lucrare diploma nurssing hds

INTRODUCERE

Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai frecvente şi importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic, terapeutic şi din punct de vedere al costurilor economice. Este un domeniu de patologie unde se intersecteaza probleme economice, organizatorice, de performanta tehnica, disciplina şi etica medicala. In SUA sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia digestiva. Sângerarea digestiva superioara este de 5 ori mai frecventa fata de hemoragia digestiva inferioara. HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000 locuitori şi costuri estimate la 2,5 bilioane de dolari anual.

Pentru ca, exista o multitudine de cauze generatoare de HDS, tabloul clinic care nu întotdeauna este foarte clar, posibilitatea ca uneori pacienţii cu hemoragie să se şocheze relativ rapid şi nu în ultimul rand starea generala a pacientului sa se altereze rapid, hemoragia digestiva superioara reprezinta o urgenta medicala şi orice minut bine folosit poate salva viata pacientului. Ingrijirile pacientului cu HDS implica o activitate de echipa interdisciplinara, în procesul de ingrijire fiind implicate departamentele de urgenta, gastroenterologie, ATI, chirurgie şi endoscopie digestiva. Este foarte importantă prevenirea şi profilaxia acestor hemoragii, deoarece apariţia lor duce la dereglări funcţionale, apariţia stresului emoţional al pacientului şi pot să conducă, în anumite cazuri, la o stare de incapabilitate ce reduce calitatea vieţii. Promptitudinea şi profesionalismul ingrijirilor acordate pacientilor cu HDS poate sa evite o perioada prelungită de spitalizare ce implică costuri suplimentare suportate atât de către pacient cât şi de către finanţatori, precum şi costuri indirecte aferente resurselor umane implicate în actul medical. Lucrarea de fata isi propune sa abordeze ingrijirea pacientului cu HDS, nursa ocupand un rol important în acest proces de ingrijire tinand cont de faptul ca nevoile fundamentale ale pacientului sunt afectate iar gradul de dependenta în satisfacerea acestor nevoi este destul de mare. Daca fiecare bolnav este privit ca un mic univers, o entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba un grad inalt de pregatire şi profesionalism de dedicare şi nu în ultimul rand de talent.

1

CAPITOLUL IAPARATUL DIGESTIV

NOTIUNI DE ANATOMIE şi FIZIOLOGIE

Pentru ca, Hemoragia digestiva superioara provine din segmentele digestive situate intre jonctiunea faringo-esofagiana şi cea duodeno-jejunala (delimitata prin ligamentul lui Treitz), în continuare am sa descriu din punct de vedere anatomic şi fiziologic doar aceste segmente. Segmentele tubului digestiv. Cavitatea bucala reprezinta segmentul initial al tubului digestiv. La acest nivel are loc introducerea alimentelor (prehensiunea), masticatia, salivatia şi deglutitia. în cavitatea bucala se gasesc receptorii gustativi. Ea este situata sub fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii şi anterior de faringe comunicand cu acesta prin istmul gatului. Cavitatea bucala comunica anterior cu exteriorul, posterior cu faringele, lateral cu glanda parotida, inferior cu glandele sublinguala şi submaxilara. Cavitatea bucala este impartita de dinti şi alveole dentare în vestibul bucal (bestibul oris) şi cavitatea bucala propriu-zisa (cavum oris). Continutul cavitatii bucale este reprezentat de limba, iar anexele cavitatii bucale sunt reprezentate de gingii, dinti, amigdale şi glandele salivare. Deglutitia reprezinta trecerea bolului alimentar din cavitatea bucala prin faringe şi esofag în stomac. Dupa zona prin care trece bolul alimentar se disting trei timpi ai deglutitiei: bucal, faringian şi esofagian. Faringele este un conduct musculo-fibros care se intinde de la baza craniului pana la orificiul superior al esofagului cu care se continua. Prin intermediul faringelui, fosele nazale comunica cu laringele alcatuind calea respiratorie, iar cavitatea bucala comunica cu esofagul formand calea digestiva. Endofaringele prezinta trei etaje, unul superior nazo-faringele, unul mijlociu reprezentat de buco-faringe şi altul inferior laringo-faringele. Structura faringelui este alcatuita din mucoasa, o tunica fibroasa, tunica musculara şi adventicea. Timpul faringian al deglutitiei dureaza 1/5 de secunda. Este declansat de stimularea receptorilor localizati la nivelul istmului buco-faringian. Reintoarcerea bolului alimentar în cavitatea bucala este impiedicata de contractia sustinuta a milohioidianului ce pastreaza baza limbii ridicata. Bolul alimentar nu poate ajunge în trahee şi din motivul ca în cursul deglutitiei respiratia se opreste şi glota se inchide. Caile nazala, bucala, faringiana fiind inchise, bolul se angajeaza doar în esofag. Contractia musculaturii faringelui

2

realizeaza o presiune de 70-100 cm. H2O şi impinge bolul alimentar în esofag. Esofagul este reprezentat de un tub musculo-membranos în lungime de 25-30 cm. Care incepe la faringe şi se termina la nivelul stomacului prin orificiul cardia. Din punct de vedere topografic, i se descriu trei segmente:

1) esofagul cervical , care prezinta o stramtoare superioara la nivelul cricoidului;

2) esofagul toracic situat în mediastinul posterior, prezentand o stramtoare bronhoaortica şi una diafragmatica la nivelul orificiului esofagian (hiatus) al diafragmului;

3) esofagul abdominal, cel mai scurt (1-2 cm.) care se termina la cardia. Din punct de vedere structural este alcatuit din cele patru tunici: adventicea, musculara, submucoasa si mucoasa. Vascularizatia esofagului este asigurata de arterele şi venele tiroidiene inferioare, iar limfaticele sunt drenate de ganglionii cailor jugulare interne şi recurentiale. Inervatia este asigurata de simpatic şi nervii vagi. Timpul esofagian al deglutitiei. In perioada de repaus alimentar portiunea superioara a esofagului, pe o distanta de 2-3 cm se mentine contractata, datorita muschiului crico-faringian. în zona incipienta a esofagului se descie functional un sfincter esofagian superior. Inchiderea portiunii superioare a esofagului previne patrunderea aerului în stomac în timpul inspiratiei şi revenirea alimentelor din esofag în gura. în momentul ridicarii laringelui are loc relaxarea sfincterului esofagian superior. Bolul alimentar este condus prin esofag datorita contractiilor peristaltice. Stomacul - este un organ cavitar care se gaseste în etajul superior al cavitatii abdominale (etajul supramezocolic) în loja gastrica. El are forma

3

litere “J” cand este gol şi are forma de cimpoi cand este plin. Stomacului i se descriu doi pereti, doua margini şi doua orificii. Marginea dreapta sau curbura mica este concava fiind formata dintr-un segment mai lung cu directie verticala şi altul mai scurt cu directia transversala. Trecerea intre cele doua portiuni este marcata de o depresiune denumita incizura angulara. Marginea stanga este reprezentata de curbura mare care este convexa continua şi cu marginea stanga a esofagului determina un unghi ascutit denumit incizura cardiaca. Stomacul prezinta o portiune verticala mai voluminoasa ce reprezinta 2/3 din stomac şi este subdivizata în portiunea cardiaca, fundul şi corpul stomacului. Portiunea orizontala e mai ingusta, tubulara şi cuprinde 1/3 din organ şi poarta denumirea de portiune pilorica. Aceasta portiune pilorica este impartita la randul ei în alte doua segmente: antrul piloric situat la dreapta corpului stomacului şi usor dilatat şi canalul piloric segment cilindric de 3-5 cm. Cu directia ascendenta spre dreapta şi inapoi. Orificiul superior al stomacului poarta numele de pilor şi face legatura intre stomac şi duoden. Structura stomacului- stomacul este alcatuit din patru tunici: mucoasa, submucoasa, musculara şi seroasa. Tunica mucoasa inveleste suprafata interna şi are culoare alb-roz. La nivelul acesta prezinta numeroase plici orientate dinspre cardia spre pilor. La nivelul micii curburi aceste plici lipsesc. Mucoasa este constituita dintr-un epiteliu de tip cilindric unistratificat şi din glande (cardiale, fundice şi pilorice) ce secreta mucus şi enzime. Tunica submucoasa este constituita din tesut conjunctiv lax în care se gasesc vase sanguine şi limfatice precum şi plexuri nervoase vegetative. Tunica musculara este formata din fibre musculare dispuse în trei straturi: un strat extern format din fibre longitudinale, un strat mijlociu alcatuit din fibre dispuse circular şi un strat intern format din fibre dispuse oblic. Tunica seroasa este reprezentata de peritoneu care se continua cu plicile peritoneale. în tunica seroasa se afla vasele şi nervii care deservesc stomacul. De o deosebita importanta este activitatea mucoasei gastrice care consta din: secretie interna, secretie externa, rezorbtie, protectie şi aparare. Secretia externa este reprezentata de sucul gastric care contine pepsina şi acid clorhidric (glandele corpului), iar glandele pilorice şi cardiale elaboreaza o secretie mucoasa. Secretia interna este reprezentata prin unele celule care produc gastrina, serotonina şi enteroglucagonul. Functia de rezorbtie consta din rezorbtia apei a alcoolului, a cofeinei şi a nicotinei. Functia de protectie şi aparare se datoreaza produsilor de secretie prin aceea ca mucusul impiedica autodigestia mucoasei, aciditatea continutului gastric actioneaza bactericid, iar unele celule au propietate fagocitara. Proprietatile şi compozitia sucului gastric: Omul adult sanatos secreta 1500-3000 ml. Suc gastric în 24 de ore. Debitul secretor gastric este mare în perioadele de digestie şi absent sau foarte

4

scazut în perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu o puternica reactie acida, avand un pH de 1,0-1,5. Sucul gastric contine 99 g% apa şi 1 g% reziduu uscat, format din 0,6 g% substante anorganice şi 0,4% substante organice. Substantele anorganice. Cea mai importanta substanta anorganica din sucul gastric este HCl. Mai contine saruri anorganice ca: NaCl, KCl, Ca fosfat, NaHCo3.Rolul HCl este de a activa pepsinogenul, enzima gastrica principala, de a favoriza absorbtia fierului prin transformarea Fe+++ în Fe++ şi de a exercita o actiune bactericida. Compozitia anorganica a sucului gastric final, cu deosebire a celui secretat în repaus, este rezultatul amestecului produsului izotonic al celulelor parietale, acido-secretante, al celulelor neparietale care produc bicarbonat în solutie hipotona. în cursul unei activitati secretorii intense creste exprimat producerea de HCl şi moderat cea de bicarbonat, sucul gastric tinzand spre izotonie. Substantele anorganice din sucul gastric Cea mai importanta enzima din sucul gastric este pepsina, secretata sub forma inactiva, de pepsinogen. Pepsinele nu ataca cheratinele şi protaminele, de aceea medicamentele iritante pentru mucoasa gastrica se administreaza în drageuri cheratinizate, care se lizeaza în intestin. Labferment sau renina, a doua enzima transforma cazeinogenul solubil în prezenta Ca++, în cazeina insolubila. pH-ul optim de actiune este de 4,5-5,5. Are importanta în procesele digestive ale sugarului prevenind trecerea rapida a laptelui din stomac în intestin. Lipaza gastrica este o enzima intalnita doar în stomacul copilului. Ea hidrolizeaza grasimile fin emulsionate, cum sunt cele din lapte sau galbenus de ou. pH-ul optim de actiune este intre 4-5, activitatea ei fiind blocata la pH 2,5. Lizozimul, prezent în secretia salivara, se intalneste şi în sucul gastric. Gelatinaza care lichefiaza gelatina. Factorul intrinsec secretat de glandele fundice, este o mucoproteina cu greutatea de 53000. Vitamina B12 se fixeaza pe factorul intrinsec, complexul vitamina-proteina putind fi absorbit. Cand lipseste factorul intrinsec vitamina B12 nu se mai absoarbe şi apare anemia pernicioasa. Mucina este secretata sub forma de gel, de celulele de la nivelul suprafetei gastrice, de glandele cardiale, pilorice şi de celulele mucoase ale gatului glandelor fundice. Vascularizatie şi inervatia stomacului Arterele care asigura vascularizatia stomacului se desprind din cele doua arcade situate de-a lungul marii şi micii curburi a stomacului. Arcada micii curburi se realizeaza prin anastomoza din artera gastrica stanga (ramura

5

din trunchiul celiac) şi artera gastrica dreapta (ramura din artera hepatica). Arcada marii curburi se formeaza din anastomoza dintre artera gastroepiploica stanga (ramura din artera splenica) şi artera gastroepiploca dreapta (ramura a arterei gastroduodenala). Fundul stomacului este vascularizat de arterele gastrice scurte, ramuri din artera splenica. Ramurile arteriale se desprind din cele doua arcade patrund în tunica seroasa şi musculara, ajungand la nivelul submucoasei unde se anastomozeaza şi formeaza o retea arteriala, din care pornesc numeroase ramuri. Acestea se capilarizeaza fie la nivelul mucoasei fie la nivelul glandelor gastrice. Venele se formeaza din capilarele mucoasei şi submucoasei şi strabat invers traiectul arterei drenandu-se în vena porta. Vasele limfatice formeaza anastomoze la nivelul submucoasei musculare şi de aici prin vase limfatice mari la ganglionii limfatici regionali care se dreneaza în canalul toracic. Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic (nerv vag) şi simpatic. Nervul vag anterior coboara de-a lungul micii curburi şi se ramifica pe fata anterioara pana în regiunea pilorica. Nervul vag posterior urmeaza conturul micii curburi şi se distribuie fetei posterioare a stomacului. Fibrele simpatice ajung la stomac pe ramurile trunchiului celiac prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor doua artere gastrice dreapta şi stanga. Din acestea se formeaza un plex (plexul Auerbach) în stratul muscular şi unul în stratul submucos (plexul Meissner). Secretia gastrica se afla sub un dublu control nervos şi umoral. Mediatorul parasimpatic actioneaza pe de o parte direct asupra celulelor parietale iar pe de alta parte favorizeaza formarea la nivelul mucoasei antrului piloric a unui hormon numit gastrina şi eliberarea lui în circulatie. Gastrina stimuleaza formarea de HCl, a pepsinei şi intr-o anumita masura motricitatea gastrica. Contracta musculatura din zona jonctiunii gastro-esofagiene. Stimuleaza secretia de glucagon şi insulina.Cantitati mici de gastrina pot fi elaborate şi de mucoasa duodenala (gastrina intestinala). Hormonul pare sa fie prezent şi în celulele delta din insulele pancreatice. Histamina. Mucoasa gastrica are un continut bogat în histamina şi în mod repetat s-a sugerat ca toti factorii care intensifica secretia acida a stomacului actioneaza prin eliberarea histaminei din mucoasa. Functia principala a stomacului este de a depozita şi de a lichefia alimentele ingerate. Amestecarea hranei cu sucul gastric duce la formarea unei mixturi semilichide numita chim, care este descarcata în duoden, intr-un ritm optim digestiei şi absorbtiei intestinale. Miscarile gastrice sunt produse de puternica musculatura neteda dispusa în trei straturi: unul extern longitudinal, unul mijlociu circular, unul intern oblic.

6

Intestinul subtire reprezinta portiunea cea mai lunga a tubului digestiv. Masoara intre 5-6 m. Se intinde de la pilor pana la valvula ileo-cecala şi prezinta 3 portiuni: duodenul, jejunul şi ileonul. Duodenul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire şi se intinde de la sfincterul piloric pana la unghiul duodenului jejunal. Are o lungime de 30 cm. şi prezinta 4 portiuni:

- bulbul duodenal se intinde de la pilor pana la flexura duodenala superioara din apropierea colului veziculei biliarw. Este acoperit de peritoneu şi este legat de ficat prin ligamentul duodeno-hepatic;

- Portiunea descendenta care formeaza flexura duodenala inferioara;- Portiunea orizontala se intinde de la flexura duodenala inferioara

pana la originea vaselor mezenterice superioare;- Portiunea ascendenta care formeaza flexura duodeno-jejunala

continuandu-se cu jejunul.Duodenul se proiecteaza în epigastru şi zona ombilicala. în structura

duodenului intra cele patru tunici caracteristice tubului digestiv, tunica seroasa, musculara, stratul submucos şi tunica mucoasa. Aceasta din urma prezinta unele elemente caracteristice: cute transversale denumite plici circulare sau valvule conivente. Pe portiunea descendenta prezinta doua ridicaturi mamelonate denumite papila duodenala mare şi papila duodenala mica. La nivelul papilei duodenale mari se varsa canalul Wirsung şi canalul coledoc prin ampuyla lui Vater. La punctul de varsare al acestor canale se afla sfincterul lui Oddi alcatuit din muschi netezi. Papila duodenala mica se afla deasupra celei mari şi în ea se deschide canalul pancreatic Santorini. Glandele duodenului sunt de doua feluri: glandele Lieberkuhn prezente în tot intestinul subtire şi Brunner prezente numai în duoden Vascularizatia şi inervatia duodenului. Arterele isi au originea în artera pancreatico-duodenala superioara (ramura din artera gastro-duodenala) şi din artera pancreatico-duodenala inferioara ramura din artera mezenterica superioara. Aceste vase formeaza doua arcade în jurul capului pancreatic din care se desprind ramuri pentru duoden şi pancreas. Venele dreneaza sângele catre vena porta, iar limfaticele duc limfa catre ganglionii regionali şi de acolo spre canalul toracic. Nervii provin din filete nervoase, din plexul celiac care patrunde în peretele duodenului şi formeaza doua plexuri: submucos Meissner şi la nivelul tunicii musculare Auerbach. Digestia alimentelor inceputa în cavitatea bucala, continuata în stomac este finisata în intestinul subtire. Intrucat pH-ul optim de actiune a enzimelor intestinale este neutru este necesar sa fie redusa aciditatea chimului gastric. Aciditatea chimului gastric se reduce prin schimbul intre H+ şi Na+ prin peretele intestinal şi prin actiunea neutralizanta a sucului pancreatic, bilei şi sucului intestinal propriu-zis.

7

CAPITOLUL IIHEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă hemoragia care

provine din segmentele digestive situate între joncţiunea faringo-esofagiană şi cea duodeno-jejunală (delimitată prin ligamentul lui Treitz).

Se exteriorizează prin: hematemeză; melenă (rezultat al digestiei a minim 50–100 ml de sânge în timpul

trecerii prin tractul digestiv superior); hematochezie - apare în 15% din sângerările prin HDS şi semnifică

sângerare severă cu pierdere de cel puţin 1000 ml sânge şi are prognostic extrem de grav.

1. Clasificare Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza: - hemoragii usoare, moderate sub 500 ml în care pacientul prezinta ameteli, astenie, transpiratii, palpitatii; - hemoragii medii 500-1000ml în care pacientul prezinta sindrom anemic, tahicardie, hipotensiune arteriala, lipotimii; - hemoragii severe, peste 1500 ml cu anemie severa, stare de soc, sete intensa, agitatie şi anxietate, obnubilare pana la pierderea cunostintei, puls peste 100/min, hemoglobina sub 11g/100ml.

Forrest a clasificat leziunile hemoragice digestive în trei tipuri: tip I – sângerare activa- pulsatila- în jet sau continua- în panza; tip II – stigmate de sângerare recenta: cheag aderent la leziune; vas vizibil în crater; tip III- leziuni cu potential hemoragic;

2. Manifestari clinice Hemoragia de ce mai multe ori se exteriorizeaza, formele de exteriorizare fiind reprezentate de hematemeza, melena şi hematochezie. ▪Hematemeza se refera la eliminarea prin varsatura de sânge proaspat sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de “zat de cafea”. Culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia în stomac a hemoblobinei. Hematemeza apare numai în sângerarile suprajejunale prezenta ei fiind dependenta de cantitatea şi viteza de sângerare în tubul digestiv. Ea

8

este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni “zat de cafea” este necesar ca sângele sa stea cateva ore în stomac. ▪Melena reprezinta scaun negru, moale, lucios şi urat mirositor. Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 h. Melena continua 3-4 zile dupa oprirea hemoragiei. ▪Hematochezia reprezinta pierderea de sânge proaspat prin scaune, care poate apartine oricarui sediu digestiv. Cca 8-10% din sângerarile exprimate rectal sunt HDS. în principiu, pierderea rapida a unui litru de sânge în tubul digestiv superior determina aparitia de sânge rosu.

3. Cauzele hemoragiei digestive superioare În ordinea frecventei sunt urmatoarele:

- ulcere şi ulceratii gastrice şi duodenale – 30-50%;- leziuni în raport cu hipertensiunea portala – 30%: · varice esofagiene · varice cardio-tuberozitare · gastropatie portal hipertensiva- gastrite şi duodenite acute – 10-20 %;- Tumori maligne – 5-15%; · stomac · ampulom vaterian- ulcerul gastric;- sindromul Mallory-Weiss – 5-18%;- anomalii vasculare - sub 1%;- hemobilii- Wirsungoragii – sub 1%;- sânge deglutit (epistaxis posterior) – sub 1%;- alte cauze- fistule aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei – sub

1%; Ulcerul peptic reprezinta cauza cea mai cea mai frecventa de hemoragie digestiva superioara. Majoritatea acestor ulcere au localizare duodenala.

Gastrita poate fi asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune portala, sau cauzata de droguri antiinflamatoare (corticoterapie, AINS). Eroziuni gastrice se dezvolta frecvent la pacientii cu traumatisme, operatii cu boli sistemice severe în mod deosebit cei cu arsuri intinse, cei cu HIC (hipertensiune intracraniana). Deoarece nu exista semne fizice caracteristice, diagnosticul de gastrita trebuie suspectat în contextul etiopatogenic amintit.

9

Varicele. Sângerarea variceala este în mod caracteristic abrupta şi masiva. Este determinata de sindromul de hipertensiune portala secundar cirozei hepatice.

Sindromul Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagiene). Dilacerarea mucoasei apare în regiunea jonctiunii esofagogastrice şi este frecvent caracterizata anamnestic prin efort de varsatura, fara sânge, urmat de hematemeza.

Alte leziuni: ▪ afectiuni esofagiene: cancer, esofagite, divericuli, cardiospasm, hernie hiatala. Acestea produc pierderea cronica de sânge şi rar produce hematemeza masiva. ▪ afectiuni gastro-duodeno-jejunale:

- carcinomul gastric poate determina pierderea cronica de sânge;- limfoamele, polipii sunt mai rare;- leiomiomul şi leiomiosarcomul sunt de asemenea rare;

▪ insuficienta vasculara a vaselor mezenterice incluzand boala ocluziva sau

nonocluziva poate duce la o diaree sanguinolenta. ▪ anevrismul aortic aterosclerotic se poate rupe în intestinul subtire. ▪ hemoragie subita poate aparea dupa traumatisme abdominale, soldate cu dilacerarea hepatica şi pierderea de sânge în canaliculele biliare (hemobilia); Hemoragii prin afectiunile stomacului operat: ▪ ulcerul lasat pe loc; ▪ gastrita bontului; ▪ invaginatia retro-jejuno-gastrica (operatia Bilroth II); ▪ evaginarea mucoasei bontului gastric în duoden (Pean-Bilroth II); ▪ hernii hiatale dupa rezectii gastrice; ▪ cancere de bont gastric;

Hemoragii prin afectiuni extradigestive Baraj pe exul venos splenoportal prin tromboza, tumori, pancreatita cronica cu chiste de retentie, sindrom Budd-Chiari.

Hemoragii din boli generale Vasculitele, bolile de colagen, sifilisul, intoxicatiile pot produce uneori hemoragii importante. Uremia poate produce pierderi cronice, oculte de sânge la nivelul tractului digestiv, secundare interesarii difuze a mucoasei stomacului şi intestinului subtire.

10

Boli ale sângeluiHemofilie, trombocitopenii, leucoze, limfoame, angiomatoza, telean-

giectazie.

Cu toate că în ultimele două decenii tehnicile de diagnostic şi tratament s-au ameliorat, doi parametri majori au rămas neschimbaţi (6):

mortalitatea care a rămas stabilă, la aceleaşi valori de aproximativ 14%; recidiva hemoragică care a diminuat cu numai două procente (de la

22% la 20%).Menţinerea neschimbată a acestor doi parametri este consecinţa: creşterii duratei medii de viaţă cu plasarea vârfului incidenţei HDS

peste 55 de ani (7); bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic

(insuficienţă cardiacă, renală, respiratorie, afecţiuni maligne) (7); peste 50% din bolnavii cu HDS prin ulcer sunt consumatori de aspirină

şi antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS) (clasice sau moderne – inhibitori selectivi de ciclooxigenază 2): consumul de AINS creşte riscul de sângerare prin ulcer, risc care la rândul lui este dependent de vârstă, comorbidităţi, folosirea concomitentă de anticoagulante sau anamneză pozitivă de ulcer preexistent hemoragiei (5);

în ulcer infecţia cu Helicobacter pylori (Hp) este recunoscută ca şi cofactor de risc pentru hemoragie sau perforaţie (8);

consumul de AINS şi aspirină precipită HDS indiferent de etiologie (variceală sau nonvariceală);

dacă sunt prezente consumul de AINS şi infecţia Hp, acestea acţionează sinergic ca factori precipitanţi ai HDS (9).

4. Epidemiologia hemoragiilor digestive superioare Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai mari, frecvente şi importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic, terapeutic şi din punct de vedere al costurilor economice. În SUA sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia digestiva. Sângerarea digestiva superioara este de 5 ori frecventa fata de hemoragia digestiva inferioara. HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000 locuitori şi costuri estimate la 2,5 miliarde de dolari anual. Cu toate progresele în tratamenul ulcerului gastro-duodenal, incidenta hemoragiei s-a mentinut relativ constanta în ultimele decenii. Parametrii majori au ramas aproape neschimbati:

11

- mortalitatea care a ramas stabila la valori de 10-14 %;- recidiva hemoragica care a diminuat cu numai doua procente (de la

22 la 20%).Mentinerea neschimbata a acestor doi parametrii este consecinta: 1. cresterea duratei medii de viata cu plasarea varfului incidentei HDS

peste 55 ani;2. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic

(insuficienta cardiaca, renala, respiratorie, afectiuni maligne, etc);3. cresterii cu varsta a consumului de aspirina şi a altor inflamatorii

(AINS);4. infectiei cu Helicobacter pylori: în ulcer infectia cu Hp este

cunoscuta ca şi factor de risc pentru hemoragie şi perforatie;5. actiunii sinergice a consumului de AINS şi infectiei cu Hp, ambele

fiind factori ai HDS. Cu toate ca acesti doi parametrii au fost modificati nesemnificativ în ultimele doua decenii, totusi în epidemiologia HDS au intervenit cateva modificari. Monitorizarea şi terapia endoscopica, tratamentul Hp precum şi evitarea AINS, au determinat scaderea prevalentei HDS de la 60% la 30% în Europa şi de la 31,8% la 20% în SUA.

5. Fiziopatogenie Extravazarea unor cantitati diferite de sânge în lumenul digestiv este grevata de urmari clinice semnificative: hipovolemia şi anemia acuta şi cronica. Exista şi pierderi digestive superioare oculte de sânge care duc pe nesimtite la o stare de anemie cronica. Acestea isi au importanta lor diagnostica, dar nu ridica probleme fiziopatologice cu semnificatie de tratament intensiv. În cele mai multe cazuri de hemoragie digestiva superioara pierderea de sânge este acuta. Cu alte cuvinte debutul hemoragiei este brusc si, prin cantitatea de sânge pierdut, exista repercursiuni imediate sau apropiate asupra volemiei şi capitalului hematic. Factorii determinanti esentiali ce-si pun amprenta pe evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sânge pierdut şi ritmul de pierdere. Sângerarea activa se refera la situatia cand sângele paraseste lumenul vaselor, intrand în cel al tractului digestiv. Perioada intrahemoragica - defineste perioada cand sângerarea este activa, leziunea sângeranda este greu de identificat în aceasta etapa, mai ales daca sângerarea este masiva. Perioada posthemoragica - perioada de dupa oprirea sângerarii, cand se pot observa numai sechelele.

12

În timpul sângerarii active se poate identifica endoscopic modul de

manifestare a acesteia:- punct sângerand cand sângele intra în lumenul digestiv printr-un

defect punctiform;- pata sângeranda- sângerare mucoasa cu suprafata de 1-5 mm.;- sângerare mucoasa localizata: sângerare dintr-o portiune a mucoasei

mai mare de 5 mm.;- sângerare mucoasa difuza: afecteaza o parte importanta sau chiar

mucoasa intregului organ.

Timpul de sângerare este definit de debitul acesteia:1) sângerare lenta “la picatura “ se observa sânge rosu care picura în

lumen, de obicei din leziuni mucoase limitate;2) sângerare în flux continuu- sângerare cu rata mai mare decat

precedenta, probabil din cauza venoasa;3) sângerare în jet (spurting)- se observa sângerarea cu flux pulsatil

rapid, sângerare de tip arterial4) sângerare masiva- sângerare cu o rata atat de mare incat impiedica

orice tentativa de evaluare.

Stigmatele de sângerare pot fi descrise la endoscopie: a) Cheaguri- în lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt

în baza unui ulcer;b) “Zat de cafea”- material de culoarea zatului de cafea, provenit în

urma actiunii HCl asupra hemoglobinei şi transformarii în hematina;c) Petesii- punct sau pata de culoare rosie datorat dilatarii sau

sângerarii unui capilar subepitelial- nu reprezinta sângerare activa;d) Echimoze- arie de hemoragie submucoasa care nu reprezinta

sângerare activa;e) Pata pigmentara- punct sau pata de culoare brun-negricioasa

datorita aparitiei hematinei în perioada post-hemoragica;f) Eroziuni hemoragice- defecte ale mucoasei liniare sau ovalare cu

baza maronie sau neagra (culoare datorata hematinei);

13

Cap. III MANIFESTARI CLINICE

Manifestarea clinica a hemoragiei digestive superioare depinde de

extinderea si rata hemoragiei şi de prezenta altor boli concomitente. Pierderea de sânge sub 500 ml, este rareori asociata cu semne sistemice, exceptie facand sângerarea la batrani, la anemici, la care cantitati mici de sânge pierdut pot determina modificari hemodinamice. Hemoragia rapida şi de volum mare determina scaderea intoarcerii venoase la inima, scaderea debitului cardiac şi cresterea rezistentei periferice determinata de vasoconstrictia reflexa. Hipotensiunea ortostatica peste 10 mmHg, deobicei indica o reducere cu 20% a volemiei. Simptomele consecutive includ: sincopa, obnubilare, greturi, transpiratii, sete. Cand pierederea de sânge este aproximativ 40 % din volumul sanguin, socul se instaleaza cu tahicardie şi hipotensiune, paloare, tegumente reci.

1. Diagnostic pozitiv şi diferential

Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiva superioara se stabileste pe baza examenului clinic obiectiv şi pe baza explorarilor paraclinice.

HDS poate fi uşoară, medie sau severă. În evaluarea HDS, elementele absolut necesare sunt: anamneza, examenul fizic, alături de teste esenţiale umorale biochimice şi hematologice.

Anamneza relevă motivele prezentării la medic. Pot fi schematic grupate în:

simptome generale: astenie, fatigabilitate, palpitaţii, stare lipotimică posturală, (semnifică pierderi mari de sânge);

simptome şi semne prin care HDS se exteriorizează: hematemeza, melena, hematochezia;

antecedente personale patologice:- sindrom dispeptic trenant;- vechi ulcer duodenal;- veche suferinţă hepatică;- consum de aspirină, AINS;- anemie feriprivă cronică;- consum de alcool;- comorbidităţi (cardiace, renale, pulmonare etc.);- intervenţii chirurgicale sau episoade de HDS oprite

spontan, prin tehnici endoscopice sau chirurgical.

14

Examenul fizic, extrem de important, orientează diagnosticul.Inspecţia: icterul sclero-tegumentar, steluţele vasculare, circulaţia

colaterală, ascita, edemele, asterixul, orientează pentru o primă etapă diagnosticul către ciroza hepatică. Subliniem, încă o dată, că jumătate din HDS din ciroza hepatică sunt nonvariceale. Tegumentele palide, transpirate, extremităţile reci, orientează diagnosticul către o sângerare importantă.

Inspecţia poate evidenţia telangiectazii, care orientează diagnosticul spre boală Rendu-Osler sau cicatrici postoperatorii.

Palparea confirmă ascita, edemele. Poate evidenţia hepatomegalie (tumorală, ferma sau de stază etc.), splenomegalie (argument în plus pentru ciroza hepatică sau limfom alături de posibila prezenţă a adenopatiilor superficiale). Sensibilitatea abdominală la palpare poate sugera boală ulceroasă etc.

Auscultaţia argumentează prin tahicardie scăderea tensiunii arteriale şi pierderea de sânge prin HDS.

Primele teste umorale biochimice care se efectuează în cazul unui pacient cu HDS trebuie să includă (2):

• hemoglobina, numărul de leucocite şi trombocite;• ureea şi electroliţii;• teste de funcţionalitate hepatică;• timpul de protrombină;• grup sanguin.

Aceste explorări biochimice sunt completate în funcţie de starea pacientului, de investigaţii imagistice:

radiografie toracică (pentru excluderea pneumoniei de aspiraţie, revărsatului pleural, tuberculozei pulmonare active cu hemoptizii înghiţite etc.);

radiografia abdominală pe gol (exclude perforaţia, ocluzia concomitentă);

ultrasonografia (aduce extrem de multe date în plus asupra coexistenţei unei suferinţe hepatice, hipertensiunii portale, pleurezie, pericardită, ascită, adenopatii etc.);

CT şi angiografia sunt indicate în cazuri selectate de HDS de cauză rară pentru stabilirea etiologiei sau dacă după tratamentul endoscopic bolnavul continuă să sângereze;

este obligatorie electrocardiograma (pentru excluderea tahiaritmiilor, infarctului acut de miocard), alături de monitorizarea pulsului, respiraţiei, tensiunii arteriale şi debitului urinar.

Endoscopia digestiva superioara.

15

După Seufert criteriile unui HDS grave sunt reprezentate de următorii parametrii:

-tensiune arterială sistolică < 100 mmHg;-puls > 100/minut;-hemoglobină < 8 g%;-hematocrit < 30%;-presiune venoasă centrală < 2 cm H2O;-diureză < 40 ml/minut;- insuficienţa transfuziei de 1000 – 1500 ml/24 ore

Evaluarea HDS prin aspiratul naso-gastric

Înainte de dezvoltarea pe scară largă a fibroendoscopiei flexibile, aspectul aspiratului naso-gastric era considerat absolut esenţial în evaluarea unui HDS.

Aspectul aspiratului poate indica orientativ tipul de hemoragie:• roşu – sugerează sângerare activă;• în “zaţ de cafea” – sângerare recentă;• absenţa sângelui în aspirat nu exclude HDS;• nu localizează HDS.

Aspiratul naso-gastric de obicei este contraindicat în sângerarea activă sau dacă bolnavul este explorat imediat prin endoscopie digestivă superioară. Diagnosticul clinic impune:

a) recunoasterea hemoragiei digestive:- criteriu de certitudine- exterioarizarea sângelui prin varsaturi sau

scaun;- criteriu de probabilitate- instalarea unui sindrom anemic acut

sau cronic, fara cauza evidenta; b) precizarea topografiei:

- hemoragie de tip superior; c) evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloare, racirea extremitatilor, tahicardie, caderea TA. d) anamneza.

Un istoric sau simptome sugerand o boala ulceroasa poate fi de mare ajutor diagnostic. De asemenea consumul recent de alcool în cantitati mari sau droguri antiinflamatorii conduc la suspiciunea diagnostica de gastrita eroziva. Daca concumul de alcool este cronic şi de mai multi ani, varicele esofagiene pot fi o sursa probabila a hemoragiei. AINS pot cauza gastroduodenita, ulceratii peptice şi sângerare. Episoade anamnestice de hemoragie digestiva superioara pot fi de ajutor, cum de asemenea sunt un

16

scurt istoric familial de boala intestinala sau diateza hemoragica. Sindrom emetizant recent urmat de hematemeza sugereaza posibi-litatea unui sindrom Mallory-Weiss. Explorari paraclinice: - examinari biologice. Trebuie sa includa Ht, Hb, explorarea morfologiei eritrocitare, leucocitoza, numaratoare de trombocite. Timpul de protombina, timpul partial de tromboplastina şi alte studii de coagulare sunt necesare pentru a exclude defectele primare sau secundare de coagulare. Bilologic arata o leucocitoza, scaderea Hb., hematocritului, hiperazotemie, tulburari electrolitice, hiperglicemie, hiperbilirubinemie, VSH crescut; - radiografia abdominala pe gol poate evidentia bule radiotransparente rezultate din acumularea de cheaguri sangvine şi aer în stomac sau atunci cand hemoragia este masiva. - endoscopia de urgenta

- este singura metoda care precizeaza sediul sângerarii;- detecteza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic, prin

lipsa modificarilor de relief;

Diagnostic diferential Trebuie exclusa o sângerare nonintestinala. O anamneza minutioasa şi examinarea clinica a orofaringelui şi a cavitatii nazale are rolul de a exclude sângele inghitit, ca o sursa a hematemezei şi a melanei (epistaxis, hemoptizie). Examinarea dermatologica poate evidentia teleangiectazia caracteristica din boala Rendu-Osler-Weber, fibroamele dermale din neurofibromatoza Von Recklinghausen, chistele sebacee şi tumorile osoase în sindromul Gardner, purpura din vasculite, pigmentatie difuza intalnita în hemocromatoza. Stigmate ale bolii cronice de ficat: angiomul stelat, ginecomastia, atrofia testiculara, icter, ascita, hepatosplenomegalia sugereaza hipertensiunea portala şi deci sângerari din varice esofagiene sau gastrice. Adenopatii importante sau mase abdominale semnifica o posibila neoplazie abdominala. Examinarea rectala efectuata cu grija este importanta pentru excluderea unei patologii şi pentru a observa culoarea şi aspectul scaunului.

17

3. Diagnosticul nursing în hemoragiile digestive superioare

a) Dificultate în a-şi menţine temperatura corpului în limite normale, manifestată prin hipotermie, transpiraţii abundente, deshidratare, dezechilibru hidro-electrolitic;

b) Dificultate de a-şi menţine o bună circulaţie şi respiraţie, manifestată prin: tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps;

c) Alterarea confortului manifestată prin disconfort abdominal datorat procesului inflamator, greturi, tenesme rectale, cefalee, arsura în cavitatea bucala, gust neplacut;

d) Potenţiala alterare a menţinerii unei bune respiraţii, manifestată prin durere, anxietate;

e) Dificultatea de a se alimenta, manifestată prin vărsături şi inapetenţă, arsuri în cavitatea bucala, salivatie abundenta, dureri la deglutitie, gust neplacut;

f) Potenţiala stare de rău, sincopă / hipotensiune arterială datorate tulburărilor hipovolemice;

g) Alterarea calităţii somnului manifestată prin insomnie, disconfort şi anxietate;

h) Alterarea eliminării digestive manifestată prin constipaţie sau diaree;

i) Dificultate în întretinerea igienei corporale manifestată prin slăbiciune, durere, anemie, apatie;

j) Dificultate de a se deplasa manifestată prin slabiciune datorate instalarii anemiei şi dezechilibrului hidro-electrolitic;

k) Potenţiala modificare a conceptului de sine în legatură cu noua stare în care se găseşte, manifestată prin depresie, anxietate, descurajare, dificultate de a participa la activităţi obişnuite;

l) Perturbarea stimei de sine datorită incapacitatii de a-si acorda ingrijiri igienice, de a se alimenta, de a se deplasa ;

m)Dificultatea de a se recreea manifestată prin limitarea plimbărilor şi a sporturilor preferate, scăderea libidoului.

18

3. EVOLUŢIA ŞI COMPLICAŢIILE HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE

Fara tratament, hemoragiile mici se opresc spontan în majoritatea cazurilor. Continuarea sângerarii poate duce la tulburari hemodinamice şi volemice importante care pot evolua progresiv pana la colaps vascular, exitus.

Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sângerarea, hemoragiile se opresc intr-un mare procent, ramanand insa şi cazuri care, datorita bolii de baza şi complicatiilor ei nu pot fi redresate. Astfel, în hemoragiile mari, brutale şi în cazul celor a caror sursa nu poate fi stapanita (varice esofagiene rupte, tumori hemoragice mari) evolutia este nefavorabila.

4. PROGNOSTICUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE

Hemoragia digestiva superioara poate constitui o complicatie dezastruoasa cu o mortalitate ce depaseste 50% dar poate fi şi un accident minor în evolutia unei afectiuni benigne la un tanar.

în evolutia şi prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt incriminati o serie de factori, dintre care nici unul nu apare izolat şi nici unul nu are un rol suveran. Recurenţa hemoragică şi prognosticul unei HDS este influenţat nefavorabil de următorii parametrii clinici (10):

-vârsta peste 60 de ani;-comorbidităţi;-instabilitatea hemodinamică la internare;-hemoragie severă;-aspirat nasogastric de culoare roşie;-istoric de hematemeză şi/sau hematochezie;-necesar de transfuzii > 1 litru;-pierdere continuă de sânge.

Primul element incriminat este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. Astfel, hipertensiunea portala complicata prin hemoragie variceala constituie o entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv şi în care mortalitatea este apreciata la 50%. Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei: abundenta sa, forma de exteriorizare şi de tendinta sa la recidiva.

19

Semne de evolutie favorabila: hematemeza si/sau melena nu se repeta; starea generala se amelioreaza; stabilirea hemodinamica- pulsul şi TA se mentin la valor normale; reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal, constantele biologice au tendinta sau revin la normal. Semne de evolutie defavorabila: repetarea hematemezei si/sau melenei, accentuarea palorii tegumentelor şi mucoaselor, puls accelerat, depresibil fara tendinta la normalizare; TA scazuta cu tendinta la colaps; aparitia sau agravarea semnelor de ischemie miocardica sau cerebrala; hemoglobina şi hematocrit scazute sau continua sa scada; ureea sanguina creste.

Rata de mortalitate depinde în mare masura de complicatiile care apar frecvent în cazul recidivei hemoragice. Varsta constituie un factor esential în avaluarea prognostica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara. Se apreciaza ca peste 60 de ani din 6 bolnavi internati pentru HDS, unul decedeaza.

Prognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de progresele tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara este atat de complex, incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor joaca un rol decisiv în evolutia fiecarui caz.

4. TRATAMENT PROFILACTIC ŞI CURATIV

Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiva. - In cazul ulcerelor şi ulceratiilor gastrice şi duodenale, profilaxia se

suprapune cu tratamentul acestuia: regim igieno-dietetic, inhibitori de pompa de protoni şi inhibitori H2, screening endoscopic pentru depistarea precoce a leziunii.

Regimul igieno-dietetic recomandat cuprinde atat un regim alimentar cat şi un stil de viata sanogenic:

- se evita condimentele, afumaturile, prajelile, mancarea fierbinte, bauturile carbogazoase, bauturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile concentrate;

- de rezolvat problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa mestece incet mancare, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare.

Tratamentul curativ - Leziuni în raport cu hipertensiunea portala: ( varice esofagiene,

varice cardio-tuberozitare, gastropatie portal hipertensiva). În aceste cazuri se face tratamentul specific pentru HTP;

20

- Gastrite şi duodenite acute. Depistarea şi tratamentul Helicobacter Pylori, regim igieno-dietetic, evitarea antiinflamatoriilor nesteroidiene, tratament antisecretor, pansamente gastrice;

- Tumori maligne gastrice. Depistare endoscopica precoce, urmata de rezectia chirurgice;

- Sindromul Mallory-Weiss. Combaterea refluxului şi emezisului prin regim igieno-dietetic şi medicatie;

- Anomalii vasculare. Depistare şi tratament endoscopic precoce.

Din fericire, în majoritatea cazurilor de HDS, hemoragia se opreste spontan. Se apreciaza totusi, ca acest “spontan” poate fi grabit, ajutat şi intarit printr-o serie de masuri terapeutice generale:

- Internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva;

- Este obligatorie imobilizarea la pat;

- Determinarea grupei sanguine şi al Rh, ionogramei, ureea, creatinina, glicemiei, Hb şi hematocritului;

- Instalarea unei sonde vezicale;

- Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica şi aspirarea sângelui;

Hemostaza- constituie principalul obiectiv terapeutic. Presupune:a) Hemostaza medicamentoasa:

- tonice capilare (adrenostazin, venostat);- vasopresina;- propranolol;- medicatia antiacida;- inhibitori H2;- prostglandinele;- inhibitorii pompei de protoni;- sondele de compresiune: Sengstaken-Blackemore, Lincoln-

Nachals, Guevara;b) Hemostaza endoscopicac) Hemostaza angiograficad) Hemostaza chirurgicala- se impune în hemoragiile severe şi repetate.

Este necesara atunci cand:

– hemoragia este acuta şi grava de la debut (Ht sub 20%);

– hemoragia este asociata cu perforatie;

21

– hemoragia nu se opreste;

– hemoragia se repeta în primele ore de la internare şi se insoteste de rasunet hemodinamic;

e) Hemostaza locala;- pungi de gheata;- refrigeratia gastrica;

- Combaterea socului hemoragic: restabilirea volemiei şi masei eritrocitare, corectarea tulburarilor hemodinamice, reechilibrare metabolica;

- Inlocuirea sângelui pierdut, din timp şi corespunzator face ca evolutia sa fie fara riscuri vitale;

- Hemostaza endoscopica- pulverizarea de factori coagulanti, scleroterapia în varicele esofagiene, fotocoagularea cu Laser;

- Compresiune prin balon tip Blakemore;

- Tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas;

- Administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea hemoragiilor prin varice esofagiene.

Profilaxia se adreseaza cu precadere recurentelor bolii de baza.

Algoritm în cazul HDS

STABILIREA SURSEI DE

SÂNGERARE

RESTABILIRE VOLEMICA

HEMOSTAZATerapeutica Medicala

Chirurgicala

URMARIREA HEMOSTAZEI

22

Pregătirea pacientului pentruendoscopie digestivă superioară

S-a renunţat la metode de golire a conţinutului gastric prin spălare şi aspiraţie şi se pot folosi substanţe prokinetice (metoclopramidă şi mai modern eritromicină 3 mg/kgc i.v., cu 30 minute înaintea endoscopiei), care asigură golirea stomacului, cu optimizarea imaginii şi scade necesitatea endoscopiei de control (11). Se mai poate folosi 3% Hidrogen peroxid spray (se administrează 200 cc soluţie salină apoi 25 – 200 cc 3% H2O2 cu optimizarea imaginii, dar cu apariţia unui sindrom dispeptic tranzitoriu în 61% din cazuri.

Nursa informeaza si explica procedura, convinge pacientul de necesitatea investigatiei, stabileste o relatie de interactiune cu pacientul si il incurajeaza. Se executa o testare la xilina 2%, pentru a depista o eventuala alergie. La indicatia medicului, pacientul va fi sedat in seara premergatoare cat si in dimineata zilei respective. Pacientul nu va manca si nu va fuma in dimineata zilei de examinare si in seara precedenta. Inainte de inceperea investigatiei nursa va efectua anestezie locala cu spray (xilocaina, stomacaina). Se aseaza pacientul pe masa de examinare in decubit lateral stang cu o perna tare sub cap, urmarind gura, faringele si esofagul sa fie in linie dreapta. Dupa examinare pacientul va fi supravegheat o ora si jumatate sa nu manance sau sa bea. Examenul endoscopic se face în primele 12 – 24 ore de la internarea pacientului în spital, indiferent de magnitudinea HDS.

Metoda endoscopica este: relativ uşoară; puţin invazivă; poate fi folosită atât în scop diagnostic cât şi terapeutic în

hemostază; scade durata de spitalizare; diminuă necesarul de transfuzii, resângerarea şi intervenţia

chirurgicală; stabileşte locul sângerării şi tipul de hemoragie.Acestea sunt argumente pentru efectuarea imediată a endoscopiei

digestive superioare.

23

Capitolul V IIIPLANUL DE ÎNGRIJIRE

Planul de îngrijire reprezintă o metodă organizată şi sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate pacientului. Procesul de îngrijire este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi) la o modificare reală sau potenţială de sănătate.

Procesul de îngrijire comportă 5 etape:

1. Culegerea de date (ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa; tipurile de informaţii culese sunt: date obiective, date subiective, date conţinând informaţii trecute şi actuale, date legate de viaţa pacientului, de obiceiurile sale, de anturaj, de mediul înconjurător); pentru culegerea datelor, nursa trebuie să recurgă la diferite surse de informaţii: directă primară, secundară sau indirectă :

• Observaţie clinică.• Documente medicale:

– foaia de observaţie;– registru de internări;– registru de intervenţii chirurgicale;– registru de endoscopii;– condica de medicamente;.

• Interviu – direct (planificat sau neplanificat) cu bolnavul;– indirect cu familia şi aparţinătorii.

2. Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire): ne permite să punem în lumina problemele de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea “diagnosticului de îngrijire”.

3.Planificarea îngrijirilor (obiective): permite determinarea scopurilor care trebuie urmărite şi stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor): utilizarea planurilor de intervenţii elaborat (precizarea corectă a intervenţiilor).

5. Evaluarea, constă în analiza rezultatului obţinut şi dacă au apărut noi date în evoluţia stării pacientului, eventual dacă este necesară reajustarea intervenţiilor şi obiectivelor.

24

PLAN GENERAL DE ÎNGRIJIRE

NEVOIA PROBLEMA SURSĂ DE DIFICULTATE

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

De a respira şi a avea o bună circulaţie

Dificultate în respiraţie;

Manifestată prin: anxietate, disconfort abdominal, sonda naso-gastrica;

Bolnavul să respire bine ;

Aşezarea bolnavului în decubit dorsal, dupa caza în pozitia Trendelenburg, cca. 3 zile dupa oprirea hemoragiei.

Pregateste sonda Blackmoore în caz ca nu se opreste hemoragia. Monitorizare puls, TA, respiratie la intervale stabilite în functie de gravitate (30-60 min).

Recolteaza sânge pentru examene de laborator în vederea aprecierii anemiei şi a socului hemoragic.

Încurajarea ;

Efectueaza tratamen-tului indicat de medic cu solutii hemostatice, perfuzabile

Monitorizarea constan-telor fiziologice (puls, TA, respiraţie) în funcţie de gravitatea cazului

Pacientul are o bună respiraţie.

Este echilibrat circulator, hidroelectro-litic şi psihic

Aplica masuri de hemostaza (punga gheata, adm. De medicatie hemostatica la indicatia medicului)

Dificultate în menţinerea bunei circulaţii;

Manifestată prin: alterarea circulatiei:

-tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps, stare de soc;

Să aibă o buna circulaţie ;

Asigurarea unui mediu ambiant pen-tru combaterea anxietăţii

De a bea şi a mânca

Dificultatea de a se hidrata, şi hrăni

Manifestată prin: inapetenţă, văr-sături,ameteala sete, anemie,dezechilibru hidroelectrolitic

Să se asigure un aport sufici-ent de lichide;

Menţinerea unei igiene bucale perfectă;

Explică necesitatea hidratării şi a repausului alimentar pana la oprirea hemoragiei şi apoi regim alimentar pe

Pacientul cu-noaşte regimul igieno-dietetic ce trebuie res-pectat pentru prevenirea unui nou episod.

Asigura repausul digestiv pana la oprirea

25

hemoragiei.

Asigura echilibrul hidroelectrolitic prin solutii perfuzabile, sânge, plasma la indicatia medicului

cale naturala astfel: - ziua I 20-30 ml/h ceai rece; ziua II se creste cantitatea de ceai + lapte; ziua III piure, gris cu lapte; ziua IV legume fierte, ou moale.

Hidratare hidroelectro-litică şi volemică la

Să mănânce mesele în can-titati mici şi bogate în pro-teine şi hidro-carbonate bine tolerate;

Să evite mişcă-rile bruşte postprandiale

Nevoia de a elimina

Dificultate de a urina;

Instalarea unei sonde vezicale

Pacientul să prezinte micţi-uni fiziologice, termen 2 zile

Montarea sondei vezicale la indicatia medicului.

Deserveste bolnavul la pat cu plosca şi urinar.

Supravegheaza scaunul pacientului cantitativ şi caracteristicile lui şi le

noteaza în FO

Încurajează pacientul să-şi exprime gându-rile şi sentimentele în legatură cu problema de dependenţă;

Explica pacientului ce alimente să consume.

Pacientul pre-zintă echilibra-re ingestie de lichide/ diureză

Pacientul pre-zintă scaun cu aspect normal.

Alterarea mucoasei intestinale

Scaune melenice Pacientul să aibă tranzit intestinal în limite fizio-logice - termen 3 zile

De a se mişca şi de a avea o bună

Limitarea mişcărilor

Manifestate prin disconfort abdominal, ameteli, neliniste

Pacientul: să pastreze repausul fizic şi psihic

Explica pacientului factorii declansatori ai hemoragiei.

Pacientul cunoaste modul de viata ce trebuie respectat

26

postură slăbiciune, oboseală

Il invata sa pastreze repausul fizic şi psihic.

Favorizeaza un climat de liniste şi securitate.

Dupa oprirea hemoragiei la indicatia medicului ajuta pacientul sa mearga prin salon sprijinit.

pentru a preveni un nou episod hemoragic.

Pacientul este echilibrat psihic şi electrolitic.

Repausul se mentine cca 3 zile dupa oprirea hemoragiei.

Să meargă prin salon sprijinit în baston sau cadru timp de 3-5 minute

De a dormi şi a se odihni

Alterarea confortului de a se odihni prin epuizare, insomnie, agitatie

Anxietate, dificultate în a-şi stăpâni stresul prin lipsă de cunoaştere a mijloacelor de remediere a epuizarii şi insomniei

Nursă învăţa pacientul: să-şi desfasoare activităţi zilni-ce dupa ritmul şi interesele sale (termen 2 zile).

Asigura mediul adec-vat pentru ca pacientul să se poată odihni.

Pacientul să-şi exprime stările de nelinişte.

Favorizeaza un climat de liniste şi securitate

Pacientul este relaxat şi se poate odihni

Să-i dispară epuizarea ( termen 3 zile).

De a menţine tempera-tura corpului în limite normale

Hipotermie

Frisoane

Tegumente reci

Dezechilibrul hidroelectrolitic şi volemic.

Pacientul să-şi pastreze temperatura în limite normale

Măsoara temperatura şi o notează în FO;

Pacientul este afebril

Hidratează bolnavul parenteral şi oral.

Combaterea frisonului şi a tegumentelor reci acoperind bolnavul cu mai multe paturi şi perna calda

Pierderi anormale de lichide, hematemeza şi melena, transpiratii

Să fie echilibrat volemic şi hidroelectrolitic.

Administrează trata-ment recomandat de medic.

Creează un climat corespunzător în salon

De a evita pericole

Repetarea hemoragiei prin hematemez

Consecinţele unui traumatism chirurgical sau accidental;

Să cunoasca factorii declansatori ai hemoragiei

Explica pacientului factorii declansatori ai hemoragiei

Pacientul cunoaste modul de viata ce trebuie respectat

27

a si/sau melena

pentru a preveni un nou episod hemoragic

Să cunoasca masurile de prevenire a complicatiilor

In caz de complicatii pregateste preoperator pacientul la indicatia medicului.

De a se recrea

Dezinteres în a înde-plini acti-vităţi recreative.

slabiciune/ oboseala, stare depresiva;

Să-şi exprime interesul în indeplinirea activităţilor recreative în 3 zile;

Nursa îi asigură condiţii de îngrijire în saloane mici, liniştite care

Pacientul este echilibrat psihic şi parti-cipă activ la aceste activi-tăţi.

Să participe în fiecare zi la activităţi recre-ative (termen de 3 zile);

Sa-i permită repausul psihic

Să participe la plimbări în aer liber de doua ori pe săptă-mână şi să activeze singur termen -5 zile

Oferă pacientului condiţii optime şi modalităţi de recreere

Dificultate în a înde-plini acti-vităţi re-creative

Disconfort abdominal intoleranţa la efort

Să-şi exprime acceptul de a implini aceste activităţi (termen 2 zile)

De a comunica

Comunicare ineficace la nivel afectiv

Anxietate Să comunice cu alte persoa-ne în mod eficace ( ter-men 2 zile)

Liniştirea bolnavului cu privire la starea sa

Pacientul pre-zintă mijloace adecvate de comunicare verbală şi non-verbală

Neadaptarea la situatii

Să-şi împărtă-şească senti-mentele cu alte persoane (termen 3 zile)

Învăţarea bolnavului să utilizeze mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale

Comunicare ineficace la

Tulburări de gândire

Să-şi exprime clar mesajele

Familiarizarea bolna-vului cu mediul

28

nivel înţelectual

verbale (termen 2 zile)

ambiant

Privaţiune senzoro - perceptuală

Să exprime mesaje non-verbale prin mijloace adap-tate ( termen 1 zi)

De a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

Dificultate de a învăţa

Anxietate Să-şi exprime înţelegerea in-formatiei pri-mite (termen 2 zile)

Conştientizează bol-navul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;

Stimulează importanţa acumularii de noi cunoştinţe

Explorează nivelul de cunostinte al bolnavu-lui privind boala, manifestările ei, măsuri preventive şi curative

Bolnavul şi-a însuşit noile cunoştinţe despre boală şi manifestarea acesteia;

Bolnavul a înţeles meto-dele preventive şi curative ale bolii

Lipsă de moti-vaţie

Să-şi exprime intenţia de a utiliza noile informaţii

Lipsă de cunoaştere

Credinţe culturale diferite referitoare la sănătate

Să-şi exprime acceptul de a primi informaţii

Inaccesibilitatea la informaţie

29

Capitolul IX

PARTEA SPECIALĂ

1. MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Lucrarea de faţă tratează hemoragia digestiva superioara, deoarece constituie o problemă de urgenta medicala în conditiile unei prevalente crescute şi a mortalitatii ridicate, cu implicaţii deosebite pe plan epidemiologic, clinic şi economic.

In decurs de 15 ani de cand imi desfasor activitatea în cadrul Compartimentului de endoscopie digestiva, am putut remarca foarte multe cazuri de hemoragii digestive superioare, cazuri în care echilibrul bio-psiho-social, cultural şi spiritual, starea de autonomie şi independenta sunt puternic afectate.

Nursa care este implicata în procesul de ingrijire a pacientilor cu HDS trebuie sa fie competenta, sa stie sa recunoasca sursele de dificultate şi în atingerea obiectivului activitatii sale sa tina cont de faptul ca individul este unic şi ca manifestarea nevoilor este diferita de la un om la altul.

Numarul mare de hemoragii digestive superioare m-au determinat sa fac studiul în sectia ATI, în care am urmarit datele anamnestice clinice şi paraclinice, precum şi tratamentul adecvat fiecarui pacient, evolutia gradului de dependenta la internare şi la externare.

Un rol important în patologia digestiva il ocupa profilaxia şi educatia pacientului în ceea ce priveste un regim de viata adecvat pentru a preveni o recidiva şi pentru a trata cauza (gastrite, ulcere, etc).

Profesia practicata este un motiv profund pentru a alege o astfel de lucrare care sa permita pe de o parte realizare proprie dar şi o mai buna indeplinire a atributiilor în vederea asigurarii unei optime ingrijiri a pacientului.

2. MATERIALE ŞI METODE DE STUDIU Studiul cazurilor cu HDS s-a efectuat in sectia ATI-chirurgie a Spitalului de Urgenta Dr.TR.Severin.

Pentru efectuarea acestei lucrări, am folosit ca material de studiu foaia de observaţie clinică, registrul de internări, registrul de endoscopie, condica de intervenţii chirurgicale, observarea clinica a bolnavului; interviul planificat sau neplanificat cu pacientul.

30

Deoarece îmi desfăşor activitatea din anul 1991 în cadrul Compartimentului de endoscopie digestiva a Spitalului Judeţean Drobeta Turnu – Severin, in acest studiu, am facut si o analiza retrospectiva a registrelor de endoscopie digestiva superioara din perioada 1999-2007 urmarind cauzele ce au dus la producerea acestor hemoragii precum şi repartitia pe sexe şi pe grupe de varsta a pacientilor. Din 3124 de endoscopii efectuate 1193 de cazuri au fost cu Hemoragie digestiva superioara, pacientii luati în studiu au fost impartiti în urmatoarele grupe de varsta: < 20 ani; 21-30 ani; 31- 40 de ani; 41-50 de ani; 51-60 de ani; 61-70 de ani; 61-70 de ani; 71-80 de ani >81 de ani. Limitele de varsta intre care au fost cuprinsi pacientii au fost de 8-92 de ani. In ceea ce priveste repartitia pe grupe de varsta, am observat predominanta aparitiei HDS la pacientii cu varste intre 41 şi 60 de ani în ultimii 3 ani.

Grafic pe grupe de vârste

0

5

10

15

20

25

30

35

40

30 ani 50 ani 70 ani peste 70 ani

barbati femei

In privinta repartitiei pe sexe, procentul barbatilor a variat intre 69% (cu o medie de 68,8%), iar a femeilor intre 31% (media de 30,8%).

31

Raportul B/F a fost de aproximativ 2/1, raport cvasiconstant pe parcursul intervalului de timp studiat şi similar cu datele din literatura.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1999-2007

barbati

femei

Principalele cauze de HDS urmarite au fost: ulcerul gastric şi duodenal, varicele esofagiene, gastro-duodenita eroziva, sindromul Mallory-Weiss, esofagitele şi ulcerele esofagiene, afectiunile maligne, angiodisplaziile, polipii gastrici, ulcer al ansei aferente la pacientii cu rezectia gastrica şi anastomoza Billroth II, leziuni datorate ingestiei de corp strain.

In ordinea frecventei am constat urmatoarele procente/an:- ulcere şi ulceratii gastrice şi duodenale – 30-50%;- leziuni în raport cu hipertensiunea portala – 30%: · varice esofagiene · varice cardio-tuberozitare

Anul Barbati Femei Total cazuri/an

1999 102 44 1462000 115 52 1672001 125 52 1772002 100 45 1452003 117 39 1562004 101 35 1362005 98 49 1472006 81 24 1052007 74 29 103

Total pe sexe

824 369 1193

32

· gastropatie portal hipertensiva- gastrite şi duodenite acute – 10-20 %;- Tumori maligne – 5-8%; · stomac · ampulom vaterian- ulcerul gastric;- sindromul Mallory-Weiss – 5-15%;- anomalii vasculare - sub 1%;- hemobilii- Wirsungoragii – sub 1%;- sânge deglutit (epistaxis posterior) – sub 1%;alte cauze- fistule

aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei – sub 1%;

Altecauze

SD.MALLORYWeiss 8%

TUMORI MALIGNE 8-15%

GASTRITE SI DUODENITE ACUTE 10 -20%

VARICE ESOFAGIENE 30%

ULCERE GASTRICE SI DUODENALE 30 -50%

Altecauze

SD.MALLORYWeiss 8%

TUMORI MALIGNE 8-15%

GASTRITE SI DUODENITE ACUTE 10 -20%

VARICE ESOFAGIENE 30%

ULCERE GASTRICE SI DUODENALE 30 -50%

Media anuala a hemoragiilor digestive superioare pe care am constatat-o în studiul, a fost 95,5/100.000. în perioada 1999-2007, în Spitalul Judetean Dr.Tr. Severin, s-au efectuat 3124 de endoscopii digestive superioare pentru HDS. Dintre acestea 1970 au fost HDS non-variceale. Datorita cresterii numarului de pacienti cu ulcer duodenal diagnosticati şi tratati precoce în cabinetele de asistenta primara şi de specialitate, asistam la o scadere a frecventei acestei etiologii printre cazurile de hemoragie disgestiva superioara. Studiul efectuat a aratat:

33

1. tendinta la scadere a proportiei ulcerelor duodenale ca etiologie a HDS;

2. cresterea proportiei ulcerelor gastrice hemoragice;3. mentinerea relativ constanta a prevalentei neoplasmului

gastric;4. cresterea frecventei ulcerelor şi a eroziunilor herniei

hiatale;5. cresterea procentului pacientilor peste 60 de ani;

In studiul efectuat, neoplasmul gastric a avut o prevalenta mai ridicata decat cea publicata în literatura. Prevenirea producerii acestor hemoragii digestive superioare este complexă pe tot parcursul planului de îngrijire, întreaga echipă trebuie să ţină seama de diferiţi factori: situaţia medicală a pacientului (nevoile afectate), calitatea îngrijirilor acordate (intervenţii autonome şi delegate).

34

Diagnostic şi tratament precoce a cauzei

35

Prevenirea

Hemoragiilor

digestive

superioare

Respectarea măsurilor conventionale

Alimentaţie adecvată si un stil de viata sanatos

Screening endoscopic

Tratamentul infectiei cu Helicobacter Pylori

Precautii la utilizarea AINS

Neutralizarea hiperaciditatii gastrice

4. LOT STUDIAT

Am luat în studiu un număr de 10 pacienţi internaţi în secţiile ATI şi Chirurgie a Spitalului Judeţean Drobeta Turnu Severin pe perioade 2006 – 2007, cu diagnostic de hemoragie digestiva superioara:

Vârsta: • 20 – 50 ani – 5 cazuri;• 50 – 70 ani – 3 cazuri;• > 70 ani – 2 cazuri.

Sex:• 7 cazuri - masculin ;• 3 cazuri - feminin .

Antecedente personale:• 4 pacienţi erau cunoscuti cu ulcere gastrice şi duodenale

confirmate endoscopic;• 2 pacienţi cu ciroza hepatica;• 1 pacient cu stomac operat;• 3 pacienti neaga antecedente personale;

Comportament de viaţă:• 4 – fumători şi consumatori de alcool;• 3 – nefumători dar consumatori de AINS;• 3 – regim alimentar deficitar bogat în condimente;

Pacienţii s-au prezentat la spital pentru: hematemeza si/sau melena, hipotensiune ortostatica, tahicardie, paloare, tegumente reci, obnubilare. În general s-au aplicat urmatoarele masuri:

- Internarea bolnavilor intr-un serviciu de terapie intensiva;

- Obligatorie imobilizarea la pat;

- Determinarea grupei sanguine şi al Rh, ionogramei, ureea, creatinina, glicemiei, Hb şi hematocritului, VSH, timpul partial de tromboplastina şi alte studii de coagulare sunt necesare pentru a exclude defectele primare sau secundare de coagulare.

- Instalarea unei sonde vezicale;

- Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica şi aspirarea sângelui;

36

- Combaterea agitatiei;

- Oxigenoterapie;

- Hemostaza locala cu pungi de gheata, refrigeratie gastrica, administrarea locala de vasopresoare.

Ca şi examene paraclinice: radiografia abdominala pe gol, endoscopie digestiva superioara sau explorare radiologica baritata, echografia abdominala.

După efectuarea examenelor clinice şi paraclinice, dupa restabilirea volemica şi stabilirea sursei de sângerare, pacienţii au primit o terapie medicamentoasă adecvată.

Tratamentele aplicate parenteral, au fost următoarele: Ranitidina 50 mg x 4/zi; Quamatel 1 fl la 12 h; vasopresina i.v. 0,1-2 mU/kg/min; tonice capilare- Adrenostazin 2fi/zi şi venostat 1f/zi, propranolol 40 mgx2/zi;sucralfatul 20-40 mg/kg/zi, scobutil – 1-2 fiole/zi; bromazepam – 30mg/seara; NaCl 9,3% şi glucoză 5% - 1000-1500 ml/zi, sânge izogrup cand pierderea de sânge este aproximativ 40% din volumul sanguin.

În urma conduitei terapeutice, pacienţii s-au externat cu o stare generală bună sau cu un grad de dependenţă mai mic decât la internare şi cu recomandările:

- respectarea regimului dietetic de protectie gastrica;- evitarea AINS;- screening endoscopic pentru depistarea şi tratarea precoce a cauzelor

de producere a HDS; - teste pentru depistarea Helicobacter Pylori; - control medical periodic la medicul de familie, măsurarea

constantelor biologice periodic, examene echografice pentru cei diagnosticati cu ciroza hepatica.

Din lotul de 10 pacienti, 4 cazuri le voi prezenta amanuntit, intrucat am participat direct la ingrijirea acestora.

37

SINTEZA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA CEI ZECE PACIENŢI ÎNGRIJIŢI

Nr. Crt.

Nume/ Prenume/ Vârsta

Sex

Gradul de dependenţă la debutul HDS

Grad de dependenţă la externare

Concluzii

1 V.E. – 61 ani

F 34 – hematemeza, melena

14 Datorită îngrijirilor acordate, gradul de dependenţă s-a redus, persoana este independantă.

2 B.M. – 26 ani

M 35 – hematemeza, melena


3 B.G. – 74 ani


14 Datorită îngrijirilor acordate, gradul de dependenţă s-a redus, persoana este independantă

4 M.V. – 76 ani


14 Gradul de dependenta s-a redus datorita ingrijirilor. Pacienta este independenta

5 R.G. – 71 ani


15 Pacientul prezintă grad de de-pendenţă minor, datorită vârstei şi măsurilor precare de igienă

6 C.F. – 71 ani


16 Diagnostic nursing posibil: pacientul prezintă risc de recidiva datorita dg. Ciroza hepatica

7 G.V. – 71 ani


14 Pacienta este echilibrat hidroelectrolitic şi volemic. Pacienta este independenta

8 S.C. – 68 ani


16 Pacientul prezinta risc de recidiva avand un stomac operat, regimul alimentar şi de igiena este precar.

9 P.C. – 70 ani


17 Pacientul prezintă varice esofagiene dar este echilibrat datorita ingrijirilor acordate. Pacientul este independent.

10 B.E. – 78 ani



38

II PARTEA SPECIALĂ

CAZUL NR. 1

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superioara. Cistita hemoragica. Gingivoragii. Purpura.

NUME, PRENUME: C.C.SEX: masculinVÂRSTA: 79 ani; DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedinţi;MOTIVUL INTERNĂRII: gingivoragii, hematemeza aspect “zat de

cafea”, melena, hematurie macroscopica, purpura generalizata, astenie, stari lipotemice.

ANAMNEZA:a) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;b) Antecedente personale fizice şi patologice: Ateroscleroza cerebrala.

Spondiloza cervicala. Insuficienta cervico-bazilara; c) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;d) Comportamente (fumat, alcool): neconsumatoare de toxice;e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Betaserc,

Nicerium ;ISTORICUL BOLII : Bolnavul se interneaza de urgenta pentru :

sângerare gingivala post extractie recenta dar şi pentru varsaturi “in zat de cafea” asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa, sângerare la urina pe fondul unei purpure generalizate, posibil medicamentoase (Betaserc, Nicerium). Starea generala este foarte grava.

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN OBIECTIVStare generala: alterată;Stare de nutriţie: afectata;Talie: 1,70 m;Greutate: 60 kg;Tegumente: palide, purpura generalizata;Ţesut conjunctivo-adipos: normal repartizat;Sistem ganglionr: nu se palpează;Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;Sistem osteo-articular: integru, mobil;Aparat respirator: torace de conformaţie normală, murmur vezicular

prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;

39

Aparat cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc apexian sp. V intercostal stâng pe linia medioclaviculară T.A. 80/55 mm Hg, AV 97b/min. tahicardie

Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, participă la mişcările respiratorii, jena la palpare în epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica; pe sonda naso-gastrica sânge cu aspect de “zat de cafea”;

Ficat, cai biliare, splina: în limite normale;Aparat uro-genital: urina hematurica;Sistem nervos: orientat temporo-spaţial.

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:Clinic: purpura generalizata; gingivoragii; pe sonda nasogastrica sânge

aspect “de zat de cafea”. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica.

Paraclinic: - examen de laborator : - la internare (12.07.2007) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7

200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3,15”, procent de protrombina= 75%, TS= 2,50”; TC= 5,20”;

- (13.07.2007): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite 95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3 sec, procent de protrombina= 75%;

- (15.07.2007): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000 - ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente. - ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica stabileste diagnosticul de: gastrita eroziv hemoragica medicamentoasa cu sângerare activa în cursul examinarii.

- ex ORL: gingivoragie post-extractie dentara. Se recomande local tamponament ;

- ex. Urologic: urina hematurica macroscopica; Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

40

PLAN NURSING

Prima zi - 12.07.2007:

1) Nevoia de a respira şi a avea o buna circulaţie.

Problema: dificultatea de a respira şi a avea o bună circulaţie.Manifestări de dependenţă: amplitudini respiratorii modificate

(respiraţie superficială); hipotensiune, puls tahicardic;Sursă de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-

gastrice, situaţie de criză; disconfort abdominal;Obiective- să-şi exprime diminuarea disconfortului abdominal;

- să respire fără dificultate;- să aibă un ritm circulator şi respirator regulat;

Intervenţii- efectueaza igina bucala;- pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata- tehnici de favorizare a circulaţiei (se maşează extremităţile declive);- măsoară temperatura, T.A., respiraţia, pulsul, la intervale de timp

egale;- se hidrateaza parenteral la indicaţia medicului;- aerisirea salonului;- schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;- pregateste psihic pacientul , în vederea examenului de endoscopie

digestiva ;Evaluare: pacientul prezintă puls tahicardic, T.A. modificate;Grad de dependenţă: 3

2) Nevoia de a bea şi a mânca

Problema : dificultate de a se alimenta şi hidrata;Manifestări de dependenţă: greaţă, vărsături cu sânge, gingivoragie

inapetenţă;Sursă de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietateObiective

- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa fie echilibrat psihic.- să bea minim 1500 ml de lichide. Intervenţii- ajuta pacientul în timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;

41

- efectueaza igiena bucala ;- incurajeaza pacientul ;- opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza

10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;- dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu

cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita;- face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate;- invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se

opreste hemoragia.Evaluare: pacientul prezintă greaţă şi inapetenţă.Grad de dependenţă : 4

3) Nevoia de a elimina

Problema: dificultate de a elimina;Manifestări de dependenţă: varsaturile cu sânge; oligurie; hematuria ;

melena;Sursă de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul

hidroelectrolitic; hidratare insuficientă;Obiective- să elimine un scaun normal colorat;- să aibă scaun fără dificultate sa aiba tranzit intestinal în limite

fiziologice ;- sa fie menajat fizic şi psihic în timpul varsaturilor ;- sa asigure o igiena bucala adecvata;- emisie de urina normală 1200 ml/24 h;- culoarea urinei sa se normalizeze;- sa aiba mucoase perianale curate şi integre;Intervenţii- efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia

medicului;- se asigură aportul de lichide adecvat, în funcţie de bilanţul hidric

ingestie/excreţie;- daca apar varsaturile, il linisteste psihic şi il ajuta fizic sustinandu-i

capul;- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;- linisteste pacientul şi il incurajeaza sa-si exprime sentimentele în

legatura cu problema sa;- urmareste şi noteaza în FO consistenta, culoarea şi frecventa

varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;

42

Evaluare: pacientul prezintă melena, hematurie macroscopica; Grad de dependenţă: 4

4) Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură

Problema: alterarea mobilităţii; Manifestări de dependenţă: dificulatate de a se deplasa;Sursă de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;Obiective

- să stea aşezat în poziţie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice;

- pacientul sa nu prezinte escare de decubit;- să inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;

Intervenţii- se aşează pacientul intr-o pozitie confortabila;- i se explică necesitatea de a fi imobilizat la pat;- asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;- asigura igiena tegumentelor şi a lenjeriei;- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

Evaluare: pacientul prezintă ameteala, slabiciune.Grad de dependenţă : 3

5) Nevoia de dormi şi a se odihni

Problema: dificultate în a se odihni şi a dormi; Manifestări de dependenţă: epuizare, slăbiciune;Sursă de dificultate: durere, anxietate, dificultate în a-şi stăpâni stresul;Obiective

- să-şi facă sieste de doua ori pe zi;- să-şi desfasoare activităţi cotidiene dupa ritmul şi interesul sau;- să-şi exprime stările interioare care il neliniştesc;

Intervenţii- comunica cu pacientul în legatura cu stresul pe care nu-l poate

stăpâni;- asigura mediul adecvat pentru ca pacientul să se poată odihni,

prin suprimarea surselor ce perturba somnul;- administrarea de sedative şi anxiolitice la indicaţia medicului;

Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezintă semne de slăbiciune.

Grad de dependenţă : 3

43

6) Nevoia de a se îmbraca şi dezbraca

Problema: neandemanarea de se îmbraca şi dezbraca; Manifestări de dependenţă: diminuarea mobilităţii;Sursă de dificultate: slăbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ;Obiective

- să-şi aleaga vestimentaţia adecvată;- să se poată îmbraca şi dezbraca singur;

Intervenţii- comunica cu pacientul în legatura cu tinuta vestimentara,

imagine şi respectul de sine;- încurajeaza pacientul şi ii acorda timp suficient pentru a se îmbraca;- supravegheza cum şi cu ce se îmbraca;

Evaluare: pacientul nu prezintă interes faţa de tinuta vestimentara.Grad de dependenţă : 2

7) Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

Problema : hiportermie;Manifestări de dependenţă : hipotermie, frison;Sursă de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic şi volemic ;Obiective

- să-şi aiba o temperatura în limite fiziologice;- să prezinte o temperatura în limite normale (36,4ºC axilar);- pacientul să fie echilibrat hidric şi electrolitic;

Intervenţii - se măsoara temperatura şi se inregistreza în foaia de temperatura

matinal şi vesperal;- incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;- creste treptat temperatura mediului ambiant;- asigura îmbracaminte lejera;- daca este în frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda,

etc);- calculeaza bilanţul ingestie/excreţie/24 h;- ii schimba lenjeria de corp şi de pat;

Evaluare: pacientul prezintă hipotermie şi frisoane.Grad de dependenţă : 3

8) Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele

Problema : alterarea tegumentelor şi mucoaselor

44

Manifestări de dependenţă: purpura generalizata, hematemeza şi melena;

Sursă de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietateObiective

- să prezinte piele intacta;- pacientul sa devina autonom în asigurarea ingrijirilor personale;

Intervenţii- ajuta pacientul în satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;- il invata sa pastreze regulile de igiena;- încurajeza pacientul în permanenta;- explica necesitatea intervenţiilor şi respectarea măsurilor de igiena

individuala; - ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta

cavitatii bucale;Evaluare: pacientul prezintă dezinteres fata de masurile de igiena ; Grad de dependenţă : 3

9) Nevoia de a evita pericole

Problema: risc de recidiva hemoragica;Manifestări de dependenţă: anxietate, frica;Sursă de dificultate: hematemeza, melena;Obiective

- să-şi diminueze starea de agitatie;- să beneficieze de un mediu de siguranata fără pericole şi accidente;

Intervenţii- informeaza şi stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare

a starii de sanatate;- favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;- asigura condiţii de mediu adecvat pentru a evita pericole;

Evaluare : pacientul prezintă pe sonda nasogastrica sânge cu aspect de “zat de cafea”;


10) Nevoia de a comunica cu semenii

Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;Manifestări de dependenţă: tristete, nelinişte;Sursă de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaţie;Obiective

45

- să-şi impartaseasca sentimentele cu alte persoane în termen de 2 zile;

- să-şi exprime emotiile în termen de 2 zile;- să-şi exprime emotiile în termen de 2 zile;- să-şi exprime nevoile în termen de 3 zile;

Intervenţii- cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului;

- linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul intervenţiei (sondajele, enoscopice);

- administreza medicatia recomandata de medic;- antreneza bolnava la diferite activităţi, care sa-i dea sentimentul

de utilitate;Evaluare : pacientul prezintă o stare de anxietate.Grad de dependenţă: 2

11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri şi valori, de a practica religia

Problema: sentimentul de culpabilitate;Manifestări de dependenţă: înţelegerea bolii ca pe o pedeapsa;Sursă de dificultate : situaţie de criza (spitalizare); durata de spitalizare

mare;Obiective

- să-şi exprime sentimentul de culpabilitate;- pacientul să-şi pastreze imaginea pozitivă de sine;

Intervenţii- încurajeaza pacientul să-şi exprime sentimentul de culpabilitate;

- favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;- planifica impreuna cu pacientul activităţi ce ii determina utilitatea;- asigura legatura cu persoane dragi, apropiate;- administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la

recomandarea medicului. Evaluare: pacientul prezintă sentimente de culpabilitateGrad de dependenţă: 2

12) Nevoia de a fi preocupat în vederea realizarii

Problema: sentimentul de neputinta;Manifestări de dependenţă: dificultatea de a se realiza; renuntarea

temporara la activitatea şi funcţia pe care o detine;Sursă de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate;Obiective:

46

- să-şi exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;- pacientul să-şi poată realiza şi aprecia obiectiv activităţile

sale;Intervenţii

- indentifica prin observaţie şi conversatie cu pacientul cauza neputintei sale şi situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate;- ajuta în cunoaşterea şi reevaluarea capacitatilor sale;- observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; - câştiga increderea prin comportamentul sau şi prin discutiile purtate;

Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoaşte starea sănătatii sale.

Grad de dependenţă: 2

13) Nevoia de a se recrea

Problema: dificultate în a indeplini activităţi recreative;Manifestări de dependenţă: tristete, indispoziţie;Sursă de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;Obiective

- pacientul să prezinte stare de buna dispoziţie;- să beneficieze de somn linistitor;- să-şi recapete increderea în fortele proprii;

Intervenţii- încurajeaza pacientul să-şi exprime emotiile şi sentimentele;- câştiga increderea şi este ajutata să-şidepaseasca momentele

dificile; - asigura mediu corespunzător pentru activităţi recreative;

- administreaza antidepresive la indicaţia medicului; Evaluare: pacientul prezintă dezinteres în a indeplini activităţi

recreative.Grad de dependenţă: 3

14) Nevoia de a învăţa cum să-şi pastreze sănătatea

Problema: refuzul de a învăţa;Manifestări de dependenţă: ignoranta;Sursă de dificultate: situaţia de criza (pierderea unei fiinte dragi);Obiective

- să-şi exprime acceptul de a primi noi informaţii;

47

- să-şi exprime înţelegerea informaţiilor primite; Intervenţii

- exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive şi curative;

- stimuleza dorinta de cunoaştere;- determina pacientul să constientizeze propriile

responsabilitati privind sănătatea;- identifica obiceiurile şi deprinderile gresite ale pacientei;- tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaţie

rationala, mod de viaţa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente.

Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinteGrad de dependenţă: 2

A doua zi - 13.07.2007








digestiva ;Evaluare: pacientul prezintă puls, T.A. modificate;Grad de dependenţă: 3


48



- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa fie echilibrat psihic.- să bea minim 1500 ml de lichide. Intervenţii- ajuta pacientul în timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;- efectueaza igiena bucala ;- incurajeaza pacientul ;- opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza








fiziologice ;- sa fie menajat fizic şi psihic în timpul varsaturilor ;- sa asigure o igiena bucala adecvata;- emisie de urina normală 1200 ml/24 h;- culoarea urinei sa se normalizeze;- sa aiba mucoase perianale curate şi integre;Intervenţii

49

- efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului;

- se asigură aportul de lichide adecvat, în funcţie de bilanţul hidric ingestie/excreţie;

- daca apar varsaturile, il linisteste psihic şi il ajuta fizic sustinandu-i capul;

- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;- linisteste pacientul şi il incurajeaza sa-si exprime sentimentele în


varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;Evaluare: pacientul prezintă melena, hematurie macroscopica; Grad de

dependenţă: 3









- să-şi facă sieste de doua ori pe zi;- să-şi desfasoare activităţi cotidiene dupa ritmul şi interesul sau;

50

- să-şi exprime stările interioare care il neliniştesc;Intervenţii

- comunica cu pacientul în legatura cu stresul pe care nu-l poate stăpâni;

- asigura mediul adecvat pentru ca pacientul să se poată odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul;

- administrarea de sedative şi anxiolitice la indicaţia medicului;Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezintă semne de

slăbiciune.Grad de dependenţă : 2











matinal şi vesperal;- incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;- creste treptat temperatura mediului ambiant;- asigura îmbracaminte lejera;

51

- daca este în frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda, etc);

- calculeaza bilanţul ingestie/excreţie/24 h;- ii schimba lenjeria de corp şi de pat;



Problema : alterarea tegumentelor şi mucoaselorManifestări de dependenţă: purpura generalizata, hematemeza şi

melena;Sursă de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietateObiective










52













mare;Obiective




recomandarea medicului.

53

Evaluare: pacientul prezintă sentimente de culpabilitateGrad de dependenţă: 2





sale;Intervenţii









- administreaza antidepresive la indicaţia medicului;

54

Evaluare: pacientul prezintă dezinteres în a indeplini activităţi recreative.




- să-şi exprime acceptul de a primi noi informaţii;- să-şi exprime înţelegerea informaţiilor primite;

Intervenţii- exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,

modul de manifestare, măsuri preventive şi curative;- stimuleza dorinta de cunoaştere;- determina pacientul să constientizeze propriile




Ziua a patra - 15.07.2007


Problema: pacientul nu prezinta problema în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul prezintă puls şi T.A. în limite fiziologice;Grad de dependenţă: 1


Problema : dificultate de a se alimenta şi hidrata;Manifestări de dependenţă: greata, inapetenţă;Sursă de dificultate: situatii de criza, anxietate ;Obiective

- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi;- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa fie echilibrat psihic.

55

- să bea minim 1500 ml de lichide. Intervenţii - suprima sonda nasogastrica la indicatia medicului;- alimenteaza pacientul pe cale naturala dupa oprirea hemoragiei :

20-30 ml/h ceai rece, piure, gris cu lapte ;- efectueaza igiena bucala ;- incurajeaza pacientul ;- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza

10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;- face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate;

Evaluare: pacientul incepe sa se alimenteze;Grad de dependenţă : 2


Problema: pacientul nu mai prezinta deficit de volum lichidian;Evaluare: pacientul nu mai prezintă hematemeza, melena, hematurie

macroscopica; Grad de dependenţă: 1


Problema: alterarea mobilităţii; Manifestări de dependenţă: dificulatate de a se deplasa;Sursă de dificultate: anemie, ameteala; Obiective






56














7) Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normalePacientul este echilibrat hidroelectrolitic

Evaluare: pacientul prezintă o temperatura fiziologica.Grad de dependenţă : 1



57

Manifestări de dependenţă: purpura generalizata;Sursă de dificultate: disconfort,slabiciune, stres, anxietateObiective




cavitatii bucale;Evaluare: pacientul prezintă interes fata de masurile de igiena ; Grad de dependenţă : 2











58








mare;Obiective








- să-şi exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;

59

- pacientul să-şi poată realiza şi aprecia obiectiv activităţile sale;

Intervenţii- indentifica prin observaţie şi conversatie cu pacientul cauza neputintei sale şi situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate;- ajuta în cunoaşterea şi reevaluarea capacitatilor sale;- observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; - câştiga increderea prin comportamentul sau şi prin discutiile purtate;













60






19.07.2007 - la externare

1) Nevoia de a respira şi a avea o buna circulaţie.Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul prezintă o buna circulaţie şi o buna respiraţie;Grad de dependenţă: 1

2) Nevoia de a bea şi a mânca. Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul este apetent şi este echilibrat hidric;Grad de dependenţă: 1

3) Nevoia de a eliminaPacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul prezintă diureza şi scaune în limite normale; Grad de dependenţă: 1

4) Nevoia de a se mişca şi de a avea o buna postura. Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul se mişca fără dificultate;Grad de dependenţă: 1

5) Nevoia de dormi şi a se odihniPacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul se odihneste şi doarme bine;Grad de dependenţă: 1


61

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul prezintă interes pentru tinuta vestimentara;Grad de dependenţă: 1

7) Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normalePacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoiEvaluare: pacientul este afebril;Grad de dependenţă: 1


Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoiEvaluare: pacientul e constient de riscurile nerespectarii măsurilor de

igiena;Grad de dependenţă: 1

9) Nevoia de a evita pericoleProblema: intoleranta la efort fizic;Manifestări de dependenţă: anemie; Sursă de dificultate: oboseala;Obiective

- să-şi diminueze oboseala;- să beneficieze de un mediu de siguranata, evitarea efortului fizic

exagerat, a accidentelor casnice şi intemperiilor;Intervenţii

- favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;Evaluare: pacientul constientizeaza masurile igieno-dietetice pentru a

preveni o eventuala recidiva;Grad de dependenţă: 1

10) Nevoia de a comunica cu semenii Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul comunica,cu alte persoane în mod eficace;Grad de dependenţă: 1


Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul isi indeplineste actiunile dupa sistemul sau de valori;Grad de dependenţă: 1

12) Nevoia de a fi ocupat în vederea realizarii

62

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoiEvaluare: pacientul isi reia activitatea; Grad de dependenţă: 1

13) Nevoia de a se recreaPacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul prezintă interes pentru activităţile recreative;Grad de dependenţă: 1

14) Nevoia de a învăţa cum să-şipastreze sănătatea Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul isi exprima dorinta de a primi noi informaţii de a-şi

pastra sănătatea;Grad de dependenţă : 1

63

Nr.crt NevoiaLa internare12.07.2007

A doua zi 13.07.2007

A patra zi 15.07.2007

Externare 27.07.2007

1 De a respira şi a avea o buna circulaţie

3 3 1 1

2 De a bea şi a mânca 4 3 2 13 De a elimina 4 3 1 14 De a se mişca şi a

menţine o buna postura

3 2 2 1

5 De a dormi şi a se odihni

3 2 2 1

6 De a se îmbraca şi a se dezbraca

2 2 2 1

7 De a menţine temperatura corpului în limite normale

3 3 1 1

8 De a fi curat, îngrijit de a proteja tegumentele şi mucoasele

3 2 2 2

9 De a evita pericole 3 2 2 210 De a comunica cu

semenii2 2 2 1

11 De a actiona dupa propriile convingeri şi valori, de a practica religia

2 2 1 1

12 De a fi preocupat în vederea realizarii

2 2 2 1

13 De a se recrea 3 2 2 114 De a învăţa cum sa-ti

pastrezi sănătatea2 2 2 1

15 Total 39 32 24 1616 Nivel de dependenţă 3 3 2 1

64

CAZUL NR. 2

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: HDS Gatrita medicamentoasa Fibroza pulmonara. Aritmie extrasistolica supraventriculara

NUME, PRENUME: B.M.SEX: masculin;VÂRSTA: 65 ani;DOMICILIU LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedinţi;CETĂŢENIA: română;OCUPAŢIE: pensionar;MOTIVUL INTERNĂRII: hematemeza, melena, frisoane, tegumente

reci, astenie, palpitatii.ANAMNEZĂ:

a) Antecedente heredo – colaterale: fără importanţă;b) Antecedente personale fizice şi patologice: neagă boli infecto –

contagioase în trecut, fibroza pulmonara;c) Condiţii de viaţă şi de muncă: satisfăcătoare;d) Comportamente (fumat, alcool etc): consumator de nicotina şi

alcool;e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv

preparare hormonale şi imunosupresoare): paracetamol;ISTORICUL BOLII: pacientul relateaza ca în urma cu trei zile,

datorita unei raceli a consumat mai multe tablete de aspirina şi paracetamol pe un fond de regim alimentar deficitar dupa care a prezentat varsaturi cu sânge şi scaune melenice motiv pentru care se prezinta la serviciul de urgenta chirurgie ATI pentru conduita terapeutica.

EXAMENUL CLINIC GENERAL: EXAMEN OBIECTIV: Stare generală: alterată; Talie: 1,70m; Greutate: 70 kg;Stare de nutriţie: bună;Facies: palid;Tegumente şi mucoase: palide, reci; Ţesut conjuctivo - adipos: bine reprezentat;Sistem ganglionar: nepalpabil;Sistem muscular: normal;Sistem osteo - articular: integru;APARAT RESPIRATOR: CSR permeabile, torace de conformitate

normală, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent; R = 14'APARAT CARDIO-VASCULAR: regiune precordială de aspect

normal, şoc apexian în spaţiul V intercostal, pe linia medio – claviculară, zgomote cardiace aritmice;

APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jena epigastrica la palpare;

65

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ: în limite normale;APARAT URO – GENITAL: manevra Giordano – poziţivă bilateral,

SISTEM NERVOS: orientat temporo - spaţial;

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI: CLINIC: hematemeza, melena, frisoane, stare alterată, hipotensiune

ortostatica, tegumente palide, reci, disconfort abdominal, stare de agitatie, sete.

PARACLINICEXAMEN DE LABORATOR:Hb: 8,48 g;Ht: 33%;VSH: 30;Leucocite: 8000 / ml:Uree: 140 mg / dl;Creatinină: 7,3 mg/dl;EXAMEN RADIOLOGIC (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente.ENDOSCOPIA DE URGENTA stabileste: Gastrita hemoragica de tip

medicamentos cu sângerare activa în cursul examinarii. Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

PLAN NURSING

Prima zi - 25.08.2007






66












67

Problema: dificultate de a elimina;Manifestări de dependenţă: varsaturile cu sânge; oligurie; ; melena;Sursă de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul


fiziologice ;- sa fie menajat fizic şi psihic în timpul varsaturilor ;- sa asigure o igiena bucala adecvata;- emisie de urina normală 1200 ml/24 h;- sa aiba mucoase perianale curate şi integre;Intervenţii- efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia





varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;Evaluare: pacienta prezintă melena, hematurie macroscopica; Grad de

dependenţă: 4





Intervenţii- se aşează pacientul intr-o pozitie confortabila;- i se explică necesitatea de a fi imobilizat la pat;- asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;

68

- asigura igiena tegumentelor şi a lenjeriei;- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

Evaluare: pacienta prezintă ameteala, slabiciune.Grad de dependenţă : 3
















69














70






Evaluare : pacienta prezintă pe sonda nasogastrica sânge cu aspect de “zat de cafea”;











Problema: sentimentul de culpabilitate;

71

Manifestări de dependenţă: înţelegerea bolii ca pe o pedeapsa;Sursă de dificultate : situaţie de criza (spitalizare); durata de spitalizare

mare;Obiective









sale;Intervenţii





Problema: dificultate în a indeplini activităţi recreative;Manifestări de dependenţă: tristete, indispoziţie;

72

Sursă de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;Obiective














Ziua a patra - 28.08.2007

73


Problema: pacientul nu prezinta problema în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul prezintă puls şi T.A. în limite fiziologice;Grad de dependenţă: 1


Problema : dificultate de a se alimenta şi hidrata;Manifestări de dependenţă: greata, inapetenţă;Sursă de dificultate: situatii de criza, anxietate ;Obiective

- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi;- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa fie echilibrat psihic.- să bea minim 1500 ml de lichide. Intervenţii - suprima sonda nasogastrica la indicatia medicului;- alimenteaza pacientul pe cale naturala dupa oprirea hemoragiei :

20-30 ml/h ceai rece, piure, gris cu lapte ;- efectueaza igiena bucala ;- incurajeaza pacientul ;- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza

10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;- face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate;

Evaluare: pacientul incepe sa se alimenteze;Grad de dependenţă : 2


Problema: pacientul nu mai prezinta deficit de volum lichidian;Evaluare: pacientul nu mai prezintă hematemeza, melena, hematurie

macroscopica; Grad de dependenţă: 1


Problema: alterarea mobilităţii; Manifestări de dependenţă: dificulatate de a se deplasa;Sursă de dificultate: anemie, ameteala; Obiective

74
















Intervenţii

75

- comunica cu pacientul în legatura cu tinuta vestimentara, imagine şi respectul de sine;

- încurajeaza pacientul şi ii acorda timp suficient pentru a se îmbraca;- supravegheza cum şi cu ce se îmbraca;


7) Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normalePacientul este echilibrat hidroelectrolitic

Evaluare: pacientul prezintă o temperatura fiziologica.Grad de dependenţă : 1


Problema : alterarea tegumentelor şi mucoaselorManifestări de dependenţă: purpura generalizata;Sursă de dificultate: disconfort,slabiciune, stres, anxietateObiective




cavitatii bucale;Evaluare: pacientul prezintă interes fata de masurile de igiena ; Grad de dependenţă : 2




Intervenţii

76

- informeaza şi stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate;

- favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;- asigura condiţii de mediu adecvat pentru a evita pericole;













mare;Obiective



- favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;

77

- planifica impreuna cu pacientul activităţi ce ii determina utilitatea;- asigura legatura cu persoane dragi, apropiate;- administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la






sale;Intervenţii







Intervenţii- încurajeaza pacientul să-şi exprime emotiile şi sentimentele;

78

- câştiga increderea şi este ajutata să-şidepaseasca momentele dificile;

- asigura mediu corespunzător pentru activităţi recreative;- administreaza antidepresive la indicaţia medicului;

Evaluare: pacientul prezintă dezinteres în a indeplini activităţi recreative.













79




6) Nevoia de a se îmbraca şi dezbracaPacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul prezintă interes pentru tinuta vestimentara;Grad de dependenţă: 1








80






12) Nevoia de a fi ocupat în vederea realizariiPacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoiEvaluare: pacientul isi reia activitatea; Grad de dependenţă: 1





A doua zi 13.07.2007

A patra zi 15.07.20

Externare 27.07.2

81

07 07 0071 De a respira şi a avea

o buna circulaţie3 3 1 1



3 2 2 1


3 2 2 1


2 2 2 1


3 3 1 1


3 2 2 1


semenii2 2 2 1


2 2 1 1


2 2 2 1




82

CAZUL NR. 3

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superuioara. Ciroza hepatica. Ulcer duodenal

NUME, PRENUME: A.C.SEX: masculinVÂRSTA: 56 ani; DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedinţi;MOTIVUL INTERNĂRII: hematemeza aspect “zat de cafea”, melena,

astenie, stari lipotemice.ANAMNEZA:

f) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;g) Antecedente personale fizice şi patologice: ulcer duodenal

(diagnosticat endoscopic în 2005), Ciroza hepatica. h) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;i) Comportamente (fumat, alcool): consumator de alcool;j) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: Eurovita,

SpironolactonaISTORICUL BOLII : Bolnavul este cunoscut cu Ciroza hepatica şi

Ulcer duodenal în antecedente confirmat endoscopic, se interneaza de urgenta pentru : varsaturi “in zat de cafea” asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa. Starea generala agravarta.

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN OBIECTIVStare generala: alterată;Stare de nutriţie: afectata;Talie: 1,75 m;Greutate: 60 kg;Tegumente: palide, purpura generalizata;Ţesut conjunctivo-adipos: normal repartizat;Sistem ganglionr: nu se palpează;Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;Sistem osteo-articular: integru, mobil;Aparat respirator: torace de conformaţie normală, murmur vezicular

prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;Aparat cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc

apexian sp. V intercostal stâng pe linia medioclaviculară T.A. 80/55 mm Hg, AV 97b/min. tahicardie


83

Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic de 15 cmm, consistenta de organ;

Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice.Sistem nervos: orientat temporo-spaţial.

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:Clinic: hepatomegalie cu consistenta crescuta; durere la palpare în

epigastru şi flancul drept; pe sonda nasogastrica sânge aspect “de zat de cafea”. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre;

Paraclinic: - examen de laborator : - la internare (25.08.2007) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7

200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3,15”, procent de protrombina= 75%, TS= 2,50”; TC= 5,20”;


- (28.07.2007): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000 - ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente. - ex.echografic: ficat cu margini neregulate, echostructura neomogena, cu lama transonica (lichid) în spatiul Morrisson şi Douglas, splina marita, dilatatii venoase; - ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica examenul endoscopic stabileste diagnosticul de: varice esofagiene (unul cu cheag pe suprafata), ulcer duodenal, gastrita eroziv hemoragica sângerare activa în cursul examinarii. Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

PLAN NURSING

Prima zi – 20.09.2007:


84












10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;

85

- dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita;

- face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate;- invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se











varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;Evaluare: pacientul prezintă melena, hematurie macroscopica; Grad de

dependenţă: 4


Problema: alterarea mobilităţii; Manifestări de dependenţă: dificulatate de a se deplasa;

86

Sursă de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;Obiective















- să-şi aleaga vestimentaţia adecvată;

87

- să se poată îmbraca şi dezbraca singur;Intervenţii

- comunica cu pacientul în legatura cu tinuta vestimentara, imagine şi respectul de sine;

- încurajeaza pacientul şi ii acorda timp suficient pentru a se îmbraca;- supravegheza cum şi cu ce se îmbraca;













Intervenţii

88

- ajuta pacientul în satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;- il invata sa pastreze regulile de igiena;- încurajeza pacientul în permanenta;- explica necesitatea intervenţiilor şi respectarea măsurilor de igiena








Evaluare : pacienta prezintă pe sonda nasogastrica sânge cu aspect de “zat de cafea”;








89





mare;Obiective









sale;Intervenţii

- indentifica prin observaţie şi conversatie cu pacientul cauza neputintei sale şi situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate;- ajuta în cunoaşterea şi reevaluarea capacitatilor sale;- observa reactiile pacientului la luarea deciziilor;

90

- câştiga increderea prin comportamentul sau şi prin discutiile purtate;















responsabilitati privind sănătatea;- identifica obiceiurile şi deprinderile gresite ale pacientei;

91

- tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaţie rationala, mod de viaţa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente.


A doua zi - 21.09.2007












- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

92

- pacientul sa fie echilibrat psihic.- să bea minim 1500 ml de lichide. Intervenţii- ajuta pacientul în timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;- efectueaza igiena bucala ;- incurajeaza pacientul ;- opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza











capul;- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;

93

- linisteste pacientul şi il incurajeaza sa-si exprime sentimentele în legatura cu problema sa;

- urmareste şi noteaza în FO consistenta, culoarea şi frecventa varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;

Evaluare: pacientul prezintă melena, hematurie macroscopica; Grad de dependenţă: 3













94
















95
















Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;

96

Manifestări de dependenţă: tristete, nelinişte;Sursă de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaţie;Obiective









mare;Obiective






Problema: sentimentul de neputinta;

97

Manifestări de dependenţă: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea şi funcţia pe care o detine;

Sursă de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate;Obiective:


sale;Intervenţii












Problema: refuzul de a învăţa;

98

Manifestări de dependenţă: ignoranta;Sursă de dificultate: situaţia de criza (pierderea unei fiinte dragi);Obiective













99

Pacientul nu prezintă probleme în satisfacerea acestei nevoi.Evaluare: pacientul se odihneste şi doarme bine;Grad de dependenţă: 1













100






Nr.crt NevoiaLa internare20.092007

A doua zi 21.09.2007

A patra zi 23.09.2007

Externare 26.09.2007


3 3 1 1

2 De a bea şi a mânca 4 3 2 1

101

3 De a elimina 4 3 1 14 De a se mişca şi a


3 2 2 1


3 2 2 1


2 2 2 1


3 3 1 1


3 2 2 2


semenii2 2 2 1


2 2 1 1


2 2 2 1




102

CAZUL NR. 4

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superioara. Hemiplegie. Stomac operat.

NUME, PRENUME: P.C.SEX: masculinVÂRSTA: 73 ani; DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedinţi;MOTIVUL INTERNĂRII: hematemeza aspect “zat de cafea”, melena,

astenie, stari lipotemice (Tensiunea sistolica la internare 70 mmHg), tahipnee;ANAMNEZA:

k) Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;l) Antecedente personale fizice şi patologice: Stomac operat (in urma cu

6 ani). Hemiplegiem) Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;n) Comportamente (fumat, alcool): consumator ocazional de alcoolo) Medicaţie de fond administrată înaintea internării: fara medicatie ;

ISTORICUL BOLII : Bolnavul hemiplegic este cunoscut cu ulcer gastric operat în urma cu 6 ani, se interneaza de urgenta pentru : varsaturi “in zat de cafea” asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa. Starea generala agravata.

EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN OBIECTIVStare generala: alterată;Stare de nutriţie: afectata;Talie: 1,73 m;Greutate: 63 kg;Tegumente: palide;Ţesut conjunctivo-adipos: normal repartizat;Sistem ganglionr: nu se palpează;Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;Sistem osteo-articular: integru, mobil;Aparat respirator: torace de conformaţie normală, murmur vezicular

prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;Aparat cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc

apexian sp. V intercostal stâng pe linia medioclaviculară T.A. 80/55 mm Hg, AV 97b/min. tahicardie


103

Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic 14 cm, consistenta de organ;

Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice.Sistem nervos: orientat temporo-spaţial.

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:Clinic: abdomen cu cicatrice, participa la miscarile respiratorii, dureros

la palpare în epigastru şi flancul drept; pe sonda nasogastrica sânge aspect “de zat de cafea”. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; TA= 70 mmHg, AV= 100b/min

Paraclinic: - examen de laborator : - la internare (2.10.2007) : Hb-5,55 g, Ht.17%, leucocite 2 800/ml,

trombocite 260 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 18”, T.Howell= 1,40”, procent de protrombina= 65%, TS= 2,50”; TC= 5,20”;


- (28.07.2007): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000 - ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente. - ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica examenul endoscopic: esofag, jonctiune normale, stomac- rezectie gastrica cu anastomoza TT, eritem al bontului şi ulcer anastomotic situat spre mica curbura de 8 mm neregulat, fara sângerare activa în cursul examinarii. Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic şi de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza şi ClNa 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h., Quamatel 1fl.la 12 h.

PLAN NURSING

Prima zi – 2.10.2007:



(respiraţie superficială); hipotensiune, puls tahicardic;

104

Sursă de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-gastrice, situaţie de criză; disconfort abdominal;

Obiective- să-şi exprime diminuarea disconfortului abdominal;






Problema : dificultate de a se alimenta şi hidrata;Manifestări de dependenţă: greaţă, vărsături cu sânge, inapetenţă;Sursă de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietateObiective

- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi;- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa fie echilibrat psihic.- să bea minim 1500 ml de lichide. Intervenţii- ajuta pacientul în timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;- efectueaza igiena bucala ;- incurajeaza pacientul ;- opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza



opreste hemoragia.

105

Evaluare: pacientul prezintă greaţă şi inapetenţă.Grad de dependenţă : 4


Problema: dificultate de a elimina;Manifestări de dependenţă: varsaturile cu sânge; oligurie; melena;Sursă de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul







varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;Evaluare: pacientul prezintă melena, Grad de dependenţă: 4


Problema: alterarea mobilităţii; Manifestări de dependenţă: dificulatate de a se deplasa;Sursă de dificultate: anemie, ameteala, hemiplegie ; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;Obiective


- pacientul sa nu prezinte escare de decubit;

106

- să inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;Intervenţii

- se aşează pacientul intr-o pozitie confortabila;- i se explică necesitatea de a fi imobilizat la pat;- asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;- asigura igiena tegumentelor şi a lenjeriei;- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

Evaluare: pacientul prezintă ameteala, slabiciune, hemiplegie,Grad de dependenţă : 4










Problema: neandemanarea de se îmbraca şi dezbraca; Manifestări de dependenţă: diminuarea mobilităţii;Sursă de dificultate: slăbiciune, fatigabilitate, hemiplegie, situatie de

criza ;Obiective



imagine şi respectul de sine;- încurajeaza pacientul şi ii acorda timp suficient pentru a se îmbraca;

107

- supravegheza cum şi cu ce se îmbraca;Evaluare: pacientul nu prezintă interes faţa de tinuta vestimentara.Grad de dependenţă : 3












Intervenţii- ajuta pacientul în satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;- il invata sa pastreze regulile de igiena;- încurajeza pacientul în permanenta;

108

- explica necesitatea intervenţiilor şi respectarea măsurilor de igiena individuala;

- ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale;

Evaluare: pacientul prezintă dezinteres fata de masurile de igiena ; Grad de dependenţă : 3















de utilitate;

109

Evaluare : pacientul prezintă o stare de anxietate.Grad de dependenţă: 2



mare;Obiective









sale;Intervenţii


110

















111


A doua zi - 3.10.2007










Problema : dificultate de a se alimenta şi hidrata;Manifestări de dependenţă: greaţă, vărsături cu sânge, inapetenţă;Sursă de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietateObiective

- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii;- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa fie echilibrat psihic.- să bea minim 1500 ml de lichide. Intervenţii- ajuta pacientul în timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;

112

- efectueaza igiena bucala ;- incurajeaza pacientul ;- opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;- alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza













varsaturilor, a scaunelor şi a urinei;Evaluare: pacientul prezintă melena;

113



Problema: alterarea mobilităţii; Manifestări de dependenţă: dificulatate de a se deplasa, hemiplegie ;Sursă de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ;Obiective














114















115

Manifestări de dependenţă: purpura generalizata, hematemeza şi melena;

Sursă de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietateObiective










Evaluare : pacientul prezintă pe sonda nasogastrica secretie normal colorata;




116









mare;Obiective








117


sale;Intervenţii













- să-şi exprime acceptul de a primi noi informaţii;

118

- să-şi exprime înţelegerea informaţiilor primite; Intervenţii

- exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, măsuri preventive şi curative;

- stimuleza dorinta de cunoaştere;- determina pacientul să constientizeze propriile








4) Nevoia de a se mişca şi de a avea o buna postura. Pacientul prezinta o hemiplegie din antecedente.Evaluare: pacientul se mişca cu dificultate;Grad de dependenţă: 2


119














120





121


A doua zi 3.10.2007

A patra zi 5.10.2007

Externare 9.10.2007


3 3 1 1



4 3 2 2


3 2 2 1


2 2 2 1


3 3 1 1


3 2 2 2


semenii2 2 2 1


2 2 1 1


2 2 2 1




122

REZULTATE SI DISCUTII

• Toti pacientii au prezentat la internare hematemeza, melena, hipotensiune, cu un grad de dependenta moderata si majora.

• Prin tratament hemostatic, antibioterapie si de reechilibrare hidroelectrolitica si volemica, s-a reusit oprirea hemoragiei in 24 h (9 cazuri), un caz a fost operat pentru ulcer cu fistula vasculara.

• La internare principala nevoie afectata la acesti pacienti a fost nevoia de a elimina.

• Interventiile nursing pe care le-am efectuat la indicatia medicului:montarea unei sonde nasogastrice, montarea unei perfuzii, a unei sonde vezicale la trei pacienti, pregatirea psihica a pacientilor si participarea personala la toate explorarile endoscopice, hemostaza locala cu pungi de gheata.

• Prin interventiile nursing autonome si delegate, la externare s-a redus gradul de dependenta pana la moderat si independenta autonoma (1 caz).

• Pacientii au accepta mult mai usor ingrijirile nursing atunci cand au fost explicate pe larg si pe intelesul sau.

• Toti pacientii au primit la externare tratament adresat cauzei hemoragiei precum si recomandari de regim pentru a preveni o recidiva hemoragica.

• In acest sens, am intocmit un plan de management nursing informand si instruind pe fiecare pacient la externare: 1. regim alimentar de protectie gastrica;

2. reguli de viata ce trebuie respectate; 3. de evitat abuzul de AINS; 4. recontrol endoscopic la o luna la sase luni, la un an

• Planul de ingrijire nursing aplicat a fost urmat de rezultate bune, avand in vedere evolutia clinica, efectul tratamentului acordat.

123

CONCLUZII

Prezentul studiu evidentiaza principalele etape ale activitatii de nursing la pacientii cu HDS. Hemoragiile digestive prezinta caracteristici specifice atat în ceea ce priveste simptomatologia cat şi atitudinea terapeutica. Nu este posibil intotdeauna sa evitam producerea hemoragiilor digestive , dar este posibil sa limitam frecventa şi gravitatea acestora prin planul de nursing individual.

Ingrijirea pacientului cu HDS implica o activitate de echipa multisectoriala, în acest proces sunt implicate: departamentul de urgenta , ATI, gastroenterologie, chirurgie, endoscopie.

Nursa ocupa un rol important în acest proces de ingrijire tinand cont de faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenta în satisfacerea acestor nevoi este destul de mare. Nursa supravegheaza bolnavul de la internare pana la externare reprezentand legatura dintre pacient şi medic.

Nursa reprezinta “butonul rosu de alarma” al bolnavului, atunci cand apar complicatiile.

Pacientul cu hemoragie digestiva superioara este privit ca un mic univers, o entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba un grad inalt de pregatire şi profesionalism, de dedicare şi nu în ultim rand de talent.

Nursa trebuie sa aiba capacitatea de a cunoaste psihologia bolnavului, pentru a-l trata în mod individual şi a-l atrage de partea sa, determinand increderea acestuia în sine, în capacitatile sale, dar şi în ajutorul personalului medical de ingrijire.

Prin programe nursing de promovare a sanatatii, de prevenire a bolii şi ingrijire a persoanelor bolnave, bine elaborate şi documentate, supravegheate şi evaluate, pot fi prevenite hemoragiile digestive superioare. Nursa poate atinge rezultatetele dorite cu ajutorul echipei medicale, prin: interventii autonome şi delegate, o evaluare corecta din cadrul planului de ingrijire individualizat, nursa poate schimba evolutia hemoragiei digestive superioare a pacientului spre un grad de dependenta cat mai mic.

124

Bibliografie

1. Curs de anatomie , Prof. Dr. Emil Trasca , Editura Medicala - Craiova, 2002.

2. Pathology 3rd edition Prof. Virginia A. Livolsi, M.D. şi Prof. Scott H. Saul, M.D. –, Philadelphia, 2001.

3. Fiziologie, Prof. P. Groza şi Conf. I. Haulica –, Bucuresti, Editura didactica şi pedagogica, 1966.

4. Hemoragiile digestive superioare, George Ionescu, Iudith Szabo, Emil Cardan, Ed. Dacia 1988.

5. Manual de endoscopie, Anca Trifan, Ed. Junimea 2002 Iasi.

6. Urgentele medicale, Ioan Adrian Rivis, Ed. Mirton 1997, Timisoara.

7. Medicina de urgenta, Dr. Enescu Aurelia, Ed. Universitaria, Craiova 2004

8. Bolile aparatului digestiv, Paulina Ciurea, Tudorel Ciurea, Ed. Didactica şi pedagogica 1999.

9. Ghid de nursing, Lucretia Titirca, Ed Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti 2005

10. Ingrijirea generala şi speciala a bolnavului, CarolMozes, Ed. Medicala Bucuresti 2005

11. Nursing clinic medicina interna, Nicusor Dragomir, Nicoleta Dragomir, Ed. Medicala universitara Craiova 2004.

12. Manual de medicina interna pentru cadre medii, Borundel C., Ed. Medicala, Bucuresti, 1974.

125

lucrare diploma nurssing hds

Documents