Lucrare de Diploma Pancreatita

Download Lucrare de Diploma Pancreatita

Post on 03-Jul-2015

2.671 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

LUCRARE DE DIPLOMA Ingrijirea pacientilor cu pancreatita acutaScoala sanitara postliceala Carol Davila r3j20jh Bucuresti

coordonator Prof. ...

PLANUL LUCRARII: I Istoric II Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului III Ingrijirea pacientilor cu pancreatita acuta A. Date despre boala 1. Definitie 2. Anatomie patologica 3. Etiologie 4. Patogenie 5. Diagnostic clinic 6. Diagnostic paraclinic 7. Diagnostic diferential 8. Evolutie 9. Tratament a) medical b) chirurgical 10. Masuri profilactica B. Ingrijiri generale C. Ingrijiri specifice 1. Proces de ingrijire 2. Studiu pe cazuri 3. Anexe IV Concluzii V Bibliografie selectiva I ISTORIC

In 1889 Reginald Fitz intocmeste prima clasificare a pancreatitelor acute, clasificare care isi pastreaza valabilitatea pana astazi. Fitz imparte pancreatita acuta in trei categorii a caror gravitate creste progresiv. Prima dintre acestea este pancreatita acuta edematoasa, intalnita in cca. 90% din bolnavii cu pancreatita acuta si care este de fapt un proces inflamator autolimitat cu raspuns favorabil la tratamentul conservator. A doua categorie este pancreatita acuta hemorgica, forma de gravitate crescuta, cu mortalitate ce poate ajunge la 40%. Incidenta reala nu este cunoiscuta deoarece diagnosticul de certitudine se pune la laparotomie sau necropsie. Cea de-a treia forma de pancreatita, cu potentialul letal cel mai ridicat, si care apare la bolnavii ce au supravietuit fazei hemoragice este pancreatita acuta necroticohemorargica. Procesul inflamator si hemoragic evolueaza catre necroza la care se adauga suprainfectia bacteriana, procesul are tendinta sa se extinda peripancreatic in lungul spatiului retroperitoneal, putand ajunge in mediastin sau scrot. In 1963 Altemainer si Alexander publica o sinteza a literaturii de pana atunci, sinteza in care se remarca predominanta etiologiei biliare a pancreatitei acute (56% din cazuri), uramata de cea etilica (22% din cazuri). In 1979 apar o serie de lucrari scrise de Frey si Lindenauer in care se subliniaza faptul ca pancreatita acuta hemoragica este o faza premergatoare a supuratiei pancreatice. De asemenea autorii arata ca frecventa scazuta a pancreatitelor la bolnavii ce au evolutie ulterioara spre abcedare se poate explica prin gravitatea formelor de pancreatite la alcoolici, care in general nu mai ajung in faza de abces. In Romania au publicat studii privind pancreatita acuta si complicatiile ei septice: Juvara, Burlui, Turai. Juvara in 1957, in Chirurgia pancreasului precizeaza indicatiile interventiei chirurgicale in pancreatita acuta, asta ca prima dintre acestea este situata in care apar semne ce traduc complicarea sindromului acut cu necroza sau supuratie pancreatica. Cercetarile lui Burlui si colaboratorii sai, s-au concretizat in

imaginea metodei perfuzarii cu Novocaina a radacinii mezenterului pentru tratamentul pancreatitei acute. In 1985, Juvara si colaboratorii sai analizeaza o serie de cazuri de pancreatita acuta subliniind importanta identificarii tuturor expansiunilor colectiilor pentru evolutia bolnavului. II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI ANATOMIE Pancreasul este o glanda cu dubla secretie - externa si interna anexata duodenului. Prin structura si aspectul exterior prezinta asemanari cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit si glanda salivara abdominala. Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan. Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai voluminoasa, iar portiunea stanga mai subtiata, ascutita. Este turtit anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului. Directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stanga. De asemenea prezinta o curbura cu concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebrala. Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii. Suprafata are un aspect lobulat. Consistenta - relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca organele din vecinatate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor. In sectiune are aspect carnos. Dimensiuni: lungimea: 15 - 20 cm inaltimea: 4 -5 cm (la nivelul capului) grosime: 2 cm Pancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pana la 40 ani, pentru ca dupa 50 ani sa drescreasca treptat. Greutatea este in medie de 80 grame.

Configuratie exterioara Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se numeste cap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus si spre stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada. Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numeste procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura pancreatica. Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata inferioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza intalnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si inferioare. Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea forme diferite si poate fi lunga sau scurta. Situatie - Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga splina. El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica. Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la a 12-a vertebra toracala (situatie inalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang. Proiectia la suprafata corpului

superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt; inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului; la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane; la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga. Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala. Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si este mai bine fixat decat coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal. In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale. Raporturile pancreasului Raporturile pancreasului, in special cele ale capului, se aseamana, in buna parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de simbioza duodeno-pancreatica. Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera prin tracturi conjunctive solide. Fata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea supramezocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a stomacului si raspunde bursei omenale. Portiunea submezocolica raspunde cavitatii periteonale mari si vine in raport cu colonul transvers si cu ansele intestinului subtire. Fata posterioara are un raport foarte important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamatia ductului coledoc se poate propaga la pancreas si sa dea pancreatite).

Corpul pancreasului stabileste urmatoarele raporturi: fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a stomacului (impresiunea gastrica) si este acoperita de peritoneul perietal al bursei; fata posterioara, neacoperita de peritoneu, este in raport cu fascia retroduodeno-pancreatica Treitz; fata inferioara este acoperita de peritoneu si prezinta trei impresiuni lasate de organe: flexura duodeno-jejunala, ansele jejunale si colonul transvers; marginea superioara vine in raport cu plexul celiac (care se prelungeste si pe fata posterioara); marginea anterioara raspunde insertiei mezocolonului transvers. marginea inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior. Coada pancreasului se indreapta spre splina. Uneori cele doua organe vin in contact, alteori raman indepartate, ele sunt legate prin ligamentul frenico-lineal. Structura Pancresul este o glanda amficrina (mixta) cu secretie exocrina si endocrina. La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplet lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa principala (cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule dispersate in tesutul exocrin - insulele Langerhans). Pancreasul exocrin reprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida. Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa inm ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui

Vater, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinata. Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans, respandite difuz in tesutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii. Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP. Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) si cel accesor (Santorini). Amandoua sunt confundate in parenchimul glandular si se deschid in duoden. Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - strabate pancreasul de la coada spre cap, la egala distanta intre marginea superioara si cea inferioara (mai aproape de fata posterioara). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbeaza in jos, apoi spre dreapta, se alatura ductului coledoc, perforeaza impreuna tunica musculara si se deschid impreuna in ampula hepato-pancreatica a lui Vater. Aceasta proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma papilei mari in varful careia se afla orificiul de deschidere a ampulei in duoden. Inainte de deschiderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter format dintr-un manson de fibre musculare netede. Uneori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in duoden. Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia nastere din ductul principal in locul unde acesta se curbeaza in jos, de aici se indreapta, strabatand capul pancreasului spre duoden, unde se deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei

duodenale mici. Cand ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden. Vascularizatie si inervatie Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hapatica si mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice). Venele se formeaza in retele parelele cu arterele avand in general aceeasi dispozitie. Sangele de la pancreas se varsa in vana porta. Vasele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici. Inervatia vegetativa simpatica si parasimpatica este data de plexul celiac si plexul mezenteric superior si lineal. FIZIOLOGIE Pancreasul exocrin - sucul pancreatic Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limbede, uneori cu continut de mucus care se adauga in canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimina zilnic o cantitate de 200-800 ml. Contine substante anorganice, cea mai importanta fiind bicarbonatul (care ii confera caracterul alcalin) si substante organice (componentul cel mai important fiind enzimele). Componentele anorganice Bicarbonatul este secretat in ductele pancreatice printr-un proces activ (insotit de cresterea consumului de oxigen) ce realizeaza o concentratie mare (cca 70mEq/l). El antreneaza osmotic si apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale, care introduce concomitent in celula ioni de clor. Eliberarea

clorului este invers proportionala cu a bicarbonatului. PH-ul sucului pancreatic reflecta PH-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescand in alcaloza metabolica si scazand in acidoza metabolica. Bicarbonatul neutralizeaza continutul acid al duodenului. In ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in schimbul potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic intr-o concentratie asemanatoare cu a plasmei ce se pastreaza constanta. Secretia acinara este izotona, cea finala este hipertona. Componentele organice Enzimele Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actioneaza asupra celor trei principii alimentare si se impart in: amilolitice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza). Secretia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimularii vagale, si de colecistokinina (cck). Enzimele amilolitice Alfa-amilaza este mai puternica decat cea salivara deoarece digera si amidonul crud pe care il transforma in maltoza, maltotrioza si dextrine. Actiunea ei necesita prezenta ionilor de clor, PH-el optim de actiune este 6,7-7. Maltaza este in cantitate mica in sucul pancreatic. Impreuna cu izmoltaza (din sucul intestinal) realizeaza hidroliza maltozei, maltotriozei si dextrinelor. Enzime proteilitice Tripsina secretata ca tripsinogen, activat in duoden de enterokinaza (enzima secretata de mucoasa duodenala); se activeaza si autocatalitic. In activare intervin ionii de calciu.

Tripsina desface legaturile peptidice ale proteinelor si ale polipeptidel...