lucrare de diploma hernia inghinala

7/22/2019 Lucrare de Diploma Hernia Inghinala

1/67

COALA POSTLICEAL SANITAR FOCSANIASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE NVMNT ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR OPERAI DEHERNIE INGHINALA

ABSOLVENT BDICMIHAI

FOCSANI2013

CUPRINS

Capitolul I.1 Generalitati. . ...........................1.2 Clasificarea herniilor.

1.2.1 Clasificarea herniilor.1.2.2 Clasificarea topografica a herniillor.Capitolul II.


2/67

2.1 Diagnosticul herniilor.2.1.1 Anamneza.2.1.2 Examenul obiectiv local.2.1.3 Diagnsticull diferential al herniilor.

2.2 Complicatiile herniilor.

2.2.1 Strangularea.2.2.2 Impulsiunea.2.3 Tratamentul hernior .

Capitolul III.3.1 Hernia inghinala.

3.1.1 Generalitati.3.1.2 Semne si Simptome ale herniei inghinale.

3.2 Strangularea3.3 Patogenia herniei inghinale

3.3.1 Patoogia pereteui abdominal3.3.2 Diagnosticul diferential

3.4 Tratamentul herniei inghinale.Capitolul VI.4.2 Motivatia lucrarii4.1 Elaborarea planurilor de ingrijir

Capitolul I.1. Generalitati

Hernia este o afeciune a peretelui abdominal caracterizat prinapariia unei soluii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul uneizone anatomice cu rezisten mecanic natural sczuti exteriorizareaspontan, parial sau total, temporar sau permanent, a unuia saumai multor viscere abdominale nvelite n structuri parietale restante(peritoneu i tegument).

Elementele morfologice ale unei herniisunt:- traiectul herniar- sacul herniar- coninutul hernieiTraiectul herniar reprezint punctul sau zona anatomic cu rezisten

sczut prin care se produce soluia de continuitate a peretelui parietal.Acesta poate fi :


3/67

- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) de ex. n herniaombilical

- un canal cuprins ntre un orificiu profund (abdominal) i un orificiusuperficial (subcutanat) de exemplu n hernia inghinal oblic externSacul herniar este o prelungire peritoneal care nvelete organele

exteriorizate.Are 2 poriuni:- colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai ngust, inextensibil

situat la nivelul inelului herniar- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferic, piriform,

cu prelungiri numite diverticuli)Coninutul herniar este reprezentat de organul / organele exteriorizatedin abdomen (epiploon, intestin, colon, apendice, anex).Cel maifrecvent herniaz epiploonul i intestinul.

Eventraia reprezinta exteriorizarea unui viscer abdominal nvelit nstructuri parietale restante (peritoneu, piele) printr-un defect parietal

aprut n urma aciunii unui factor extern.Defectul parietal prin care se produce eventraia este de obicei ocicatrice cu rezisten sczut dup o incizie chirurgical abdominal(mult mai rar cicatrice dup un traumatism).Similar cu hernia se definesc elementele morfologice ale uneieventraii:- defectul parietal- sacul de eventraie- coninutul eventraiei

1.2 Clasificarea herniilor1.2.1 Clasificarea herniiloe

Herniile se clasific dup mai multe criterii :a) Dup sediul herniei (zone slabe preformate) - forme anatomo-

clinice de hernie- hernie inghinal- hernie femural- hernie ombilical- hernie epigastric- hernie incizional,

Se mai pot mentiona, ca tip particular de hernie, urmatoarele:- hernii interne - ptrundere a viscerelor in zone preexistente

anatomic, cum ar fi fosete peritoneale, hiatusuri, inele, sau rezultatedin evolutii patologice (aderente, bride,)

- hernii parastomale (in caz de ileostomii sau colonostomii).


4/67

b) Dup traiect (dup raportul dintre orificiul profund si orificiulsuperficial, pe de o parte, si traiectul sacului herniar, pe de alta parte) -hernii directe sau indirecte

- sunt descrise in cazul herniei inghinale si ombilicale:- dac cele doua orificii sunt in axul traiectului descris de sacul

herniar (de obicei ax orizontal) - este vorba de hernie direct (in cazulherniei inghinale, orificiul inghinal superficial este in acelasi plan cutendonul conjunct din foseta inghinal medial); herniile directe suntconsiderate hernii de slabiciune (apar prin rezisten-ta tisularadiminuata la stres), au gat (colet) larg si traiect antero-posterior;

- dac viscerul herniat (continut in sacul de hernie) descrie untraiect oblic mai lung prin peretele abdominal - hernie indirecta (incazul herniei inghinale, sacul herniar parcurge canalul inghinal de lainelul profund la cel superficial, cu distensie a aces-tora si a peretilorcanalului); herniile indirecte sunt considerate hernii de fort.

- in cazul herniei inghinale, orientarea clinica cu privire la

varietatea de hernie (direct sau indirect) se poate realiza prinpalpare, dup reducerea herniei, a pulsatiilor arterei epigastriceinferioare in interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea mediala canalului orienteaz spre hernie indirect, in timp ce palparea pepartea lateral orienteaz spre hernie direct).

c) Dup modul de constituire:- in situatia in care viscerul care herniaz impinge peritoneul

parietal - se formeaz un sac herniar complet, care prezint o zoninitiala mai ingust (colet), un corp si un fund

- in cazul in care herniaza un viscer extraperitoneal (vezicaurinara, cec) - hernie cu sac incomplet (prin alunecare): viscerul

extraperitoneal este gsit intim aderent la suprafata extern a saculuiherniar.d) Dup continut:

- epiploon (cel mai frecvent) - epiplocel- intestin mezenterial - enterocel;

- apendice cecal, ovar, trompa, colon mobil;- organe fixe - hernie prin alunecare.

Sunt posibile urmatoarele tipuri particulare de hernie:- hernie Littre: contine diverticul Meckel- hernie Garengoff: contine apendic- hernie Berger: prezenta concomitent de hernie inghinal si

hernie femural (- hernie cu saci multipli)- hernie Pantaloon: hernie inghinal dubl (in bisac, direct +

indirect).e) Dup evolutie (2% din interventiile chirurgicale abdominale

sfarsesc prin constitu-ire de defecte parietale, iar 20% din operatiilepentru defecte parietale abdominale dau recidive):

- dup lungimea traiectului herniar (dependent de stadiulevolutiv si tipul congenital sau dobandit al herniei) - se descriu


5/67

urmatoarele tipuri de hernie (particularizare in cazul hernieiinghinale indirecte):

- in cazul herniei inghinale congenitale (este consecinta apersistentei canalului peritoneovaginal, care normal se oblitereazadup nastere si ramane ca ligamentu Cloquet in interiorul cordonului

spermatic, iar in caz de fibrozare partial d nastere asa numitelor ineleRamonede) - se descriu:- hernie peritoneo-vaginal: canal complet permeabil, continut

herniar in contact cu testiculul; posibila asociere a hidroceluluicomunicant (dispare in clino-statism);

- hernie peritoneo-funicular: canal obliterat deasupra vaginaleitesticulului;

- hernie vaginal inchistat : la situatia anterioar se adaughidrocelul;

- hernie funicular cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate existachist al canalului Nuck): intre sacul herniar si vaginala testiculara se

interpune un chist de cordon;- in cazul herniei inghinale dobandite - se descriu:- punct herniar: sacul herniar se afl la nivelul orificiului herniar

profund;- hernie interstitial: sac aflat in plin canal inghinal;- bubonocel: fundul sacului se gseste la nivelul orificiului inghinal

superficial;f) Clasificarea herniilor dup modul de producere:- hernii congenitale - apar prin persistena dup natere a unei

dispoziii anatomice fetale (de exemplu persistena ductului peritoneo-vaginal duce la apariia herniei inghinale congenitale)

- hernii dobndite apar la adult sau la vrstnic ca urmare a unuiefort fizic sau slbirii rezistenei peretelui abdominal.La rndul lor herniile dobndite pot fi:

-hernii de for, care sunt consecina creterii presiunii intraabdominalen cursul efortului fizic intens-hernii de slbiciune, care se produc prin zonele slabe ale pereteluiabdominal hipotrofic, cu rezistena mecanic sczut (de obicei lapacienii vrstnici)

- hernie inghinofuniculara: sacul depaseste orificiul inghinalsuperficial;

- hernie inghinoscrotala: sac ajuns in bursa scrotal;

. 1.2.2 Clasificarea topografica a herniilorClasificarea topografic a herniilor :

- cele mai frecvente hernii din aceasta clasificare sunt herniileperetelui abdominal antero lateral.

Din aceast categorie fac parte urmatoarele hernii :- herniile regiunii inghino-femurale


6/67

- herniile inghinale- herniile femurale- herniile liniei albe- herniile epigastrice (supraombilical)- herniile ombilicale

- herniile subombilicale (sunt rare)- herniile liniei semilunare, denumite i hernii spiegeliene- hernii ale peretelui abdominal posterior sunt rare; se produc prin

cteva zone anatomice predispus- triunghiul Petit- patrulaterul Grynfeld hernii ale planeului perineal rare

Mai sunt si hernii alle peretelui abdominal posterior care suntmai rare si care se produc in cteva zone care sunt mai predispuse ;din aceast categorie fac parte urmatoarele :

- Triunghiul lui Petitt


7/67

Capitolul II.

2.1 Diagnosticul herniilor

2.1.1 Anamneza

Pacientul cu o hernie relateaz apariia unei formaiunitumorale ntr-o zon predispus; uneori apariia formaiunii este legatde un efort declanator; formaiunea i modificvolumul cu poziia(apare sau crete n volum n ortostatism i dispare sau scade n volumla trecerea n clinostatism)Durerea nu este un simptom caracteristic pacienilor cu hernienecomplicat; uneori la debut poate aprea o durere uoar (rupturaperetelui abdominal). Dei herniile necomplicate nu sunt dureroase,

totui herniile mici (femural, epigastric, spigelian) pot fi dureroase(datorit pensrii i traciunii peritoneului bogat inervat). Rata cea maimica de recidiv a reprezentat unul dintre motivele pentru care esteprocedeul standard n tratamentul herniei inghinale n Statele Unite in multe ri de pe continental european.Pornind de la aceast cucerire chirurgical n prezent i cu ajutorulcorporaiilor farmaceutice au aparut noi tipuri de materiale de sintezutilizate pentru elaborarea unor noi tipuri de plas totul pentrumbuntirea permanent rezultatelor n tratarea acestei afeciuni.Alteori pacienii cu hernie relateaz o senzaie de traciune, de jenlocal.

Condiiile de munc atrag uneori atenia asupra efortul fizic.Antecedentele pot fi uneori importante, evideniid condiiietiopatogenetice:

- afeciuni care slbesc peretele abdominal (denutriia, bolicaectizante - cancer, tuberculoz - , obezitatea, sarcini repetate)

- afeciuni care cresc presiunea intraabdominal (tusea cronic,constipaia cronic, miciuni dificile, tumori, ascit)

2.1.2 Examenul obiectiv local

Examinarea pacientului cu hernie se face ortostatism, apoi nclinostatism.La inspecie se poate decela:

- prezena tumorii herniare


8/67

- expansiunea la tuse a tumorii herniare (n cursul tusei, datoritcreteri presiunii intraabdominale viscerele abdominale sunt mpinsen sacul herniar)

La palpare se apreciaz :

- reductibilitatea (posibilitatea repunerii coninutului herniar nabdomen): prin mpingere blnd (taxis) coninutul herniei poate fimpins n abdomen.

Reductibilitatea este o trstura caracteristic herniilor.Cnd o hernie care devine nereductibil vorbim de hernie cu

pierderea dreptului la domiciliu. Dispariia reductibilitii poate fideterminat de aderenele ntre coninutul i sacul herniei sau depresiunea intraabdominal ridicat mpiedic repunerea coninutului nabdomen.Impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor.n timp ce palpeaz tumora herniar (degetul examinator introdus n

traiectul herniar), examinatorul solicit acientului s tueasc; n timpultusei presiunea intraabdominal crete i mpinge coninutul herniar; caurmare examinatorul simte cum tumora herniar lovete degetulexaminator.

- consistena coninutului herniar difer n funcie de natura organuluiherniat

- elastic, renitent atunci cnd hernia conine intestin .- moale, pstoas atunci cnd herniaconine epiploon- zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis apare

dac coinutul herniei este reprezentat de o ans intestinal- explorarea defectului (traiectului) parietal

Reductibilitatea i impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice aleunei hernii.Percuia este posibil numai n cazul herniilor voluminoase. Prinpercuie putem aprecia coninutul herniei:

- sonoritate, cnd coninutul herniar este reprezentat de intestin- matitate, cnd coninutul herniar este reprezentat de epiploon.


9/67

2.1.3 Diagnosticul diferential al herniilo

Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic n urm cruiastabilim afeciunea de care sufer pacientul.Diagnosticul diferenial este procesul logic prin care excludem

afeciunile care au o simptomatologie similar (asemntoare). Are rolulde a preveni greelile prin confuzia ntre afeciuni cu simptomatologieasemntoaren cazul herniilor diagnosticul diferenial ia n discuie toate formaiuniletumorale ale peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentrufiecare tip de hernie.

2.2 COMPLICATIILE HERNIILOR2.2.1 Strangularea

- reprezinta herniar reprezint principala complicaie a herniilor.Const n constricia brutal permanent a unui viscer abdominal ninteriorul sacului herniar. Strangularea herniara este cea mai frecventasi mai nefasta complicatie a herniilor. Este regula apanajul herniilormici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, micsi inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale).Elementul cauzator al strangulatiei poate fi insa si gatul sacului, caretransformat fibros in timp va deveni inextensibil si greu de invins intendinta de reductibilitate a herniei.De asemenea, bridele si diafragmele intrasacu-lare pot fi cauze alestrangularin. Herniile luminoase, prin defectul parietal mare ca si princontinutul in eiploon, se stranguleaza mai rar, epi-ploonul fiind inaceste situatii un manson protector vremelnic pentru viabilitatearestului continutului din sac.Pe fondul acestor conditii de ordinn anatomic, intervine factoruldeterminant - efortul brutal - mai mult sau mai putin violent. Urmeazaapoi succesiune de secvente fizio- si morfopatologice: patrunderea insac a unei portiuni mai mari din organul sau organele deja continute,discordanta intre continut si continator, jena in circulatia venoasa,edem, accentuarea constrictiei cu afectarea circulatiei arteriale, leziuniireversibile - gangrena, necroza.Morfopatologic in hernia strangulata se descriu leziuni ale saculuiherniar si leziuni ale viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cuperetele edematiat, congestionat, mergand progresiv cu vechimeastrangularii spre coloratie violaceu-inchis, aspect de "frunzavesteda\".In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila de lichidserocitrin initial, apoi sanghinolent, iar in caz de gangrena cu perforatiea ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind flegmo-nulpiostercoral.


10/67

Leziunile viscerului herniar (intestin subtire, mai rar colon) suntgradate elutiv in functie de vechimea herniei ca si de intensitateastrictiunii.Hernia strangulat este diferit de hernia ncarcerat.- hernia incarcerata este o hernie nereductibil, fr suferina vascular

a coninutului herniar- hernia strangulat este o hernie nereductibil cu suferina vascular(ischemie) a coninutului herniar.

Orice hernie abdominal se poate complica prin strangulare, darcomplicaia apare mai des n cazul herniilor mici, n special herniilefemurale.

Tabloul clinic al strangulrii herniare este cel de ocluzie intestinal:- durere abdominal, mai intens la nivelul zonei herniare- vrsturi: la nceput alimentare, apoi bilioase i n final fecaloide- oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei intestinale)- alterarea strii generale, hipotensiune, tahicardie

La examenul local vom decela formaiunea herniar care estenereductibil, dureroas, n tensiune, fr impulsiune la tuse.

2.2.2 Impulsiunea

Impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor.n timp ce palpeaz tumora herniar (degetul examinator introdus ntraiectul herniar), examinatorul solicit acientului s tueasc; n timpultusei presiunea intraabdominal crete i mpinge coninutul herniar; caurmare examinatorul simte cum tumora herniar lovete degetulexaminator.

- consistena coninutului herniar difer n funcie de natura organuluiherniat

- elastic, renitent atunci cnd hernia conine intestin .- moale, pstoas atunci cnd herniaconine epiploon- zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis apare

dac coinutul herniei este reprezentat de o ans intestinal- explorarea defectului (traiectului) parietal3.2 Tratamentul herniilor

Reductibilitatea i impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice aleunei hernii.Percuia este posibil numai n cazul herniilor voluminoase. Prin

percuie putem aprecia coninutul herniei:- sonoritate, cnd coninutul herniar este reprezentat de intestin- matitate, cnd coninutul herniar este reprezentat de epiploon. La

adulti sunt tratate chirurgical pe masura ce cresc in dimensiuni dincauza risculuide incarcerare si strangulare. La sugari si copii, deasemenea. Intenarea dureaza 1-5 zile. Timp de recuperare variaza infunctie de dimensiunea herniei, tehnica utilizata, precum si varsta sistarea de sanatate a pacientului. Cele doua tipuri principale de


11/67

interventii chirurgicale pentru hernii sunt dupa cum urmeaza:Operatia clasica, deschisa. Se foloseste anestezie locala,

rahidiana sau generala ; chirurgul face o incizie in zona herniei,reduce continutul acesteia inapoi in abdomen si apoi consolideazaperetele muscular prin cusaturi. De obicei, zona de slabiciune

musculara este intarita cu o plasa sintetica pentru a oferi un sprijinsuplimentar.Operatia moderna, aparoscopia. Chirurgie laparoscopica se

efectueaza sub anestezie generala. Chirurgul face 3 incizii mici(0, 5-1cm) la nivelul abdomenului inferior si introduce un laparoscop-un tubsubtire cu o camera video mica atasata la un capat. Camera trimite oimagine marita de la interiorul corpului la un monitor, oferindchirurgului posibilitatea de a vedea in detaliu zona de hernie si atesutului inconjurator. In timp ce vizualizeaza pe monitor, chirurgulfoloseste instrumente pentru a repara cu atentie hernia folosind oplasa sintetica, din polipropilen monofilament.

Oamenii care au beneficiat de o operatie chirurgicala laparoscopica, ingeneral, necesita de un timp de recuperare mult mai scurt. Cu toateacestea, medicul poate stabili ca metoda laparoscopica nu este ceamai buna optiune daca hernia este foarte mare sau persoana a avutinterventii chirurgicale pelvine.

Tratamentul ortopedic (purtarea centurilor de contentie) este incomod,ineficient si produce modificari de fibroza la nivelul sacului herniar careingreuneaza o eventuala interventie chirurgicala ulterioara, de aceease utilizeaza la varstnici sau pacienti tarati care nu suporta interventiachirurgicala.

Interventia chirurgicala are ca si obiectiv desfiintarea herniei sirefacerea durabila a peretelui abdominal.Etapele tratamentului chirurgical sunt :

- izolarea i eventual deschiderea sacului herniar- tratarea continutului

- repunerea acestuia n cavitatea abdominal- rezecia parial de epiploon sau intestin (n caz de strangulare)- o rezecia sau infundarea sacului herniar- o refacerea peretelui abdominal n funcie de varietatea topografic

a herniei prin procedee:- tisulare (desfiintare defectului musculo-aponevrotic prin sutura cu

fire monofilament, intr-o modalitate tension-free adica apozitiamarginilor defectului prin sutura sa nu se faca in tensiune ci relaxat)

- protetice (in care plase bioprotetice sunt utilizate ca substitut alunor planuri musculo-aponevrotice, sau pentru intarirea acestorasau pentru intarirea suturilor tisulare)

Primele tentative de tratament dateaz din antichitate darcomplexitatea anatomica a regiunii a ntrziat apariia unui satisfactorpn n secolul 19 cnd un chirurg italian Eduardo Bassini a descris i


12/67

practicat procedeul care i poart numele. Aceast tehnic, revoluionarpentru acea dat, pleca de la principiile anatomiei locale i uneleobservaii regsite n tehnica original rmn valabile i n prezent.

Dei procedeul a rmas n uz n situaii bine precizate, progreselenregistrate n secolul trecut n nelegerea anatomiei i fiziologiei

locale, au fcut loc unei serii de tehnici, dintre care cea a lui Schouldicea fcut carier, avnd n principal un singur scop: scderea recidivei.Toate aceste tehnici au ameliorat rezultatele obinute de

procedeul Bassini dar lsnd la o parte procedeele mai puin inspirate,n general era vorba despre trunchierea variantei originale Bassini,rezultatele nu au fost pe msura ateptrilor.

Motivul pentru care aceste tehnici rmn insuficiente a fost lipsa denelegere a faptului c defectul care st la baza herniei este un defectstructural, de multe ori pe fondul unei moteniri genetice, i ca nu esteposibil s repari un defect, ntr-o zon puternic solicitat, folosindstructuri de calitate slab.

Primul care a neles acest lucru a fost chirurgul american Lichtenstein.El a demonstrat pe serii mari de pacieni, c tensiunea creat la nivelulsuturii, zona care se coase peste defectul din perete, este principalacauz a recidivei. El pune astfel bazele tratamentului modern, frtensiune, n hernia inghinal. n acest scop el utilizeaz o protezsintetic, o plas, aplicat peste defect i care, cusut la marginiledefectului, preia tensiunea existent permind astfel o vindecaredurabil, sigur, i elimin n acelai timp una din marile problementilnit n vindecarea dup procedeele clasice durerea local durereprovocat tocmai de tensiune.

Totui nu ideea utilizrii protezelor n tratamentul hernie ininghinale

este revoluionar, diverse tipuri de proteze sau de plastii fiind ntlnitei n trecut, ci modul n care Lichtenstein a neles rolul jucat de forelemecanice generatoare de tensiune la nivel inghinal i capacitateaplasei de a prelua i redistribui aceste fore avnd ca beneficiu ovindecare durabil. Totui un efort cel puin la fel de mare a fostnecesar din partea pionierului acestor tehnici pentru a impune tehnicasa - fr tensiune tension free n lumea conservatoare chrurgical.Rata cea mai mica de recidiv a reprezentat unul dintre motivelepentru care este procedeul standard n tratamentul herniei inghinale nStatele Unite i n multe ri de pe continental european.Pornind de la aceast cucerire chirurgical n prezent i cu ajutorul

corporaiilor farmaceutice au aparut noi tipuri de materiale de sintezutilizate pentru elaborarea unor noi tipuri de plas totul pentrumbuntirea permanent rezultatelor n tratarea acestei afeciuni.

n Romnia plasele au fost private cu suspiciune iniial, dar aceastsuspiciune era preponderant mprtit de corpul medicalultraconservator i mai puin de ctre pacieni a cror principal grij nu


13/67

este n general respectarea tradiiilor chirurgicale ci obinerea uneivindecri durabile i lipsit de dureri.Contraargumentul principal al conservatorilor a fost posibilitatearespingerii plasei de ctre organism. Aceast idee preconceput nu areevident la baza studii serioase romneti fiind mai mult o extrapolare

asupra regiunii inghinale a ideii generale c un organism poaterespinge un corp strin. Studiile americane impuse pentru autorizareaplaselor n scop protetic arat clar biocompatibilitatea acestora.Trebuie reinut i faptul c de foarte muli ani se utilizeaz protezesintetice vasculare nlocuind vase mari i proteze valvulare cardiace nlocul valvelor bolnave. Utilizarea protezelor este comuni altordomenii oftalmologie cristalin , ortopedie cu rezultate excelente. iprocedeele clasice folosesc materiale strine firele de sutur iarproasta calitate a acestora a generat dealungul timpului numeroaseprobleme granuloamele de fir.

Cel mai nou material pentru plase polipropilena are un grad nalt decompatibilitate prezentnd i avantajul c permite vindecarea plgiichirurgicale i n prezena contaminrii acesteia eliminnd practic unadin limitele vechilor plase.

Capitollul III.Hernia inghinala

3.1.1 Generalitati

Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe ale pereteluiposterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) ipredomin la sexul masculin.

O hernie inghinala este o afectiune in care organele intra-abdominalesau o parte a intestinului subtire, apar la suprafata pereteluiabdominal, sub piele, printr-o zona slaba a muschilor abdominali. Ohernie inghinala apare in zona inghinala, zona dintre abdomen sicoapse. Acest tip de hernie este numit inghinal, deoarece intestinulaluneca printr-o zona slab la nivelul canalului inghinal, in zona sa dedeschidere la exterior. O hernie inghinala apare ca o umflatura pe unasau pe ambele parti ale abdomenului. Ea poate aparea in orice

moment din copilarie pana la maturitate si este mult mai frecventa labarbati decat femei. Herniile inghinale tind sa devina mai mari cutimpul..

Cele doua tipuri de hernie inghinala au cauze diferite.Hernie inghinala indirecta. Herniile inghinale indirecte sunt hernii

congenitale si sunt mult mai frecvente la barbati decat lam femei. Laun fat de sex masculin, cordonul spermatic si ambele testicule,pornind din abdomen, in mod normal coboara prin canalul inghinal in


14/67

scrot, sacul care detine testicule. Uneori, intrarea in canalul inghinalnu se inchide cum trebuie, imediat dupa nastere, lasand o slabiciunein peretele abdominal. Grasimea sau o parte a intestinului subtirealuneca prin in canalul inghinal, cauzand o hernie. La femei, o hernieinghinala indirecta este cauzata alunecarea organeor genitale interne

sau a intestinului subtire in zona inghinala printr-o slabiciune inperetele abdominal.Herniile indirecte sunt cel mai frecvent tip de hernie inghinala.Prematurii au un la risc crescut pentru herniile inghinale indirecte,deoarece petrec mai putin timp intrauterin in vederea inchideriicanalului inghinal.Hernie inghinala directa. Herniilor inghinale directe sunt cauzate dedegenerarea tesutului conjunctiv al muschilor abdominali, ceea ceduce la slabirea acestora. Herniilor inghinale directe apar majoritar labarbati. Hernie implica grasime sau intestin subtire alunecate prinzona musculara slabita in zona inghinala. O hernie directa se dezvolta

treptat din cauza stresului continuu asupra musculaturii. Unul sau maimulti dintre urmatorii factori pot provoca presiune asupra muschilorabdominali si pot agrava o hernie:

- ridicarea unor obiecte grele- incordare pe toaleta, din cauza constipatie- crestere in greutate- tuse cronica

Herniile inghinale directe si indirecte, de obicei, apar in pozitiaverticala si dispar in pozitia culcata, in mod spontan si pot fireduse(impinse inapoi in abdmoen) prin palpare blanda cu mana. Intimp insa, prin cresterea in dimensiuni si fixarea lor la noile zone

ocupate, nu se mai reduc spontan ci doar temporar la palpare.3.1.2 Simptomele herniei inghinale

Simptomele de hernie inghinal includ o umflatura mic, in una

sau ambele prti ale abdomenului, care poate creste in dimensiune sidisprea in pozitia orizantal. La brbati, se poate prezenta ca un scrotumflat insotit de disconfort sau durere ascutita, mai ales la eforturifizice sau exercitarea de presiune in zona inghinal. Durerile potaprea si ca o senzatie de arsura.

a) Herniile inghinale congenitale se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat. Acesta este prelungirea seroaseiperitoneale luata "in cap" de testicul in migratia lui din regiunealombar ctre scrot.

De regul, acest marker al descensusului testicular se oblitereazdevenind un cordon fibros, ligamentul Cloquet, in interiorul funicululuispermatic. Fibrozarea canalului poate fi total sau partial, dup cumacesta poate fi septat din loc in loc de asa numitele diafragme


15/67

Ramonede.Organele abdominale pot hernia prin acest canal si datorit

particularitatilor morfologice descrise. Herniile inghinale congenitalepot fi:

- hernii peritoneo-vaginale; canal complet permeabil iar continutul

herniei este in contact cu testiculul;- hernii peritoneo-funiculare; canal obliterat deasupra vaginaleitesticulului;

- hernia vaginal inchistat; la situatia anterioar se adaug hidrocelultesticular;

- hernia funicular cu chist al cordonului; intre sacul herniar si vaginaltesticular se interpune un chist al cordonului rezultat prin obliterareaincomplet acestuia.

Herniile congenitale se asociaz si cu anomalii de migrare atesticulului. in aceast situatie, testiculul oprit in migrare la un nivel alcanalului inghinal, reprezint un adevarat obstacol in calea sacului

herniar, acesta schimbandu-si partial traiectul, si realizand urmatoareleforme anatomo-clinice- hernia inghino-properitoneal; testiculul blocheaz orificiul

profund, iar o parte a sacului se insinueaza intre peritoneu si fasciatransversalis;

- hernia inghino-interstitiala; testiculul se opreste in plin traiectinghinal, iar o parte a sacului se insinueaza intre muschiul oblic externsi cel intern;

- hernia inghino-sperficiala; testiculului blocheaza orificulsuperficial, iar o parte a sacului se insinueaza intre aponevrozamuschiului oblic extern si tegument.

b) Herniile inghinale castigate se produc prin orificul inghinalprofund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale, prin mecanismele siin conditiile favorizante generale de producere a herniilor. in herniileoblice externe, sacul herniar este situat printre elementele funicululuispermatic la brbat, si cu deosebirile structurale ale acestuia; in celecongenitale (subtire translucid) fat de cele dobandite (gros cutendinta la fibrozare). Sacul herniar se afla totdeauna lateral depulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.Evolutiv, dup pozitia sacului fat de traiectul inghinal, herniile obliceexterne se clasifica in:

- punct herniar, in care se afl la nivelul orificiului herniar profund

- foseta inghinal lateral lateral de plica vaselor epigastrice -este locul de producere a herniilor inghinale oblice externe

- foseta inghinal medie ntre plica vaselor epigastrice profunde iligamentul ombilico-vezical lateral - este locul de producere a herniiloringhinale directe

- foseta inghinal intern ntre ligamentul ombilico-vezical laterali ligamentul ombilico-vezical median- este locul de producere aherniilor inghinale oblice interne.


16/67

Simptome urinare- In cazul in care herniei inghinale si hernieifemurale pot apare simptome urinare, cum ar fi urinare frecventa(polakiurie) , arsuri in timpul urinarii, infectii frecvente, calculi la nivelulvezicii urinare, etc.

Alte simptome: impotenta ( incapacitatea persistent de a obtine

sau mentine o erectie suficient de mult timp pentru a avea un contactsexual) , pierderea functiei ejaculatorii, dispareunia (durere in timpulactului sexual) , inflamarea pielii de deasupra herniei.

Riscul anesteziei generale: - inainte de operatie, anestezistulevalueaza riscurile anesteziei cu pacientul si il intreaba despreistoricul medical si de alergii la medicamente. Complicatiile cele maiprobabile apar la persoanele in varsta si cele cu alte afectiunimedicale. Complicatii frecvente includ greata, varsaturi, retentieurinara, durere in gat si dureri de cap. Probleme mai grave includatac de cord, accident vascular cerebral, pneumonie, si cheaguri desange in picioare.

Recidiva herniei: - hernia poate recidiva la cativa ani dupa operatie.Recurenta este cea mai frecventa complicatie a herniei inghinale,determinand pacientii sa se supuna unei a doua operatii. Reaparitiaherniei se intalneste in operatiile unde nu se utilizeaza plasa ca mijlocde intarire a peretelui. In ultimii 20 ani, utilizarea plasei a devenitaproape o regula, ceea ce a dus la o scadere semnficativa a ratei derecidiva.

Infectariiea ranilor: - riscul de infectie este mic de 2% si este multmai probabil sa apara la persoanele in varsta si persoanele care auavut o hernie mare, complicat. Pacientii pot experimenta febra,roseata, umflaturi sau sensibilitate in jurul inciziei. Infectie

postoperatorie necesita antibiotice

3.2 STRANGULAREA.

O hernie inghinala este incarcerata, daca devine blocata in zonacanalului inghinal sau a scrotului si nu poate fi redusa inapoi inabdomen. O hernie incarcerata poate duce la strangularea ei, caz incare alimentarea cu sange a intestinului subtire incarcerat este pusa inpericol. O hernie strangulata este o afectiune grava si necesita atentiemedicala imediata. Simptomele de o hernie strangulata includsensibilitate extrema si roseata in zona herniei, durere brusca, ce se

agraveaza intr-o perioada scurta de timp, febra, cresterea ritmuluicardiac, greata, varsaturi. In cazul in care interventia chirurgicala nuse efectueaza imediat, viata este pusa in pericol, prin afectareaviabilitatii intestinului blocat in zona de hernie. Astfel poate finecesara rezectia intestinului afectat.

Strangularea reprezinta complicatia majora a herniilor externe,interne si eventratiilor. Prezenta in sacul herniar a unui segmentintestinal si strictiunea sa antreneaza o ocluzie grava ce poate conduce


17/67

rapid in doar 6 ore la necroza ansei herniate. Hernia strangulatareprezinta o urgenta abdominala ce necesita un diagnostic si untratament rapid.

Se considera ca aproximativ 6% din totalul herniilor externe ajungla strangulare. Frecventa strangularii variaza cu tipul de hernie: 30-

40% din cele femurale, 5-8% din cele ombilicale si 3-5% din celeinghinale. Totusi in practica hernia inghinala strangulata este cel maides intilnita datorita frecventei mari a acesteia.Tabloul clinic al unei hernii strangulate cuprinde distensia dureroasa aherniei, aceasta nu poate fi manevrata manual prin pereteleabdominal, greata, varsaturi si simptome ale obstructiei intestinale.Ischemia vasculara determinata de strangularea herniei conduce laperforatie intestinala si peritonita.Strangularea herniara poate sa apara la orice virsta dar se producefrecvent intre 40-80 de ani cu un maximum de frecventa in decada asasea de viata. Se constata o frecventa mai mare a herniilor

strangulate la bolnavii virstnici. Sexul barbatesc este mai desafectat. Eventratiile strangulate apar mai frecvent la femei.Fiind vorba de o complicatie care se poate agrava in scurt timp prinnecroza ansei strangulate, stabilirea cit mai precoce a diagnosticuluide strangulare herniara constituie cea mai buna metoda de scadere amortalitatii si morbiditatii postoperatorii.Complicatiile majore secundare strangularii herniare a unui segmentde intestin cuprind:ocluzia intestinala, peritonita,flegmonul piostercoral, complicatiile pulmonare si stenozele intestinaletardive.

Tratamentul in strangularea recenta de cel mult 6 ore se

procedeaza la reducerea herniara prin taxis, dupa o prealabila sedare apacientului. Esecul reducerii prin taxis precum si strangularile maivechi de 10-12 ore vor fi rezolvate chirurgical. In mod normalinterventia se efectueaza sub anestezie generala dar se poate apela sila anestezia locala sau locoregionala, in functie de teren.

Prognosticul este in general favorabil. Acesta este dependent demai multi factori, cum ar fi: durata de la debut la interventie,necesitatea rezectiei intestinale, virsta si terenul bolnavului sicomplicatiile aparute: peritonita.

Continutul sacului se modifica rapid prin interceptarea pediculilorvasculari la nivelul gatului sacului ce devine prea stramt pentru

elementele ce au herniat. Strangularea herniara este cea maifrecventa si mai nefasta complicatie a herniilor. Este regula apanajulherniilor mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inelfibros, mic si inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale).Elementul cauzator al strangulatiei poate fi insa si gatul sacului, caretransformat fibros in timp va deveni inextensibil si greu de invins intendinta de reductibilitate a herniei.De asemenea, bridele si diafragmele intrasacu-lare pot fi cauze ale


18/67

strangularin. Herniile luminoase, prin defectul parietal mare ca si princontinutul in eiploon, se stranguleaza mai rar, epi-ploonul fiind inaceste situatii un manson protector vremelnic pentru viabilitatearestului continutului din sac.Pe fondul acestor conditii de ordinn anatomic, intervine factorul

determinant - efortul brutal - mai mult sau mai putin violent. Urmeazaapoi succesiune de secvente fizio- si morfopatologice: patrunderea insac a unei portiuni mai mari din organul sau organele deja continute,discordanta intre continut si continator, jena in circulatia venoasa,edem, accentuarea constrictiei cu afectarea circulatiei arteriale, leziuniireversibile - gangrena, necroza.Morfopatologic in hernia strangulata se descriu leziuni ale saculuiherniar si leziuni ale viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cuperetele edematiat, congestionat, mergand progresiv cu vechimeastrangularii spre coloratie violaceu-inchis, aspect de "frunzavesteda\".In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila de lichid

serocitrin initial, apoi sanghinolent, iar in caz de gangrena cu perforatiea ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind flegmo-nulpiostercoral.Leziunile viscerului herniar (intestin subtire, mai rar colon) suntgradate elutiv in functie de vechimea herniei ca si de intensitateastrictiunii.

3.3 Patogenie

Organele herniate se edematiaza datorita stazei venoase si inelulmusculo-aponevrotic deveniy prea ingust nu mai permite reintegrarea

in abdomen a continutului sacului.In producerea strangularii, in afara efortului, ca element determinant,un rol important il au inelul fibros (pentru hernia crurala si ombilicala)si gitul sacului (hernia inghinala) . Strangularea in interiorul saculuiherniar apare in herniile ombilicale si inghinoscrotale voluminoase, fieprin diafragmul ce compartimenteaza sacul, care imbraca un aspectmultidiverticular, fie prin aderente, bride sau aglutinari ale anselor,secundare unor procese inflamatorii cronice.

Ca factor predispozant, strangularea apare de obicei la bolnaviicu hernii vechi, purtatori de bandaje herniare, la cei cu herniiireductibile, voluminoase.Cresterea brusca a presiunii intraabdominale, consecutiva unui efortde intensitate variabila poate forta o cantitate mai mare de ansaviscerala sa patrunda in sacul herniar. Elasticitatea relativa astructurilor aponevroticofasciale de la nivelul coletului saculuiantreneaza o jena importanta in circulatia venoasa si limfatica deintoarcere. Edemul care rezulta mareste constrictia si staza, instalindu-se un cerc vicios care suprima si circulatia aretriala, prin compresie sau


19/67

tromboza si conduce spre leziuni viscerale ireversibile-necrozatisulara.

Leziunile ce se produc prin strangularea herniara privesc sacul (careapare globulos, destins, rosu-violaceu) si continutul sau: lichid cu

aspect variabil (de la serocitrin la tulbure, fetid, intotdeauna septic) siviscerele herniate (intestin subtire 60-80% din cazuri, epiplon 15% dincazuri, colon 5% din cazuri) .

Intestinul strangulat trece prin trei stadii evolutive care pot firecunoscute intraoperator:

- perioada de congestie cu intestin viabil- perioada de echimoza, caracterizata prin fenomene ischemice- perioada de gangrena si perforatie, aspect de frunza vestejita a

ansei cu perete subtire, flasc, friabil.La nivelul santului de strangulare leziunile sunt maxime si mai

avansate cu un stadiu fata de restul ansei intestinale strangulate.Perforatia ansei strangulate in spatiul inchis al sacului herniar produceo colectie purulenta fecala-flegmon piostercoral-care poate evolua untimp local, fara comunicare cu marea cavitate peritoneala, determinindfenomene inflamatorii, de obicei evidente la nivelul tesuturilor din jur.Intervalul de timp in care se ajunge la gangrena ansei intestinalevariaza in functie de intensitatea constrictiei si alti factori circulatori,fiind descrise situatii in gare gangrena apare dupa 3-4 ore.

Durerea este simptomul care apare frecvent si poate luadiferite forme. De asemenea durerea poate sa apara intr-o regiunespecifica altei afectiuni si poate fi confundata cu o colica biliara sau cu

un ulcer peptic, acest caz fiind mai des intalnit in herniile liniei albe sauherniile ombilicale. Trebuie avut in vedere faptul ca aceste afectiunipot coexista cu o hernie si trebuie tratate diferit. Atat timp cat hernianu este complicata prin strangulare simptomele sunt putine, dar inmomentul aparitiei complicatiilor acestea se inmultesc si apareun sindrom de ocluzie intestinala inalta. Astfel apar varsaturile caredevin din ce in ce mai abundente, ansele intestinale se destind siapare meteorismul abdominal, iar tranzitul pentru materii fecale sigaze se opreste inca din primele ore ale strangularii ansei intestinale.

3.3.1 Patologia peretelui abdominal

Herniile sunt : -congenitale;-dobandite;


20/67

Ambele se adreseaza traiectelor si punctelor slabe abdominale.Oriceformatiune care strabate abdomenul dinspre profunzime spre exteriorcreaza un punct slab. Ex. cicatricea ombilicala.

O hernie ombilicala la un nou nascut poate cuprinde 2/3 dinintestinul subtire.

Mecanismul de producere a herniilor : orice punct slab abdominalpoate constitui calea de formare a unui sac herniar datorita presiuniipozitive din cav. abdominala.Varietatile herniilor congenitale sunt identice cu cele dobandite ,ceamai frecventa este hernia oblica externa.1.punctul herniar in care sacul herniei sa angajat dincolo de orificiul

extern profund.2.sacul a depasit si se gaseste intre cele 2 orificii.3.Hernia depaseste sacul herniar ,hernie inghinoscrotala.4.hernia coboara la nivelul testicolului.Aceste hernii pot contine intestin subtire ,mare epiplon si intestin gros,

portiunea mobila a xifoidului sau colonul transvers.Uneori volumulherniei este impresionant fara a avea complicatii.Simptomatologie :-formatiunea herniara o traducem prin aparitia unor formatiuni tumoralherniare.Aceasta formatiune se mareste de volum dar dispare indecubit dorsal in timpul efortului fizic.-durerea este legata de efortul fizic , tuse.Tusea si defecatia supunmusculatura abdominala la cea mai mare presiune.Pe masura cetimpul trece si hernia nu este tratata poate duce la complicatii majore,aderenta in sacul herniar a continutului cand sacul se mareste setransforma in hernie strangulata.

-hernie strangulata cu necroza de ansa si fistula externa.Pierderea dreptului de domicilu,volumul fiind foarte mare,vascularizatia si inervatia sa isi pierd functiile.-la prezenta formatiunii tumorale ,durere ,si o jena continua in pozitiede repaus.Complicatii : Ocluzia intestinala herniara in care avem toateelementele socului hemodinamic.Plasmexodie-iesirea plasmei din patul vascular.Cand presiuneadepaseste presiunea sistolica intervine fenomenul de ischemie.In socapar toxine care sunt rexorbite de celelalte formatiuni nestrangulate,apare socul toxicoseptic.Se deschide sacul si se produce fistula

intestinala .Intervine faza de catabolism si ajunge in socultoxicoseptic.Pt. diagnostic se exploreaza tubul digestiv cu o substantahidrosolubila.Diagnosticul se bazeaza pe elementele chimice.A 2-a categorie ,herniile care se opereaza pana la varsta de 20 de ani.Cela de peste 30 de ani sunt hernii de slabiciune.(dobandite).Intre cele congenitale si dobandite nu exista diferente de complicatii,cudiferenta ca sindromul aditional apare la cele congenitale prin faptul caexista elemente din peritoneul visceral.


21/67

Majoritatea herniilor dobandite sunt complicate si sau cufistule.Elementul de rezistenta se numeste inelul herniar .Aparfenomene de ocluzie prin rasucirea mezoului ,cand volumul ansei estef. mare cedeaza mezoul si sunt mai multe anse care coboara prin inelulherniei .Apar si la femei (hernii inghinolabiale).sunt mai putin frecvente

decat cele inghinoscrotale.Simptomatologia de debut este data deefortul intens .Tratamentul este exclusiv chirurgical.Toate procedeelechirurgicale au complicatii .Recidiva hernoara apare in 2cauze :materialul genetic slab sau procedeul folosit pt.cura herniei estegresit si apare recidiva. Laparoscopic cura herniei se face prinprotezare.Protezarea externa de cate ori procedeul abdominal depasesteconstructiile anatomice se pot folosi endoproteze sau sutura acestora.Putem corecta herniile mai vechi.Sunt hernii care pot apare de maimulte ori pe acelasi traiect .Procedeul cu plasa poate fi folosit fara adeschide cavitatea abdominala.

3.3.2 Diagnosticul diferential.

Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic n urm cruiastabilim afeciunea de care sufer pacientul. Diagnosticul diferenialeste procesul logic prin care excludem afeciunile care au osimptomatologie similar (asemntoare). Are rolul de a prevenigreelile prin confuzia ntre afeciuni cu simptomatologie asemntoare.

n cazul herniilor diagnosticul diferenial ia n discuie toateformaiunile tumorale ale peretelui abdominal si va fi detaliat incontinuare pentru fiecare tip de hernie.

Diagnosticul diferenial al herniilor inghinale ia n considerareurmtoarele afeciuni

Pentru hernia inghino-interstiial- hernia femural- adenopatia inghinal- abcesul rece- lipomul inghinal- chistul dermoid- chistul de cordon spermatic (chistul Nck)- testiculul ectopic

Pentru hernia inghino-scrotal

- hidrocelul- varicocelul- tumorile testiculare- orhiepididimita i abcesul scrotal

Diferenierea herniei inghinale de hernia femural se face pe seamapoziiei fade linia Malgaigne: n hernia inghinal formaiunea herniareste situat deasupra liniei.


22/67

Malgaigne, n timp ce n hernia femural formaiunea herniar estesituat inferior de linia Malgaigne.

Abcesul rece apare n tuberculoza vertebral (morbul Pott) prin lizaosoas; se formeaz cazeum2, care se scurge de-a lungul muchiuluipsoas i se acumuleaz n regiunea inghino-femural. Abcesul rece

apare ca o formaiune tumoral fluctuent (abces fr semneinflamatorii, de uned i denumirea de abces "rece") nereductibil, fr,impulsiune la tuse.

Lipomul inghinal este o formaiune tumoral benign, rezultat prinproliferarea esutului adipos; se prezint ca o formaiune tumoralmoale, bine delimitat, nedureroas, nereductibil, fr impulsiune latuse.

Chistul dermoid este o incluzie ectodermic format n perioadaembrionar, coninnd epiderm, derm i glande anexe; crete lent idevine evident dup o perioad ndelungat (de obicei dup pubertate).Apare ca o o formaiune tumoral, bine delimitat, nedureroas, fr

semne inflamatorii, nereductibil, fr impulsiune la tuse. Se poateinfecta (moment n care apar i semnele celsiene) sau fistuliza3.Adenopatia inghinal inseamna mrirea de volum a unui

ganglion inghinal (normal nepalpabil); traduce un proces infeciossau tumoral la nivelul membrului inferior. Se prezint ca o formaiunetumoral, bine delimitat, mobil sau fix, dureroas sau nu, acoperitde tegumente normal sau eritematos, nereductibil, fr impulsiune latuse.

Hidrocelul este acumularea de lichid n vaginala testicular;apare ca o formaiune tumoral care ocup bursa scrotal (mpiedicpalparea testiculului i epididimului), nereductibil, fr impulsiune la

tuse; nu este posibil manevra de pensare a vaginalei testiculare (caree destins).

Varicocelul este o afeciune caracterizat prin dilatareavenelor plexului pampiniform al testiculului formaiune tumoral moale,depresibil, nedureroas, distinct de testicul si epididim, evident nortostatism, care dispare n clinostatism, cu suprafa neregulat (lapalpare pachet de rme), nereductibil, fr impulsiune la tuse.

Tumorile testiculare sunt tumori (de obicei maligne) aletesticulului. O tumor testicular apare ca o formaiune solid,intrascotal, dezvoltat din testicul, sensibil, de consisten mrit fade testiculul normal, nereductibil, fr impulsiune la tuse.

Orhiepididimita este inflamaia testiculului i epididimului.Testiculul este mrit de volum, dureros spontan i la palpare, cu semneinflamatorii locale; formaiunea intrascrotal (testiculul inflamat) estenereductibili nu are impulsiune la tuse.

Abcesul scrotal este o colecie purulent intrascrotal. Clinic:formaiune intrascrotal fluctuent, dureroas, acoperit de tegumenteritematos, nereductibil, fr impulsiune la tuse.


23/67

3.4 Tratamentul herniei inghinale

Clasificarea operatiilor pentru hernie inghinala in: anatomice, pre- siretro-funiculare a devenit desueta la momentul actual, multe dintreinterventiile chirurgicale care se inscriau in aceasta clasificare

soldandu-se cu rate inacceptabile de recidiva si fiind de aceeaabandonate.Printre procedeele chirurgicale utilizate astazi, mai frecvente sunt sunt:

Procedee tisulare:Operatia Bassini: dupa rezectia muschiului cremaster de pe

funiculul spermatic si sectionarea fasciei transversalis se sutureazaretrofunicular triplul strat (medial) format din fsacia transversalis, m.transvers si m.oblic intern (ultimii doi putand forma tendonul conjunct)la fibrele profunde aleligamentului inghinal, iar prefunicular se reface aponevroza m. oblicextern,

suturand-o la fibrele mai superficiale ale ligamentului inghinal.Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureazaretrofunicular, caudal la ligamentul Cooper si cranial la teaca vaselorfemurale iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern (ca si laop. Bassini)

Operatia Shouldice: seamana cu op. Bassini, dar retrofunicularintarirea peretelui se face prin 4 suturi continue (2 suprapun ca unrever fasciatransversalis si 2 aduc progresiv fata anterioara a tendonului conjunctla fibrele profunde ale ligamentului inghinal), iar peste funicululspermatic se reface aponevroza m. oblic extern, insa dublata,

suprapusa in rever, prin alte 2 suturi continue; optimal se utilizeazapentru sutura un firde otel dar in practica curenta se accepta si monofilamentul depolipropilena; operatia este tension-free pentru ca in multiplele planuricare se realizeaza tensiunea din suturi este minima (25-100 grame);rata de recidiva este de 0,4-1,4%

Operatia Berliner: e o op. Shouldice simplificata, in sensul creariiretrofuniculare a doar 3 (si intr-o varianta ulterioara 2) straturi (suturi)

Procedee proteticeProcedeul Lichtenstein tensionfree peretele posterior al canaluluiinghinal este intarit de o proteza de polipropilena suturata la fibrele

profunde aleligamentului inghinal si plasata peste m. oblic intern; in plasa sedecupeaza un orificiu corespunzator orificiului inghinalprofund pe unde va trece funiculul spermatic care se va asezadeasupra plasei; prefunicular se reface aponevroza muschiului oblicextern.

HERNIA OMBILICALA


24/67

Hernia ombilicala este un defect al peretelui abdominal care implicaexteriorizarea la nivelul inelului ombilical (buric) a unei portiuni degrasime sau a unui organ intern. Marimea herniei poate varia de la

cativa milimetri la aproximativ 1 - 5 centimetri in diametru.Ombilicul este locul in care cordonul ombilical patrunde la nivelulabdomenului fetal. Cordonul ombilical nu reprezinta numai o punte delegatura dintre placenta (respectiv mama) si fat cu rol doar de suportal vaselor de stange care-l strabat, el are si rol in reglarea fluxului destange care ajunge sa perfuzeze fatul, rol activ in resorbtia lichiduluiamniotic ce-l inconjura. Inainte de a se naste copilul un inel muscularinchide in mod normal cordonul ombilical. Atunci cand acest inel nu seinchide se poate dezvolta o hernie ombilicala .

In timpul dezvoltarii fatului exista o mica deschizatura in muschiiabdominali care permite cordonului ombilical sa treaca, conectand

mama de fat. Dupa nastere, aceasta deschizatura se inchide.Cateodata insa acesti muschi nu se dezvolta suficient sau nu seintalnesc, astfel incat poata sa raman o mica deschizatura prin care sepoate strecura o portiune de intestin cauzand hernia ombilicala.Herniile ombilicale sunt frecvente la sugari. In majoritatea cazuriloracestea nu provoaca durere sau alte simptome si se rezolva pe contpropriu (fara tratament) pana in jurul varstei de 2 ani (maxim 5ani).Hernia ombilicala apare cel mai frecvent la copiii sub varsta de 6luni. Deasemenea herniile ombilicale apar mai frecvent la copiiiprematuri sau cu greutate mica la nastere. Herniile ombilicaleafecteaza baietii si fetele in mod egal.

Ca frecnta, ocupa locul al treilea, dupa cele inghinale si femurale,constituind aproximativ 5-l0% din totalul herniilor.La nilul ombilicului structurile anatomice sunt dispuse de la suprafataspre profunzime astfel:- pielea lipsita de stratul adipos hipodermic, adera intim la fataanterioara a inelului ombilicaldand aspectul "infundat\", caracteristicombilicului;- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2 mm laadult, situat in plina intersectie aponevrotica a tecilor anterioara siposte-rioara a muschilor drepti abdominali;- elemente stigiale - uraca si arterele ombilicale obliterate, cu traiect

descendent si ligamentul rotund al ficatului cu na ombilicala obliterata,cu traiect ascendent;- tesutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nil sub formaunei lame patrulatere (fascia Richet) care acopera partial sau totalinelul ombilical.- peritoneul parietal anterior.
http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/obstetrica/prolapsul-cordonului-ombilical.phphttp://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/obstetrica/prolapsul-cordonului-ombilical.php


25/67

Printre adulti, este de trei ori mai frecventa la femei decit la barbati;printre copii, incidenta este egala. O hernie cistigata direct esteconsecinta presiunii intra-abdominale crescute cauzate de obezitate,istoric de tuse prelungita, sarcini multiple sau ridicatul obiectelorgrele.

Desi uneori destul de mari, herniile ombilicale la nou-nascuti tind sa serezolve fara tratament in jurul virstei de 2-3 ani. Obstructia sistrangularea herniei este rara, deoarece defectul peretelui abdominaleste mai mare decit cel dintr-o hernie inghinala la nou-nascut.Dimensiunea bazei tesutului herniat este corelata invers cu riscul destrangulare (cu cit este mai ingust cu atit riscul este mai mare). Copiiisunt predispusi la malformatii datorita procesului din cadrul dezvoltariifetale prin care organele abdominale se formeaza in exteriorul cavitatiiabdominale, mai tirziu revenind in aceasta printr-un orificiu care vadeveni ombilicul. Este importanta diferentierea herniei ombilicale de

cea paraombilicaa , care apare la adulti si implica un defect al linieimediene linga ombilic si de omfalocel.

Cind orificiul herniar este mic (1-2 cm), 90% se inchid in primul an,iar daca aceste hernii sunt asimptomatice, reductibile si nu se maresc,nu este necesara chirurgia. Folosirea bandajelor sau a altor dispozitivepentru reducerea continua a herniei nu este recomandata. O hernieombilicala poate fi tratata in doua maniere diferite. Chirurgul poateopta pentru sutura peretilor abdominali sau plasarea unei mesedeasupra orificiului si sutura acesteia de pereteii abdominali. Cea dinurma alternativa este folosita mai ales pentru defectele mai mari ale

peretelui abdominal. Cei mai multi chirurgi nu vor repara o hernie decitla 5-6 ani de la nasterea copilului.Hernia ombilical este mai frecvent la bolnavii n vrst, uneori se

nsoteste de o oarecare hipotrofie a musculaturii abdominale. n functiede volumul herniei, continutul si aderentele la sacul peritoneal, eapoate deveni ireductibil.Complicatiile herniei ombilicale sunt aceleasi ca si n cazul hernieiinghinale si femurale: ireductibilitatea si strangularea. n cazul asocieriicu ascita, eroziunea cutanat poate s duc la perforatia pielii, cuscurgeri consecutive de ascit prin ombilic, infectia ascitei cucomplicatiile septice consecutive, asociate cu o mortalitate ridicat.

Tratamentul chirurgical al herniei ombilicale se practic cel maifrecvent pe cale clasic si, mai rar, pe cale laparos-copic . Tehnicileclasice presupun disectia si rezectia sacului de hernie, reintroducereaviscerelor n cavitatea peritoneal si sutura sacului la colet. Se refaceapoi peretele abdominal prin sutura direct a planurilor aponevrotice.Pentru o mai solid refacere a peretelui si scderea ratei de recidive semai poate face:- omfalectomie (rezectia inelului ombilical, permitnd o sutur de mai


26/67

bun calitate);- plasarea unei proteze preperitoneal si retromuscular saupreaponevrotic. Din punct de vedere biomecanic, plasarea protezeipreaponevrotic nu are avantaje, iar frecventa infectiilor locale estemare, de aceea metoda nu este agreat de multi autori .

Plasarea laparoscopic a protezei n fata defectului parietal a cptatdin ce n ce mai multi adepti n ultimul timp, odat cu prezentarearezultatelor reparrii eventratiilor pe cale laparoscopic, respectndprincipiul "tension free". Defectul parietal ombilical este mai usor dedisecat, desi mrimea lui poate depsi uneori eventratiilepostoperatorii .Calea de abord presupune plasarea trocarelor, de obicei nhemiabdomenul stng. Ele se pot plasa si pe partea dreapt, dar nhemiabdomenul drept mrirea ficatului sau aderentele frecventepostapendicectomie, pot ngreuna accesul si vizibilitatea. Trocarulpentru optic poate fi plasat oriunde, dar se prefer proximitatea cu

ombilicul, pentru ca celelalte 2 trocare de lucru s respectetriangulatia. Personal prefer telescopul la 450, pentru o vizibilitatedirect a ombilicului si pentru usurinta de a-l manevra din parteaajutorului. Nu exist dificultti mari n disectia herniei, trebuie avutgrij numai la evitarea lezrii continutului (anse subtiri, colon,sngerri din epiploon). Leziunea enteral contraindic plasareaprotezei, care se va infecta . Dup eliberarea defectului ombilical, estebine s se disece sacul peritoneal, pentru a pune n contact proteza cutesutul retroaponevrotic si retromuscular, dar nu este obligatoriu.Spatiul dintre protez si peritoneul nedisecat, ar predispune, teoretic,la acumularea de seroame.

O problem de discutat este tipul si mrimea protezei. Proteza trebuies fie nerezorbabil si biocompatibil. Partea dinspre pereteleabdominal trebuie s provoace formarea de aderente, iar parteadinspre viscere s fie inert, s nu provoace aderente sau fistuleenterale . Aceste deziderate le ndeplinesc protezele Parietex ,Dualmesh, Gore-Tex, dar acestea sunt scumpe. Protezele deProlene sau Mercilene sunt rigide si pot determina, la scurt timp sau ladistant aderente foarte strnse sau leziuni viscerale, fistule, cel putinteoretic, dar si practic. Astfel de leziuni au fost descrise n cazulherniilor inghinale . Noi am folosit proteze de prolene, pentru cacestea le-am avut la ndemn, sunt mai ieftine si am avut grij s

interpunem epiploonul ntre protez si masa visceral. Probabil c lahernii nu se poate face totdeauna acest lucru din cauza variettii delungime a epiploonului. Remarcm cu satisfactie c nu am ntlnit ncazurile noastre astfel de complicatii, dup 1-4 ani de la operatie.Mrimea protezei trebuie s depseasc cu cel putin 3 cm marginiledefectului parietal, acest lucru fiind valabil si n cazul eventratiilor. Semsoar defectul parietal cu ajutorul unui disector sau cu reperele depe crligul de coagulare. Dup decuparea protezei, se introduce


27/67

nfsurat n cavitatea peritoneal, apoi se aplic peste defectulparietal.Dac n cazul herniilor inghinale, proteza nu trebuie fixat totdeauna,la defectele parietale anterioare, fixarea este obligatorie. Aceastfixare trebuie s fie sigur si rapid. Noi am folosit agrafe helicoidale

Protack pe pistol de 5 mm, care se fixeaz n cteva zeci de secunde,la distant de 1-2 cm una de alta, pe marginile protezei. Trebuieevitate zonele cu vase mari, cum ar fi epigastricele, care ar putea dahemoragii, hematoame, ce ar necesita trecerea de fire suplimentare dehemostaz. Am fixat proteze si cu fire nerezorbabile, trecutetransparietal, cu acul drept sau Reverdin si nnodate subcutanat. Serecomand folosirea unui instrument special de trecut fire transparietal(GORE Suture Passer Instrument). nnodarea firelor nu trebuie sproduc falduri ale protezei. Firele se trec tot la 1-2 cm distant unulde altul dar timpul necesar pentru fixarea protezei este mult mai lung,20-30 minute. n realitate, firele se trec la o distant extern de 1 cm

de marginea proiectat pe tegument a protezei, pentru a pune noarecare tensiune proteza. Suprafata extern a abdomenului este osfer mai mare dect cea intern, iar la exuflatie, tensiunea n protezdiminu considerabil. Tensiunea inadecvat a protezei poate sdetermine protruzia ei prin defectul parietal la exuflatie, cu rezultatebiomecanice si estetice nesatisfctoare.O satisfactie mare am avut la cei 5 bolnavi cu ascit neinfectat, ncadrul cirozei hepatice. Operatia a fost rapid si a evitat complicatiilepotentiale ale erodrii inelului ombilical de ctre lichidul sub tensiune.Nu am evacuat ascita dect partial, pentru a avea o mai bun imaginen camera de lucru si nu am drenat. Bolnavii au fost retrimisi serviciului

de gastroenterologie a 2-a zi de la operatie, pentru tratamentul defond al bolii si pentru a evita decompensri mari, ulterioare operatiei.Rezultatele cosmetice postoperatorii au fost bune, cele 3 seroameobservate au fost punctionate, fr a apare infectia plgii sau aprotezei. La 5 bolnavi cicatricea ombilical a rmas moderatdeformat, din cauza mrimii mai mari a herniei, dar nici un bolnav nua reclamat acest lucru (comparativ cu excizia ombilicului, care s-ar fifcut pe cale clasic). Celelalte complicatii relatate n literatur (leziuniintestinale, celulit sau abcese la locul trocarelor, infectia protezei ,hematoame postoperatorii, hernii la locul trocarelor), nu le-am ntlnit.n concluzie plasarea si fixarea intraperitoneal a protezei de prolene

pe cale laparoscopic, n herniile ombilicale, este o metod sigur,eficace si rapid pentru bolnavi, evit riscurile complicatiilorinfectioase la bolnavii obezi sau cu ciroz hepatic. Tehnica ar puteaavea rezultate superioare metodelor clasice, prin scderea ratelor derecidiv, disconfort si restrictii minime impuse bolnavului postoperator.Inca din uter, in interiorul abdomenului, mai precis in spatele buricului,exista un anumit spatiu ramas deschis, care permite cordonuluiombilical sa treaca, facand in acest fel legatura dintre mama de fat. Pe


28/67

masura ce copilul creste, acesta se inchide, in timp ce muschiiabdominali se sudeaza. In cazul unor copii, acest lucru nu se intamplain totalitate, ramanand o mica zona libera, de marimea unui varf dedeget. Aceasta problema se manifesta mai ales prin iesirea buriculuimult in afara, ceea ce poarta numele de hernie ombilicala. Motivele se

datoreaza intarzierii inchiderii inelului ombilical, care poate fifavorizata de o serie intreaga de cauze, cum ar fi cresterea presiuniiaerului din abdomen, o stare de constipatie prelungita, reprize lungi deplans sau efort de tuse, lichid in cavitatea abdominala sau organemarite patologic. In majoritatea cazurilor, aceasta afectiune nu estedureroasa si nici nu comporta vreun pericol. Hernia care apare in jurulburicului se numeste hernie ombilicala, iar cea din zona abdominalaeste denumita hernie inghinala.

Hernia ombilical presupune exteriorizarea sub piele, la nivelulombilicului, a unui organ din cavitatea abdominal. Ombilicul estelocul prin care trec vasele care leag ftul de placenti, prin

intermediul ei, de mam. Imediat dup natere, vasele ombilicale seligatureazi se secioneaz, bontul lor cznd dup cteva zile. Pe loculrespectiv pielea formeaz o adncitur cicatricea ombilical, ombiliculsau, popular, buricul. n profunzime, buricul corespunde unui inelfibros, o gaur lsat n muchi de vasele ombilicale. Inelul ombilicaleste un punct slab al peretelui abdominal i lrgirea lui, indiferent demotiv, poate duce la apariia unei hernii ombilicale.Simpla lrgire a inelului ombilical, aa cum se ntmpl de regul nsarcin, nu implic obligatoriu o hernie. Hernia ombilicala apare dac peaici se strecoar sub piele un sac peritoneal, n care ies, temporar sau

permanent, organe intraabdominale. Deplisarea cicatricii ombilicalegenerat de sarcin este adesea reversibili la cteva luni de lanatere ombilicul i reia aspectul iniial. Dac modificarea persist la 6-9 luni postnatal, trebuie consultat chirurgul pentru a confirmaprezena eventualei hernii ombilicale, al crei singur tratament este celchirurgical.Hernia ombilical poate aprea n toate situaiile n care presiunea dinabdomen crete foarte mult. Creterea rapid n greutate poate generao hernie ombilical, n anumite condiii (defect congenital n sinteza decolagen, substana care d soliditate inelului ombilical). Tuitorii cronici

(marii fumtori, broniticii), pacienii care sufer de constipaie cronic,brbaii cu urinare dificil datorit problemelor cu prostata pot facehernie ombilical, pentru c n timpul efortului repetat de tuse,miciune, defecaie presiunea din abdomen crete foarte mult. Ciroza, oboal de ficat care n faze avansate presupune acumularea de lichid nburt, unele cancere digestive sau de ovar, tumorile intraabdominalevoluminoase pot duce la apariia unei hernii ombilicale. n aceste cazuri


29/67

vorbim de hernie ombilical secundar. Tratamentul acesteia seadreseaz n primul rnd bolii cauzatoare i nu herniei propriu-zise.Dincolo de neplcerile estetice provocate, hernia ombilical devinecteodat o mare urgen chirurgical. Ct vreme sacul poate fiintrodus cu mna napoi n abdomen, hernia este reductibil. Ea nu va

disprea fr tratament chirurgical, dar operaia mai poate fi amnat.De multe ori, dup un efort fizic brusc (ridicat greuti mari, acces detuse ori strnut) n sacul herniar intr epiploon, orul de grsime carembrac intestinele (popular este numit prapur). De aceea, boala maieste denumiti ruptur de prapur. Blocarea epiploonului n hernieprovoac dureri puternice, dar nu este n sine din cale afar depericuloas. Probleme apar cnd n hernie intr o bucat de intestin,care nu mai poate iei de acolo. Pe de o parte, se va produce o ocluzieintestinal, care poate evolua sever. Pe de alt parte, n pereiiintestinului strangulat nu mai intr snge i n cel mult cteva ore el va

muri. Necroza intestinului duce rapid la perforaie intestinal, care esteo afeciune extrem de sever, frecvent letal.Pentru a evita o intervenie chirurgical de urgen pe un organism dejaslbit prin ocluzie sau septicemia din perforaia intestinal, herniaombilical ar trebui operat nc din fazele iniiale. Pentru asta s-auinventat mai multe procedee, de la simpla nchidere a defectului cu unfir sau dou, pn la montarea laparoscopic a unei plase. Fiecareprocedeu are avantajele i dezavantajele lui, dar indiferent de ceea cealeg de comun acord chirurgul i pacientul su, intervenia nu trebuieamnat pn la apariia complicaiilor. Pentru c inelul ombilical este

relativ strmt i inextensibil, n faza de hernie strangulat necroza iperforaia intestinal se produc rapid. Astfel, o afeciune banalnetratat la timp devine o urgen, cu prognostic nefast.

Semne si Simptome

Aproximativ 1 din 10 copii sunt afectati de o hernie ombilicala -acestea sunt frecvente la copiii prematuri. Pacientul adult tipic cu ohernie ombilicala este o femeie supraponderala, multipara, intre 35-50de ani. Femeile sunt afectate de herniile ombilicale de 3-5 ori maifrecvent decit barbatii. Ascita poate fi un factor contribuitor, facind

hernia mult mai dificil de tratat. Etiologia hernierii ombilicului estemultifactoriala, dar presiunea intra-abdominala crescuta si slabireatesutului fascial in zona ombilicului sunt cele mai importante.

Hernia poate fi destul de voluminoasa, cu defecte fasciale de pina la10-15 cm, dar cele mai multe hernii au un diametru de 5 cm.Omentum, colonul si intestinul subtire pot fi regasite in sacul herniar.Adeziunile formate intre omentum si intestine fata de sac sidimensiunea relativ mica a defectului fascial comparata cu continutul


30/67

herniar mare predispun aceste hernii la incarcerare.

Pacientii se pot prezenta la medic fie cu un nodul ombilical sau acuzinddurere ombilicala. Durerea poate fi descrisa ca o senzatie de trageresau brusca si acuta cind este asociata cu tusea sau incarcerarea. Desi,

aproximativ 40% dintre pacienti sunt asimptomatici la momentuldescoperirii herniei, 60% dintre acestia acuza durere, senzatie depresiune, greata sau varsaturi.

Pacientii pot observa un nodul moale cu protruzie in zonaombilicala. Acesta devine mai mic cind pacientul este relaxat, sau dursi proeminent cind pacientul tuseste sau isi contracta muschiiabdominali. In relaxare continutul herniei este usor reductibil inabdomen, permitind herniei sa devina moale.

Pe masura ce continutul herniar se mareste, pielea care acoperahernia devine mai subtire si se poate eroda sau ulcera prin necroza de

presiune. Mai mult, deoarece aceste hernii tind sa apara la pacientiiobezi, pielea herniara este predispusa la dermatita de contact si laformarea secretiilor purulente prin combinatia dintre umezeala sifrictiune intre faldurile de piele.

Principalul simptom al unei hernii ombilicala este o umflaturasituata la nivelul ombilicului, de consistenta moale. Hernia ombilicalanecomplicata nu este deobicei dureroasa.Hernia ombilicala este deobicei prezenta la nastere, dar nu poate fiobservata imediat. Hernia deobicei nu este vizibila atunci cand bontulombilical se desprinde (la cateva zile pana la cateva saptamani dupanastere). Marimea herniei poate varia de la cativa milimetri la

aproximativ 1 - 5 centimetri in diametru. Hernia ombilicalanecomplicata poate fi impinsa inapoi in abdomen cu ajutorul degetului(este reductibila). Hernia devine mai evidenta cand copilul plange sautuseste. Unele hernii ombilicale au o cantitate mare de piele care leacopera. Cu toate ca acestea nu sunt periculoase, ele atrag mai multatentia decat alte hernii ombilicale din cauza aspectului lor neobisnuitmajoritatea cazurilor, hernia ombilical se nchide spontan pn n jurulvrstei de 3 ani. Dac nu se ntmpl acest lucru, dup vrsta de 3-4ani este imposibil s se mai nchidi necesit intervenie chirurgical,susine medicul chirurg. De asemenea, dac hernia ombilical este maimare de 1,5-2 centimetri i se afl n tensiune, este recomandabil ca

intervenia chirurgical s se practice ntre 1 i 3 ani.Frecvent la bieiHernia inghinal sau inghinoscrotal este cea mai frecvent afeciunecongenital ntlnit n chirurgia pediatric, spune dr Laura Topor.Prinii pot observa o formaiune n regiunea inghinal sau scrotal, ceapare de obicei n timpul creterii presiunii intraabdominale (cndcopilul st n picioare, plnge, tuete etc.). Cnd copilul este relaxat


31/67

sau st culcat pe spate, formaiunea se poate reduce spontan sau nmod blnd cu mna.

Hernia inghinal afecteaz ambele sexe, dar n proporie mai marebieii dect fetele (raportul este de 10 la 1). Aproximativ 5% din nou-

nscui fac hernie inghinal. Nou-nscuii prematuri au un risc mult maimare de apariie a acestei hernii. n aproximativ 20%-50% din cazuri,hernia inghinal este bilateral.

"Hernia inghinal (alturi de hidrocel i chistul de cordon spermatic)face parte din patologia canalului peritoneovaginal. Acest canal seformeaz n viaa intrauterin prin coborrea testiculului din abdomenn scrot. n mod normal, la natere acest canal se resoarbe i dispare(pentru a nu permite testiculului s ajung napoi n abdomen).Persistena acestui canal dup natere poate duce la apariia hernieiinghinale, a hidrocelului sau a chistului de cordon spermatic", explic

dr Laura Topor. Dei fetele nu au testicule, ele au un canal inghinal iastfel hernia poate s apari n cazul lor.

n majoritatea cazurilor, hernia ombilical se nchide spontan pn njurul vrstei de 3 ani. Dac nu se ntmpl acest lucru, dup vrsta de3-4 ani este imposibil s se mai nchidi necesit interveniechirurgical, susine medicul chirurg. De asemenea, dac herniaombilical este mai mare de 1,5-2 centimetri i se afl n tensiune, esterecomandabil ca intervenia chirurgical s se practice ntre 1 i 3 ani.

Frecvent la biei

Hernia inghinal sau inghinoscrotal este cea mai frecvent afeciunecongenital ntlnit n chirurgia pediatric, spune dr Laura Topor.Prinii pot observa o formaiune n regiunea inghinal sau scrotal, ceapare de obicei n timpul creterii presiunii intraabdominale (cndcopilul st n picioare, plnge, tuete etc.). Cnd copilul este relaxatsau st culcat pe spate, formaiunea se poate reduce spontan sau nmod blnd cu mna.

Hernia inghinal afecteaz ambele sexe, dar n proporie mai marebieii dect fetele (raportul este de 10 la 1). Aproximativ 5% din nou-nscui fac hernie inghinal. Nou-nscuii prematuri au un risc mult mai

mare de apariie a acestei hernii. n aproximativ 20%-50% din cazuri,hernia inghinal este bilateral.

"Hernia inghinal (alturi de hidrocel i chistul de cordon spermatic)face parte din patologia canalului peritoneovaginal. Acest canal seformeaz n viaa intrauterin prin coborrea testiculului din abdomenn scrot. n mod normal, la natere acest canal se resoarbe i dispare(pentru a nu permite testiculului s ajung napoi n abdomen).


32/67

Persistena acestui canal dup natere poate duce la apariia hernieiinghinale, a hidrocelului sau a chistului de cordon spermatic", explicdr Laura Topor. Dei fetele nu au testicule, ele au un canal inghinal iastfel hernia poate s apari n cazul lor.

Intervenia chirurgicalCopilul cu hernie inghinal trebuie consultat de medic la scurt timpdup ce prinii observ formaiunea din regiunea de jos a abdomenului.Diagnosticul precoce i tratamentul chirurgical sunt foarte importantepentru a evita complicaiile (strangularea herniei care poate duce lapierderea unui testicul sau a unui ovar ori a unei poriuni din intestin).Din pcate, subliniaz dr Laura Topor, se ntmpl de multe ori ca primaprezentare cu copilul la medic s se fac atunci cnd hernia este dejastrangulat, adic formaiunea din regiunea inghinal nu se poatereduce, este dureroas, n tensiune, iar copilul este agitat, refuzalimentaia, prezint vrsturi.

Tratamentul herniei ombilicale

Hernia ombilicala beneficiaza exclusiv de tratament chirurgical. Cu altecuvinte, odata aparuta, nu se poate rezolva decat prin inchidereachirurgicala a defectului. Pentru hernia ombilicala, exista o sumedeniede procedee de reparare a peretelui abdominal. Interventia se poateface clasic sau laparoscopic, prin abord minim invaziv. Pentru cadefectul ombilical este de regula de mici dimensiuni, o perioada lungade timp hernia ombilicala a fost operata exclusiv prin asa-ziseprocedee tisulare, adica folosind materialul clientului, fara a pune

plasa. Pentru ca s-a demonstrat ca rata de recidiva este destul demare in acest caz, astazi se considera ca o hernie ombilicala trebuieoperata cu plasa, indiferent de abordul ales.Prin abord clasic (incizia tegumentelor de deasupra herniei), plasa sepoate pune deasupra muschiului, intre muschi si teaca lui, in spatelemuschiului sau chiar in abdomen (exista plase speciale, de forma uneiumbrelute). Fiecare tehnica are indicatiile si contraindicatiile ei. Prinabord laparoscopic, in imensa majoritate a cazurilor plasa se punedirect in abdomen, in spatele peritoneului (exista descrise si tehnicicare decoleaza (desprind) mai intai peritoneul de peretele abdominal sipun plasa in spatele muschiului. Ca si in cazul umbrelutei pentruhernie ombilicala din procedeul clasic, plasele care se monteazalaparoscopic au proprietati speciale. Procedeul laparoscopic este evitatin cazul herniilor ombilicale complicate cu strangulare de intestin, maiales daca este vorba de o necroza cu perforare de ansa intestinala.

Dupa mecanismul de producere, herniile ombilicale se clasifica in:- hernii directe (de slabiciune), care apar mai ales la femei obeze,

multipare cu modificari involu-bile ale peretelui abdominal, prin
http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-a-esofagului/herniile-hiatale/herniile-hiatale-prin-alunecare.phphttp://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-a-esofagului/herniile-hiatale/herniile-hiatale-prin-alunecare.php


33/67

dilatarea inelului ombilical si protruzia sub tegument a viscereloracoperite de peritoneu si fascia Richet;

- hernii indirecte (de forta), mai frecnte la barbati, la care viscereleacoperite doar de peritoneu, se insinueaza pe sub fascia Richet sitrarseaza inelul ombilical, ajungand sub tegument.

Anatomia patologica. Sacul herniar, este foarte subtire si se poaterupe, iar daca tegumentul se ulcereaza exista pericolul deschiderii laexterior a cavitatii peritoneale si infectarea ei consecutiva;

Coletul sacului adera strans la inelul ombilical inextensibil constituindun factor de risc pentru strangularea continutului.

Continutul sacului este cel mai adesea epiploon sau intestin subtire,mai rar colonul transrs sau stomacul.Semnele clinice. in formele necomplicate sunt minore: disconfort sidureri locale moderate dupa efort fizic sau ortostatism prelungit.Examenul clinic obiectiv descopera in regiunea ombilicala o formatiunepseudo-tumorala de marime variabila acoperita cu tegumente destinse

sau chiar violacee, cu consistenta inegala, usor bose-lata, moderatdureroasa si greu reductibila datorita aderentelor intramusculareprecoce.

Caracteristic este evolutia continua, hernia ombilicala denind maivoluminoasa, multidirticu-lara si nereductibila, prin aderentele decauza in-flamatorie.Complicatia cea mai frecnta si totodata cea mai grava estestrangularea prin strictiunea continutului la nilul inelului ombilicaf sauintrasacular prin aderentele realizate in timp, rezultand loul clinic alunei ocluzii, cand continutul este intestinul subtire.Ruptura inlisurilor herniare este rara si impune, ca si in cazul

strangularii, interntia chirurgicala de urgenta.Tratamentul herniei ombilicale este in principiu chirurgical, celortopedic recomandandu-se in prezenta contraindicatiilortratamentului operator.Tratamentul chirurgical comporta anumite precautii date fiindparticularitatile de structura ale regiunii ombilicale. Capcana in carepot cadea chirurgii este mirajul aparent al simplitatii refacerii pereteluinetinand cont de rezistenta redusa a elementelor pe care le au laindemana. De aceea frecnta crescuta a recidilor dupa o refaceresimplista a determinat imaginarea mai multor procedee care presupundisectii mai largi in aceasta

regiune. S-a cristalizat de-a lungul timpului necesitatea omfalectomieiasociat cu disectia larga a structurilor aponevrotice si sutura acestorain dublu strat suprapus.

Experienta clinicii noastre a impus, mai mult ca in alte regiuniherniare, refacerea peretelui la acest nil prin plasarea de protezesintetice in teaca muschiului drept abdominal, properitoneal.Simptomatologia herniei ombilicale presupune aparitia in dreptulburicului si foarte rar linga acesta a unei formatiuni (umflaturi) care
http://www.mediculmeu.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.phphttp://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-a-colonului/megadolicocolonul-la-adult/megacolonul-idiopatic.phphttp://www.mediculmeu.com/neurochirurgie/patologia-canalului-peritoneovaginal-la-copil/hernia-inghinala--evolutie-complicatii-tratament.phphttp://www.mediculmeu.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.phphttp://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-a-colonului/megadolicocolonul-la-adult/megacolonul-idiopatic.phphttp://www.mediculmeu.com/neurochirurgie/patologia-canalului-peritoneovaginal-la-copil/hernia-inghinala--evolutie-complicatii-tratament.php


34/67

creste la efort, la tuse. Din ceea ce spuneti dumneavoastra e foarteposibil sa suferiti de hernie ombilicala si va sfatuiesc sa va prezentatiimediat la un consult la un medic chirurg. Acesta poate stabili in cestadiu se afla boala si daca este necesara o interventie chirurgicalaimediata.

Astfel de operatii se fac la Spitalul de Urgente Iasi sub anesteziegenerala, iar perioada de spitalizare poate dura citeva zile sau maimult in functie de caz. Oricum, este absolut necesar sa va prezentati laun consult la un medic chirurg si pentru asta va trebuie doar otrimitere de la un medic de familie. Cu cit va prezentati mai repede lamedic, cu atit evitati riscul aparitiei unor complicatii care va pot puneviata in pericol."Herniile apar mai frecvent in anumite regiuni ale corpuluiHerniile apar mai frecvent in anumite regiuni ale corpului: regiuneaabdomenului, regiunea canalului inghinal si coapsei superioare,precum si regiunea ombilicala (zona buricului). El pot aparea de

asemenea in oricare alta parte a organismului unde sint cicatrici dupaoperatii chirurgicale suportate.Exista si citeva reguli care daca sint respectate pot preveni aparitiaherniilor: mentine-ti greutatea corpului tau in limite sanatoase pentruinaltimea ta si particularitatile corpului tau.Daca crezi ca esti supraponderal sau obez, vorbeste cu medicul tausau un dietician referitor la un regim alimentar sanatos si program deexercitii; maninca regulat fructe, legume si cereale. Nu doar pentru casint bune in general pentru organismul tau, ci si pentru ca ele continfibre vegetale care previn constipatia si luxatiile; fii atent cind ridici sauduci obiecte grele - nu ridica sau cara lucruri prea grele. Daca trebuie

sa ridici obiecte grele, sprijina-le de genunchi, si nu pe talie; nu fuma -fumatul poate cauza o tuse persistenta, iar aceasta poate afectamuschii tai abdominali.

PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTILOR

CU HERNIE INGHINALA

Elaborarea planurilor de ngrijireCazul I1. Interviul


35/67

Numele: M.Prenumele: S.Vrsta: 50 aniSex: masculinStare civil:cstorit de 32 aniOcupaie: pensionar Religie: ortodoxCondiii devia:locuiete cu soia i o nepoat ntr-o cas cu 4 camere.Diagnosticmedical la internare: -

Anevrism de aortElemente fizice:RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV

2. Motivele internrii :dispnee, palpitaii,fatigabilitate,ameeli,

3. Istoricul bolii :Pacient n vrst de 50 de ani, n evidena clinicii medicale din anul2009 cuAnevrism de aort se interneaz pentru reevaluareclinicobiologic.

4. Antecedente personale:- i n u r m a c u 2 a n i a f o s t o p e r a t a d e h e r n i ei n g h i n a l a

5. Antecedente heredocolaterale- mama a murit n urm cu 2 ani n urmaunui infarct de miocard.

6. Simptomatologie obiectiv:Stare general: afebril, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg,Stare de nutriie: alteratStare de contien: pstratFacies: simetricTegumente:palide,.

Mucoase: normal colorate.Fanere: normal implantate.esut conjunctivadipos: normal reprezentat;Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.Sistem muscular: normoton,normotrof, normokinetic.Sistem osteoarticular: aparent integru.Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,sonoritate pulmonar normal, dispnee la efortAparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiectiv, semnede marire a inimii stngi AV=80/min, TA=150/95mmHg,Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil,nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: fiziologic.Gogle.roFicat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu margineainferioar la rebordulcostal; splin nepalpabilAparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordanobilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml(declarativ),urini normocrome.Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientaretemporo-spaial; fr semen de iritaie meningean; OTS, ROT prezentbilateral.


36/67


37/67

Probleme de

dependenta

Obiective Interventiile asistentei

Medicale

Evauare


38/67

Alterarearespiratiei(dispnee 22R/min)

Pacientasa nuprezintedispnee

Autonome

- am invatatpacientu cumsa faca exercitiide respiratie.- am masuratrespiratia si amnotat in F.O.- am aerisitsalonul- am asezatpacientul in

pozitiasemisezandpentru afavorizarespiratie.

Delegate

- amadministratoxigen 3L/ min R=20/min

P=95/minTA=125/80mmhgPacientulprezintaameliorareadispneei.Stare generalastabile.

Alterareacirculatiei

Pacientulsa nuprezintepalpitatii.

- monitorizezfunctiile vitale- comunic cupacienta si

incerc sa olinistesc- urmarescefectulmedicamentului- invat pacientasa manancelegume sifructe- invat pacienta

sa intrerupaconsumul decafea.

AmadministratPropnol 1cp.

Pacientu nuprezintapalpitatii.

Deshidratare Pacientulsa sehidrateze

conformvarstei.

- hidratezpacientul culichide 2L pe

zi.

Pacientul sehidrateazacorespunzator.

Alterarea starii deconstienta.

Pacientulsa nuprezinte

ameteli.

- asezpacientul inpat,

- monitorizezfunctiille vitalesi notez infoaia deobservatie.

Pacientul nuprezintaameteli.

TA= 110/60P=90 / minR=19 / min

Alterareacomunicarii

Pacientulsa fiecomunicativ cupersonalulmedical

- comunic cubolnavul si ilincurajez- il pun inlegatura cupacientii cuaceeasi boalacu evolutiefavorabila.

-Stare generalastabilaTA=120/70mmhg

P=85 b/minR=18/ minPacientul areincredere inechipa deingrijire.

Imposibilitatea derecreere.

Pacientulsa se

recreeze.

- asigurpacientului

reviste pentrua citi.- asigur linistein salon.- insotescpacientul laplimbare- monitorizezfunctiilevitale.

-

Pacientul esterelaxat.

P=85/minR=18/minTA=125/70mmhg

Deficit de

cunostinte

Pacientul

saacumulezecunostintedespreboala.Pacientulsadobandeascaaptitudiniobiceiuri se

deprinderinoi.

- educ

pacientuldespre boala,ii ofer pliantesi revistemedicalepentru o bunainformaredespreafectiune.- exploreznivelul de

cunostinte albonavuluiprivind boala ,modul demanifestaremasurilepreventive sicurative,modul departicipare lainterventii si

la procesul derecuperare.

-

Pacienta este

receptiva laacumulareade noicunostinte,prezinta odorinta decunoasteremare fiindnerabdatoarede a cunoastecat mai multe

lucruri.


39/67

1.InterviulNumele i prenumele: P. MVrsta: 27 aniSex: masculinStare civil:cstorit de 3 aniDomiciliu : IaiOcupaie: Inginer Naionalitate :romnReligie: catolicCondiii de via:locuiete cu soia ntr-

un apartament cu 3 camere.

2.Motivele internrii: palpitatii,tahicardielipotimie,hipotensiunearterial,

3. Istoricul bolii :Pacient n vrst de 27 de ani, acuz palpitatii de mult timp,, seinterneaz pentru investigaii si tratament

4. A.P.P :- amigdalectomie la 9 ani

5. A.H.C :- mama n vrst de 58 de ani este hipertensiv.

6. Simptomatologie obiectiv :Stare general: afebril, talie 1,70 m, greutate: 75 kg,Stare de nutriie:alteratStare de contien: pstratFacies: simetric.Tegumente: normal colorate.Mucoase: normal colorate.Fanere: normal implantate.esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme importante,

godeu.Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.Sistem osteoarticular: aparent integru.Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,sonoritate pulmonar normal, micri ventilatoriifiziologice, dispnee

lucrare de diploma hernia inghinala

Documents