și, prin urmare, la ce nivel sau niveluri

ar trebui să fie abordate.

Cel mai bun mod de măsurare și a determina care sunt cartilagiile care contribuie

la deformare este de a măsura unghiurile articulațiilor anatomice la fiecare nivel. Acestea

includ unghiul lateral distal femural (LDFA), care este în mod normal 84 °, și unghiul

proximal tibial medical (PMTA), care este în mod normal 87 °.

În plus, atunci când ligamentele laterale sunt incompetente, măsurarea unghiului

de convergență comun sau obținerea unei radiografii de stres varus AP poate demonstra

contribuția lor la deformarea clinică. Este important să ne amintim că pot exista planul

sagital și deformări de rotație, care pot aduce confuzii privind analiza și tratamentul.

12

În contrast cu radiografia plană, scanogramele sunt de o valoare îndoielnică,

deoarece acestea nu sunt implicate în purtarea de greutate, nu demonstrează diformitățile

cartilaginoase și nici nu arată axa mecanică.

Fig. 5 - Unghiurile anatomice măsurate între suprafața articulației fiecărui os

și a arborelui respectiv. Unghiul distal femural lateral (LDFA) este în mod normal 84 °,

și unghiul medial tibial proximal (MPTA) este de 87 °. La vedere din apropiere, se poate

măsura unghiul de convergență al articulațiilor (în mod normal, 0°); acesta este definit de

liniile suprafețelor articulare ale femurului și tibiei. Laxitatea ligamentară laterală poate

contribui la dezaxare în varus.

13

Alte teste

În afară de o observație bine documentată prin examinare clinică și a mersului

(repetată, dacă este necesar până la progresia documentației) și radiografiile standard deja

menționate, alte teste nu sunt, în general, indicate. De obicei nu este necesar să se recurgă

la tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM).

În cazuri selectate, analiza mersului poate fi interesantă, dar nu va determina de

sine stătător nici necesitatea nici calendarul de intervenție terapeutică.

Constatările histologice

În funcție de etiologia de bază a Genu Varum, pot fi prezente anomaliii

histologice epifizare, ale cartilajului de creștere sau ale metafizei, precum și densitatea

oaselor poate fi diminuată. Cu toate acestea, biopsia osoasă este rareori necesară sau utilă.

Astfel de proceduri invazive pot avea un efect negativ asupra creșterii cartilajului și

rezultatul tratamentului.5

II.5. Tratamentul și managementul Genu Varum5 Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs replace the scanogram for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B. Jan 2005;14(1):30-7.

14

Opțiuni de intervenție

Există o varietate de opțiuni de intervenție, variind de la încercări de protezare

până la osteotomie. Protezarea a fost populară până la mijlocul anilor 1900, dar

entuziasmul pentru această abordare este în mare măsură disipat în prezent, ca urmare a

problemelor cu designul protezelor și costurile, nepurtarea acestora de către pacient, și

eficacitatea nedovedită.

La celălalt capăt al spectrului de tratament este osteotomia, care implică tăierea

femurului, tibiei / peroneu, sau ambelor, în funcție de nivelul sau nivelurile de deformare

osoasă6,7. Totuși, osteotomiile sunt relativ invazive și supuse unor potențiale complicații

(de exemplu, eșecul fixării, daune ale cartilajului de creștere, infecție, rigiditate articulară,

apariția sindromului de compartiment, prejudicii neurovasculare, supra sau subcorecție, si

deformare recurentă)8,9. Unele dintre aceste deformări patologice sunt bilaterale și pe mai

multe niveluri, ceea ce crește riscul apariției complicațiilor.

Phemister a fost primul care a operat direct pe cartilajul de creștere, în scopul de a

corecta discrepanțele de lungime sau schimbarea unghiurilor.10,11 Tehnica sa a implicat

îndepărtarea și rotirea unui dreptunghi de os care acoperă cartilajul, astfel încât să creeze

o punte osoasă permanentă pentru legarea acestuia.

Pe lângă caracterul său relativ invaziv, limitarea principală a acestei proceduri

este faptul că este permanentă. Întrucât mai trebuie utilizate și alte tehnici pentru a

permite fluoroscopia percutanată de foraj și a minimiza impactul și cicatricile,

permanența acestei metode necesită planificare meticuloasă, determinarea exactă a vârstei

6 Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 1990;10(4):486-90.7 Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. Jul 1994;25(3):425-65. [8 Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to ischemia. J Bone Joint Surg Am. Dec 1971;53(8):1629-35. 9 Mycoskie P. Complications of osteotomies about the knee in children. Orthopaedics. 1981;4:1005-15.10 Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. J Bone Joint Surg. 1933;15:1-15.11 Stevens PM. Guided growth: 1933 - present. Strat Traum Limb Recon. 2006;1:29-35.

15

http://reference.medscape.com/medline/abstract/8028886

osoase, și urmărirea evoluției îndeaproape, pentru a evita intervenții de corecție

ulterioare12,13,14.

Creșterea ghidată este o metodă minim invazivă şi modulară de corectare a

Genu Varum la pacienții pediatrici. Avantajul cheie al acestei intervenții este natura sa

temporară și reversibilă.

Cu toate acestea, problemele întâmpinate cu plăcuțele introduse, inclusiv migrația

sau divizarea și necesitatea prematură a chirurgiei de revizie, au scăzut din popularitatea

acestei abordări și au condus la dezvoltarea unor metode alternative15,16.

Terapia medicală

Genu Varum fiziologică necesită reasigurare pentru creșterea copilului, dar nici

un tratament, fiind regulă rezoluția spontană de la vârsta de 2 ani. În cazuri limită, este

justificată urmărirea medicală ulterioară.

Pentru a trata Genu Varum patologic, unii s-au bazat pe așa-numitele proteze

Forrest Gump mai sus de genunchi. Totuși, nu există studii clinice controlate

randomizate, care să sprijine eficacitatea unui astfel de tratament. În plus, laxitatea

ligamentelor colaterale la copii poate să se opună unei astfel de strategii de management,

deoarece forța aplicată de aceste dispozitive pot să se extindă deasupra ligamentelor.

Costurile și natura restrictivă a acestora diminuează și mai mult aplicabilitatea.

În condiții metabolice definite, cum ar fi rahitismul, managementul medical este

extrem de important pentru succesul terapiei. Pot exista alte măsuri adecvate care ar

trebui luate, cum ar fi managementul dietetic în caz de sprue celiac, administrarea de

bifosfonați, în cazuri selectate de osteopenie și terapia genică pentru tulburări ale stocării

de colagen.

Planificarea preoperatorie

12 Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):150-6. [13 Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):147-9. 14 Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. Sep 1985;(198):184-90. 15 Métaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop. May-Jun 1998;18(3):363-9.16 Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate. J Pediatr Orthop. Apr-May 2007;27(3):253-9.

16


Examinarea clinică trebuie să includă obligatoriu măsurarea distanței

intercondilare, lungimile membrelor, profilul torsiunii, și observarea mersului.

Documentația preoperatorie radiografică, care include măsurarea abaterii axei mecanice

și unghiurile articulațiilor femurale şi tibiale sunt de asemenea esențiale.

Dacă există îndoieli cu privire la etiologie sau istoricul natural al Genu Varum,

este util să se repete examenul clinic la intervale de 3 - 6 luni, cu radiografii comparative

după cum este necesar, înainte de a formula un plan de tratament.

Fig. 6 – Variaţiile de la axa normală mecanică. Dacă genunchiul este împărțit

în cadrane, variațiile de la normal admise pentru axa mecanică trebuie să fie neutre sau

cel mult să se încadreze în zona medială sau laterală 1. Abaterea până la zona 2 este

indicație relativă pentru intervenție chirurgicală, iar zona 3 evident este un apel pentru

acțiune. Dacă cartilagiile de creștere sunt deschise, corecția poate fi dobândită prin

creșterea ghidată; dupa ajungere la maturitate scheletică, alegerea poate fi doar

osteotomie de corecție.

17

Este util să se documenteze deplasarea medială a axei mecanice; progresia acestei

deplasări, după vârsta de 2 ani servește ca o indicație relativă pentru intervenția

chirurgicală.

În general vorbind (cu excepția cazului de varus fiziologic), atunci când axa

mecanică este în zona medială 2, nu există o indicație relativă pentru intervenție, și atunci

când este în zona 3, nu există o indicație absolută.

Ar putea fi dăunatoare corectarea unei deformări la nivelul 1, acest lucru va

induce o pantă nedorită a genunchiului cu consecințe târzii. Dacă există varus

concomitent ale femurului proximal sau tibiei distale, acestea ar putea fi abordate, de

asemenea. Torsiunea interioară a tibiei se poate îmbunătăți de fapt, în mod spontan, după

o creștere ghidată. Astfel, este mai sigură amânarea tratamentului deformărilor percepute

de torsiune până la corecția unghiulară. Mai târziu, se poate efectua întotdeauna o

osteotomie supramaleolară de rotație, care este mai sigură decât o osteotomie proximală.

Caz concret. După cum este exemplificat prin imaginile de mai jos, creșterea

ghidată cu dispozitive tip eight-Plate, denumite astfel după forma specifică ca un 8 turtit a

acestora oferă o înaltă rată de succes, cu complicații puține și minore 17.

Fig 7. Exemplu ilustrativ de remediere într-un caz de boala lui Blount

a. - La 5 ani, acest băiat s-a prezentat cu vara tibia asimetrică (boala lui Blount).

Chirurgul a sugerat efectuarea creșterii gradate la piciorul drept și osteotomie a tibiei/

fibulei la stângul.

17 Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):273-6.

18

Fig. 7. b - După 14 luni de supraveghere, axa mecanică este neutră la dreptul, iar

placa a fost îndepărtată. Axa mecanică s-a aflat în zona medială 2, acesteia i s-a adresat

intervenția de inserare de placă laterală.

Fig 7. c. -După alte 8 luni de creștere ghidată, piciorul s-a îndreptat și placa a fost

îndepărtată. Lungimile membrelor au rămas egale și nu a rămas nici o urmă de

diformitate angulară. Monitorizarea anuală a continuat până la maturitate pentru a stabili

dacă este necesară repetarea intervenției..

19

Fig. 7. d. – După 1 an de la intervenția asupra tibiei proximale pentru a corecta

inegalitatea lungimii picioarelor, această scanogramă arată slăbirea inserțiilor laterale cu

varus consecvent iatrogenic al tibiei. Cartilajiile sunt încă deschise.

Fig. 7. e. – Radiografiile pe toată lungimea arată deviația mecanică a axei în zona

medicală 2, acesta nu s-a putut observa pe scanogramă. Capsele au fost îndepărtate şi cele

laterale au fost înlocuite cu plăci eight – Plate.

20

Fig. 7. g- După un an de creștere ghidată, axa mecanică a revenit la neutru. În

acest moment au fost angajate noi plăci pentru a corecta discrepanța reziduală de lungime

a membrelor.

Managamentul postoperator

În funcție de circumstanțe, corectarea chirurgicală a Genu Varum este de obicei o

procedură în ambulatoriu. Un pansament moale este deci, de obicei, suficient. Cârjele pot

fi utilizate dacă este necesar pentru confort si echilibru. Imediat sunt recomandate o gamă

de exerciții de mișcare și ridicare de greutăți. Terapia fizică este prevăzută după

necesitate pentru pacienții care sunt lenți pentru a mobiliza. Activități, inclusiv sportive,

pot fi reluate și tolerate.

Varus recurent și reapariția afecțiunii pot apărea cu toate acestea, din păcate

aceste fenomene nu sunt previzibile. Totuși, în cazul în care nici un efect nu este observat

în termen de 12 luni de la îndepărtarea plăcii, atunci este puțin probabil să mai apară.

Pentru deformarea care este relevantă clinic (zona 2 sau 3 medială pe radiografie),

creșterea ghidată în condiții de siguranță poate fi repetată.

Prognostic

Rezultatul creșterii ghidate în cazul Genu Varum depinde de alegerea pacientului

și de calendarul intervențiilor. După cum s-a menționat anterior, această tehnică este

contraindicată pentru Varum fiziologic și nu va fi de nici un folos, după ce a fost atinsă

21

maturitatea scheletică. Sunt necesare cel puțin 6 (de preferință 12) luni de creștere prezisă

pentru a obține un beneficiu.

Pentru restul pacienților, indiferent de vârstă sau de diagnostic, creșterea ghidată

reprezintă o promisiune pentru corectarea completă a deformării și poate reduce sau

elimina nevoia de osteotomii mai invazive. În cazul unor condiții endocrine specifice,

gestionarea concomitentă medicală este obligatorie.

Părinții trebuie să aibă un interes legitim în succesul procedurii și trebuie să

înțeleagă că, deși inciziile sunt mici și corectarea treptată, le revine sarcina să revină

pentru supraveghere la intervale de timp specificate (de obicei la fiecare 3 luni, în timp

ce implanturile sunt fixate).

22

III. ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN AMELIORAREA ȘI

TRATAREA PACIENȚILOR CU GENU VARUM

III.1. Definirea și rolul kinetoterapiei

Kinetoterapia reprezintă aplicarea principiilor de exercițiu științific de bază

adaptate pentru a spori forța, rezistența și mobilitatea persoanelor cu limitări funcționale

și ale celor care necesită condiționare extinsă fizic. Această ramură ştiinţifică îşi propune

să studieze modalităţile prin care exerciţiul fizic contribuie la refacerea şi recuperarea

corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacităţii sale motrice, a creşterii lui

normale, a dezvoltării fizice armonioase, a compensării prin mişcare a cerinţelor impuse

de viaţă.

Kinetoterapeutul este academic și clinic pregătit pentru a oferi exerciţii de

reabilitare și educație după prescrierea unui medic licențiat într-un cadru adecvat.

Kinetoterapeuții sunt calificați să pună în aplicare programe de exercitii fizice menite să

inverseze sau să minimizeze atrofierea musculară și de a spori capacitatea funcțională a

pacienților medical stabile într-un cadru de îngrijire subacută sau extinsă. Rolul

kinetoterapeutului necesită din partea acestuia inteligență, judecată, onestitate, abilități

interpersonale, precum și capacitatea de a reacționa în situații de urgență într-un mod

calm și motivat. Sunt atribute standard acestuia o atitudine de respect față de sine și de

alții, aderarea la conceptele de privilegiu și confidențialitate în comunicarea cu pacienții,

precum și un angajament pentru bunăstarea pacientului.

Procesul de intervenție include dezvoltarea și punerea în aplicare a unui plan de

tratament, evaluarea progresului spre atingerea obiectivelor, modificarea după cum este

necesar pentru a atinge obiectivele și rezultatele și educația pacientului.

23

III.2. Aplicarea și eficacitatea kinetoterapiei la pacienți cu Genu Varum

Precocitatea debutului tratamentului de recuperare la sugar şi copilul mic, prin

masaj şi tehnici pasive, progresive, de îndreptare a genunchilor, are o valoare foarte

însemnată la obţinerea unei eficienţe maxime.18

La copiii de vârsta preşcolară şi şcolară, preadolescenți şi adolescenți, încetarea

procesului de degradare sau reducerea cu cât mai multe procente posibile a genunchilor

afectați de genum varum, neglijaţi din punct de vedere terapeutic sau datorită activităților

sportive practicate, prin aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutic, se ajunge

medical atât la protejarea cartilajelor de creştere şi încetarea simptomelor dureroase, cât

şi la protejarea aliniamentului corect al membrelor inferioare şi al coloanei vertebrale.

La majoritatea copiilor, care respectă cu stricteţe programul kinetoterapeutic

profilactic, se reușeste cu succes transformarea genu varumului în genu valgum

fiziologic.

Preambul

După cum s-a mai precizat, Genu varum apare cu o frecvenţă foarte crescută la

nou născuţi, fetițe sau băieți, iar la copiii mici, preşcolari şi şcolari aflaţi în perioada de

creştere, mai des întâlnit la genul masculin.

Nu există o statistică oficială sau concludentă pe plan internaţional a frecvenței

apariției acestei maladii, pentru că poate reprezenta o etapă normală în dezvoltarea nou

născutului şi dispare în cursul creşterii sau poate fi consecinţa unui rahitism carenţial

netratat corespunzător. La copiii preşcolari şi şcolari aflaţi în perioada preadolescenței şi

adolescenței, practicarea anumitor sporturi, care suprasolicită membrele inferioare, poate

avea consecinţe negative asupra articulaţiilor genunchilor19.

Genu varumul mai poate apărea în fracturile vicios consolidate, osteomielită sau

consecinţa unor patologii asociate.

18 Albu Constantin, Vlad Tiberiu Leonard, Albu Adriana, Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Bucureşti, 2004;

19 Cordun Mariana, Kinantropometrie, Editura CD Press, Bucureşti, 2009;

24

Cauzele pot fi reprezentate și de fenomenul de varizare a genunchilor fătului în

spaţiul îngust din uter (gleznele se ating, dar nu şi genunchii) sau de apariția unei

disostoze prin atrofia condilului intern cu sprijin pe partea externă şi modificarea

platoului tibial.20

La nou născut sau sugar, diagnosticul de genu varum va fi întotdeauna nesigur,

înainte ca acesta să facă primii paşi. Kinetoterapia poate o valoare profilactică doar

pentru corectarea aliniamentului membrelor inferioare. Cu sau fără kinetoterapie, nou

născutul nu va avea nimic de pierdut sau de câștigat, recuperarea putând fi totală, datorită

imaturității articulaţiilor.

Dacă copilul a trecut de stadiul primilor paşi, și totuși genu varumul se

agravează, trebuie luate măsuri urgente de către părinți, prin posturi de contenţie sau

corective, asociate cu mobilizări pasive, nedureroase, pentru modificarea presiunii la

nivelul cartilajelor de conjugare (cartilajele de creştere). În această situaţie, oasele cresc

cu o viteză normală pe partea internă a genunchiului, și mai încet pe partea externă,

asigurând astfel obţinerea unei corecţii progresive. Nu se recomandă forţarea copilului să

stea mult în picioare sau să meargă prea timpuriu.

Fig. 8 – Poziția fiziologică a membrelor inferioare în stadiul primilor pași. Această

poziţie nu este concludentă pentru un diagnostic de genum varum

20 Bălteanu Veronica, Compendiu de kinetoterapie – tehnici şi metode, Editura Tehnopress, Iaşi, 2005;

25

După 3 ani, articulaţiile genunchilor se maturizează, se vor închide spaţiile

intraarticulare, iar recuperarea va deveni mai dificilă, dar nu imposibilă, ci mai

îndelungată. În această perioadă, copilul trebuie educat să facă gimnastică, sub controlul

kinetoterapeutului, pentru îndreptarea genunchilor şi tonifierea musculaturii picioarelor.

Se recomandă copilului să urmeze tratament pentru profilaxia medicamentoasă a

rahitismului (ex. Vigantol), de asemenea trebuie evitată apariția obezității.

În perioada preadolescenței şi adolescenței sunt implicați, în afară de factorul

genetic, greutatea, alimentaţia, sportul practicat şi traumatismele antecedente.

În perioada adultă, la formele grave, neglijate terapeutic, recuperarea devine

inutilă. Singura posibilitate rămâne intervenția chirurgicală prin osteotomie.

Sporturile extreme sau de performanță şi obezitatea pot avea consecinţe negative

asupra articulaţiilor prin suprasolicitare. Pentru unele discipline sportive va trebui

introdusă gimnastica de compensare. Dintre toate sporturile, fotbalul este pe primul loc la

apariţia genu varumului.21 Se știe că greutatea excesivă e de asemenea responsabilă de

apariţia genu varumului. Mai rar, accentuarea genu varumului la obezi se datorează şi

predispoziţiei genetice.

Tratamentul kinetoterapeutic se recomandă să fie început cât mai timpuriu pentru

beneficiul funcţional maxim, având următoarele obiective:

schimbarea presiunii la nivelul cartilajelor de conjugare;

tonifierea şi scurtarea muşchilor laterali externi şi alungirea muşchilor interni ai

coapselor şi gambelor;

realizarea unei mai bune stabilităţi a genunchilor;

formarea unui arc reflex corect al genunchilor în stând, mers şi alergare.

Dacă kinetoterapia este executată profesionist, prognosticul va fi favorabil, prin

îndreptarea progresivă a genunchilor şi alinierea anatomică, fără consecinţe distructive

viitoare.

21 Sbenghe Tudor, Kinesiologie –Ştiinta mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, 2008

26

III.3. Scop, ipoteze și program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu

Varum

Scopul kinetoterapiei în acest caz este de a reducere varumul de la genunchi în

diferite perioade de creştere şi dezvoltare ale copiilor, de la depistarea timpurie sau

întârziată până la terminarea perioadei pubertare, prin implementarea unor posturi şi

metode eficiente, cât mai puţin dureroase, într-un timp cât mai scurt.

Ipoteze preliminare

Prin diferite posturi şi exerciţii efectuate la perfecţie, se pot îndrepta progresiv

genunchii, prin modificarea presiunii la nivelul cartilajelor de creștere, dezvoltarea

condilului intern al femurului şi modificarea platoului tibial.

Trebuiesc utilizate pe parcursul unui program kinetoterapeutic documentarea,

observaţia directă, evaluarea iniţială şi finală (eficienţa sau ineficienţa programului

kinetoterapeutic, modificarea programului la înregistrarea progreselor, apariţia reacţiei

adverse, iniţială, datorită opunerii, plânsului, durerii, suprasolicitării, încetarea durerii pe

parcurs, etc.).

Organizarea şi desfăşurarea programului de kinetoterapie

Pacienții trebuie testaţi iniţial pentru determinarea obiectivelor şi programelor

kinetoterapeutice care trebuie realizate într-un timp cât mai scurt, coroborate cu

dezvoltarea condilului intern al femurului şi modificarea platoului tibial, iar la sfârşitul

perioadei trebuie reevaluaţi pentru compararea și centralizarea rezultatelor.

Subiecții de obicei prezintă:

proeminenţa genunchiului spre afară,

imposibilitatea fizică de a apropia genunchii conştient sau indiferent, pasiv sau

activ, în funcţie de vârstă.

prezența unui unghi deschis între coapsă şi gambă spre linia mediană.

27

Programul kinetoterapeutic

La sugari şi copiii mici, programul trebuie conceput în serii, cu durata de 15

minute, de 2 ori pe zi, timp de 10 zile, cu pauze de 2 săptămâni. Pentru eficienţa

programului se poate indica în plus și masaj pentru mobilizarea ţesuturilor moi, cu scopul

de a le mări supleţea şi elasticitatea.

La copiii mai mari, aflaţi în perioada preşcolară şi şcolară, preadolescență şi

adolescență, programul poate fi realizat timp de 1 oră – 1 oră şi jumătate, câte 10 zile, cu

pauze de 3 săptămâni.

La sugari şi copiii mici, prizele corecte de terapie, cu acțiune în locurile precise,

în timpul mobilizărilor pasive, au rezultate de o importanţă deosebită. Cele mai eficiente

exerciții constau în apropierea progresivă a genunchilor cu ajutorul degetelor mâinii

kinetoterapeutului, atât cât permite elasticitatea articulațiilor şi mobilizarea pasivă şi

prinderea gleznelor cu cealaltă mână, cu arătătorul între maleolele interne, iar policele şi

mediusul cuprinzând maleolele externe. Cu aceste prize se pot executa extensia sincronă,

combinată cu elongaţia prelungită a membrelor inferioare, urmată de flexia lor, flexia şi

extensia şoldurilor cu întinderea muşchilor ischio-gambieri, elongaţia prelungită, de

câteva secunde a membrelor inferioare, repetate de câteva ori pentru fiecare manevră, atât

în decubit dorsal, cât şi în decubit ventral.

Se poate lucra unilateral pentru fiecare genunchi, depistând şi inegalitatea

afectării bilaterale a genunchilor sau afectarea unilaterală a genunchiului. În acest caz,

prizele vor fi cu o mână pe coapsă şi cu cealaltă mână pe gambă. Se lucrează sincron prin

devarizare – elongaţie, prin extensie continuă – rotaţie externă foarte scurtă, urmată de

menţinerea devarizării – flexie, atât în decubit dorsal, cât şi în cel ventral.

Observaţii:

în unele cazuri, în timpul mobilizării pasive se poate percepe o troznire articulară;

chiar dacă se respectă elongaţia, cu timpul dispare;

28

nu trebuie forțată apropierea genunchilor pentru a nu se modifica unghiul dintre

femur şi bazin sau a se modifica articulaţia şoldului;

daca copilul a atins vârsta mersului, nu se execută genuflexiuni libere, ortostatism

prelungit, mers forţat sau sărituri decât după dispariţia varumului; genuflexiunile

trebuie efectuate apropiind genunchii cu mâna kinetoterapeutului;

patologiile asociate precum genu recurvatum, tibia vara, metatarsus adductus,

picior varus equin, picior plat este recomandat să fie şi ele tratate concomitent.

Fig. 9 – Exemple de kinetoterapie aplicate la sugari și copii mici

În cazul copiilor mici şi mari din perioada preadolescenței şi adolescenței se

recomandă alt tip de exerciții precum:

29

aşezarea unei perne subţiri între genunchi şi apropierea genunchilor în extensie

prin contracţie izometrică, apoi relaxare;

legarea genunchilor cu o curea lată, lucrând activ sau cu elasticul legat de ambele

glezne, în poziţiile decubit dorsal, ventral sau la marginea patului;

exerciţii de tonifiere pentru muşchii abductori ai coapsei şi gambei: ridicarea pe

vârfuri şi călcâie cu încercări de redresare ale genunchilor (se pune o coală de

hârtie sau altă grosime de material între genunchi fără a scăpa);

exerciţii executate cu mingea între glezne;

genuflexiuni cu genunchii legaţi sau cu un material între genunchi, pentru cei

avansaţi;

reeducarea mersului;

înotul: în special stilul bras.

Observaţii:

la început apare de obicei senzaţia de ,,instabilitate articulară”, datorită schimbării

presiunii; aceasta dispare după numeroase exerciţii de tonifiere musculară, în mod

special a abductorilor coapsei şi gambei;

dozajul exerciţiilor trebuie făcută progresiv;

la unii subiecţi, pe parcursul programului kinetoterapeutic, pot apărea dureri

articulare legate de schimbarea presiunii intraarticulare. Cu timpul, durerile

dispar;

în cazul prezenței durerilor, se exclud exerciții precum fotbalul, alergarea,

săriturile, exerciţiile de forţă pentru membrele inferioare. Astfel, nici

medicamentele sau unguentele nu sunt utile în această problemă. Dacă se

continuă, apar distrucţii rapide, iar la vârsta adultă se pune problema protezării;

purtarea talonetelor sau a ghetelor ortopedice este la acest diagnostic. Poate fi

folositoare doar la patologiile asociate;

patologiile asociate, la unii subiecţi, este recomandat a fi şi ele tratate, precum:

genu recurvatum, picior varus equin, algii de creştere, deviaţiile coloanei

vertebrale, hipotrofii staturo-ponderale sau fracturile vicios consolidate.

30

Fig. 9 – Exemple de kinetoterapie aplicate la copiii din perioada preadolescenței şi

adolescenței

Evaluarea rezultatelor

În cazul copiilor ajunşi la vârsta de 1 an – 1 an şi 3 luni,

recuperarea genunchilor este de 100 %, datorită începerii programului

kinetoterapeutic înainte de a se ridica în picioare.

În cazul copiilor ajunşi la vârsta de 1 an şi 3 luni – 2 ani şi 6 luni,

dar programul kinetoterapeutic început la vârsta între 11 luni - 1 an şi 6 luni,

recuperarea genunchilor este de 90 %.

În cazul copiilor ajunşi la vârsta de 2 ani şi 6 luni – 3 ani şi 6 luni,

dar care au început programul kinetoterapeutic mai devreme sau mai târziu,

recuperarea genunchilor este de 85 %. Mobilizările pasive sunt asociate cu

cele activo-pasive şi active. Reducerea procentului se datorează

complexităţilor patologiilor asociate, în special congenitale, la nivelul

membrelor inferioare, la unii subiecţi.

În cazul copiilor cu vârstele cuprinse între 3 ani şi 6 luni – 15 ani,

recuperarea genunchilor este de 80 %. Îndreptarea genunchilor se datorează,

pe lângă tratamentul recuperator, şi ritmului de creştere în înălţime mai rapid

la vârsta respectivă.

În cazul copiilor cu vârstele cuprinse între 15 – 17 ani, recuperarea

genunchilor este de 70 %, datorită ritmului de creştere corporală mai lent,

neglijenţei terapeutice sau sportului de performanţă.

O sinteză a acestor rezultate poate fi redată în tabelul de mai jos:

Vârsta

(ani)

Procent de

recuperare(%)

1-1.25 100

1.25-2.5 90

2.5-3.5 85

3.5-15 80

15-17 70

32

Tabelul 1 – Procentul de recuperare prin kinetoterapie al Genu varum în

funcţie de vârstă

Fig. 10 – Eficacitatea aplicării kinetoterapiei la copii în funcție de vârstă

Se poate observa, la unii pacienți, pentru toate grupele de vârstă, transformarea

genu varumului în genu valgum fiziologic.

Concluzii

Tratarea varumului genunchilor impune cunoaşterea cu precizie a mişcărilor

fiziologice articulare.

Remarcarea diferenţei între troznetul articular specific genu varumului şi

cracmentului articular lezional face parte din experienţa profesională, și este importantă

pentru evitarea leziunilor cartilaginoase şi capsulo-ligamentare, producătoare de

hidartroză.

Programul kinetoterapeutic trebuie să debuteze cât mai devreme pentru a nu se

produce dezechilibre sau catastrofe biomecanice la nivelul întregului aparat locomotor.

33

Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate, în funcţie de gradul

afecţiunii, vârstă, greutate, sportul practicat sau patologii asociate.

După obţinerea rezultatului scontat, stabilitatea genunchilor trebuie menţinută

prin respectarea raportului de forţe musculare antagoniste.

În unele cazuri, tratamentul a fost complex: ortopedic, kinetoterapeutic şi

medicamentos.

Respectarea principiului continuităţii tratamentului de recuperare, în paralel cu

creşterea copilului, a contat atât profilactic, cât şi pentru stoparea evoluţiei afecţiunii sau

refacerea cu cât mai multe procente posibile.

Intervenţia kinetoterapeutică a avut rol major pentru evitarea intervenţiei

chirurgicale, provocatoare de alte dezechilibre şi dureri.

Capitolul IV. STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin măsurători de

goniometrie şi testing muscular a evoluţiei după un program de

recuperare kinetoterapeutică în cazul a trei pacienţi cu vârste de 5-7 ani

prezentând genu varum

IV.1. Ipoteza cercetării

Cercetarea îşi propune să dovedească următoarele premize:

În ce măsură medicina fizică posedă mijloacele necesare şi poate preveni

deformaţiile invalidante;

Când este momentul să se intervină prin tratamentul kinetoterapeutic în

genu varum;

Dacă mijloacele şi procedeele selectate şi aplicate după principiile

metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;

Dacă pacienţii care urmează o schemă de recuperare funcţională pot fi

recuperaţi social şi/sau profesional faţă de cei care nu urmează un

tratament recuperator.

34

IV.2. Obiectivele cercetării

În vederea asigurării posibilităţilor optime de verificare a premizelor,

obiectivele cercetării au fost:

Identificarea şi selectarea celor mai adecvate metode, procedee şi tehnici

ce pot optimiza recuperarea pacienţilor, în funcţie de particularităţile

fiecărui subiect;

Structurarea şi restructurarea programului de recuperare determinat de

comportamentul subiecţilor şi de rezultatele evaluării periodice.

IV.3. Metode folosite în timpul cercetării

În vederea desfăşurării cercetării, a acumulării datelor, prelucrării şi interpretării

rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale s-au utilizat următoarele

metode:

a) Documentarea teoretică;

b) Observaţia:

c) Metoda de măsurare (explorare şi evaluare);

d) Înregistrarea, prelucrarea şi reprezentarea grafică a datelor.

a) Documentarea teoretică a fost realizată din materialele bibliografice în care a

fost tratată problema cercetării.

b) Metoda observaţiei a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri şi

caracterizări complexe a subiecţilor precis şi obiectiv. Observarea simplă, directă

întâmplătoare a pacienţilor în condiţii nespecifice şi nepregătite urmărind

postura întregului corp, caracteristicile mersului şi echilibrului,

coordonarea mişcărilor s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă în realizarea cercetării.

d) Metoda de măsurare (explorare si evaluare) a urmărit obţinerea unor date

exacte asupra gradelor de mobilitate si forţa musculara a genunchiului.

35

e) Înregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafică a datelor.

În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării şi aplicării

programelor de kinetoterapie, a urmăririi permanente a programelor realizate de pacienţi,

în final, s-a făcut analiza rezultatelor şi s-a folosit metoda grafică pentru a scoate în

evidenţă cât mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si evoluţia sa

ulterioară.

IV.4. Evaluarea funcţională a muşchiului

A. Metoda echivalenţei formulată de Lovett (1912), publicată de Wrigt 22

Normal: Muşchiul poate învinge

gravitaţia şi forţa externă

100% - 5N - normal:

amplitudine completă a mişcării contra

gravitaţiei, cu rezistenţă totală.

Bine: Muşchiul poate învinge

numai gravitaţia

75% - 4B - bine: amplitudine

completă a mişcării contra gravitaţiei, cu

rezistenţă parţială

50% - 3P - posibil: amplitudine

completă a mişcării contra gravitaţiei

Mediocru: Muşchiul poate învinge

condiţiile de mai sus numai când este ajutat

25% - 2M - mediocru:

amplitudine completă a mişcării,

gravitaţia fiind exclusă

10% - 1S - evidenţa contracturii.

Nu se produce mişcare în articulaţii

Rău: Muşchiul nu se poate

contracta

0% - O - nici o evidenţă de

contractură

22 DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport", Bucureşti, Editura

Sport Turism, 1984;

36

B. Testing-ul muscular permite o evaluare analitică a forţei musculare.

Aceasta se execută prin metodele Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie Infantilă (1946),

având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului şi a programului terapeutic: cotarea

se face în scara de 6 trepte (5-0) 23

5 Forţa normală Muşchiul putând executa mişcarea pe toată

amplitudinea contra unei forţe exterioare, egală cu

valoarea forţei normale.

4 Forţa bună Reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa

antigravitaţional segmentul contra unei rezistenţe

medii.

3 Forţa acceptabilă Este forţa unui muşchi de a mobiliza complet

segmentul, dar fără gravitaţie.

2 Forţa mediocră Permite muşchiului să mobilizeze segmentul,

dar fără gravitaţie.

1 Forţa schiţată Reprezintă sesizarea contracţiei

0 Forţa (0) Muşchiul nu realizează mişcare, niciun fel de

contracţie

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiţii de respectat:

- să fie precedată de o testare articulară;

- să nu obosească pacientul (se repetă a doua zi);

- o bună colaborare pacient-testator;

- să fie executată în condiţii de confort;

- înregistrarea să fie pe fişe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

- să fie făcută de acelaşi testator;.

23 TUDOR ZBENGHE, "Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare", Editura

Medicală, Bucureşti, 1987;

37

IV.5. Organizarea cercetării

Centrul pentru copii cu dizabilităţi Floarea Speranţei Bucureşti în care am

desfăşurat acest studiu oferă toate posibilităţile de dotare modernă a acestor unităţi de

tratament cât si de colaborarea cadrelor specializate în domeniu.

Dotarea sălilor de kinetoterapie este următoarea: spaliere, canapea, bancă de

gimnastică, saltele, aparate confecţionate de imaginaţia kinetoterapeutului, saci de nisip,

aparatură de electroterapie, stepper, bicicleta ergometrică, gantere, scripeţi, aparatură

Kettler.

Pentru explorarea şi evaluarea pacienţilor am dispus de goniometre, bandă

metrică, cântar, fişe speciale de înregistrare a datelor culese.

Eşantionul de subiecţi cuprinşi in cercetare.

Cercetarea s-a făcut pe un eşantion de trei subiecţi cu genu varum bilateral,

structuraţi astfel :

Nr. crt. Nume şi

prenume

Sex Vârsta Stadiu şcolar Data intrării

în tratament

Data ieşirii din

tratament

1 T.M. M 5 preşcolar 15.02.

2006

30.06.20

06 2 C.V. M 7 şcolar 01.02.

2006

22.05.20

063 P.C. F 7 şcolar 17.01.

2006

26.04.20

06

Metodologia de lucru

În urma diagnosticului clinico-funcţional prin care s-au identificat şi evaluat exact

datele legate de disfuncţionalitatea apărută s-a aplicat tratamentul recuperator.

38

1. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului ca extensor şi

"zăvorâtor" al genunchiului s-a realizat prin :

a) exerciţii izometrice :

- decubit dorsal: se contractă puternic cvadricepsul;

- decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mână menţine coapsa pe planul

patului, iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice, extins, membrul

inferior ;

- şezând, cu gamba în extensie, se execută contracţiile ;

- şezând sau decubit dorsal, cu genunchii flectati, lipiţi puternic unul de

altul.

Se comanda contracţia pentru extinderea gambei , fără să se execute, continuând să

se ţină strâns lipiţi genunchii;

b) exerciţii cu rezistenţă progresivă:

- decubit dorsal, genunchii îndoiţi, se execută extensia gambei, în timp ce

kinetoterapeutul opune rezistenţă la nivelul treimei inferioare a gambei. Contra rezistentă

se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului;

- şezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută

contrarezistenţă ;

- sprijin pe genunchi si pe palme, se extind genunchii ca sa se ajungă in

sprijin pe mâini şi pe vârfurile picioarelor;

- pacientul în decubit ventral sau sezând, instalaţie cu scripete si

contragreutăţi care se prind de gleznă; genunchiul în flexie 90° se execută extensia

gambei ;

- pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara patului,

membrul inferior opus flectat, se sprijină cu piciorul pe pat; priza se face pe faţa

dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distală. pe gambă; se execută flexia dorsală

a piciorului şi în continuare extensia gambei în totalitate - se opune rezistentă ;

- pacientul şezând, se fixează la nivelul gleznei greutăţi de valori progresive

şi se ridică (extensia genunchiului ) până apare oboseala musculară.(exerciţii De Lorme).

39

2. Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate critică între

60° - 90° flexie, prin creştere de forţă şi rezistenţă.

Tipuri de exerciţii globale si selective:

- pacientul în decubit dorsal cu coapsa intinsă , gamba în afara patului,

membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul, face

priză pe faţa anterioară a coapsei, distal şi pe gambă tot distal; pacientul

încearcă flexia coxo-femurală ,blocată de kinetoterapeut, executa în continuare

extensia gambei contra rezistenţei;

- pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă gamba în afara mesei;

membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priză

pe faţa dorsalp a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută

flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; mişcările sunt

contrate în aşa fel încât ffexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar

extensia gambei sa-şi urmeze amplitudinea în totalitate;

- variantă - membrul inferior afectat pleacă de la poziţia de triplă flexie

kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie

plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent

şi cu întinderea coapsei;

- decubit dorsal articulaţia coxofemurală flectată la 90°, din aceasta

poziţie se execută extensia genunchiului cotra unei rezistenţe ;

- decubit dorsal membru inferior în uşoară flexie a genunchiului

(10°), kinetoterapeutul apucă rotula tragând-o în jos şi afară; se comandă extensia

completă, cu fracţionarea rotulei în sus şi înăuntru ;

- exerciţii la bicicleta ergometrică ;

- genuflexiuni (până la 50° din fiexia totală).

40

3. Tonifierea ischiogambierilor se face la nivelul celor 15°-20° de final de

extensie la genunchiul instabil.

a.) exerciţii izometrice:

- decubit dorsal, kinetoterapeutul aşază o mână pe faţa anterioară a

gleznei, iar cu cealaltă sub genunchi încearcă sa-l flecteze, pacientul menţinându-l

însă extins;

- decubit ventral, sub glezna anterioară se pune un sac de nisip în aşa fel

încât genunchiul să flecteze cu 15° - 20°; kinetoterapeutul aplică o rezistenţă cu

mână în spaţiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra

rezistenţei mâinii.

b.) exerciţii cu contrarezistenţă:

- pacientul în decubit dorsal, soldul în flexie, genunchiul extins, se face

extensia coapsei cu rezistenţă la nivelul talonului;

- pacientul în şezând, gambele încrucişate (cea a membrului afectat

deasupra), se execută contrarezistenţă cu gamba sănătoasă din decubit ventral, instalaţie

la scripeţi ;

- decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face priza

pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpa; pacientul execută o coapsă contrată de asistent, apoi

o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare flectând genunchiul ;

- decubit dorsal cu coxofemural şi genunchi uşor flectate, glezna în poziţie

indiferentă: prizele sunt aplicate pe feţele anterioare a coapsei şi dorsală a piciorului,

kinetoterapeutul opunându-se flexiei coapsei şi flexiei dorsale a piciorului ;

- pacientul în decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei,

membrul inferior opus îndoit, cu piciorul pe masa, coxofemurală este în uşoară aducţie

genunchiul în rotaţie internă, iar piciorul în aductie ; kinetoterapeutul face priză pe

condilul intern şi pe marginea externă a antepiciorului; pacientul execută o aducţie a

coxofemuralei şi duce vârful piciorului lateral în aducţie ;

- pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia

genunchiului şi coxofemuralei, celalalt în sprijin pe pat; se porneşte de la flexia cu

abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor

41

kinetoterapeutului, pacientul executând extensia şi uşoară aducţia a coxofemuralei,

cu flexia şi rotaţia externă a gleznei şi aducţia genunchiului.

IV.6. Rezultatele cercetării

FIŞA DE TESTARE Nr. 1

GONIOMETRIE

Articulaţia si

denumirea mişcării

Valori

normale

(grade)

BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)

15.02.2012 18.03.2012 30.05.2012 Activ Activ Activ Activ

Genunchi

drept

Flexie 120º-140º 60° 80 º 90 º 90°

Extensie 0° -15° -15° -10° -10 ºGenunchi

stâng

Flexie 120°-140º 90 º 100° 110 ° 110°

Extensie 0º -5° 0 º 0º 0 º

TESTING MUSCULAR (manual)

(după Luciile Daniels si Marian Williams)

Denumirea muşchiului

Mişcare

TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII

MEMBRULUI SUPERIOR

15.02.2012 18.03.2012 14.04.2012 30.05.2012

Genunchi drept

Extensie Cvadriceps 2 3 3 4

Flexie Ischiogambieri 3 4 5 5

Genunchi stâng



42

GONIOMETRIE

GENUNCHI STANG

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4

FLEXIE

EXTENSIE

Testările musculare iniţiale ale membrului inferior drept au evidenţiat o scădere a

forţei musculare cu două trepte care spre finalul tratamentului au fost bine recuperate prin

metodologia expusă in cadrul programului kinetoterapeutic .

TESTINGUL MUSCULAR

43

GENUNCHI DREPT

0102030405060708090100

1 2 3 4

EXTENSIE

FLEXIE

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4

GENUNCHI STANG

FLEXIE

EXTENSIE

Observaţie : Se poate trage concluzia că în urma unei bune aplicări a procedurilor

s-a ajuns la o mai bună funcţionalitate a genunchiului datorat şi în urma aplicării

consecvente a programului kinetoterapeutic atât la sala de gimnastică cât şi la domiciliul

bolnavului.


GONIOMETRIE

Articulaţia si


Valori

normale

(grade)


1.02.2012 18.03.2012 4.04.2012 22.05.2012

Activ Activ Activ Activ

44

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4

GENUNCHI DREPT

FLEXIE

EXTENSIE

Genunchi

drept

Flexie 120°-140º 60° 70º 80° 90º

Extensie 0º -20° -15º -15º 15º

Genunchi

stâng

Flexie 120°-140º 60° 70º 80° 90°

Extensie 0° -15° -15° -15° -15º



Denumirea muşchiului

Mişcare


MEMBRULUI SUPERIOR

1.02.2012 18.03.2012 4.04.2012 22.05.2012

Genunchi drept


Flexie Ischiogambieri 3 +3 4 5

Genunchi stâng

Extensie Cvadriceps 2 +3 4 +4

Flexie Ischiogambieri 3 4 . +4 5

GONIOMETRIE

45

GENUNCHI STANG

0102030405060708090100

1 2 3 4

EXTENSIE

FLEXIE

Testările musculare iniţiale au arătat o scădere cu 3 trepte a forţei musculare pe

extensori şi 2 trepte pentru flexori. Prin metodologia de creştere a forţei expusă in cadrul

programului kinetoterapeutic s-a ajuns la o recuperare cu aproape 2 trepte a forţei

musculare.

TESTINGUL MUSCULAR

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4

GENUNCHI STÂNG

EXTENSIE

FLEXIE

Observaţie: Se poate spune că rezultatele sunt mulţumitoare. Datorită colaborării

foarte eficiente a pacientului am obţinut o bună stabilitate si uşurinţă în deplasare.


46

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4

GENUNCHI DREPT

EXTENSIE

FLEXIE

GONIOMETRIE

Articulaţia si


Valori

normale

(grade)


17.01.2012 24.02.2012 10.03.2012 26.04.2012Activ Activ Activ Activ

Genunchi

drept

Flexie 120°-140º 90 º 110º 120° 120°

Extensie 0º -5º 0º 0 º 0º

Genunchi

stâng

Flexie 120°-140 100° 120° 120º 130°

Extensie 0° 0° 0° 0° 0º



Denumirea

muşchiului / Mişcare


MEMBRULUI SUPERIOR

17.01.2012 24.02.2012 10.03.2012 26.04.2012

Genunchi drept



Genunchi stâng

Extensie Cvadriceps 3 +3 4 5

Flexie Ischiogambieri 4 4 +4 5

47

GONIOMETRIE

GENUNCHI STANG

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4

EXTENSIE

FLEXIE

Tonifierea musculaturii s-a făcut prin solicitarea progresivă a forţei musculare,

preferându-se exerciţii de facilitare din posturi optimale expuse in cadrul programului de

tratament, realizând o refacere totala a acesteia după cum este expus in graficul nr. 6.

TESTINGUL MUSCULAR

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4

GENUNCHI DREPT

EXTENSIE

FLEXIE

48

GENUNCHI DREPT

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4

EXTENSIE

FLEXIE

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4

GENUNCHI STANG

EXTENSIE

FLEXIE

V. CONCLUZII

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, demonstrează ca

kinetoterapia este mijlocul de tratament fizic, care nu poate fi înlocuit de către alt mijloc

recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea funcţională.

Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului.

Instruirea subiecţilor încă de la începutul programului recuperator asupra

obiectivelor urmărite şi efectele exerciţiilor fizice asupra organismului, formarea unor

motivaţii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conştientă şi

activă.

Prin mijloacele selectate şi aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic

disfuncţionalitatea articulaţiei femuro-tibială s-a ameliorat conferindu-i forţa necesară de

propulsie ce asigură echilibrul static şi dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului

de a reveni la viaţa socio-profesională.

Alegerea şi aplicarea exerciţiilor fizice trebuie să ţină cont de particularităţile de

vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară şi tipul de sechelă după care se

structurează conţinutul programelor.

Tratamentul fiziokinetic se va adresa cu aceleaşi mijloace specifice (kinetoterapie,

masaj, aplicarea de căldură sau gheaţă, electroterapie antalgică, medicaţie

antiinflamatoare, antalgică, sedativă), dar cu metodologie diferită în funcţie de substratul

fiziopatologic al durerii şi impotenţei funcţionale.

49

Recuperarea funcţională dificilă, necesită o angajare serioasă, atât din partea

terapeutului cât şi din partea bolnavului, într-o cursă lungă de tratament fizicokinetic,

susţinută prin psihoterapie activă (tehnici de relaxare generală si locală) pe tot parcursul

programului de recuperare.

ANEXE

Anexa nr. 1 : Dotarea sălilor de recuperare prin kinetoterapie de la Centrul Floarea

Speranţei

50

BIBLIOGRAFIE

1. Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children--genu varum

and genu valgum. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1993;13(2):259-62.

2. Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J

Bone Joint Surg Am. Mar 1975;57(2):259-61.

3. Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs

in children. Clin Orthop Relat Res. Jun 1983;136-47.

51

4. Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-

diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. Oct

1982;64(8):1158-63.

5. Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs

replace the scanogram for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B.

Jan 2005;14(1):30-7.

6. Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J

Pediatr Orthop. Jul-Aug 1990;10(4):486-90.

7. Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for

frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. Jul

1994;25(3):425-65. [

8. Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in

children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to

ischemia. J Bone Joint Surg Am. Dec 1971;53(8):1629-35.

9. Mycoskie P. Complications of osteotomies about the knee in children.

Orthopaedics. 1981;4:1005-15.

10. Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the

treatment of deformities. J Bone Joint Surg. 1933;15:1-15.

11. Stevens PM. Guided growth: 1933 - present. Strat Traum Limb Recon. 2006;1:29-

35.

12. Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental

study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):150-6. [

13. Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop.

Mar-Apr 1986;6(2):147-9.

14. Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the

knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. Sep 1985;(198):184-90.

15. Métaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous

epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop. May-Jun

1998;18(3):363-9.

16. Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a

tension band plate. J Pediatr Orthop. Apr-May 2007;27(3):253-9.

52



17. Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in

children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J

Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):273-6.

18. Albu Constantin, Vlad Tiberiu Leonard, Albu Adriana, Kinetoterapia pasivă,

Editura Polirom, Bucureşti, 2004;

19. Cordun Mariana, Kinantropometrie, Editura CD Press, Bucureşti, 2009;

20. Bălteanu Veronica, Compendiu de kinetoterapie – tehnici şi metode, Editura

Tehnopress, Iaşi, 2005;

21. Sbenghe Tudor, Kinesiologie –Ştiinta mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, 2008

22. DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport",

Bucureşti, Editura Sport Turism, 1984;

23. TUDOR ZBENGHE, "Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare",

Editura Medicală, Bucureşti, 1987;

53

lucrare genu varum si kinetoterapie

Documents