Universitatea Al.I. Cuza Iasi Facultatea de Educaie Fizic i sport Lucrare de licen ndrumtor: prof. Radu Geaman Absolvent: Chelaru Iosif-Ciprian Localitatea: IASI 2010 1

REEDUCAREA GENUNCHIULUI POSTMENISCECTOMIE CHIRURGICAL NEARTROSCOPIC

CUPRINS Capitolul I. Argumentarea teoretic I.1. Actualitatea i importana studiului......... ...................................................3 I.2. Evoluia (istoricul) asp ectului ce urmeaz a fi studiat................................4 I.3. Precizarea n oiunilor ntlnite n titlul lucrrii.............................................6 I.4. Elementele de biomecanica ale genunchiului...................................... .....15 I.5. Particulariti specifice domeniului ce va fi influenat................. ...............20 Capitolul II. Ipotez, scop, sarcini II.l. Ipoteza cercetrii....................... ..................................................................28 II.2. Motiv area alegerii temei............................................................. ...............28 II.3. Scopul i sarcinile (obiectivele) studiului............... ....................................28 II.4. Metode de cercetare utilizate n stud iu.....................................................29 II.5. Teste i msurtori ef ectuate....................................................................32 Capitolul III. Organizarea cercetrii III.l. Subieci, locul, desfurrii, materiale nece sare, etapele studiului..........40 III.2. Etapele de desfurare ale studiului..... ...................................................41 III.3. Prezentarea fielor p acienilor i msurtorile efectuate.........................44 Capitolul IV. Rezulatele cercetrii IV.l .Prezentarea rezultatelor teoretice final e propuse (modele, programe, strategii, etc).................................... ................................................................................ 53 IV.2.Analiza rezultatelor iniiale i finale..................................... ......................73 IV.3.Analiza comparativ a rezultatelor(iniial - final)... .....................................76 IV.4.. Interpretarea statistic a rezultat elor cercetrii........................................77 Concluzii (teoretice, pr actice)......................................................................... ....81 Recomandri................................................................ ......................................83 Bibliografie........................... ..............................................................................84

CAPITOLUL I ARGUMENTAREA TEORETIC Kinetoterapia se definete ca terapie prin micare efectuat prin programe de recuperare medical care urmresc refacerea unor funcii dimi nuate sau creterea nivelului funcional n diverse suferine. Kinetoterapia este o form terapeutic individualizat care, plecnd de la programe de exerciii fizice statice i di namice, se poate folosi n programele terapeutice profilactice (de prevenire), cur ative i de recuperare. Astfel, kinetoterapia i gsete aria de utilizare n cele trei sec uni de asisten medical, putndu-se descrie: > kinetoterapia profilactic ce cuprinde to talitatea metodelor i mijloacelor de realizare a tratamentului prin care se urmrete : meninerea unui nivel funcional satisfctor, creterea nivelului funcional (profilaxie primar sau gimnastic de ntreinere, plimbri, jogging, gimnastic aerobic, pentru menine strii de sntate), aplicarea unor programe de prevenire a agravrii sau de apariie a c omplicaiilor n unele boli cronice (profilaxie secundar); > kinetoterapia de tip cur ativ care se asociaz cu sectorul de tip profilactic i de recuperare; > kinetoterap ia de recuperare reprezint seciunea cea mai important n programul de recuperare medi cal i urmrete prin intermediul unor programe de exerciii fizice: refacerea funciilor d iminuate, creterea nivelului funcional, realizarea unor mecanisme compensatorii n s ituaii de readaptare funcional (n cazul n care, de exemplu, un anumit muchi este afect at ireversibil, se ncearc tonifierea altor muchi care i preiau parial funciile, n scop l realizrii micrii n limite acceptabile). Obiectivele generale urmrite n tratamentul p rin kinetoterapie sunt: > > > > > > > refacerea forei musculare i creterea rezistene i musculare; creterea i adaptarea capacitii de efort; ameliorarea funciei de coordona re, control i echilibru a corpului; formarea capacitii de relaxare; corectarea post urii i aliniamentului corpului; creterea mobilitii articulare; reeducarea sensibilitii . Exist o gam larg de afeciuni pentru care recuperarea medical prin kinetoterapie este specific i absolut necesar. Astfel, kinetoterapia ajut la tratarea urmtoarelor: afeciu nile aparatului locomotor (ortopedice traumatice i posttraumatice), afeciunile reu matice (spondilit, poliartrit reumatoid, artrit, reumatisme degenerative, reumatismu l esutului moale), afeciunile neurologice (accidente vasculare cerebrale, traumati smele coloanei vertebrale, boli degenerative i inflamatorii ale sistemului

nervos, sindroame neurologice), afeciunile aparatului cardio-vascular, afeciunile aparatului respirator, afeciunile neuropsihice, afeciunile metabolice (obezitatea) , maladiile congenitale (distrofia neuro-muscular, luxaia congenital de old, tetrapl egia), etc. Rolul i conduita kinetoterapeutului Terapia prin micare deservete pe de plin medicina fizic fiind considerat mijloc de baz al ei. Aceast terapie are la baz ti ina denumit kineziologie (kinezi - micare, logos -tiin), ramur a tiinelor biologice ocup cu studiul micrilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiaz mecanism ele neuromusculare i articulare care asigur omului activitile motrice normale, preoc upndu-se totodat de nregistrarea, analizarea i coordonarea mecanismelor neuromuscula re. Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a s tudiat micarea - mijloc de baz al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice a le ei, prin apropierea legilor fizicii, neurofiziologiei, mecanicii musculoartic ulare (biomecanice), fiziopatologice, avnd un fundament puternic de noiuni de anat omie funcional. Pe baza acestor studii directe asupra micrii, legilor ei, precum i a altor noiuni de aceast terapie, terapeutul va concepe i aplica metodologia profilac tic, terapeutic i recuperatorie, necesar realizrii scopului ce i-1 propune medicina fi zic de redare ct mai rapid a omului suferind unei activiti practice, familiale, socia le sau scopului profilactic de meninere i ntrire a sntii. Activitatea de kinetoterapi resupune n afar de o bun pregtire teoretic i practic, trsturi morale, obligaii i o orare cu ceilali specialiti. Terapeutului i revine responsabilitatea n aplicarea ter apiei, succesul aplicrii ei rezultnd din colaborarea armonioas dintre medicul curan t i el; primului revenindui sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavulu i, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia i aplicarea corect a mijloacelo r specifice de tratament prin micare n funcie de diagnostic i starea prezent a bolnav ului. Aceast relaie trebuie s fie permanent pe baz de informare reciproc n vederea cun aterii bolnavului, individualizrii programului i o urmrire atent a evoluiei acestuia n vederea optimizrii actului de recuperare, terapeutul va stabili relaii de colabora re cu medicii specialiti i ali tehnicieni din celelalte secii, ntruct recuperarea nsea n munc n echip. Aceast activitate cere rezisten fizic i nervoas, ntruct este o inu i intens, cu solicitare fizic i nervoas, ntruct bolnavul este un mic univers, iar li dintre ei adevrate drame. I.1. Actualitatea si importana studiului Patologia tra umatic la sportivi, pune deseori probleme dificile att ca diagnostic, ct i de tratam ent de urgen n multe situaii, iar n continuare, de tratament i recuperare.

n comparaie cu traumatismele similare la nesportivi, medicii chemai s trateze sporti vii traumatizai sunt determinai s in seama de unele circumstane specifice: s rezolve c zul ntr-un interval de timp ct mai scurt posibil, sub presiunea pacientului sporti v traumatizat, care de obicei are o puternic motivaie pentru vindecare rapid, cu re cuperare complet, la care se adaug i presiunile antrenorilor i conductorilor cluburil or sportive; s acioneze n aa fel nct formele terapiei de cruare strict necesare n ori traumatism (repaos la pat, interzicerea sprijinului, imobilizarea unor segmente, etc), s aib consecine negative ct mai reduse. Kinetoterapia trebuie s anihileze efec tele secundare dezastruoase ale inactivitii kinetice asupra: forei i rezistenei muscu laturii, mobilitii articulare, capacitii de efort, .a.m.d., pentru ca n final sportivu l s-i poat relua antrenamentele ct mai curnd dup vindecarea leziunilor produse de trau matism. Domeniul traumatologiei sportive reprezint pentru medicul specialist n rec uperare medical i medicin fizic una din oportunitile cele mai fericite pentru aplicare a achiziiilor moderne de anatomie funcional i biomecanica, de fiziologie musculo-art icular i de neurofiziologie n scopul refacerii funciilor diminuate dup traumatism i am eliorrii capacitii de efort general i specific al sportivilor respectivi. Colaborare a dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped i kinetoterapeut este indispon ibil n activitatea sportiv modern. Majoritatea leziunilor traumatice sportive sunt n echirurgicale i prin natura lor necesit recuperarea, iar cele ce se trateaz chirurg ical de asemenea necesit recuperare postoperatorie. Trebuie neles c orice progres te hnologic chirurgical, ortopedic sau metodologic recuperator este n beneficiul spo rtivului, n ceea ce privete aspectele de morbiditate n traumatologia sportiv s-a con statat c 23% sunt afeciuni microtraumatice. Dintre cele traumatice, cele mai frecv ente sunt contuziile (36,2%), entorsele (15,8%), leziunile i rupturile musculare (8,5%), fracturile (1,9%), iar leziunea menisc(l,7%). Ramurile sportive n care se ntlnesc cel mai frecvent traumatisme sunt: fotbal (14,2%), rugby (10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) i volei (3,7%). Privitor la frecvena articulaiilor afectate n traumatologia sportiv, o statistic a Universitii Columbia din U.S.A. indic cele mai frecvente traumatisme la membrele inferioare: genunchi (42%), picior (18%), coap s i gamb (27%). Procesele fiziopatologice de baz n traumatologia sportiv sunt aceleai a n orice traumatism, n general particulare fiind tipurile lezionale i deci modificr ile de substrat fiziopatologic determinate de frecvena crescut n diferite ramuri de sport, n funcie de gradul sporit de solicitare. Fotbalul, rugby-ul, hocheiul sunt mult mai traumatizante prin faptul c juctorii vin permanent n contact fizic. Ciclu rile

sptmnale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitri ndelungate, articul aiile, afectnd componenta capsulo-ligamentar i musculotendinoas. Att n cazul traumatis elor directe ct i celor indirecte (prin solicitare ndelungat), substratul lezional d etermin modificri fiziopatologice n anumite limite, care pot fi sistematizate astfe l: > inflamaie; > durere; > reducerea mobilitii articulare i a flexibilitii esuturilor periarticulare; > scderea rezistenei (anduranei) muchilor afectai de traumatism i de i mobilizare consecutiv; > diminuarea funciilor de coordonare neuromuscular, ndeosebi a unor stereotipuri motorii de finee, legate de activitatea sportiv de performan, da torit ntreruperii activitii competitive i a antrenamentelor; > scderea capacitii de e t, respectiv a capacitii funcionale cardiorespiratorie. Toate aceste verigi fiziopa tologice trebuiesc depistate la timp i evaluate ct mai exact (cantitativ prin bila n articular, testing muscular, examene funcionale cardiorespiratorii specifice), r ezultatele obinute constituindu-se n obiective ale recuperrii medicale a sportivulu i respectiv. I.2. Evoluia (istoricul) aspectului ce urmeaz a fi studiat Un istoric al terapiei prin micare nu-i are rostul dect pentru a sublinia dou aspecte deosebit de importante. Pe de o parte, vechimea impresionant a acestei terapii, vechime c are se pierde undeva n trecutul ndeprtat al omului, cci, chiar dac informaiile scrise asupra terapiei prin micare nu au dect aproape cinci mii de ani, este nendoielnic c fi ina uman sesizase cu mult timp nainte beneficiile pe care i le aduceau exerciiile de micare pentru refacerea strii de sntate. Sub un anumit aspect, se poate considera c o terapie prin micare, realizat contient, s-a nscut odat cu homo-sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea nsi pledoaria cea mai convingtoa re pentru valoarea real a acestei terapii, att de particular prin principii, tehnic i i metode de realizare. nceputul secolului al XVIII-lea este dominat de concepiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl i Boerhaave, care vd n micare nsi expresia vieii, n special Hoffmann- care se pare c a fost un medic de geniu - intuiete perfec t multiplele valene ale kinetoterapiei. Public n 1708, Disertaii fizico-medicale, in c are un capitol poart titlul de Micarea, considerat ca cea mai bun medicin pentru corp cuprinde o suit de idei extraordinare pentru acea perioad. Iat cteva dintre ele:

nimic nu favorizeaz circulaia att de bine ca micarea: contracia muchilor n staiunile neare, micarea pe care o face pacientul parcurgnd distana

contract vasele, n special venele, accelernd-o; pn la izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare pentru sntate dect nsi apa but; viaa. Dei Hoffmann nu a contribui mult la tehnologia kinetologiei, totui rolul lui n acceptarea i aprecierea kinetote rapiei n Europa a fost enorm. Avntul luat de kinetoterapie n secolul al XlX-lea, ca metod terapeutic de baz ntr-o serie de boli deosebit de severe, dar i ca metod de pro filaxie, se continu i n prima parte a secolului al XX-lea, cnd Knopf (1908) abordeaz n mod tiinific un alt mare capitol -gimnastica respiratorie - artnd rolul respiriei pr ofunde i lente n ameliorarea schimburilor gazoase. Secolul al XX-lea debuteaz n kine tologie i cu apariia binecunoscutelor exerciii ale lui Rudolph Klapp pentru reeduca rea scoliozelor - exerciii ce se practic i azi n aproape toate slile de gimnastic medi cal. Tot n prima parte a acestui secol poliomielita ncepe s fac tot mai multe victime , epidemiile se succed frecvent, ceea ce oblig pe medici i kinetoterapeui s se ndrepte i spre aceti sechelari. Se concep noi tehnici pentru reeducarea funcional n special a mersului sechelarilor paraplegici. Din aceast perioad istoria kinetoterapiei a r einut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care printre altele, a perfecionat te hnica utilizrii membrelor superioare n timpul mersului cu crje al paraplegiciior, e lement considerat ca o mare achiziie n dezvoltarea exerciiului terapeutic. Secolul al XX-lea acumuleaz treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic i expuse practic n cel e mai mici amnunte. Probabil c cel mai nsemnat progres pe care acest secol 1-a marc at n kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromuscular, de care rmn legate pent ru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Acest e tehnici nu numai c au ptruns n intimitatea neurofiziologiei micrii, dar din punct d e vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspect ive colica biliar este tratat cel mai bine prin exerciiu i mai ales prin clrit, exerci ile poteneaz efectul unor medicamente pn ntr-att nct, n exerciiul fizic i micarea a; micrile ocupaionale (de munc) fac parte din exerciiile terapeutice, mersul cu crua, etc; absena lor, medicaia devine ineficient; prelungind

de dezvoltare. Aceast dezvoltare se percepe chiar sub ochii notri prin apariia meto delor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei condiionrii operaionale (Fordyce i Sk inner), a tehnicilor bazate pe componenta motivaional a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exerciiului fizic (De Vries i colaboratorii), etc . Iat deci c istoricul kinetoterapiei se scrie mereu de milenii i se va scrie cu si guran i n viitor, cci micarea este via. I.3. Precizarea noiunilor ntlnite n tit nchiul, cea mai mare articulaie a corpului, prin poziia sa anatomic prin rolul su n b iomecanica static i dinamic a membrului inferior, ca i prin slaba acoperire cu esutur i moi, devine deosebit de predispus la traumatismele directe i indirecte ndeosebi la sportivii de performan. Articulaia genunchiului (fig 1) este considerat de majori tatea autorilor ca fiind o condilartroz sau troheleartroz dup ali autori. Suprafeele articulare sunt reprezentate de epifiza distal a femurului, de epifiza proximal a tibiei i de faa posterioar a celui mai mare os sesamoid al organismului, patela sau rotula. Prin poziia sa de articulaie intermediar a membrului inferior, genunchiul are un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate n momentul de sp rijin i de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de deniv elrile terenului n momentul de balans. Fig.l Articulaia genunchiului Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta de ci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei articulaii, prima eventualitate fii nd mult mai grav. Micarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat as ociindu-se i o micare de rotaie: din momentul nceperii flexiei se asociaz o rotaie int ern, care ajunge la cea. 15 la o flexie de 90; n extensie se deroteaz, iar pe ultimel e grade de extensie se produce i o rotaie extern. Exist o stabilitate activ i una pasi v a genunchiului, asigurate diferit: 1. Stabilitatea pasiv este realizat de:

a) forma suprafeelor articulare, cu corectrile aduse de cartilaj i meniscuri; b) fo rmaiunile capsuloligamentale: micare. Micarea genunchiului (flexie-extensie) mod c axele de stabilitate, fcnd s intre n joc aparatul capsuloligamentar. n micarea de fl xie axele se deregleaz i apare varus-ul, care este blocat de rotaia intern. La aparii a valgus-ului se produce rotaia extern -deci, varus-ul i rotaia intern se controleaz r eciproc, ntocmai ca valgusul i rotaia extern; invers, rotaia intern faciliteaz valgusl, iar rotaia extern, varus-ul. Dac n extensia genunchiului controlul stabilitii unipo dale este bine asigurat prin elementele de structur, plus contracia muscular, nu ace lai lucru se ntmpl n flexie. Realizarea schematic a acestui control la diverse grade d e flexie: > La 0 flexie, capacitatea rotatorie (de 10) este stpnit de ligamentele ncru ciate (pentru rotaia intern) i de cele colaterale (pentru rotaia extern). > La 30 flex e, capacitatea rotatorie (de 15) este stpnit de cvadriceps i gemeni, plus aparatul li gamentar. > La 60 flexie, capacitatea rotatorie este maxim (de 30), deci i instabili tatea este maxim, cci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rmne singur (croitorul, ischiogambierii, muchii labei de gsc). > La 9 flexie, capacitatea rotatorie (de 20) este controlat de cvadriceps. 2. Stabilitate a activ este realizat de muchi. La old au fost deja discutai o serie de muchi care aci neaz i asupra genunchiului, fiind muchii poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern. Vatii sunt extensori puternici ai gen unchiului, mpreun cu dreptul anterior (rectus femoris). Toate cele patru capete al e cvadricepsului acioneaz n extensia gambei, cu sau fr ncrcare n lan kinetic deschis lan kinetic nchis (cu piciorul pe sol). Ar exista oarecare preponderen a vastului m edial pe ultimele grade de extensie cnd gamba e ncrcat. Mai important este ns rolul ac estuia de prevenire a dislocrii laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea c d eficitul de extensie pe ultimele 15, datorat vastului medial, ar determina genunc hi instabil, este Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsu lar intern; Extern: fascia lata - bandeleta iliotibial - ligamentul colateral ext ern Posterior: ligamentul posterior (Winslow) Anterior: tendonul rotulian i fasci a genunchiului Central: ligamentele ncruciate (peronie), tendonul popliteului; Aceste formaiuni definitiveaz i axele de

nefondat. Pierderea ultimelor 15 de extensie este rezultatul slbirii ntregului cvadr iceps, cci pentru aceste 15 este necesar o cretere cu 60% a forei cvadricepsului, com parativ cu fora dezvoltat n extensie pn la acel nivel. Unele studii au artat c nsui s intermedius (cruralul) are aceeai comportare ca i ceilali muchi din cvadriceps. O serie de cercetri mai vechi, de prin anii 50, raportaser unele diferene, contradicto rii ns unele fa de altele. Besmajian arat c, de fapt, la baz st variaia individual. tamentul celor patru muchi variaz n anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contraciei cvadricepsului prin flexia ( uneori extensia) degetelor i piciorului este extrem de variabil de la un individ l a altul. Nici rotaia oldului i nici flexia lui nu au adus constante i reproductibile influene asupra forei de contracie a cvadricepsului. n schimb, s-a demonstrat la toi subiecii c extensia contra unei rezistene d o activitate mai intens dect contracia st tic. Cea mai mare activitate se nregistreaz cnd micarea de extensie parcurge ultima j umtate a amplitudinii ei (de la 90). Contracia static d maximum de ce poate da doar cn d extensia este complet. S-a dovedit de asemenea c este mai eficient contracia conce ntric dect cea excentric (deci pe scurtarea, i nu pe alungirea muchiului). n sfrit, h rextensia (mpinge n jos genunchiul!) nu aduce o cretere deosebit a activitii. Poplite este un rotator medial al tibiei, rmnnd continuu n activitate n poziii de genuflexiune , ajutnd ligamentul ncruciat posterior s previn dislocarea nainte a genunchiului. Am v ut c ischiogambierii (hamstrings) bicepsul femural, semimembranosul i semitendinos ul - au aciune i asupra oldului i asupra genunchiului. Primul lor rol este de extens ori simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar n micarea contra rezistenei), ca i de flexori i rotatori ai tibiei. Bicepsul femural este un rotator extern sin gur al CF n extensie i adduciei i doar n mai puin de jumtate din cazuri execut i rot tern (lateral) a genunchiului. n poziie de repaus - stnd sau n unipodal - bicepsul fem ural nu este n activitate (de altfel ca ntreg hamstrings-ul). Semimembranosul i sem itendinosul sunt extensori i adductori ai oldului abdus cnd micarea se face cu rezis ten; pentru genunchi, sunt flexori i rotatori interni. In mers, ischiogambierii int r n activitate n diferite faze ale acestuia. Astfel, dei acioneaz sincron, semitendino sul, ca i captul lung al bicepsului femural, are o activitate trifazic n mers, n timp ce semimenbranosul ca i captul scurt al bicepsului au activitate bifazic.

De reinut c ischiogambierii care acioneaz asupra ambelor articulaii nu pot determina o aciune singular. Sub contracia integral a lor se va mica acea articulaie care nu est e imobilizat (prin comand sau de ctre ali factori). Stabilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin zvorrea sau nlctarea pe ultimele grade de extensie a lui amn i rotaie extern a tibiei (cu 2- 5), permind condilului medial s se blocheze prin erea ligamentului colateral lateral i a ligamentului ncruciat antero-extern. In zvorre a genunchiului aceast rotaie extern are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit scre w-home (nurubarea lcaului). Extensia i rotaia extern sunt rezultatul contraciei cvad sului i ischiogambierilor, cci acetia din urm trag napoi genunchiul, determinnd i rota extern. n aceast zvorre, cnd piciorul este pe sol, un rol l joac i tricepsul sura lund punct fix pe calcaneu, trage ndrt condilii femurali (gemenii) i tibia (solearul) . Componena articular n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femurotibial ( articulaia propriu-zis a genunchiului), femurorotulian i tibioperonier superioar. Arti culaia femurotibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului, deci i cea mai put ernic. a) Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei oi condili, separai de scobitura intercondilian i de o trohiee. La partea ei antrio ar, suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare a trohieei, n acest loc remarc u-se linia condilotrohlean, care reprezint impresiunea format asupra suprafeelor art iculare de marginea superioar a meniscului. Cele dou suprafee (condilian i trohlean) s unt acoperite de un strat de cartilaj hialin. b) Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti glenoide, separate ntre ele de doi tuberculul ai masivulus osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea spinei, ntre cavitile glenoi se gsesc dou suprafee rugoase de form triunghiular: suprafaa prespinal, mai mare i su faa retrospinal, mai mic. Pe spina tibial se insera capetele distale ale ligamentelo r ncruciate. Cavitile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. c) Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast teit i este acope un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele dou suprafee laterale sunt n mo d normal egale i raportul lor constituie ceea ce se numete indicele patelar Battst rom. De Palma a descris i dou creste orizontale

fine, care mpart cartilajul articular n trei suprafee, corespunznd diverselor zone d e contact ale osului cu trohleea n timpul flexiei. d) Deoarece ntre suprafeele osoa se articulare ale femurului i tibiei nu exist o congruen perfect, s-a dezvoltat ntre e le, pe fiecare cavitate glenoid cte un menise. Meniscul extern are o form circular, iar cel intern forma unui C. Pe seciune vertical meniscul apare prismatic triunghi ular i prezint o baz prin care se insera pe faa interioar a capsulei articulare, o fa uperioar n contact cu condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoi d tibial i o margine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii gleno se prezint deci asemntor unei pene, aezat n unghiul diedru al sinusului condiloglenoi d. ANTERIOR POSTERIOR

Fig.2 Meniscul e) Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei sunt meninute n tre ele de o capsul articular, ntrit de ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Wislow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncru ciate.

Fig.3 Articulaia rotulian Pentru a nelege ct mai bine biomecanica articulaiei genunchi ului, este util s se descrie i o articulaie femurorotulian, care este o trohleartroz. La alctuirea ei particip ca suprafee articulare din partea extremitii inferioare a f emurului trohleea, iar din partea rotulei, faa ei posterioar, articular. Aparatul c apsuloligamentar al articulaiei se confund cu cel al feei anterioare a articulaiei f emurotibiale. Articulaia tibioperonier superioar este o artrodie format din suprafeel e articulare date de faa posterioar a tuberozitii externe a extremitii superioare a ti biei i faa intern a capului peroneului. Cele dou fee articulare sunt meninute n contac de o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente: ligamentul anterior i ligamentul posteri r. Componenta muscular Muchii care efectueaz micrile genunchiului sunt: muchii coapsei i muchii gambei. Muchii coapsei pot fi mprii n muchi situai n regiunea anterioar uai n regiunea posterioar. Muchii regiunii anterioare a coapsei a) Muchiul tensor al fasciei lata

Inseria superioar: pe spina iliac antero-superioar. Corpul su muscular se continu cu o larg i puternic aponevroz care se fuzioneaz cu aponevroza femural sub numele de bande leta lui Messiat sau tractusul ilio-tibial. Inseria inferioar: tuberozitatea exter n a tibiei, marginea extern a rotulei i septul intermuscular extern. Inervaia: nervu l fesier superior. Aciune: extensor al gambei pe coaps. c) Muchiul croitor este un muchi superficial al coapsei i cel mai lung din Inseria supe rioar: spina iliac antero-superioar. De aici se ndreapt oblic n

organism. jos i nuntru ctre faa intern a tibiei unde realizeaz mpreun cu semitendino dreptul intern un ansamblu aponevrotic numit laba de gsc. Inseria inferioar: partea superioar a feei interne a tibiei. Inervaia: nervul musculo-cutanat extern din nerv ul crural. Aciune: flexor al gambei pe coaps, flexor al coapsei pe bazin, abductor i rotator extern al coapsei. c) Muchiul drept intern Inseria superioar: pe faa anter ioar a pubisului. Inseria inferioar: poriunea superioar a feei interne a tibiei realiz d mpreun cu semitendinosul i croitoul laba de gsc. Inervaia: nervul obturator din plex ul lombar. Aciune: flexor i adductor al gambei pe coaps. d) Cvadricepsul crural est e constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior, vastul extern, vastul intern i cruralul. Inseriile superioare: > dreptul anterior se insera pe spina ili ac antero-inferioar prin tendonul direct i pe sprnceana cotiloid prin tendonul reflec tat; > vastul extern se insera pe buza extern a liniei aspre i marginea inferioar a marelui trohanter; > vastul intern se insera pe ramura de trifurcaie intern a lin iei aspre i buza sa intern; > cruralul se insera pe buza extern a liniei aspre i pe 1/3-a superioar a feei anterioare a femurului. Inseriile inferioare: inseria termina l se face prin tendon comun pe baza i marginile laterale ale rotulei care este leg at prin tendonul rotulian de tuberozitatea anterioar a tibiei. Cteva fascicule musc ulare ale muchiului cvadriceps sunt

cunoscute sub numele de muchiul tensor al sinovialei genunchiului (subcrural) car e se termin pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului. Inervaia: nervul cvadriceps din crural. Aciune: extensor al gambei pe coaps i flexor accesor al coap sei pe bazin prin muchiul drept anterior. e) Muchii adductori sunt n numr de 3: mare le, mijlociul i micul adductor. Inserii superioare: ramura ischio-pubian i tuberozit atea ischiatic. Inserii inferioare: interstiiul liniei aspre femurale. Inervaie: ner vul obturator i nervul musculo-cutanat intern pentru muchiul mijlociu adductor i sc iaticul mare pentru marele adductor. Aciune: adductori i rotatori externi ai coaps ei. f) Muchiul pectineu: Inseria superioar: se insera pe creasta pectineal i suprafaa pectineal a osului coxal. Inseria inferioar: linia de trifurcaie mijlocie a crestei aspre a femurului. Inervaie: nervul musculo-cutanat intern din crural. Aciune: add uctor, flexor i rotator extern al coapsei. Muchii regiunii posterioare ai coapsei Aceti muchi sunt reprezentai de muchii ischio-gambieri: biceps crural, semitendinos i semimembranos. a)Bicepsul crural are dou poriuni: lunga i scurta poriune a bicepsul ui. Inserii superioare: lunga poriune a bicepsului se insera pe tuberozitatea isch iatic iar scurta poriune pe segmentul inferior al interstiiului liniei aspre a femu rului. Inserii inferioare: ambele poriuni fuzioneaz ntr-un tendon comun care se inse ra pe apofiza stiloid a osului peroneu. Inervaia: marele nerv sciatic. Aciune: flex or i rotator extern al gambei pe coaps. b)Muchiul semitendinos Inseria superioar: tuberozitatea ischiatic. Inseria inferioar: partea superioar a feei interne a tibiei formnd laba de gsc. Inervaie: marele nerv sci atic. Aciune: flexor i rotator intern al gambei pe coaps. c ) Muchiul semimembranos

Inseria superioar: tuberozitatea ischiatic. Inseria inferioar: se face printr-un tend on direct pe partea posterioar a tuberozitii interne a tibiei, printr-un tendon ori zontal pe anul orizontal situat pe faa intern a tuberozitii interne tibiale i printr-u tendon recurent (ligamentul popliteu oblic) inserat pe capsula fibroas a cndilul ui extern. Inervaie: marele nerv sciatic. Aciune: flexor al gambei pe coaps i rotato r intern. Dintre muchii gambei, cei care intr ca muchi accesorii n micrile genunchiulu i sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul i plantarul subire. a)Muchii gemeni Inseia superioar: feele postero-laterale ale condililor femurali. Inseria inf erioar: fuzioneaz cu tendonul muchiului solear constituind tendonul lui Achile care se insera pe jumtatea inferioar a feei posterioare a calcaneului. Inervaie: nervul sciatic popliteu intern. Aciune: au rol n mers i alegat, ridicnd clciul. b)Muchiul pla tar subire Inseria superioar: condilul extern al femurului. Inseria inferioar: fuzion eaz cu tendonul lui Achile. Inervaia: nervul sciatic popliteu intern. Aciune: auxil iar tricepsului sural. c) Muchiul popliteu Inseria superioar: partea postero-extern a condilului femural extern. Inseria inferioar: buza superioar a liniei oblice a ti biei. Inervaia: nervul sciatic popliteu intern i nervul tibial posterior. Aciune: f lexia gambei pe coaps i rotator intern. 1.4. Elemente de biomecanica a genunchiului Valori goniometrice la nivelul genun chiului. Biomecanica articulaiei femurotibiale Articulaia femurotibial, articulaie c u un singur grad de libertate, prezint dou micri principale: flexia i extensia gambei pe coaps. Acestea sunt nsoite de alte micri secundare - de rotaie intern i extern. , articulaia mai poate s efectueze micri de nclinare lateral, foarte reduse ca amplitu dine. Goniometria normal

Micarea se execut n plan sagital, n jurul unui ax transveral care trece prin cele do u tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este rep etat pe faa lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a condilului femural exte rn. Pacientul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara planul ui mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul se aeaz n pla n sagital, cu baza pe planul mesei i n lungul axei coaps - gamb, cu acul indicatorul ui n dreptul axei biomecanice transversale i cu indicatorul culcat n dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie - extensie est e de 135, iar a celei pasive de 150, deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea act iv este de 15. Micrile de flexie - extensie Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan c matic deschis, articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei prghii de gradul III. Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femurului pe tibia fixat (ca n contac tul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie prin deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gam este pendulat). Cnd membrul inferior acioneaz n jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de platoul tib ial n jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplaseaz n flexie, n sus i napoi, iar n extensie n sens invers. Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calc ulul comparativ al forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni sun t mai puternici dect cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul c flexia co mbinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea obinuit a genunchiului, n timp ce rotai este o micare excepional. n rotaia intern, ligamentele laterale se ntind, iar ligament le ncruciate se relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruciate tind ligamentele laterale. Micrile de nclinare lateral Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum nclinarea trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului. In flexia complet ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins, n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor.

Deplasarea nainte si napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anterior limi teaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul ncruciat post erior se ntinde n extensie, se relaxeaz n flexia uoar i se ntinde din nou n hiperext n timp ce ligamentul ncruciat posterior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n se lexie i se ntinde din nou uor n extensie. n semiflexie, ambele ligamente ncruciate fii d mai destinse se poate obine o uoar micare de alunecare n sens anteroposterior a pla toului tibial pe condilii femurali. n activitatea sportiv, aparatul ligamentar car e limiteaz micrile genunchiului este deosebit de solicitat. Forarea genunchiului n va lg sau n var, nsoit sau nu de rsucirea gambei pe coaps, duce la leziuni de diferite in tensiti ale ligamentelor laterale. Micarea de flexie este cea prin care faa posterio ar a gambei se apropie de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul fiecrei micri de flexie se face mai mu lt prin rostogolire, iar sfritul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax fix. D ac n poziia de extensie se fixeaz dou repere osoase simetrice, unul n femur i altul n bie, n momentul n care ncepe s se efectueze flexia, aceste repere nu i mai pstreaz si ria. Distana parcurs de punctul tibial este mai scurt dect cea parcurs de punctul fem ural, care s-a nvrtit dinainte-napoi, dar a i alunecat dinapoi-nainte (Weber). Deplas area segmentelor este diferit n raport de modul de aciune a membrului inferior. Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, femurul este luat drept segm ent fix i tibia alunec pe el, n final observndu-se o retropoziie femural. Dac membrul nferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul alunec pe platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial. Cn genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asociaz o micare de rotaie intern, care poate s ajung pn la 20 amplitudine. Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului c c deschis sunt, n primul rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendino sul, gemenii, popliteul, plantarul subire, dreptul intern i croitorul. Fora de aciun e a acestor muchi a fost determinat de Fick. Limitarea micrii de flexie este practic realizat de ntlnirea feei posterioare a gambei cu faa posterioar a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite micare a de flexie total. Micarea de extensie este cea prin care faa posterioar a gambei se deprteaz de faa posterioar a coapsei. La nceput micarea se face prin rotarea extremit femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, pn cnd axul lung al gambe i

ajunge s continue axul lung al coapsei. Micrii de extensie i se asociaz i o micare de rotaie n afar a gambei pe coaps, datorit contraciei bicepsului crural. Muchii motori a extensiei sunt cvadricepsul i tensorul fasciei lata. mpreun ei realizeaz cu tendonu l cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene i tendonul rotulian, un aparat com plex de extensie a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia complet, genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie (screwhome motion). Odat extins, genunchi ul ajunge ntr-o poziie de zvorre, n care aciunea muscular nu mai este necesar (locked sition). Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia forat a genu chiului flectat sau cnd se execut o micare forat de blocare a genunchiului n uoar fle , situaii care se ntlnesc frecvent n activitatea sportiv. Uneori, fora lor de aciune e te att de mare, nct se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare. Micarea de extensie este limitat de ligamentul posterior Winslow i de ligamnetul nc ruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii ischioga mbieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei. Micrile de exte nsie nuntru si afar Micrile de rotaie ale gambei pe coaps se explic prin nlimea di ndililor femurali i se asociaz micrilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea, li gamentele ncruciate, care rotete gamba n afar, n poziia final de flexie i nuntru, nal de extensie. Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 15-20, iar de rotaie pas e 35-40. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i trece prin centrul spine or tibiale. Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, dei solidare la tibie, se depl aseaz n flexie dinainte - napoi pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extre mitile lor posterioare, n flexia complet, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel int ern la 0,8 cm de marginea anterioar a platoului. n extensie, meniscurile se deplas eaz n sens invers, adic dinapoi -nainte, ating marginile anterioare ale platoului ti bial i se deprteaz uor unul de altul, n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe ul tibial, meniscurile se deplaseaz i mpreun cu platoul fa de condilii femurali, situn u-se mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n extensie, condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie, condilii alune c napoi, mpingnd meniscurile napoia lor. Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei enunchiului este complex. Dup R. Bouillet i Ph. Van Graver aceste formaiuni fibroca rtilaginoase au 5 funcii biomecanice importante:

1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa plan a micril ) centreaz rezistent; 3) particip la lubrifirea suprafeelor articulare, asigurnd repa rtizarea uniform a sinoviei pe suprafaa cartilajelor; 4) joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n micrile de hiperextensie i hiperflexie; 5) uc n mod important frecarea dintre extremitile osoase. H.Hjorstjo a artat c fiecare d intre suprafeele cartilaginoase ale unei articulaii, depinde de felul micrilor i din acest punct de vedere se pot descrie trei varieti de micare: a) rularea este asemntoa re micrii unei roi care nainteaz pe sol. Teoretic, n acest caz, se poate afirma c nu e ist frecare, deoarece roata i deruleaz suprafaa, punct cu punct, pe planul care o sup ort. Flexia genunchiului de exemplu, n primele ei grade se face folosind aceast var ietate de micare (rolling joint); b) frecarea simpl este asemntoare micrii unei roi ca e patineaz pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale roii ntr succesiv n contact cu aceleai puncte ale solului, rezultnd deci importante fore tangeniale, car e atrag uzura celor dou suprafee n contanct (grinding joint); c) frecarea accentuat este asemntoare micrii unei roi anexate unui alt mobil, care o trage ntr-o direcie opu celei pe care trebuie s o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului est e dubl, cele dou suprafee derulndu-se n sens invers, una fat de cealalt. Majoritatea r pturilor de menisc se datoreaz accidentelor din activitatea sportiv, n special celo r care urmeaz micrilor rapide i puternice sau care i modific direcia n timpul efectu r (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Dobooiu, CI. Baciu i D. Tomes cu arat c la noi n ar frecvena rapturilor de menisc este urmtoarea: fotbal-5 6 % y -10 %; handbal-6 % ; Biomecanica articulaiei femurorotuliene Rotula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de fruri de origine muscular, ligamentar i tendin oas. n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de tendonul cvadricipital. A cestea nu se continu n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar (Q). sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor este mai tibiei mpiedicnd astfel protruzia sinov ialei i a capsulei n cavitatea articular, n cursul

nchiderea acestui unghi favorizeaz apariia luxaiei recidivante a rotuiei. Dintre cel e dou tendoane, numai cel cvadricipital este motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicnd-o puternic n anul trohiean. n sens transversal, rotul ste meninut de cele dou aripioare rotuliene: aripioara intern, care se ntinde de la m arginea intern a rotuiei la faa intern a condilului intern, este ntrit de inseria vast lui intern i de ligamentul meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat; ari pioara extern, care se ntinde de la marginea extern a rotuiei la faa extern a condilu lui extern, dei este ntrit de vastul extern, fascia lata i ligamentul meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltat. n afara acestor formaiuni, elemente fibroase se nc rucieaz peste rotul, formnd o veritabil reea, care o aeaz n anul trohiean. Ele pro xpansiunile directe i ncruciate ale vatilor, din expansiunile croitorului, ale fasci ei lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior. Datorit grosimii, rotula a re rolul ca n timpul micrii de extensie s menin tendonul la distan de trohilea femura eplasnd tendonul cvadricipital fa de axa de rotaie a genunchiului, prezena rotulei mre e braul de prghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%. n timpul diverselor micri, ap licarea rotulei pe trohieea femural se face cu o intensitate i mai mare, datorit fo rei mari de contracie a cvadricepsului. Apariia leziunilor de uzur ale cartilajului articular al feei posterioare a rotulei i a artozei femuropatelare este urmarea di rect a acestor aciuni. Cnd genunchiul este n hiperextensie i cvadricepsul contractat, rotula ocup poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei i puin n a a scobiturii supratrohleare. La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu tro hilea prin treimea sa inferioar; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohilea est e fcut de treimea medie a rotulei, iar cnd flexia depete 60, contactul este fcut de tr imea superioar a rotulei. n concluzie funcia rotulei este numai de a forma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. 15. Particulariti specifice domeniului ce va fi studiat Patologia genunchiului Patologia genunchiului care a junge n sala de kinetoterapie ar putea fi clasificat astfel: a) b) afeciuni articul are: reumatismele (degenerative, inflamatorii) i posttraumatice; afeciuni abarticu lare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele, posttraumatice, postope ratorii etc.

c) afeciuni osoase: posttraumatice i postoperatorii, distrofice etc. locale). Indifer ent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin d) afeciuni neurologice (genunchiul n cadrul unor boli neurologice generale sau

unul sau mai multe dintre urmtoarele semne: redoare articular, limitarea mobilitii, instabilitate, scderea forei musculare. Aceste semne reprezint i justificarea asiste nei de recuperare prin kinetoterapie, de refacere al controlului motor al genunch iului. Mai adugm la semnele de mai sus: durerea, tumefierea articular i starea osulu i, care, dei nu reprezint obiective kinetice, este important s le lum n seam la alctui ea programului kinetologic de recuperare, cci l poate limita mult. Traumatismele g enunchiului Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting dou majore lezi uni care afecteaz aceast articulaie: leziunile ligamentare i leziunile meniscale. Li gamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent n traumatismele spor tive. Ele sunt structuri ale aparatului de contenie articular mpreun cu capsula arti culaiilor n care se afl incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigur o rezisten crescut, opunndu-se micrilor cu amplitudine excesiv sau anormale. n acelai ligamentele au o flexibilitate bun, asigurat de coninutul lor n fibre de elastin. Lez iunile ligamentare se produc n urma unor suprasolicitri prin fore excesive, ce dete rmin rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare: a) leziuni de gradul I care se produc prin ntindere, fr rupturi i fr o instabilitate consecutiv s mnificativ; b) leziunile de gradul II n care ntlnim rupturi pariale ale arhitecturii ligamentare i o anumit instabilitate; c) leziunile de gradul III care constau n rup turi complete ale structurii ligamentare, care determin un grad mai mare de insta bilitate articular. Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezint peste 40% din totalul leziunilor traumatice sportive la nivelul acestei articulaii. Sunt frecv ente traumatismele n valg ale genunchiului ce determin leziuni de ligament colater al medial. n leziunile de gradul I se constat durere, o inflamaie redus a esuturilor moi i efuziune articular, fr instabilitatea acesteia. Cnd la examenul obiectiv se con stat o laxitate de 5-15, care se apreciaz prin testing pentru valg cu genunchiul fle ctat la 30, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II i HI sunt nsoite de dureri i inflamaii mai accentuate ale esuturilor moi, cu o cantitate mai m are de lichid articular dar ceea ce este deosebit de important din punct de vede re funcional, o instabilitate de diferite grade.

n statistic, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate n 6.5% din t otalul traumatismelor la sportivii de performan. Dintre disciplinele sportive, lez iunile ligamentare ale genunchiului au fost mai frecvente n fotbal (9.6%), basche t (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%), volei (4.6%), hochei (1.6%). Ceea ce pri meaz n aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilitii a rticulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate n: entorse cu articulaie stabil i entorse cu articulaie instabil. Entorse stabile Entorsa uoar est ezultatul distensiei ligamenatare i eventual, ruperii

ctorva fibre. Durerea este moderat, crete la presiunea zonei interesate, articulaia este moderat mai cald, eventual cu edem local. Mobilitatea i stabilitatea articula r sunt compromise. Entorsa medie are la baz ruptura unui numr mai important de fibr e ligamentare care scade funcia ligamentar, fr ns s afecteze stabilitatea genunchiului Durerea este intens inclusiv la mobilizarea articular. Articulaia are aspect infla mator, putndu-se depista oc rotulian i hidartroz reacional i o moderat limitare a mob tii articulare.

Entorse instabile Sunt determinate de ruptura ligamentului (total sau parial) care antreneaz instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociaz ruptur capsular, ruptur de menise etc. Invaliditatea este imediat dup traumatism, datorit instabiliti dureroase a genunchiului. Laxitatea articular, respectiv apariia micrilor anormale, reprezint un semn major, care se caut prin manevre speciale. Varietatea lezional din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergnd de la ruperea unui singur ligament pn la aa-zisele triade i pentade nefaste, care reprezint ansambluri lezionale capsuloliga mentare i meniscale. Dup ODonoghue, triada nefast cuprinde: ruptura ligamentului ncruc t (anterior sau posterior), ruptura unui ligament lateral i ruptura calotelor con diliene (prin aceasta posibila interesare meniscal). Triada poate fi intern sau ex tern. Pentada nefast este format din: lezarea a dou ligamente ncruciate, lezarea liga tului lateral, lezarea capsulei (aproape complet) i lezarea calotei condiliene. La triada sau pentad se pot asocia rupturile sau dezinseriile meniscale sau paralizi a sciaticului popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popli teului, ruptura bandeletei Maissiat n cazul pentadei externe sau dezinseria labei de gsc, o invaginaie a ligamentului lateral intern, n cazul pentadei interne. Leziun i meniscale

Formaiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic n zona fibroas, meniscurile au rolul: de a crea o component perfect ntre condilii femurali i platoul tibial, de a crea o mai bun alunecare a capetelor osoase articulare. Meniscurile sunt bine a ranjate n structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus traumatizm dato rit fixitii lui la structurile din jur ca i presiunilor mai mari ce se exercit asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecia centrului de greutate al corpului. Exist 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului: 1 . flexie urmat de o extensie puternic, asociat cu o rotaie a genunchiului, n timp ce tibia este fixat prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorul ui la sol prin crampoanele ghetelor este o cauz frecvent (56% din rupturile de men ise sunt ntlnite la fotbaliti); 2. 3. asocierea concomitent a unei flexii cu rotaia e xtern i valg forat; n cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu f racturi Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptur longitudinal complet sau nu, ruptur transversal, ruptur oblic sau combinat cu dezinseria fie ale coarnelor, fie per iferic. Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnos tic, alteori trebuie s ne cutm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesiza t i vom nregistra sechele tardive. Anamnez este deosebit de important pentru diagnost ic, i n special circumstanele accidentului. Durerea este violent, brusc, nsoit imedia entru o perioad variabil de importan funcional. Uneori poate aprea blocaj articular, a teori nu. n continuare voi prezenta cteva dintre cele mai frecvente situai posttrau matice pe care le poate prezenta genunchiul, insernd numai aspectele particulare de asisten kinetologic. Ruptura aparatului extensor Se produce la nivelul muchiului sau la jonciunea musculotendinoas, la nivelul tendonului cvadricipital sau al inse riei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inseria pe marea tuberozitate. De obicei se rup dreptul anterior i crural, ctii fiind respectai. Imobilizarea n apar at gipsat necesit o perioad prelungit (3-4 luni), cu urmri neplcute pentru mobilitate a genunchiului. De aceea, se prefer intervenia chirurgical cu doar 3 - 4 sptmni de imo bilizare pe atel. n aceast perioad atenia se ndreapt spre articulaiile adiacente, ca re membrul inferior indemn. Orice contracie n perioada de imobilizare se vor execu ta micri n articulaiile adiacente, de platou sau cu rupturi de ligamente ncruciate sau laterale.

ca i exerciii izometrice pentru meninerea forei musculaturii coapsei i gambei. Dup nde tarea conteniei, se va trece la refacerea stabilitii i mobilitii controlate prin exerc iiile discutate. Se va apela i la exerciii selective pentru tonifierea anumitor much i, n funcie de tipul entorsei. Astfel n cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenai bicepsul crural i tensorul fasciei lata; n cazul entorselor ligamentelo r mediale -semimenbranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul intern, ca i vastu l intern; pentru entorsa ligamentului ncruciat anterior se va antrena, n special, i schiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural. Desigur c n toate c azurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creterea stabilitii active a genunchiului. Fracturile Includem aici fracturile extremitii inferioare a femurulu i, ale extremitilor superioare ale tibiei i peroneului, ca i fractura rotulei - toat e interesnd articulaia. Dei aceste fracturi pot mbrca diverse forme clinice i se pot s olda cu felurite sechele, totui se poate contura o schem kinetologic general, care c uprinde dou etape: a) etapa de imobilizare, n care va trebui s se fac: posturr eclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i evitarea edemului. mobilizri active, activo-pasive ale piciorului, n ace lai scop, ca i pentru mobilizarea oldului (dac imobilizarea o permite); meninerea ton usului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice; antrenarea forei muscula re a membrului inferior opus i a membrelor meninerea mobilitii tibiotarsiene.

superioare, n vederea pregtirii pentru o ambulaie n crje i ulterior n baston; Perioada de imobilizate variaz de la 3-4 sptmni la 2-3 luni, n funcie de sediul i tipul fractur i. b) etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective: refacerea mobilitii iculare; uneori mobilitatea trebuie asigurat prin refacerea forei musculare, a sta bilitii i a controlului motor; reluarea mersului - la nceput, dup degipsare n crje, ap i n baston; posturri pe aele gipsate n poziiile de extensie i flexie ale genunchiului;

momentul nceperii ncrcrii este variabil; cel mai indicat pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap - nivelul apei sczndu-se treptat , n final relundu-se mersul pe uscat. C onsidernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 4-5 luni, mersul cu spri jin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-se att dup aspectul radiografie ct i dup ce clinic.

n continuare pacientul va respecta regulile igienei ortopedice a genunchiului, pent ru a preveni sau ntrzia apariia gonartrozei. prin: posturri care s evite flexum-ul; neori, cnd se prevede instalarea unei limitri importante a micrii, se vor aplica pos turri n poziii maxime (de flexie i extensie), fixate cu aele gipsate alternate la 6-1 ore; mobilizri pasive i activo-pasive (n ap sau pe uscat), a cror intensitate con cii izometrice; La 7 zile dup operate se ncepe mersul n crje, la 10-12 zile se merge n este n funcie de reacia inflamatorie articular. Sinovectomia Kinetoterapia trebuie s nceap ntre a 3-a i a 5-a zi dup intervenia chirurgical baston, pentru ca la 3 sptmni s se poat face un sprijin total; S refacerea controlului motor, care va fi continuat 2-6 luni. Emondajul

Emondajul sau operaia intraarticular este o curire a genunchiului de osteofite, cart ilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaia ligame ntelor ncruciate, dac acestea sunt rupte, asociind uneori i sinovectomia. Chiar din perioada de traciune postoperatorie se ncepe recuperarea prin contracii izomerice d e cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciii contralaterale de activare a mu sculaturii coapsei i gambei. Dup suspendarea traciunii se practic intens cunoscutele exerciii de mobilizare articular, de refacere a stabilitii i de ameliorare a mobiliti controlate i abilitii. Mersul se reia la 3 sptmni cu sprijin n baston, dar nu nainte a fi asigurate o extensie complet a genunchiului i capacitatea pacientului de a e xecuta felxia oldului cu genunchiul ntins. Pacientul va fi nvat s respecte n contiunar toate regulile igienei ortopedice a genunchiului. Suntem de prerea c un bolnav care a suferit un emodaj pentru o gonatroz sever s nu mai prseasc niciodat bastonul, cu at mai mult cu ct rezultatele pozitive ale acestei operaii nu se menin n timp. Patelect omia Intervenie chirurgical, de multe ori necesar, nu numai n cazurile de fractur ale rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcional al aparatului extens or al genunchiului, scznd fora de extensie a cvadricepsului - uneori rmnnd i un defici de extensie activ de 5-10, diminund rezistena la efort i fiind urmat chiar de o uoar tabihtate a genunchiului. De la sine neles toate aceste aspecte trebuie corectate.

Fora cvadricepsului trebuie meninut n perioada de imobilizare

postoperatorie (3 sptmni cu aparat gipsat sau atel) prin metodologia obinuit. Imediat dup suspendarea imobilizrii se vor ncepe exerciiile activo-pasive i active de flexie extensie. Obiectivul principal este rectigarea stabilitii, a mobilitii controlate i ab litii genunchiului. Mersul se va face cu sprijin n baston, pn cnd aparatul extensor va putea asigura securitatea deplasrii, respectiv nzvorrea genunchiului. Procese inflam torii articulare Abordm sub acest titlu general suferinele articulaiilor periferice nu prin prisma entitilor nosologice care le-au dat natere, ci prin aceea a rezulta ntei clinice a procesului inflamator articular. Kinetoterapia este dictat de acea st realitate clinic. Dac o articulaie este tumefiat, cald, dureroas, cu mobilitatea li itat etc, important nu este denumirea bolii - poliartrit reumatic, gut, ,spondilit stoperatorie sau traumatic, sinovit viloas etc. - ci gradul n care sunt prezente semn clinice de mai sus. ntre doi genunchi -unul cu poliartrit reumatiod n stadiul I i al tul cu aceeai afeciune n stadiul III - exist o deosebire mai mare dect ntre un genunch i reumatoid n stadiul I i unul cu artrit recent de alt etiologic Indiferenet de cauz p rocesul inflamator articular este cantonat n membrana sinovial, capsula articular, tecile i bursa tendonului; lichidul sinovial este n exces, ngroarea membranei sinovi ale i excesul de lichid sinovial determin o presiune crescut intraarticular, ceea c e tensioneaz structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice ncercare de ntindere (micare articular), determinnd durerea. n acelai timp, spasmul muscular r eflex determin redoare pe grupele flexoareaductoare, n scop proiectiv. Cronicizare a procesului inflamator articular genereaz treptat deformare articular, distrugere cartilaginoas, erodare capsular i ligamentar. Procesul inflamator articular poate e volua n cele trei stadii: acut-subacutcronic, eticheta stadial punndu-se pe simptom atologia cilinic (durere, sensibilitate la presiune, tumefiere, cldur local, limitar ea micrii) i pe durata procesului inflamator. Diferenierea histologic, desigur nu int r n discuie. Se descrie de asemenea faza cronic-activ, n care procesul inflamator evol eaz ntr-un grad sczut, dar pe o perioad lung , ca n poliartrita reumatoid. Obiectivele asistenei kinetologice n procesele inflamatorii articulare, n funcie de fazele lor, sunt urmtoarele: a) n faza acut se urmresc: ghea; reducerea durerii i inflamiei: im zare articular (atel, bandaj gipsat, repaus simpl n postur antalgic); traciune uoar periaj sau masaj cu

meninerea mobilitii articulare: mobilizri pasive sau auto-pasive, ori pasivo active, fr a ntinde esuturile; posturri n poziii extreme (eventual cu aele) alternante sau p urri simple n poziii funcionale; exerciii de mobilizare activ ampl contralateral i a eriferic; meninerea forei i rezistenei musculare: exerciii izomerice b) n faza subac e au n vedere: (indicaie controversat nc). reducerea durerii i inflamaiei: idem ca l aza acut n special repaosul articular, dar trebuie s se in seama de faptul ca bolnavu l, simindu-se relativ mai bine are tendina de a nu mai respecta repaosul articular . meninerea mobilitii articulare: idem ca la faza acut dar la limita micrii se poate enta o forare, pentru ctigarea amphtadinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare p rin suspendare i scripetoterapie; posturri chiar forate, pn la limita de toleran a dur rii. meninerea forei musculare i rezistenei: exerciii izometrice cu intensitate; mic active de rezisten (manual a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activiti ocupaio nale fr ncrcare intens. c) faza cronic-activ are urmtoarele obiective: combaterea in maiei i tendinei distructive, cu consecinele ei:

posturri n poziii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective i a juttoare (de exemplu orteze, obiecte cansice adaptate); un raport favorabil ntre a ctivitate i repaosul articular; pe amplitudini maxime; terapie ocupaional difereniat adecvat; Meninerea forei musculare prin: exerciii izometrice, dimanice cu rezisten p ogresiv (fr a depi limitele de ncrcare articular). In esen, n artrite exist dou kinetologiei de baz, care suscit discuii i o constant indecizie din partea kinetotera peutului: exerciiile pentru creterea mobilitii i exerciiile pentru creterea forei i tenei musculare. meninerea mobilitii articulare: exerciii pasive, pasivo-active, acti ve

CAPITOLUL II IPOTEZ, SCOP, SARCINI II. 1 Ipoteza cercetrii Pentru efectuarea cerce trii propuse s-a plecat de la dorina de a face o ct mai bun evaluare a eficacitilor me todelor i tehnicilor aplicate n recuperarea sechelelor post operatorii ale genunch iului avnd astfel posibilitatea de a rspunde la cele mai importante ntrebri care se formuleaz n aceast situaie: > dac corelarea dintre msurile ortopedico-chirurgicale i c le recuperatorii creeaz suportul necesar scurtrii timpului de integrare a sportivu lui n activitatea de performan; > dac un program kinetoterapeutic, judicios alctuit, i nnd seama de particularitile sportului, gradului de gravitate al traumatismului, po t asigura o recuperare integral a sportivului n activitatea competiional. Avnd n veder e aceste ipoteze, ne vom strdui s rspundem ntrebrilor i s stabilim dac metodele i te le aplicate sunt eficiente i dac reintegrarea n activitatea sportiv specific profesio nal a persoanelor cu sechele ale genunchiului n urma traumatismelor se face ntr-un timp ct mai scurt. II.2 Motivarea alegerii temei Atras de sport n general i observnd cum ce-a mai solicitat articulaie pune probleme de multe ori sportivilor de perfo rman m-am hotrt s fac ceva n aceast privin. Motivarea alegerii temei este legat de na redrii rapide a sportivilor, n activitatea competiional, iar faptul c mi-am ales pe ce-a a recuperrii acestora post meniscectomie neartroscopic a genunchiului este d eoarece aceasta reprezint unul din punctele cheie ale ortostatismului i locomoiei. II.3. Scopul i sarcinile (obiectivele) studiului Scopul procesului de reabilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare optim de sntate i funcionalitate la p otenialul maxim. Un concept de baz n recuperarea sportivilor este reprezentat de ad aptarea specific la solicitrile impuse de sportul practicat i de particularitile spor tivului traumatizat. Programul de recuperare trebuie sa aib la baz un diagnostic c linicofuncional ct mai precis i complet, la definirea cruia n cele mai multe cazuri s unt necesare examene paraclinice suplimentare: radiologice, scintigrafice, elect romiografice, iar mai nou, n medicina modern artograme i examene RMN. O problem de i mportan deosebit este decizia interveniei chirurgicale n cazurile indicate i alegerea momentului acestuia. Cazurile care reclam intervenia 30

chirurgical, cum sunt leziunile ligamentare de gradul III, impun trimiterea sport ivului imediat la chirurgul ortoped. Leziunile care sunt tratate conservator i nu rspund n mod satisfctor la recuperare, trebuie reevaluate continuu i supuse unui con sult chirurgical. Durata procesului de recuperare, care trebuie nceput imediat du p traumatism i dup precizarea diagnosticului, va continua pn la revenirea sportivului traumatizat la nivelul su de competiie, nceperea precoce a recuperrii, controlul pr ocesului inflamator i a durerilor grbete restaurarea funciilor i reduce riscul sentim entelor de frustrare i descurajarea sportivilor. Existena i ntreinerea unei motivaii p uternice la sportivi pare s fie cheia succesului recuperrii optimale n cele mai mul te traumatisme sportive. Obiectivele recuperrii la sportivii traumatizai sunt nume roase i se aplic unele concomitent, altele succesiv, n funcie de situaia clinico-funci onal a sportivului i de evoluia acestuia. Aceste obiective, aplicate n majoritatea c azurilor de traumatisme sportive sunt: > contolul procesului inflamator i al dure rii; > refacerea mobilitii articulare i a flexibilitii esuturilor moi periarticulare; > ameliorarea forei i rezistenei musculare; > dezvoltarea tipurilor metabolico-bioc himice specifice legate de sportul practicat. II.4. Metodele de cercetare utilizate n studiu Pentru buna desfurare a lucrrii de ce rcetare, am utilizat urmtoarele metode: 1 .Metoda documentrii teoretice, a studier ii bibliografiei; 2. 3. Metoda anchetei; Metoda observaiei; 4.Metoda msurrii(explor area i evaluarea subiecilor); 5 .Metoda nregistrrii rezultatelor, a prelucrrii lor i r eprezentrii grafice. 1. Metoda documentrii Orice activitate de cercetare presupune c dup alegerea temei de cercetare, cel car e realizeaz cercetarea s se opreasc mai nti asupra materialelor bibliografiei care tr ateaz tema. Documentarea constituie o etap indispensabil care furnizeaz informaii des pre fondul de baz al disciplinei i toate datele recent aprute n publicaiile periodice . Informaiile necesare pentru desfurarea experimentului au fost extrase din 31

publicaiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie i biomecanica) . Studiul acestor materiale a ajutat la gsirea unor ci i mijloace utilizate n desfurar ea experimentului, precum i la o mai bun documentare asupra problemelor pe care le ntmpin recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Pe baza acestor inf ormaii sistematizate i valorificate a fost stabilit ntregul proces de recuperare. 2. Metoda anchetei A fost utilizat pentru obinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte importan t n structurarea programelor de tratare-recuperare. Aceast metod a contribuit ntr-o mare msur la cunoterea condiiilor care au generat afeciunea i sechelele genunchiului, la culegerea informaiilor despre suferine direct de la subieci. S-a discutat cu fie care pacient n parte, atenia ndreptndu-se asupra urmtoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluiei afeciunii, condiiile i cauzele care au generat-o, precum i mijloac ele de tratament administrate pn n momentul lurii n observaie. Datele obinute au fost egistrate n fiele individuale din cap.III. 3. Metoda observaiei In orice activitate observaia constitue contemplarea intenionat a unui subiect, doc ument, fenomen sau proces, n vederea cunoaterii tiinifice a acestora prin nregistrare a i preluarea datelor obinute. Pe baza unor observaii sistematice au fost culese i nr egistrate cu privire la: aspectul fizic al subiecilor (tipul constituional i greuta tea pacientului care procur precizri, n special pentru ortostatismul i mersul celor cu sechele la membrele inferioare); poziia sau atitudinea segmentului inferior le zat (n flexum, deformrile articulare (articulaia genunchiului mrit ca genu valgum, ge nu varum, recurvatum); volum), ncurbri anormale ale oaselor lungi, pierderi de sub stan de esuturi moi (tegument i muchi), cicatrici mutilante (mai ales dup arsuri), atr ofii musculare etc; aspectul tegumentelor i esutului subcutanat: culoarea hematom, staz vasocapilar, ischemie, (modificat de chimoz, 32

hipertermie inflamatorie, etc), roficitatea pielii i fanerelor, enoas

superficial (varice, tromboflebit, etc), edemul membrului inferior. Observaia n gene ral a stat la baza activitii de nregistrare a datelor, a ajutat ca n funcie de partic ularitile fiecrui subiect s se poat elabora programe de recuperare individualizate. A ceast metod a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care Ie-a preze ntat fiecare subiect n parte, care au fost cauzele care au produs modificri fa de pa rametrii normali, ca i efectele lor asupra datelor investigate. De asemenea, a aj utat la obinerea informaiilor cu privire la modificrile care apar n timpul desfurrii p ogramelor de recuperere, la comportamentul subiecilor i la rspunsul lor la aplicare a structurii de exerciii etc. 4. Metoda msurrii (explorarea si evaluarea subiecilor)

Rezultatele examenului funcional au fost obinute pe baza: goniometriei, testingulu i muscular; evalurii locomoie!. Cunoaterea gradului de micare al unei articulaii sau a valorii forei unui muchi de a executa micarea unui segment este absolut necesar att n stabilirea unui diagnostic funcional ct i n evaluarea eficacitii tratamentului. Tes area clinic aplicat, dei a fost exprimat cifric, are un oarecare grad de aproximaie. Pe valoarea mobilitii articulare s-a realizat prin bilanul articular. Aceste bilanur i clinice n perioada iniial sunt bilanuri analitice care au vizat articulaia genunchi ului traumatizat, din punct de vedere al mobilitii articulare i forei musculare. Pen tru cunoaterea ct mai bun a gradului de disfuncionalitate mio-artro-kinetic a fost fo losit fia de examen prezentat de Tudor Sbenghe n Recuperarea medical a sechelelor post traumatice ale membrelor, Ediia medical, Bucureti, 1981 pagina 367 i utilizat de Inst itutul de Medicin i Farmacie, Clinic de Medicin fizic, balneoclimatologie i recuperare medical. Aceste metode de evaluare i explorare au fost utilizate att pentru apreci erea incapacitii funcionale ct i pentru stabilirea obiectivelor de etap, n programele e recuperare, n etapa intermediar s-a folosit testarea articular i msurarea circumfer inelor: circumferina mediorotulian (drept/stng); circumferina coapsei 10 cm, s ulian (drept/stng); circumferina gambei 10 cm, subrotulian (drept/stng); mobilitate n: flexie (pasiv/activ); lateralitatea; nainte-napoi. temperatura tegumentelor; n cadrul evalurii prin palpare s-a stabilit: 33

depistarea modificrilor de consiste a esuturilor moi: hipotonie muscular, refracie te dinoas, miozite calcare; mobilitatea anormal calcar (laxitate sau ruptur ligamentar s au osoas); ocul rotulian. n evaluarea staticii i mersului s-au luat n calcul: > > > s taiunea unipodal; urcarea i coborrea scrilor; mersul (fr sprijin, cu sprijin n baston u crje). 5. Metoda nregistrrilor rezultatelor, a prelucrrii lor si nregistrrii grafice

De la aprecierile rezultatelor pariale din fie s-a trecut la compararea datelor nsc rise n centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistic i pe ntru reprezentarea grafic. Rotindu-se de la rezultatele din nregistrrile statistice , s-a trecut la explicaii bazate pe descrierea i analiza dinamicii nregistrrilor n ev oluia lor. Interpretarea rezultatelor trebuie s fie completat cu informaiile domeniu lui ca i cu iconografia i imagistica comparativ a diferitelor etape prin care a tre cut cercetarea. Pentru reprezentarea grafic au fost folosite diagrama i poligonul de frecven. Reprezentarea grafic s-a bazat pe tabelele analitice alctuite cu datele i valorile prezente n fiele de observaii (din cap.III). S-au realizat reprezentri gra fice (diagrame i poligoane de frecven) pentru fiecare caz n parte pe baza valorilor luate din fiele de observaie. II.5. Teste i msurtori efectuate Pentru testarea genunc hiului am utilizat metode de bilan articular i bilan muscular. Bilan articular Genun chiul cuprinde trei articulaii: femurotibial i femurotulian care particip la micrile g nunchiului i articulaia tibioperonier superioar ce particip la micrile gleznei. n art laia genunchiului se realizeaz micri de flexie extensie, dar i o uoar rotaie intern rn. Micrile de lateralitate i de sertar sunt foarte reduse, dar acestea nu se pot msur . Flexia - micarea gambei n plan sagital n jurul axului transversal. Gradul de mobi litate (0 - 140) cu oldul extins, (0 - 140) cu oldul flectat, iar pasiv poate ajunge l a 160. 34

Poziia de testare - eznd cu genunchiul n afara mesei de testare sau din decubit vent ral cu vrful n articulaia genunchiului, cu braul fix aezat pe partea lateral median a oapsei i braul mobil pe gamba spre maleola extern. Extensia - propriu - zis nu exis t. Numai n cazul patologic de genul recurvatum avem o extensie a genunchiului. Ca i la articulaia cotului, i la genunchi se msoar deficitul de extensie. Rotaia intern (0 - 30) apare n timpul flexiei dup 70 i este o micare spre interior a labei piciorului n ax vertical ce trece prin tibie. Poziia de testare: - eznd cu genunchiul n afara mar ginei banchetei la un unghi de 90; decubit ventral cu genunchiul flectat la 90. Go niometrul se aeaz paralel cu faa plantar a piciorului, cu vrful n dreptul calcaneului, braul fix pe linia median a labei piciorului ce trece prin metatars III. Braul mob il urmrete micarea spre interior a labei piciorului. Rotaia extern (0 - 40) se eviden micarea de extensie a genunchiului. Poziia de testare i tehnica msurrii este aceeai c a n rotaia intern, dar micarea va fi n sens opus. Rotaiile interne i externe vor cret amplitudine cu 5 -10 n cadrul mobilizrilor pasive. Lateralitatea - se poate realiza numai cnd genunchiul este relaxat i n uoar flexie, dar cu amplitudine foarte mic i nu e msoar. Micrile de sertar - sunt patologice i constau n micri de alunecare anterorior ale tibiei fa de condilii femurali. Ele se datoresc inactivitii ligamentelor ncr uciate. Testarea se face pasiv i cu genunchiul flectat la 90. Bilan muscular Alturi d e bilanul articular, cel muscular face parte din principala semiologie a specialitii de medicin fizic i recuperare medical. Bilanul muscular (testing muscular) reprezint u n sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a uno r grupuri musculare. De reinut c orice evaluare a strii muchiului cu ajutorul unor a parate mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul acestui bilan clinic m uscular. Utilizat iniial n cazurile neurologice (n special la bolnavii cu poliomiel it), n prezent testing-ul muscular face parte din examenarea curent i a pacienilor po sttraumatici i reumatici, ca i a unor bolnavi care au suferit intervenii ortopedoch irurgicale.Nu poate fi utilizat ns la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale ce ntrale, generatoare de spasticiti importante. Scopul acestui bilan este multiplu: > ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional, ct i la precizarea nivelu lui lezional (mduv, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice; 35

> st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; > > deteremin tipul unor intevenii chi cale de transpoziii tendomusculare; controleaz deseori prognosticul funcional al pa cientului. Pentru executarea unui bilan muscular corect, sunt necesare cteva condii i: un testator bine antrenat n aceste manevre i perfect cunosctor al anatomiei o co laborare total din partea pacientului, cci bilanul muscular, spre va fi precedat nto tdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei(redoare, s nu oboseasc bolnavul - eventual se face n edine succesive; sa fie executat n condiii de confort: camer cald a, linite, pe o mas special retestrile s fie fcute de acelai testator, ceea ce reduce ult din gradul de funcionale a sistemului muscular; deosebire de cel articular, e ste prin definiie un proces activ; durere) poate influena precizia bilanului muscul ar;

de testare, prin poziionri corecte ale pacientului, etc; subiectivism pe care-1 im plic orice bilan muscular(din partea pacientului, din partea testatorului); nregist rarea rezultatului testing-ului muscular s fie exprimat ntr-un sistem de cotare int ernaional, adoptat ntr-o ara sau alta(la noi n ar sistemul este cotat de la 5 la 0). P roblema gsirii unui sistem coerent de notaie a forei musculare a fost rezolvat n decu rsul acestui secol n diferite feluri de diveri medici - cercettori sau kinetoterape ui. Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dac exprimarea cotrilor di fer de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotri st ideea lui Robert Love tt, profesor de ortopedie la Harvard, care, n 1912, introduce, primul, testul grav itaiei, care a reprezentat n fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu testul rezistenei. n ara noastr s-a generalizat ultima metod de otare, din 1940, a Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infantil, metod revizuit n 1946. La acest gen de cotare se obinuiete, n serviciile noastre de fizioterapie i recuper are medical, pentru o mai fin departajare a forei musculare, s se adauge la cifra gr adului acestei fore semnalele(+) sau (-). Astfel, fora 3+ este evident mai mare de ct fora 3, dar mai mic dect -4, care, la rndul ei, este mai mic dect fora 4. Adugare aiilor cu (+) i (-) a fost de fapt introdus, n 1961, de ctre cercettorii americani Smi th, Iddings, Spencer, i Harrington pentru o mai bun difereniere n scopul cercetrii. 36

Bilanul muscular, dei are o mare valoare clinic, rmne un examen care poate preta la i nterpretri greite, datorit mai multor cauze: - substituiilor musculare, cnd micarea es te realizat nu de muchiul principal testat, ci de cei secundari, aa cum se ntmpl n spe ial n distrofiile musculare valori variabile a forei dup sex i vrst, ca i n funcie d renament(unilateral) sau starea de oboseal; n aceste situaii aprecierea gradelor de for 4 i 5 poate crea confuzii; - testrii forei pe poriuni diferite ale amplitudinii c omplete de micare articular exist valori de for diferite ale muchiului n funcie de lu mea lui; trebuie respectat deci la retestri zona arcului de micare testat; - incapa citii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa fora muchi lor mobiiizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dac omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei); - m usculaturii poliarticulare, care, trecnd peste mai multe articulaii, poate masca m icarea proprie a unei articulaiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoper flex ia propriu-zis a pumnului.

Cotarea bilanului muscular Dup cum am precizat, la noi n ar se utilizeaz scara cu 6 tr epte (5-0) pentru testarea forei musculare. Fora 5 (normal): muchiul poate executa m icarea pe toat amplitudinea contra unei fore exterioare(rezisten opus de testator), eg al cu valoarea forei normale. Aceast normalitate este apreciat prin comparaie cu segme tul opus, sntos, sau, dac i acesta este afectat, pe baza experienei testatorului, car e va ine seama de vrst, sex, masa muscular, gradul de antrenare fizic a pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezisten pe toat amplitudinea de micare, ci la pu nctul cursei maxime, unde i va comanda pacientului: ine!, ncercnd s-i remobilizeze seg entul spre poziia de zero anatomic. Fora aplicat de testator trebuie s fie progresiv, pentru ca pacientul s aib timp s-i contracteze la maximum musculatura. Apariia unei dureri face inutil testarea Fora 4 (bun): reprezint capacitatea muchiului de a deplas a antigravitational, complet segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten). Pe a cest concept al luptei muchiului contra gravitaiei se cldete de fapt ntreg sistemul d e apreciere a forei musculare, deoarece se bazeaz pe relaia dintre fora de presiune a gravitatei i greutatea segmentului respectiv, ntre valoarea acestei fore i cea a f orei 5 exist o diferen mult mai mare dect ntre valoarea ei i cea a forei 1, dei, i az, i ntr-altul exist o diferen de for. n acelai timp exist o mare variaie ntre r for 3/ for 5 pentru diferii muchi, lat 37

cteva exemple de astfel de raporturi: pentm cvadricepi, 8/10(10%); pentru abductor ii coapsei, 12/50(24%). Valoarea forei 3 reprezint un adevrat prag funcional muscula r, care ar indica minima capacitate funcional pentru o munc minim ce ar cere mobiliz area, n toate direciile a segmentelor. Aceasta este real pentru membrele superioare dar nu i pentru cele inferioare, care suport i greutatea corpului, n special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului i cei plantari i dorsali ai picio rului au nevoie de o for superioar forei 3. Fora 2 (mediocr) : permite muchiului s mo izeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei. Testarea manual a forei 2 cere testa torului s tie precis cum trebuie poziionai pacientul i segmentul respectiv pentru a p une n eviden fora mediocr. n general se utilizeaz planuri de alunecare (placi de pla melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunec uor, mobilizat de fora 2. n practica clinic exist unele situai de grani ntre gradele de for 3 i 2. micare contra gravitaiei, dar incomplet fa de amplitudinea maxim, va fi notat cu -3 ( ac totui depete jumtatea acestei amphtudini maxime) sau cu 2+ (dac nu atinge jumtatea esteiamplitudini maxime). De asemenea, dac micarea nu este complet, eliminnd gravitai a, se va nota cu -2. Fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin pa lparea lui sau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia. Oricu m, fora 1 a unui muchi este incapabil s mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi s esizat dect contracia muchilor superficiali, care pot fi palpai. Fora 0 (zero): muchiu nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muchii profunzi nu se poate face dif erenierea ntre forele 1 i 0. Aplicarea testing-ului muscular pe aceast scar este posib il doar pentru unii muchi n special pentru muchii principali ai membrelor i tmnchiulu i. De asemenea trebuie amintit c, executnd un bilan pentru un anumit muchi, obinem de fapt rezultatul activitii unui grup de muchi, din care este testat cel principal. Rezultatul bilanului muscular se noteaz n fie speciale, care cuprind toi muchii de tes tat pentru partea dreapt i cea stng, pe diferite segmente ale corpului, oferind toto dat i posibilitatea notrii rezultatelor succesive ale retestrilor. Tehnica bilanului muscular manual n sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forei musculare s -a putut constata c 3 trepte se realizeaz antigravitaional i 3 cu eliminarea gravitai ei, dup cum urmeaz: antigravitaional (poziia AG) 5; normal (N) 4; bun (B) 3; acceptabi l (A); 38

-

fr gravitaie (poziia FG) 2; mediocr (M) 1; schiat (S); zero (Z). nct micarea de tes fie antigravitaional pentru forele N, B, A, i s se

execute fr intervenia gravitaiei pentru forele M, S, Z. Vor exista deci dou poziionri e care, pentru simplificare, le vom denumi poziia FG (fr gravitaie) i poziia AG (antig ravitaie). Micarea segmentului de testat necesit o stabilizare a zonei proximale, p entru a permite mobilizarea complet i corect a segmentelor distale. Pentru diferenie rea forei 5(N) de fora 4(B) i a ambelor de fora 3(A) se aplic o rezisten pe zona cea m i distal a segmentului (osului) care se mic i pe care se insereaz muchiul testat. Rezi stena realizat de mna testatorului se direcioneaz n sens invers direciei de micare a mentului i se aplic dup ce segmentul a parcurs liber toat amplitudinea de micare. La acest nivel rezistena (presiunea realizat de mna testatorului) ncearc s readuc segment l la poziia anatomic, de repaus, de plecare. Aceast manevr este denumit test de rupere sau break-test. Teoretic, aplicarea rezistenei la pornirea micrii sau pe parcursul ei este greit, aceast manevr ieind din tehnica standardizat a bilanului. Testarea micr nunchiului 1. Flexia genunchiului Muchii principali: > > > muchiul biceps femural semimembranos muchiul Muchiul semitendinos biceps femural:

Origine: - partea inferioar a tuberozitii ischiatice (lunga poriune); linie aspr femu ral (scurtaporiune). Inserie: - tuberozitatea extern a tibiei; faa lateral exern a c lui peroneului; faa intern a prii superioare a tibiei. Muchiul semimembranos: Origine : faa superioar a tuberozitii ischiatice. Inserie: tuberozitatea intern a tibiei. Test atorul va fixa bazinul i coapsa. 1. Poziia de testare: 39

F.G. - decubit homolateral, membrul inferior fiind susinut de testator n uoar Abducie ; F.A. -decubit ventral; F.O. - Poziia decubit ventral, testatorul cu palma aezat p osterior deasupra genunchiului, nu va palpa nici o contracie atunci cnd subiectul va simula o flexie a genunchiului; F.1. - aceeai ca la F.O, dar testatorul va pal pa o uoar contracie; F.2. - F.G. - subiectul va efectua o flexie a genunchiului pri n alunecare pe planul patului, testatorul fixnd coapsa; F.3. - F.G. - subiectul v a efectua flexia genunchiului, testatorul fixnd coapsa; F.4. - A.G. - subiectul v a efectua flexia genunchiului contra unei rezistene aplicate la captul distal al g ambei; F.5. - aceeai micare ca la F.4. dar contra unei rezistene mai mari. 2. Exten sia genunchiului Muchii principali: > muchiul cvadriceps crural, care este format din patru muchi: > muchiul drept anterior; > muchiul crural; > muchiul vast intern; > muchiul vast extern. Muchiul drept anterior. Origine: - spina iliac anterosuperio ar. Inserie: - prin tendonul cvadricipital pe tuberozitatea tibial. Muchiul crural: Origine: - linia intertrohanterian a femurului (inferior) i pe linia aspr. Inserie: - marginea intern a rotulei i prin tendonul cvadricipital pe tibie. Muchiul vast in tern: Origine: - linia intertrohanterian a femurului (inferior) i pe linia aspr. In serie: - marginea intern a rotulei i prin tendonul cvadricipital pe tibie. Muchiul v ast extern: Origine; -linia intertrohanterian (superior); Inferior si superior al marelui trohanter, - margine extern a liniei aspre. 40

Inserie: - marginea extern a rotulei i a tendonului cvadrcipital. Testatorul va fix a bazinul i coapsa. Pozi ia de testare: F. G. decubit homolateral cu piciorul opus sus inut de tensor; A .G - decubit dorsal cu gamba atrnat n afara planului de sprijin; F.O. - poziia decub it dorsal, cu genunchiul uor flectat i suinut de testator, cu palma sub genunchi; s ubiectul va cuta s efectueze o extensie a gambei, dar testatorul nu va palpa nici o contracie la nivelul muchiului i tendonului cvadricepsului; F.l. - aceeai manevr ca la F.O., dar se va palpa o uoar contracie a muchiului cvadriceps; F.2. - F.G. - sub iectul va executa extensia cu gamba n flexie, va executa extensia genunchiului pr in alunecarea gambei pe planul patului; F.3: - A.G. - subiectul execut extensia c omplet a genunchiului; F.4. - A.G. - subiectul execut extensia contra unei reziste ne mici aplicat la captul distal al gambei; F.5. -A.G. - aceeai micare dar contra une i rezistene mai mari. 41

CAPITOLUL III ORGANIZAREA CERCETRII III.1. Subieci, locul desfurrii, materiale necesare, etapele studiului Tabel nr.l Eantionul de subieci cuprini n cercetare Nr. Subieci Crt Nume Prenume 1 .1 .2 3 V.C .3 M S,L 2 CC. M F 22 F M 22 M 23 Sportiv Sex Vrsta Profesia Diagnstic clinicofunctional Meniscectomie Data intrrii n Data ieirii din tratament tratament 14.01.2009 15.03.2009 20.11.2009 03.01.2009 31.03.2009 fotbal neartroscopica Sportiv Meniscectomie baschet Sportiv handbal neartroscopica Meniscectomie 9.01.2009 neartroscopica

Locul de desfurare: derularea experimentului, a avut loc n cabinetul de practic indi vidual a profesorului Geamn Mihai Radu, kinetoterapeut principal, situat n baza de tratament Nicolina. Sala de kinetoterapie este dotat cu: aparate de gimnastic, spa liere, bnci de gimnastic, scripei, plane de melacart pentru uurarea micrilor, biciclet rgometric, polikinet Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tpii metalice, suluri de corecie, plci cu rotile i alte aparate create din imaginaia personal sau colectiv. n toate cazurile luate n cercetare s-a constatat atrofia musc ulaturii coapsei i gambei, la un caz i algie la nivelul articulaiei genunchiului. V alorile goniometrice sunt mai mici dect cele normale, toi subiecii prezentnd redoare accentuat de genunchi. De asemenea la toi subiecii s-au constatat procese inflamat orii n grade diferite(a se vedea fia de examen). 42

Toi pacienii au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice,fizioterapie, ultra sunete, masaj. Programul recuperator care este constituit din mijloacele descris e anterior vizeaz urmtoarele obiective generale: > pstrarea calitilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare i articulaiilor netraumatizate; > stimularea procesulu i de vindecare a elementelor anatomice, prin dif