lucrare de diploma corina

7/28/2019 Lucrare de Diploma Corina

1/81

SCOALA POSTLICEALA SANITARA CHRISTIANA

CRAIOVA

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU NEOPLASMBRONHO-PULMONAR

Absolvent :

2005


2/81

CUPRINS

CAPITOLUL 1 : INTRODUCERE.. 1 CAPITOLUL 2 : NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALEAPARATULUI RESPIRATOR .. 2 CAPITOLUL 3 : NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR

1. DEFINITIE..2. ETIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR..

-ROLUL FUMATULUI-POLUAREA ATMOSFERICA ..-FACTORUL OCUPATIONAL ..-FACTORI NUTRITIONALI-DIETA .-ALTE AFECTIUNI PULMONARE .

CAPITOLUL 4 : MORFOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR.

-DIAGNOSTICUL POZITIV IN NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR .-SEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR..-EXAMENE PARACLINICE.-DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC..-DIAGNOSTICUL BIOLOGIC( DE LABORATOR)..-DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL.-STADIALIZAREA CANCERELOR BRONHO-

PULMONARE.TRATAMENTUL NEOPLASMULUI BRONHO-

PULMONAR. CAPITOLUL 5 : INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU

NEOPLASM BRONHO-PULMONAR ..-STUDIU DE CAZ ( TREI CAZURII)..

CONCLUZII ..

BIBLIOGRAFIE


3/81

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Cancerul reprezinta o adevarata boala sociala , atat prin gradul deraspandire ,cat si prin consecintele lui care pot sa depaseasca posibilitatiilemedicului sau ale arsenalului terapeutic actual.

Datorita consacintelor sale pe plan uman , dar si economice sau sociale, persista imaginea cancerului ca cea mai sumbra dintre toate bolilecunoscute , fiind inconjurata de un mit al incurabilitatii si al suferinte .Pentru combaterea acestor forme de cancer cu succes este necesaramobilizarea unor importante resurse umane si materiale ,dar si modificareaunor mentalitati adanc inradacinate in traditiile comunitatii umane .

Cancerul bronho-pulmonar continua sa ramana principala cauza dedeces prin neoplazii in numeroase tari , fiind o problema prioritara desanatate publica si un subiect de dezbatere ce concentreaza eforturiconsiderabile de cercetare biologica si terapeutica . Procentele de vindecareale cancerului pulmonar rezultate in urma progreselor inregistrate indescifrarea mecanismelor carcinogenezei si a diagnosticului imagistic ,raman scazute : 15 % astazi, fata de 5% in urma cu 30 de ani ,

considerandu-se un progres minim in depistarea precoce si tratamentulformelor avansate de boala .


4/81

CAPITOLUL 2

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIEALE APARATULUI

RESPIRATOR

Functia prin care se asigura continuu si adecvat atat aportul de O2 dinaerul atmosferic pana la nivelul celulelor care il utilizeaza , cat si circulatia insens invers a CO2 ,produs al metabolismului celular este respiratia . Organele

care contribuie la realizarea schimbului gazos dintre aerul atmosferic siorganism constituie aparatul respirator.

Aparatul respiratordin punct de vedere anatomofunctional este format din

doua categorii de organe :

-caile respiratoriicare au rol in conducerea aerului,

-plamaniisunt organele propriu-zise ale schimburilor gazoase.

Dupa originea embriologica si asezarea lor anatomica caile respiratorii seimpart in :

-cai respiratorii superioare , formate din cavitati nazale si faringiene ,

-cai respiratorii inferioare , formate din laringe , trahee si bronhii.

O parte din organele aparatului respirator indeplinesc si alta functie decatrespiratia :

-fosele nazale folosesc la respiratie , dar si pentru miros,-nazo-faringele sau rinofaringelelasa sa treaca aerul spre plamani , dar

ventileaza si urechea medie prin trompa lui Eustachie,-orofaringelesau bucofaringele la nivelul lui se incruciseaza calearespiratorie cu cea digestiva ,

- laringeleeste un organ respirator , dar si un organ al fonatiei.


5/81

Incepand cu traheea, organele aparatului respirator au functiirespiratorii.Continuam cu bronhii si plamani, sediul neoplasmului.

Bronhiile

Arborele bronsic se formeaza la nivelul vertrebei toracale 4 (T4)traheea sebifurca dand nastere la cele doua bronhii principale ( dreapta si stanga) caredupa ce ajung in hilul plamanilor se bifurca intrapulmonar .

Proiectate la peretele anterioar al toracelui :

-bronhia principala dreapta corespunde coastei 6 si spatiului intercostal 7,

-bronhia principala stanga corespunde spatiului intercostal 6,

Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical, este mai groasa simai scurta 2,5 cm .

Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal ,este mai subtire simai scurta 5 cm .

Raporturii :

Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar .

Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani :- bronhia principala,

-artera pulmonara, vene pulmonare,

-vasele si nervii pulmonari.

La nivelul pedicului bronhia este situata superior .


6/81

Structura bronhiilor principale

Structura bronhiilor principale este identica cu cea a traheii , fiind formatadin inele cartilaginoase incomplete posterior:

- bronhia stanga contine 9-12 cartilaje ,

- bronhia dreapta contine 6-7 cartilaje ,

- inele cartilaginoase sunt mai subtiri decat cele ale traheii .

Vascularizatia arteriala a bronhiilor

Vascularizatia este asigurata din ramuri bronhice , din aorta toracica .

Sangele venos este drenat de doua vene bronhice tributare la dreapta veneiazigos si la stanga venei hemi-azigos .

Limfa este condusa de vasele si nodurile limfatice bronho-pulmonare siajunge la nodurile traheo-bronhice .

Inervatia vegetativa provine din plexul bronho-pulmonar .

Plamanii

Plamanii sunt organele principale ale respiratiei . Sunt in numar de doi ,unul drept altul stang . La nivelul plamanilor are loc schimbul alveolar de gaze .

Plamanii sunt continuti in cele doua seroase pleurale complet separate intreele . Seroasele pleurale si plamanii , separati prin mediastin , sunt situati la

randul lor in cavitatea toracica . Intre plamani , pleurele pulmonare si peretiicavitatii toracice se stabilesc relatii reciproce prin se asigura mecanicarespiratiei.


7/81

Dimensiunile si greutatea plamanilor variaza cu varsta , sexul , individul inexpiratie sau inspiratie . La copii este mai dezvoltat lobul mare , iar diametrultransversal este mai mare spre deosebire de adult la care diametrul vertical este

predominant .La un adult normal in stare intermediara dintre expiratie siinspiratie , plamanii au in medie urmatoarele dimensiuni :

- diametrul vertical 25 cm ,

-diametrul sagial la nivelul bazei de 15 cm ,

-diametrul transversal la nivelul bazei de 10 cm .

Greutatea medie la copilul care a respirat este de circa 90 g , iar la copilulcare nu a respirat este de circa 50 g . La adult cei doi plamani cantarescaproximativ 1200 g , cel drept fiind cu ceva mai greu decat cel stang .

Capacitatea totala , adica cantitatea maxima de aer pe care o contin cei doiplamani este in medie 4500-5000 cmc .

Culoarea si consistenta

Plamanii au o consistenta moale , spongioasa si elastica . La nastere ,plamanii au o culoare rosie , iar dupa primele respiratii au o culoare roza .

Culoarea plamanilor la adulti devine cenusie si prezinta depozitenegricioase deoarece in mediile viciate cu particule de carbune , siliciul , tesutulreticuloendotelial al plamanului se incarca cu aceste particule dand in unele

cazuri pneumoconioze . Depozitul de particule de pulbere este variabil dupadiferitele portiuni ale plamanului : este mai evident la varf si in portiunea

vertebrala acolo unde excursiunile respiratorii sunt mai reduse .


8/81

Raporturi si conformaia exterioara

Fiecare plmn prezint un vrf , o baza , doua fete si doua margini , astfelcei doi plmni suspendai prin pediculii lor pot fi comparai cu doua jumatati

ale unui con tiat de la vrf spre baza .Prin intermediul pleurelor aceste elemente realizeaz raporturi devecintate .

Vrfulparaseste cavitatea toracica , depozitant orificiul superior alacesteia cu 2-3 cm .Rspunde fosei supraclaviculare mari de la baza gatului .

Baza repauzeaz pe diafragma , motiv pentru care mai este denumita sifata diafragmatica . Baza este puternic excavata deoarece se muleaz pe fatasuperioara , boltita a diafragmei . Concavitatea bazei este nclinata , privete nunumai in jos , dar in acelai timp anterior si medial .

Prin intermediul diafragmei , baza plmnului stng are raporturi cusplina , fundul stomacului si parial si cu lobul stng al ficatului .

Baza plmnului drept rspunde tot prin intermediul diafragmei recesurilorsubfrenice si fetei diafragmatice a ficatului .

Fata costalaeste convexa , rotunjita . Privetenainte , lateral si napoi ,

urmrind curba deschisa de coaste . De altfel , coastele imprima pe aceasta fatacteva santuri transversale .

Fata medialaprezint o zona posterioara rotunjita numita poriuneavertebrala , care ptrunde in santul pulmonar al toracelui osos . Raporturileacestei poriuni se realizeaz cu fetele laterale ale corpului vertebrelor toracale ,extremitatea posterioara a coastelor , spatiile intercostale , ganglionii simpatici

toracali , nervii intercostali si vasele intercostale .

Mai prezint o zona anterioara mai larga si uor concava numita poriuneamediastinala datorita raporturilor pe care le are cu organele din mediastin . Pe

poriunea mediastinala este situat hilul pamantului . Aceasta reprezint loculunde trec elementele pediculului pulmonar . La nivelul hilului drept bronhia estesituata postero-superior , artera naintea ei , iar venele pulmonare inferior fata deartera . La nivelul hilului stng elementul superior este artera langa ea fiindsituata bronhia . Dintre venele pulmonare , una este situata naintea bronhiei , iarcealalt deasupra ei .


9/81

Marginea anterioara separa fata costala de cea mediala . Ea este ascuita ,la dreapta este uor convexa , in timp ce la stnga prezint o scobitura situatasub nivelul coastei a 4 , scobitura cardiaca determinata de prezenta inimii si a

pericardului . Sub scobitura cardiaca marginea anterioara trimite o prelungiremediala numita linguala .

Marginea inferioara circumscrie baza plmnului . Este subire si tioasa sisepara baza de cele doua fete : -costala;

-mediala

Pe fetele plmnilor se ntlnesc fisuri sau scizuri care divid organul inlobi . La plmnul stng , se intalneste o scizura sau o fisura oblica care divide

plmnul in doi lobi : -superior

-inferior

Lobul superior are forma cronica .

Lobul inferior este cubic si formeaz cea mai mare parte a plmnuluistng .

La plmnul drept fisura oblica are un traiect asemntor cu fisura oblicade la plmnul stng . Aici , insa , apare si fisura orizontala .

Fisurile plmnului drept separa trei lobi :-superior

-mijlociu

-inferior

Cei trei lobi sunt inegali.

Lobul inferior este cel mai voluminos , iar cel mai mic lobul mijlociu .Fisurile plmnilor sunt adnci si ajung de la suprafaa plmnilor pana invecintatea hilului . La nivelul fisurilor lobii pulmonari au si o fata interlobaraacoperita de foita viscerala a pleurei .


10/81

Structura plmnilor

Plmnii sunt alctuii din :

- componenta branhiala care se arbonizeaza in ramificaii din ce in ce mai micisi are rol in conducerea aerului pana la nivelul parenchimului pulmonar ,

-componenta parenchimoasareprezentata de totalitatea ocinilor cu rol inrealizarea schimburilor respiratorii pulmonare ,-stroma care delimiteaza si uneste cele doua componente ale plamanilor ,-vasele si nerviiplmnilor.

Arborele bronsic

Componenta bronsiala formeaza ramificaii intrapulmonare bogate ,provenite din ramificarea bronhiilor principale .

Urmarind ramificatiile intrapulmonare ale bronhiilor se observa ca bronhiaprincipala dreapta da trei bronhii lobare :

- superioara;

-mijlocie;

-inferioara .

Bronhiile lobare se divid in continuare in bronhii segmentare caredeservesc teritoriile bronho-pulmonare numite segmente bronho-pulmonare .

Aceste segmente bronho-pulmonare se caracterizeaza prin :-aeratie proprie data de bronhia segmentara ,

-pedicul arterial propriu .

Aceste caracteristici ofera fiecarui segment o individualitate . In acest felsunt posibile interventii chirurgicale precis delimitate si putin traumatizante .


11/81

Se intalnesc 10 bronhii segmentare la nivelul plmnului drept :

- apicala ,

-posterioara ,

-anterioara ,

-laterala ,

-mediala ,

-subapicala ,

-bazala mediala ,

-bazala anterioara ,

-bazala laterala ,

-bazala posterioara .

La nivelul plmnului stng se intalnesc numai 8 bronhii segmentare .

Componenta parenchimoasa

Ramurile bronhiilor segmentare continua sa se divida in bronhii lobulare ,acestea se ramifica in ducte alveolare terminate prin dilatatii numite soeuleri

alveolari . Acestea se compartimenteaza in mai multe formatiuni vezicularenumite alveole pulmonare .

Bronhiola respiratorie si ramificatiile ei formeaza acinii pulmonari .Totalitatea acinilor pulmonari alcatuiesc parenchimul pulmonar la nivelul caruiaare loc schimbul de gaze . Acinul reprezinta unitatea morfoctionala a

plmnilor.


12/81

Stroma plmnilor

Tesutul conjunctivo-epitelial al stromei formeaza la suprafaa plmnilorlama continua , membrana subpleurala acoperita de pleura pulmonara . La

nivelul hilului acest tesut patrunde in plaman impreuna cu tesutul conjuctivmediastinal . Tesutul conjuctivo-elastic insoteste ramificatiile bronho-pulmonare in interiorul lobilor si a segmentelor .

Dupa ce a patruns prin hilul pulmonar cea mai mare parte a tesutuluiconjunctivo-elastic nu urmeaza traiectul intrasegmentar al bronhiilor siarterelor . El se organizeaza intasegmentar si delimiteaza in acest fel segmentele

pulmonare vecine . Stroma intrasegmentara se continua cu stroma periobularaslab reprezentata .

Vascularizatia plmnilor

Vascularizatia plmnilor este dubla :-functionala ,

-nutritiva .

Vascularizatia functionala : este asigurata de artera pulmonara care ianastere la nivelul ventricului drept si se capilarizeaza la nivelul alveolelor

pulmonare .Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare

care se varsa in atriul stng . Se incheie , astfel , circulatia mica in care arterapulmonara continand sange neoxigenat cu CO2 se incarca cu O2 si se intoarceprin venele pulmonare care contin sange oxigenat , rosu , la atriul stng .

Vascularizatia nutritiva

Face parte din marea circulatie si aduce plmnului sange incarcat cu

substante nutritive si oxigen . Este asigurata de arterele bronsice , ramuri aleaortei toracice , ele iriga arborele bronsic . O parte din sange se intoarce invenele bronsice care se varsa in venele azigos si acestea in vana superioara inatriul drept ; o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriulstng .


13/81

Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice este de 1% dintotalul sangelui care iriga plmnul . In conditii patologice debitul anastomozic

poate ajunge la 80% din totalul sangelui care iriga plmnul .

Circulatia limfatica este tributara :

-ganglionilor hilari ;

-ganglionilor traheobronsici .

De aici se varsa , in final , in canalul toracic .

Inervatia plmnilor

Inervatia plmnilor este :

a) motorie asigurata de simpatic ( fibre postganglionare ) siparasimpatic ( nervul vag ) .

Simpaticul are actiune :

- bronho-dilatoare si vaso-dilatatoare ;

- relaxeaza musculatura bronsica ;

Parasimpaticul are actiune :

- bronho-constrictoare ;

-vaso-constrictoare ;

b) senzitiva anexata simpaticului si parasimpaticului .


14/81

Pleura

Plmnii sunt inveliti intr-o foita seroasa numitapleura .Ea are rolul de a

usura miscarile plmnilor prin alunecare ; fiecare plaman este invelit de opleura .

Pleura , la randul ei , este formata din doua foite , una in continuareaceleilalate , pleura viscerala care acopera plmnul si pleura parietala careacopera peretii cavitatii toracice . Intre cele doua pleure exista o cavitateinchisa , cavitate pleurala , care in mod normal este virtuala si contine o cantitateinfima de lichid care favorizeaza alunecarea .

In conditii patologice , cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fiumpluta cu :

-puroi ( pleurezie) ;

-sange ( hemorax ) ;

-aer ( pneumotorax ) .

Cand cantitatea de lichid sau de aer este mare , plmnul respectiv apare

turtit spre hil si functia sa respiratorie este nula .

Presiunea si cavitatea pleurala este negativa si datorita ei , vidului pleuralsi lemei de lichid interpleural plmnul poate urma cu fidalitate miscarile cutieitoracice in inspiratie si expiratie .

Vascularizatia si inervatia pleurei

Arterele provin din arterele bronsice , intercostale , mamare diafragmatice.

Venele insotesc arterele cu acelasi nume .

Limfaticele merg spre ganlionii mediastinali , intercostali si diafragmatici .

Inervatia este vegetativa simpatica si parasimpatica .


15/81

Iritatia ei in timpul unei manevre poate determina soc pleural cu moarteprin actiune reflexa asupra centrilor respiratori si circulatori .

Mediatismul

Este o regiune mediala care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare .El corespunde in sens artero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala, iar in sensul super-inferior corespunde orificiului superior al toracelui sidiafragmului .

Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator ,cardiovascular si digestiv , dar tebuie privit ca o unitate datorita relatiilor stranseintre aceste organe privind simptomatologia comuna a acestora in timpul unor

boli .

Ventilatia pulmonara

Una din functiile esentiale ale organismelor vii o reprezinta respiratia , ingeneral , prin functia prin care se realizeaza aportul de oxigen din aerulatmosferic pana la nivelul celular in paralel cu eliminarea in atmosfera a

bioxidului de carbon realizat din metabolismul celular .

Aerul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatiepulmonara , prin care se mentine constanta compozitia aerului alveolar .

Mecanica respiratiei

Schimburile gazoase la nivelul plmnilor se realizeaza datorita

succesiunii ritmice a doua procese :

-inspiratia ;

-expiratia ;

Inspiratia este un proces activ care se datoreaza constrictiei muschilorinspiratori ducand la marirea tuturor diametrelor cutiei toracice .


16/81

Inspirul normal dureaza o secunda .

Expiratia normala este un proces pasiv care urmeaza fara pauza dupa

inspiratie . Dureaza aproape doua secunde la adult .

In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene expiratiapoate deveni activa prin inervatia muschilor expiratori .

Alveolele in inspiratie , prin cresterea volumului pulmonar se deschid sivolumul lor creste . Ca urmare , presiunea aerului in regiunea alveolara scade.Se creeaza ,astfel , o diferenta de presiune intre aerul atmosferic si presiuneaintrapulmonara . In felul acesta , aerul patrunde prin caile respiratorii pana laalveole pe baza fortei fizice .

In expiratie prin retractia plmnului si revenire la forma initiala a cutieitoracice se intalnesc doua faze :

-faza 1 , in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatiicartilagelor si ligamentelor ei ;

-faza 2 , in care plmnul elastic , in tendinta de a se retracta spre hilexercita o presiune de aspiratie asupra cutiei toracice .

Volumul alveolar se reduce ,in felul acesta , presiunea aerului intra-alveolar creste devenind superioara presiunii atmosferice . Diferenta de presiuneface ca aerul din plamani sa fie expulzat in exterior prin mecanism pur fizic .Ciclul respirator are o durata de 3 secunde , ceea ce revine la 20 de miscarirespiratorii pe minut .

Fiecare inspiratie in conditii de repaus introduce in plamani un volum de500 ml de aer , denumit volum curent . Din acest volum 350 ml de aer ajunge

pana la alveole , restul constituind spatiul anatomic .

O inspiratie fortata poate introduce peste volumul curent 1500 ml aer ,numit volum inspirator de rezerva , iar printr-o expiratie fortata care urmeazaunei inspiratii obisnuite se mai pot elimina din plamani aproximativ 1000-1500ml de aer volum expirator de rezerva .


17/81

Suma acestor trei volume respiratorii constituie capacitatea vitala care estein medie de 4,8 litri la barbati si 5,2 litri la femei .

Schimburile gazoase respiratorii se fac intre un mediu gazos-aerul si mediulichid-sangele si capilarele pulmonare realizadu-se datorita presiunilor partialeale oxigenului si bioxidului de carbon intre doua medii separate prin membranaendoteliocapilara .

CAPITOLUL 3

NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR

Definitie

Neoplasmul bronho-pulmonar este o tumoare cu punct de plecare bronho-pulmonar caracterizata printr-o crestere progresiva si anarhica a tesutului sicompresiunea si infiltrarea distructiva a organelor din jur cu metastaze ladistanta , cu intoxicatia intregului organism care foarte des recidiveaza dupaextirpare .

Unii autori considera ca denumirea corecta ar fi cancer bronhogen saubronho-genetic . Cei mai multi folosesc pe cea de cancer pulmonar sau bronho-pulmonar care nu exclude ideea originii predominant bronhogenetica a acestuiareflectand mai bine coafectarea bronsica si parenchimala si nu este incorecta nicianatomic , deoarece bronhiile fac parte integranta din plamani . La fel de corectaeste si denumirea de carcinom bronhogenic care reprezinta 90% din totalulcazurilor de tumori pulmonare .

Etiologia neoplasmului bronho-pulmonar

Incidenta cancerului pulmonar in ultimele decenii a crescut constantajungand in 1986 in SUA la cifra de 140.000 de cazuri noi pe an in paralel cuinteresarea din ce in ce mai frecventa a sexului feminin , incat raportul

barbati/femei a scazut de la 6,8/1 in 1960 la 1,3/1 in 1984 .


18/81

Varsta aparitiei de predilectie a cancerului bronho-pulmonar este peste 50 deani la barbati si cu aproximativ 10 ani mai tarziu la femei , desi se observa si lavarste mai tinere .

In ciuda eforturilor sustinute in cercetarea clinica , a aplicarii celor maimoderne mijloace diagnostice si terapeutice , supravietuirea la 5 ani pentru toatestadiile de cancer bronho-pulmonar s-a ameliorat putin : de la 9% in anul 1970,la 13% actual .

Eforturile se concetreaza spre actiunile de prevenire ale acestei neoplaziiprin studiul factorilor etiopatologici presupusi , ca si a indetificariimecanismelor biologice ce stau la baza carcinogenezei .

Rolul fumatului

Cancerul pulmonar este prima boala legata de tutun . Cunoasterea relatieicancer-tutun dateaza de peste doua secole , odata cu primele observatii alemedicului englez John Hill in 1761 , ce semnalau frecventa cancerului nazal lacei ce prizeau tutunul .

Odata cu cresterea spectaculoasa a incidentei cancerului pulmonar labarbati , la inceputul secolului XX, este formulata ipoteza cauzalitatii fumat-

cancer pulmonar , de catre Fritz Lochind in Germania .

Se aprecieaza ca in tarile unde fumatul este un obicei raspandit , acestadevine responsabil de 80-90% din decesele de cancer pulmonar , 75% dindecesele prin bronsite cronice , 40% din decesele datorate bolilor vezicii urinaresi 25% din decesele prin cardiopatie ischemica .

Cel mai important argument epidemiologic pentru relatia dintre fumatuldetigarete si cancerul pulmonar il reprezinta corelatia direct proportionala dintre :

-durata fumatului ;

-numarul de tigarete fumate pe zi ;

-incidenta cancerelor pulmonare .


19/81

O dublare a duratei ( in ani ) a fumatului se reflecta in cresterea incidenteineoplasmului bronho-plmonar de 20 de ori . Pentru cei care fumeaza peste 25tigarete pe zi ( marii fumatori ) riscul deces prin cancer pulmonar este de 25 de

ori mai mare decat la nefumatori si este de 35-40 de ori mai mare la 40 tigaretefumate zilnic .

Concluziile rezultate in urma acestor studii sunt :

- rata de decese prin cancer pulmonar este paralela cu prevalentafumatului de tigarete ;

- riscul de cancer pulmonar creste cu fiecare tigara fumata zilnic ;

- riscul relativ de cancer pulmonar incepe sa descreasca abia dupa 5 anide la abordarea fumatului , ajungand la 10 ani egal cu al nefumatorului ;

- riscul de cancer pulmonar este crescut pentru toate variantelehistologice , mai accentuat pentru cancerul microcelular si cancer epidermoid ;

- cresterea frecventei cancerului bronho-pulmonar la femei este stranslegata de extinderea obiceiului fumatului la sexul feminin ;

- urbanizarea nu contribuie la cresterea riscului de cancer pulmonar prinpoluare , ci prin practica abuziva a fumatului in mediul urban ;

- efectul multiplicativ al fumatului asupra frecventei cancerului

pulmonar , fiind cunoscuti o serie de factori cauzatori , precum :

- radiatiile ionizante ;

- nichelul ;

- talcul .


20/81

Poluarea atmosferica

Conceptul conform caruia poluarea atmosferica ar putea fi un important

factor in etiopatogenia cancerului bronho-pulmonar , dateaza inainte de anul1930 , cand se observase ca ratele de cancer pulmonar sunt mai crescute inorasele industrializate fata de orasele mici .

Importanta poluarii atmosferice urbane , rolul bioxidului de sulf , aoxidului de azot din fumul de conbustibil si gazele de esapament a fost afirmatade studii epidemiologice dupa anii 1970 . S-a apreciat ca o crestere a benz-

pirenului cu 1 mcg/1000m cub ar determina o crestere a cancerului pulmonar cu5% .

Cu toate acestea , cercetarile ulterioare au reconsiderat efectul fumatului :10 % din 100.000 cazuri de pacienti barbati / an cu CBP , ar putea fi atribuite

poluarii atmosferice . Astfel , proportia de cancere pulmonare atribuite fumatuluieste de peste 90% .

Concluzia actuala este , ca actiunea autopoluanta a fumatului de tigaratinde sa estompeze rolul poluarii atmosferice in etiopatogenia cancerului

pulmonar .

Factorul ocupational

Noxele profesionale ( cromul , nichelul , arsenicul , oxidul de fier ,hidrocarburile aromatice policlice , holoeterii , etc. ) constituie carginogeniicerti , ce confera un risc crescut de CBP , fapt demonstrat de studiileepidemiologice si modele experimentale pe animale . In aprecierea risculuicarcinogen la locul de munca , este important de estimat si eventual de exclus

rolul fumatului ce interactioneaza cu acesti factori .

Asocierea fumatului cu expuneri crescute la carcinogenii de la locul demunca cresc rata de incidenta a cancerului pulmonar .


21/81

Factorii nutritionali-dieta

Un mare risc carcinogen in cancerul pulmonar lar reprezenta carentaalimentara in factorii nutritionali . Prezenta unor elemente in componentaregimului alimentar normal contribuie conform unor argumente epidemiologicela descresterea riscului de cancer bronho-pulmonare :

Beta carotenulsi alte constituente ale legumelor verzi , au un puternicpotential anti-oxidant protector . Nivelul seric al beta carotenului este inversproportional cu riscul de cancer pulmonar epidermoid . Fumatorii care in modcurent nu consuma caroteni , au un risc de 3 ori mai crescut in comparatie cu ceicu aport crescut , chiar si o data pe saptamana ; riscul de cancer pulmonar princarenta de caroteni nu pare in relatie cu un anumit tip histologic .

Vitamina A din dieta este asociata invers proportionala cu incidentaindividuala a cancerului pulmonar , relatie mai evidenta la fumatori . Aportul devitamina A din fructe si vegetale ( caroteni ) este stans asociata cu reducerea decancer , mai evident la sexul masculin fata de cel feminin , descresterea cantitatiide vitamina A creste riscul de cancer pulmonar de 3-4 ori . Regiunile deficitarein vitamina A la sobolani faciliteaza tomorigeneza . Vitamina E atunci cand areun nivel scazut seric determina un risc de 2,5 ori mai mare de cancer pulmonar .

Seleniuleste un element mineral ce a atras atentia ca potential componentnutritiv chemopreventiv , desi sunt putine date disponibile care sa o confirme cucertitudine . Studiile prospective privind relatia dintre seleniul si CBP au relevatrezultate contradictorii : in timp ce unele gaseau absenta beneficiului , alteledemonstrau un risc relativ de la 1,1 la 3 cand subiectii cu nivele scazute suntcomparati cu cei cu nivele crescute .

Studiile epidemiologice privind rolul retinoizilor in descresterea incidenteiCBP au argumentat initierea cercetarilor clinice de chemopreventie aneoplaziilor .


22/81

Alte afectiuni pulmonare

Asociatia tuberculoza-cancer pulmonar a fost presupusa in urma cu peste

50 de ani . Se considera ca cicatricele pulmonare din tuberculoza sau alte

fibroze pulmonare ar determina aparitia cancerului , probabil si prin

concentrarea substantelor cancerigene la nivelul lor .

Studiile recente demonstreaza contrariul . Cicatricele justa-tumorale ar

reprezenta reactia de raspuns local a tesutului pulmonar la agresiunea tumorala

prin cresterea activitatii fibroblastice . Cavcerul pulmonar asociat leziunilor

cicatriceale ar fi adenocarcinomul si carcinomul bronhioalveloar .

Un risc tumorigen ridicat il prezinta pacientii cu bronsita cronica si

bronsiectazie .


23/81

Capitolul 4

MORFOPATOLOGIA NEOPLASMULUI

BRONHO-PULMONAR

Clasificarea histopatologica a tumorilor bronho-pulmonar este cea propusade Organizatia Mondiala a Sanatati ( OMS ) 1982 si acceptata pretutindeni .Aceasta clasificare urmareste criteriile morfologice in microscopia optica ,accesibila oricarui anatomo-patolog . In realitate , carcinoamele bronho-

pulmonare sunt polimorfe , iar microscopia elecronica si metodele deimonohistochimie au permis regruparea anumitor tumori in familii dediferentiere diferita .

Stabilirea diagnosticului histopatologic al unei tumori bronho-pulmonaredevine mult mai dificila in conditiile unei biopsii chirurgicale bronhoscopice sau

prelevarii citologice .

Examenele complementare morfologice imunohistochimice permitprecizarea diagnosticului de carcinom , dupa excluderea carcinoamelor cu celulemici si a tumorilor din familia de diferentiere neuro-endocrina ( identificareamarkerilor neuro-endocrini ) .

Din punct de vedere macroscopic tumorile pulmonare sunt impartite in

doua grupe :

- formele bronhice ;

- formele parenchimoase .


24/81

Tumorile bronhice pot fi proximale , cu extensie ganglionara siparenchimatoasa sau distale pe arborele bronsic ( segmentare si lobare ) ,

adeseori stenozante , insotite de tulburari de ventilatie .

Privite endoscopic tumorile pot fi stenozante , infiltrative si se pot insoti delargirea bifurcatie bronsice ( prin prezenta adenopatiile interbronsice ) .Tumorile parenchimatoase pot fi infiltrative sau nodulare .

Tumorile volumonoase se necrozeaza si se pot descuama .Cancerelevarfului pulmonar invadeaza peretele si structurile nervoase de vecinatate( Pancoast-Tobias ) .

Principalele forme histologice de tumori maligne ale plmnului sunt :

Carcinomul epidermoid : constituie varianta histologica cea mai frecventade cancere pulmonare , frecventa sa fiind 30-40 % din cazuri . Icidenta sa este inscadere astazi .

Carcinoamele epidermoide provin cel mai adesea din bronhiile proximale .

Este asociat cu metaplazie spumoasa si formele precoce cu carcinomul , in careepiteliul epidermoid este inlocuit de celulele maligne fara invazia membranei

bazale . Deoarece celulele maligne epidermoide au capacitatea de exfoliere ,aceasta tumoara poate fi detectata prin citologia exfoliativa in stadiile precoce .

Adenocarcinomul: histologic , tumoara este caracterizata de cordoane decelule cilindrice si cubice , adesea multistratificate , cu nuclei tahicronici bazali

monstruosi . Se prezinta in variantele : acinos , papilar , bronhio-alveolar si solidmucosecretor . O varianta particulara o constituie carcinomul bronhiolo-alveolar

, entitate clinico-patologica distincta .

Aceasta entitate provine din pneumocitul de ordinul 2 , pneumocitulalveolar cu crestere in lungul septurilor alveolare , fara a prezenta modificariglandulare .


25/81

Aceste tumori se pot prezenta ca noduli solitari periferici , ca diseminarimultiple sau ca forma pneumonica , rapid progresiva , extinzadu-se de la un lob

la altul pana la cuprinderea plmnului in intregime .

Frecventa adenocarcinoamelor , apreciata de studii diferite este cuprinsaintre 20-40 % .

Acest tip de cancer in crestere , in special la sexul feminin sipronosticulsau este nefavorabil , exceptand stadiile T1,N0,MO,rezecabile chirurgicaldatorita chimio si radiorezistentei naturale .

Carcinomul cu celule mari ( macrocelular , nediferential ): este formacea mai putin frecventa dintre toate cancerele non-microcelulare . Frecventa saeste apreciata de 15-18 % .Utilizarea colorantilor histochimice , a microscopuluielectronic si anticorpilor monoclonali , a facut ca tumorile indentificate anteriorca nediferentiate sa fie acum clasificate ca : adenocarcinoame sau carcinoameepidermoide , mai putin diferentiate .

Din acest motiv , incidenta acestui tip de tumoara continua sa descreasca .Histologic se caracterizeaza prin plaje largi de celule maligne , ce invadeaza

parenchimul cu necroze trabeculare intinse .Celulele neoplazice au citoplasmaabudenta , usor bazofica , nuclei polimorfi , largi , cu mitoze numeroase .

Reactia stomala peritrabeculara este redusa , desi clasificarea OMS divideacest grup in cel cu celule gigantice si cu celule clare , clasificarea nu arerelevanta clinica .

Carcinoamele cu celule mici ( small cell , microcelulare ): frecventa

carcinoamelor cu celule mici este foarte variabila , in jur de 20% . Sunt tumoricu localizare intramucoasa formate din celule de talie mica ( mai mare ca a unuilimfocit ) cu nucleu rotund sau oval , cu cromatina fina sin nucleol invizibil saumic .


26/81

Diagnosticul pozitiv in neoplasmul bronho-pulmonar

Existenta unui neplasmului trebuie banuita la un adult de 40 de ani si marefumator , care solicita consultatie pentru tuse persistenta si o mica hemoptizieaparuta in plina sanatate .

Diagnosticul cancerului pulmonar este :

- sugerat de datele anestezice ( factori de risc , antecendenteheredocolaterale , simptomatologie ) ;

- sustinut de datele clinice si paraclinice ;

- confirmat de examenul citologic , diagnosticul de certitudine fiindoferit de examenul histopatologic .

Semiologia neoplasmului bronho-pulmonar

Dintre toate manifestarile toracice , pe primul plan se situeaza simptomele

de origine bronsica datorate iritatiei endo-bronsice tumorale : tusea iritativa ,hemoptizia , durere toracica .

Tusa nu risca sa alarmeze pentru ca este usor atribuita unei bronsitetabatice cronice , aceasta ar trebui sa alerteze prin persistenta , frecventa sirezistenta la tratament . Adesea , aceasta este iritativa . Tusea poate deveni

productiva in cazul ocluziei unui ram bronsic si suprapunerii fenomenelor

infectioase .

Hemoptiziapoate fi de toate tipurile de gravitate , dar frecvent este informe minime de 72% din cazuri , ca simple expectoratii cu striuri sanghiolente .Orice hemoptizie inexplicabila trebuie sa determine practicarea unei

bronhoscopii , fie ca pacientul este sau nu fumator sau radiografia toracica estede aspectul normal sau nu .


27/81

Durere toracica se intalneste , de obicei , in formele avansate local , estede intesitate variata , intermitenta sau permanenta . Este determinata de iritatia

receptorilor bronsici , invazia nervilor intercostali sau a pleurei si organelormediastinale . In formele dureroase avansate cu prinderea periostului costal saua unor filete nervoase , durerile devin intense , profunde cu caracter transfixiant .

In formele periferice durerile toracice se pot manifesta cupleurodinie( prin iritatie pleurala ) : ca durere , mai accentuata in revarsatul pleural si / sauatelectezia pulmonara .

Semnificatia durerilor este , in general , nefavorabila . In forma clinica detumora apicala ( sindromul Pancoast Tobias ) durerile au o topografie speciala( C8-D1-umar , marginea cubitala a membrului superior ) .

Dispneea si wheezing-ulsunt simptome atribuite formelor evoluate cufrecvente apreciate la unul din trei cazuri si comune formelor centrale tumorale ,fata de formele cu extensie periferica .

Tabloul clinic este adesea dominat de sindroame pneumologice , datorateextensiei pulmonare a tumorii bronsice .

Orice pneumopatie acuta persistenta ce prezinta semne clinice siradiologice de circa 2-3 saptamani dupa tratament antibiotic sau oricesimptomatologie infectioasa , la un mare fumator indica necesitatea unui bilantradiologic si a unei endoscopii bronsice .

Alte simptome sunt datorate extensiei loco-regionale ale cancerului :

- pleurizia ;

- sindroame de compresiune ;

- sindroame paraneoplazice ;

- disfonie .


28/81

Pleurizia se intalneste relativ mai frecvent in cursul evolutiei canceruluipulmonar , fie ca pleurizie maligna ( metastasica sau prin contiguitate ) fie prin

inflamatie ( para-neoplazica ) .

Interesarea organelor determina o simptomatologie de tip compresiv( sindrom mediatinal ) din ce in ce mai sugestiva pentru diagnostic , precum :compresiunea nervului laringeu ( disfonie ) , frenic ( pareza diafragmatica ) ,compresiunea de cava superioara ( sindromul de cava superioara ), afectare

pericardica ( tamponament cardiac, aritmie ) , compresiune esofagiana( disfagie) .

Manifestarile extratoracice sunt caracteristice stadiilor avansate si foartesugestive pentru diagnosticul de neoplazie . Orice modificare a starii generaletrebuie sa atraga atentia si sa sugereze o investitie radiologica toracica .

Simptomatologia neurologica , osoasa sau hepatica , o adenopatie , formelesmall cell de cancere pulmonare , urmate , in ordine , de adenocarnionom ,formele anaplazice cu celule mari si cele epidermoide .

Deoarece numeroase organe pot fi sediul metastazelor ( ficatul , osul ,creierul , oracel , adenopatii extraregionale , pielea ) si simptomele clinice sunt

foarte variate : de la compresiunea neurologica , la durere si impotentafunctionala ( metastazele osoase ) la modificarile biochimice ( parenchimhepatic ) .

Sindroamele paraneoplazice reprezinta o varietate de simptome extra-pulmonare ce creeaza adevarate masti ale cancerului pulmonar .Tumorile bronho-pulmonare au capacitatea de a produce hormoni sau substante

similare hormonilor , responsabile de aparitia unor simptome , la distanta detumora , numite sindroame paraneoplazie .

Sindroamele paraneoplazice sunt estimate ca frecventa la 7-15 % dincazuri si , in general , aparitia acestora precede diagnosticul de neoplazie

pulmonara .


29/81

Simptomele asociate sindroamelor paraneoplazice , pentru anumitesituatii , pot determina confuzie diagnostica cu boala metastazica .

Examene paraclinice

In orice etapa a diagnosticului sau in evaluarea post-traumatica acancerului pulmonar sunt indicate investigatiile imagistice .

Examenul radiologic standard al toracelui ramane examenul cheie pentrudiagnosticul cancerului bronho-pulmonar alaturi de datele examenului clinic .Acesta constituie si un mod posibil de depistare a cancerului bronsic . Imagineatoraco-pleuro-mediastino-pulmonara ( fata si profil ) este esentiala indescoperirea unui cancer pulmonar asimptomatic .

Radiografia toracica poate fi normala , desi , un examen negativ nu estesigur . Cand la subiectii asimptomatici , radiografia standart este normala ( inmai putin de 1% din cazuri ) , se recomanda alte explorari . In mod invers ,radiografia toracica poate da imagini patologice , ce nu trebuie sa fie

absolutizate in absenta etapei anatomo-patologice a diagnosticului .

Radiografic sunt relevate o serie de aspecte topografice : cancere centrale ,periferice , forme lobare , cavitare , bronhiolo-alveolare si multiple diseminari .In general , cancerele epidermoide au o localizare centrala , cu atelectazie ,

pneumonie obstructiva , adenopatie hilara si tendinta la cavitatie .

Adenocarcinoamele se prezinta ca o capacitate nodulara periferica cuafectarea pleurala si a peretului toracic ; carcinoamele macrocelulare d-au

aspecte de opacitati tumorale , pneumorita si adenopatie hilara ,iar variantamicrocelulara se prezinta ca o leziune centrala cu atelectazie , adenopatii hilaresi mediastinale . Opacitatile hilare sau juxsta-hilare constituie aspectulradiologic cel mai frecvent al formelor centrale .


30/81

In prezent au fost dezvoltate si au devenit operante o serie de noi tehnici

imagistice analoage si digitale , capabile sa imbunatateasca capacitateadiagnostica .

Computer-tomografia (CT) toracica este in prezent metoda esentiala indiagnosticul si evaluarea pre sib post-traumatica a cancerului pulmonar . Poateavea si utilitate diagnosticata , atunci cand radiografiile toracice si broscopiasunt normale , dar simptomele clinice evoca diagnosticul de cancer pulmonar .

Computer-tomografia isi asuma un rol important in studiul metastazelor ladistanta , in mod special la nivel hepatic , cerebral , supra renal si pentrurevarsatele pleurale .

Rezonanta magnetica nucleara ( RMN) la momentul actual esteconsiderata ca mijloc neiradiant ce permite imagini multisectionale in toate

planurile spatiului . Aceasta manifesta o specifitate crescuta la nivelulencefalului , in timp ce la nivelul toracelui si abdomenului rezultate suntsimilare cu cele ale CT .

Scintigrama cuGaliu-citratsau cuCobalt-Bleomycin este metoda ce

indetifica extensia mediastinala , tumorile pulmonare primitive si adenopatiilefixeaza trasorului radioactiv electiv la aceste nivele ; utilizarea sa in diagnostic sistadializarea este limitata , datorita ratei variabilei de incorporare .

Scintigrafia osoasa cu Tecnetiu (Tc) evidentieaza sediile de hipercaptareosoasa cu suspiciunea de metastaze osoase . Este un mod particular indicata incazurile de carcinom microcelular ( small cell ) , dar si in celelalte variante , in

prezenta durerilor osoase .Se recomanda efectuarea scintigrafiei osoase si lapaciantii canditati la interventia chirurgicala . In prezenta focarelor de

hiperfixatie este necesar controlul radiologic detaliat al segmentului interesat .

Diagnosticul histopatologic

Acesta are ca scop prelevarea de material tumoral pentru stabilireadiagnosticului histopatologic , singurul care certifica prezenta neoplasmului

bronho-pulmonar .


31/81

Pentru diagnostic cantitatea si calitatea materialului biologic este foarteimportanta .Diagnosticul de malignitate poate fi bazat si pe examenul citologic ,

dar este de preferat diagnosticul histologic pe blocul tisular ce permite distinctiavariantelor histologice (formele non-small fata de cele small-cell ), esentialapentru decizia terapeutica .

Dintre mijloacele importante de recoltare de material tumoral sunt folosite:

Bronhoscopia isi asuma un rol foarte important in diagnosticul sistandializarea cancerelor pulmonare . Bronhoscopia se practica in toate cazurilesuspecte de neoplazie pulmonara , dar cele mai bune rezultate sunt furnizate deformele cu localizare centrala ( 90%) .

Aspectele bronhoscopice cele mai frecvente descoperite sunt : burjeoniitumorali ( ce pot fi biopsiati ) , vegetatiile ( a caror biopsie este mai dificila , maicu sama cand implantarea pe fetele laterale ale bronhiilor ) , aspecte de stenozaintriseca sau extrinseca prin compresiunea de origine mediastinala ,stenozaintriseca sau extrinseca prin compresiunea de origine mediastinala , pentru care

biopsiile sunt dificile si necesita punctie tranbronsica si aspectele infiltrative ale

peretului bronsic .

Punctia pulmonara transtoracica este un mijloc diagnostic relativsimplu , rapid , bine tolerat de pacienti , se afectueaza sub anestezie locala sisub control tomodensimetric ; pericolul pneumotoraxului este frecvent cand seutilizeaza un ac de calibru gros , motiv pentru care se prefera acele intermediare

, ce nu permit decat preleveri citologice . Riscul de hemoragie , face ca aceastamasura sa nu fie indicata decat la pacientii pentru care bronhoscopia este

neclocudenta .


32/81

Examenul citologic al sputei

Desi nu pare indicat in depistarea precoce a cancerului pulmonar , aceasta

isi pastreaza o valoare diagnostica buna , pentru riscul de rezultate fals pozitiveeste foarte redus ( aproximativ 1% ) .

Este o metoda simpla , economica , ce in maini experimentate poateasigura diagnosticul in 70-90 % din cazuri . Materialul pentru examenulcitologic poate proveni din expectoratie ( spontana sau provocata ) sau spalatura

bronsica bronhoscopica .

Toracotonia diagnostica

Este necesara la circa 20 % din pacientii la care mijloacele diagnosticeconventionale nu au permis formularea unui diagnostic . Aceasta explorare pareca este mai buna in fata unui nodul pulmonar solitar , cand starea generala este

buna si permite interventia chirurgicala , examenul extemporaneu histologic estenecesar spre a nu exista riscul unei extinse nejustificate .

Alte prelevari diagnostice sunt indicate in formele metastatice ( biopsiganglionare supraclaviculare , punctii-biopsii hepatice si osteo-medulare )

Diagnosticul biologic ( de laborator )

Concomitent cu datele clinice si imagistice sunt necesare un numar deexamene biologice practicate curent la pacientii cu tumori bronho-pulmonare .Valoarea diagnostica este limitata , in schimb sunt utile in vederea stabilirii

extensiei reale a boli ( prezenta metastazelor ) , precum si ca factori de aprecierea prognosticului .


33/81

Printre diferite diagnostice clasice trebuie amintite :

Hiperleucocitoza si particular ,polinucleoza ca si proncentul limfocitelor .De asemenea , hipoalbuminemia , VSH-ulca valori crescute sunt factori

biologice cu pronostic nefavorabil .

De asemenea , de valoarea deosebita s-a dovedit a fi evaluarea LDHfosfataza alcalina la pacientii cu metastaze viscerale , hepatice si osoase .

Diagnosticul diferential

Incidenta ridicata a CBP sub aspectul diagnosticului diferential impunecircumscriptie in fata oricarei boli bronho-pulmonare aparute sau agravate dupavarsta de 45 de ani . Pneumoniile si supuratiile pulmonare mai ales cand aucaracter recidivant pe un acelasi teritoriu si cand raspund incomplet sau deloc lachimioterapie pot fi complice ale CBP .

Suieraturile bronsice pot fi eronat interpretate drept asmatice .

Nodulii pulmonari solitari sunt in 40-50 % din cazuri neoplezici .

Diagnosticul de certitudine fiind dificil , toracotomia exploratorie estefoarte frecventa la pacientii trecuti de 40 de ani .

Sindroamele paraneoplazice pot dirija eronat diagnosticul spre boli

neorologice , reumatologice etc.


34/81

STADIALIZAREA CANCERELORBRONHO PULMONARE

A fost subliniata anterior importanta existentei unui sistem de stabilizarepentru pacientii cu neoplasm bronho pulmonar . Informatiile despre stagiulbolii reprezinta un factor esential prognosticat , de comunicare a informatiilordespre pacientii cu cancer pulmonar si o importanta modalitate de stabilire astrategiei terapeutice .

Sistemul TNM(Ttumora primara,N adenopatie regionala M metastazala distanta ) de stabilizare , utilizat in prezent , este o clasificare anatomicace estimeaza circumstantele clinice;reprezinta o clasificare consistenta si

reproductibila ce descrie estensia boli la pacienti cu C B P , ce este aplicabilauniversal .

Tumora primara ( T ) este subanpartita in patru categorii , infunctie de :

- marime ,

- sediu ,

- invazia locala ( T114 ) .

Sunt definite trei nivele de invazie a ganglionilor locoregionali :Intrapulmonari si hilari (N1) , mediastinali homolaterali (N2) si controlaterali ,

supraclaviculari sau scalenici (N3) . Diseminarea metastatica poate fi prezenta(M1) sau absenta (M0) .

Subgrupele TNM, cu speranta de supravietuire apropiata si optiuniterapeutice asemanatoare , sunt combinate in patru stadii de boala , astfel :

Stadiul 1- cuprinde pacienti cu tumori localizate mai mici de 3 cm in

diametru si fara invazia ganglionara sau metastaze , ce sunt candidati pentrutratamentul chirurgical , cu pronostic foarte bun .

Stadiul 2- cuprinde pacienti cu tumori localizate , de dimensiunicuprinse intre 2 5 cm si prezenta invaziei ganglionare intrapulmonare sihilare , ca un element inportant al determinarii sperantei de supravietuire .


35/81

Desi chirurgia reprezinta tratamentul de selectie , riscul prezenteimetastazelor la distanta este mai mare fata de stadiul 1 si supravietuirea este

de 25 40 % la 5 ani .

Stadiul 3 A- prezenta elementelor precum : extensia tumorala ,intrapulmonara ( T 3 ) si metastazarea ganglionara limitata , circumscrisa sautumora care nu inplicastructurile majore mediastinale . Metastazele pot fiprezentate in ganglioni subaortici , paraesofagieni si ai ligamentului pulmonar.

Prognosticul pacientilor cu stadiul 3 A este sesemnificativ mai bundecat stadiile 3 B si 4 , 20 30 % supravietuire la 5 ani , pentru ceisupusi rezectiei chirurgicale .

Stadiul 3 Bcuprinde pacientii cu tumori extinse la structurile mediastinale( esofag,trahee,marile vase,nervi si corpi vertebrali) si invazia ganglionara inmediastinul controlateral si subclavicular . Planul terapeutic este limitat latratamentele nechirurgicale,datorita extensiei tumorale .

Stadiul 4- este rezervat pacientilor cu metastaze in organe la distanta:plamani controlaterali , creier , ficat , glande suprarenale si adenopatiimetastatice la distanta : axilari , laterocervicali sau abdominali .Acest stadiu

semnifica prognosticul cel mai nefavorabil , demonstrand intotdeauna o evolutiefatala .

In cei peste 10 ani de utilizare practica , sistemul actual de stabilizareal neoplasmului bronho pulmonar este considerat relevant pentru toate stadiile

de cancer pulmonar ( stadializarea clinica si patologica ) .


36/81

TNM Clasificare si stadiile cancerului pulmonar

TNM Clasificare Stadiu

T Citologie pozitiva Carcinomocult

TX NO MO

X Stadiu 0 Tis NO MO

< 3cm Stadiul 1 T1 NO MO

T T2 NO MO

> 3 cm; extindere in regiuneahilara;1 invadarea pleurei viscerale;atelectazie partiala .

Stadiul III T1T2

N1N2

MOMO

T Stadiul III A T1 N2 MO

Peretele toracic;Diafragma;pericard;2 ple4ura mediastinala etc.;atelectazie totala .

T2T3

N2NO,N1,N2

MOMO

Stadiul III B Orice T N3 MOT Mediastin, inima, vasele mari,trahee, esofag .

T4 Orice N M1

3 Stadiul IV Orice T Orice N

T Peribronhial, hilar ipsilateral .

4 Mediastinal ipsilataral.

N Mediastinal contolateral scalensau supraclavicular .

T=tumora; N=nodul ;M=metastaza .


37/81

TRATAMENTUL NEOPLASMULUI

BRONHO PULMONAR

Are o evolutie foarte rapida carcinomul bronho pulmonar netratat,cu o supravietuire medie pentru variatele tipuri histologice intre sase sitreisprezece saptamani .

Trecerea in revista a mijloacelor terapeutice disponibile actual si arezultatelor obtinute reprezinta o subliniare a complexitatii acesteineoplazii si a importantei pe care o reprezinta profilaxia primara .

Unul dintre principiile fundamentale ale tratamentuluicarcinomului

bronho pulmonat al reprezinta diagnosticul histologic corect , cancerulbronho pulmonar cuprinde practic doua categorii distincte din punct de vedereal istoriei naturale , terapiei si prognosticului :

-cancerele non microcelulare ( non small cells ) in cele trei variantehistologice clasice :carcinomul epidermoid , adenocarcinomul si anaplazic cucelulele mari : 75 85 % cazuri ( CBPNSC ) .

-cancerele microcelulare ( small cells ) in 20 35 % cazuri ( CBPSC ).

Astazi o decizie terapeutica corecta si responsabila are in vedere aceastaimpartire .

Un alt moment important al deciziei preterapeutice il constituie stabilirea

extensiei reale a bolii .


38/81

TRATAMENTUL NEOPLASMELOR

BRONHO PULMONAR NON MICROCELULARE

In neoplasmul bronho pulmonar este unanim acceptat principiul catratamentul chirurgical reprezinta modalitatea ce ofera sansele cele mai maride vindecare .

Pentru marea majoritate a pacientilor cu cancere pulmonare non microcelulare cea mai buna posibilitatea de tratament ar fi reprezentata derezectia completa a tumorii .

Din totalitatea cancerelor bronho pulmonare numai 40 50 %sunt clinicapreciate ca operabile .

Dupa teracotomie numai 30 % din pacienti beneficiaza de o rezectietumorala radicala , 10 % sunt supus unei simple prelevari diagnostice si 5 %sunt candidati pentru o rezectie partiala .

Conditiile unei interventii chirurgicale care se realizeaza rezecalitatetumorala aparent completa sunt :

-extirparea in totalitate a tumori pulmonare vizibile ;

-marginile de rezectie la examenul microscopic sa nu prezintemicrometastaze ;

-ganglionii limfatici regionali ( hilari si mediastinali ) sa nu fie invadati

tumoral .

S-a constatat ca gradul de rezecabilitate este in fuctie de tipul histologic:48 % pentru carcinoamele epidermoide , 40 % pentru carcinoamele cu celulemari si 30 % pentru adenocarcinoame .

Tipul de interventie chirurgical , ce se poate practica este :pneumectomia , lobectomia , bilobectomia si rezectia segmentara .


39/81

Selectia unei proceduri chirurgicale adegvate depinde de marimeatumorii , extensia sa anatomica si statutul biologic al pacientului .

In urma cu doua decenii se practica pe scara largapenumectomia(introdusa de Gruham in 1933) cu disectia ganglionilor hilari , indiferent dedimensiunea tuporii primare .

Acest tip de interventie este grevat de o mortalitate postoperatorie mare ,motiv pentru care s-a renuntat la ea .

Astazi lobectomia este considerata tipul de interventie de preferat ,cand

tumora este limitata la un lob si nu este suspectata de o interesare ganglionararegionala .

Utilizarea rezectiilor segmentare sau utilizarea rezectiilor extinse cu

disectia in bloc a ganglionilor regionali , este in prezent , o modalitate aplicatala pacientii cu stare generala buna , dar inca in studiu .

Tratamentul optim in formele non microcelulare este rezectia completaa tumorii primare si excizia ganglionilor limfatici regionali intr-o manierameticuloasa .

Rolul limfadenectomiei regionale este este mai putin probat cu efect

terapeutic cat mai ales in efectuarea unei stadializari precise , in anumitecircumstante prin examen extemporaneu .

Este unanim acceptata opinia ca pacientii candidati pentru rezectia

chirurgicala curativa sant aceia aflati in stadiile I si II de boala , cu forme

histologice non microcelulare ; este discutabila insa atitudinea in fata unortumori in stadiul III .

Rezultatele chirurgiei dupa rezectie aparent completa , in carcinoamele

bronho pulmonare sunt conditionate de cel putin trei categorii de factori :

1.dimensiunea tumorii , sediul , tipul histologic , extensia tumorala( factori ce apartin tumorii ) ;


40/81

2. varsta pacientului , starea generala , funtionalitatea respiratiei( factori ce tin de pacient ) ;

3.capacitatea de selectionare a pacientilor , alegerea tipului de interventiechirurgicala si strategia preoperatorie terapeutica (factori ce tin de medic);

De asemenea , trebuie mentionat si factorul pe care il reprezintaprecocitatea diagnostica , care , din nefericire , in cancerul bronho pulmonareste o raritate (89% din cancerele bronho-pulmonare non small cells suntdepistate in stadii avansate de boala ) .

RADIOTERAPIA

Radioterapia este un tratament loco regional capabil sa vindece un numarmic de cancere pulmonare , dar foarte eficace in controlul simptomelor legatede progresia tumorii , precum : durerea , dispneea si sindromul mediastinal .

Radioterapia este utilizata in tratamentul neoplasmului bronho pulmonar fie cu intentie curativa , fie cu scop paleativ .

Radioterapia cu intentie curativa se poate aplica uni numar limitat depacienti cu forme histologice de carcinoame non small cells in stadii limitatede boala , fara evidenta afectari ganglionilor mediastinali ( st. I II ) .

In aceste situatii radioterapia este considerata o alternativa la tratamentulchirurgical pentru pacientii care refuza taracomia sau care prezinta alte afectiunimedicale concominente (respiratorii ,cardiace) .

Marea majoritate a pacientilor cu cancer pulmonar se prezinta cu stadiul III

de boala nerezecabila (60-65% din pacienti ) . La acestia,radioterapia primaraobtine rezultate mult mai modeste de supravietuirela 5 ani ,(mai putin de 6%).Pacientii cu contraindicatii pentru tratamentu radioterapic sunt cei cumetastaze la distanta ( inclusiv adenopatia supraclaviculara ) si cei cu staregenerala nefavorabila .


41/81

Radioterapia poate fi administrata in modalitate continua cu doze maximede 60-65 %Gy administrati in 6-7 saptamani saufractionala ( cu doze de 25

30 %Gy in trei saptamani ) .

Se prefera administrareafractionala a radioscopiei deoarece :

1- este mai bine tolerata ;

2-permite evitarea administrari unei doze suplimentare pe focarul tumoralprimitiv ;

3-permite pacientilor cu stare mediocra initiala , o recuperare ce garanteazacomplementare dozei totale ;

4-diminuarea atelectaziei prin reducerea tumorii iradiate dupa prima fractiune ,permite o delimitare mai precisa a campului de iradiere .

S-a considerat ca rezultatele ar fi mai bune daca radioterapia toracica arfi administrata in maniera mai eficace .

De aceea , s-au incercat si alte modalitati de administrare a radioterapiei :

Hipofractionareadozei consta in administrarea dozei de 500 cGy saptamanal , timp de 12 saptamani , pana la doza totala de 6000 cGy , este mai

bine tolerata , mai cu seama de persoanele varznice , dar fara o influentaasupra supravietuirii .

Hiperfactionareaconsta in administrarea dozei de 120 cGy de 2ori /zi , este mai bine tolerata si adecvata pentru o supravietuire crescuta .

Cand tratamentul radioterapeutic este planificat cu intentia curativa serecomanda administrarea in volumul tumoral a unei doze de 55-65 Gy.Cand tumora este de mici dimensiuni sau localizarea o permite se poatesuplimenta doza cu un fascicul suplimentar pana la 70 Gy in patul tumoral .

Principala grija in stabilirea campului de iradiere o reprezinta evitareatesuturilor normale radiosensibile : parenchimul pulmonar , maduva spinarii siinima .


42/81

Volumul de iradiat trebuie sa cuprinda: tumora primara , hilul homolateral ,mediastinul si adeseori ganglionii supraclaviculari ( pentru cazuri nerezecabile ).

Planul de tratament consta in iradiere pe 2 campuri opuse : anterior si posteriorpana la doze de 30 40 Gy , dupa care se modifica prin iradiere pe un campanterior si un fascicol posterior , stabilit pe conturul pacientului ( pentru evitareamaduvei si cordului ) cu inca 20 30 Gy .

In majoritatea cazurilor , intreg mediastinul superior este inclus in campulde iradiere , in timp ce limita inferioara se intinde la 6-7cm sub bifurcatia traheii .

Radioterapia cu intentie paleativa poate ameliora , chiar daca pentru scurteperioade de timp calitatea vietii pacientilor cu carcinom bronho-pulmonar ,controland simptoamele datorate prezentei tumorii primitive sau a metastazelor .Dozele utilizate sunt 20-35 Gy in 3-4 saptamani si sunt capabile sa controleze

o serie de simptoame grave , precum : hemoptizia , tusea , durerea , sindromulPascoast-Tobias , dispneea , sindromul de cava superioara , localizarileintracraniene si revarsatul pericardic .

Radioterapia se poate administra preoperator sau postoperator .

Radioterapia postoperatorie- are avantajul prevenirii recidivelor

locoregionale si a cresterii sanselor de vindecare sau supravietuire pe termen lung .

In stadiulI (T1-2,N0,M0) radioterapia nu aduce nici un avantaj . In stadiileII si III operabile , radioterapia poate determina un control local mai bun

recidivelor , fara un efect semnificativ asupra supravietuirii pacientilor .

Unele studii retrospective au sugerat posibilitatea ca pacienti cu afectarea

ganglionara mediastinala radioterapia postoperatorie ar putea prelungisupravietuirea.

Radioterapia intre alte posibilitati terapeutice este un tratament regional ,

aplicat cu predilectie in cancerele bronho-pulmonare non microcelularenerezecabile la momentul deciziei terapeutice . Aceasta este rar capabila saobtina vindecarea , dar foarte eficace in controlul simptomelor datorate progresieibolii (durere , dispnee, sindroame compresive ) .


43/81

Tratamentul chimoterapica

Utilizarea chimoterapiei intratamentul cancerelor pulmonare non microcelulare a constituit obiectul de studiu in ultimile decenii .

Eficacitatea chimoterapiei in carcinoamele bronho-pulmonare semanifesta in stadiile initiale , cand tumora este de mici dimensiuni sau extensiasa este numai micrometastatica .

In decursul ultimilor 20 de ani , peste 50 de studii clinice au demonstratca numai un numar relativ mic de citostatice sant capabile sa induca unraspuns obiectiv superior la 15 % din cazuri . Din cele peste 50 citostatice testatein ultimile doua decade , numai cateva au fost considerate ca fiind active incancerele bronho-pulmonare non small cells .

Acestea sunt : Cisplatinul , Viblastina , Vindesina ,Ifosfamida ,Etoposidul,Farmurubicina si Mitomycina C . Raspunsurile complet dupa monochimoterapiesunt de scurta durata :de la doua la trei luni , iar supravietuirea medie este de 6 8 luni . Aceleasi citostatice au inregistrat cele mai bune rezultate cand suntutilizate in asociatii .

In decursul ultimilor ani mai multe studii randomizate publicate auevidentiat superioritatea polichimioterapiei fata de monochimioterapie intratamentul neoplasmelor bronho-pulmonare .

In practica curenta s-a impus regimulP-VP( Cisplatin 25 mg \ mp si

Etoposide 100 mg \mp i.v. in trei zile consecutive la 3 4 saptamani ) cu o ratade raspuns de 25 30 % .

Un protocol utilizat fregvent in trecut este CAP( Ciclofosfamida 600 mg

\ mp Adriamicin 60 mg \ mp , Cisplatin 100 mg \ mp i.v. in ziua 1 , la 3-4saptamani ) .

Efectele secundare ale chimoterapicelor sunt numeroase si practic nuexista sistem sau aparat al organizmului care sa nu fie afectat de acest tip demedicatie .


44/81

Efectele hematologice : toxicitatea medulara ( in special leucopenia ,trombocitopenia ) si toxicitatea renala sunt cele mai frecvente . Alte efecte de

luat in consideratie sunt cele digestive( greturi , varsaturi ) , cardiotoxicitatea(la Adriamiacina,Ciclofosfamida). Utilizarea asociatiilor chimoterapieiagresive (MVP,CAP) cu trei citostatice concominent cu radioterapia implicaincidenta crescuta pentru infectii , esofagite stenozante , fibroze pulmonaresi alte alterari cutanate .

Toxicitatea limitata de doza a cisplatinului este nefrotoxicitatea in relatie

directa cu nivelele plasmatice de citostatic . Insuficienta renala acuta poateaparea in primele 24 de ore de la administrare , la pacientii ce nu au primit ohidratare preterapeutica adecvata .

TRATAMENTUL NEOPLASMULUIBRONHO PULMONAR MICROCELULAR

Atat in studiile clinice , cat si cele de laborator intreprinse cu inceperedin anii 1960 ,cancerul pulmonar cu microcelular ( small cells ,CBPSC) s-adovedit a fi distinct biologic fata de alte subtipuri histologice de cancer

pulmonar .

Tratamentul pacientilor cu CBPSC difera radical de la acel al pacientilorcu forma epidermoida , adenocarcinom sau cu celule mari .

Chimoterapia reprezinta principala arma terapeutica in toate studiile de

cancer microcelular . Problema ramane aceea ca , adesea tumoarea este

vindecabila prin chimoterapie , recidiva este foarte frecventa . Astfel ,desitratamentele actuale obtin un raspuns favorabil in 80 % din cazuri mai putin

de 10 % din cazuri supravietuiesc la 2 ani .

Un numar mare de citostatice , precum : Ciclofasfomida ,Etoposidul ,Doxorubicina , Viscristina , Cisplatinul si Metotexatul au demonnstrat ca potsa induca regresia tumorii la cel putin 30 % din pacienti si o rata de raspuns depeste 80 % in anumite studii ce au utilizat Carboplatinul si Etopasidul . Astfel,supravietuirea s-a dublat la pacientii tratati cu trei cure de Ciclofosfamida .


45/81

Combinatii de 3 sau 4 droguri au obtinut rezultate superioare fata detratamentele cu un singur sau doi agenti chimoterapici .

Cele mai frecvente utilizate scheme sunt :CAV( Ciclofosfamida 750 mg\ mp , Adrimicina 50 mg \ mp , Vincristina 1 mg \ mp i.v.toate ziua I , repetate

la trei saptamani ), regimul CAE(Ciclofosfamina 1000 mg \ mp, Adriamicina 45mg \ mp i.v.si Etoposide 50 100 mg \mp i.v. toate in ziua I , repetate la treisaptamani) si C-VP(Cisplatin 25mg \ mp si Etposide 100 mg \ mp i.v. la fiecaretrei zile consecutiv , la patru saptamani )

Studii recente efectuate pe grupuri cooperative au indicat ca regimulCisplatin + Etoposide este in mod special foarte bine tolerat cand esteadministrat simultan cu iradierea toracica .

In concluzie , abordarea terapeutica in cancerul pulmonar cu celule micise bazeaza fundamental pe utilizarea polichimioterapiei asociate sau nuradioterapiei si in mica masura a chirurgiei .

Chimioterapia se administreaza timp de 6-8 cicluri , daca nu se observa

o regresie a boli dupa primele 3-4 cicluri . Daca se obtine remisiunea ,chimoterapia se intrerupe ( nu se administreaza chimioterapie de intretinere).

In caz de remisiune completa se poate lua in discutie radioterapia loco- regionala .

Spre deosebire de tratamentul chimioterapic , indicatiile tratamentuluiradioterapic sunt , in general , influentate de stadiul bolii .Radioterapia ramane la pacientii boala limitata .

In cazurile cu boala diseminata , radioterapia se recomanda cu scop

profilactic pentru metastazele SNC, numai la acel numar redus de pacienti lacare s-a obtinut remisiune completa .


46/81

CAPITOLUL 4

INGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU

NEOPLASM BRONHO-PULMONAR


47/81

CAZUL CLINIC NR. 1

1. DATE PERSONALE :

NUME SI PRENUME : C.P.

VARSTA : 50 de ani

SEX : barbatesc

NATIONALITATEA : roman

LIMBA : romana

DOMICILIUL : Craiova

CONDITII DE VIATA : pensionar , casa

DATA INTERNARII : 12.01.2005

2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Neoplasm bronho-pulmonar , dreptT3N2Mx-stadiul III B

MOTIVELE INTERNARII : Dureri la baza hemitoracelui drept , ameteli ,dispnee inspiratorie , tuse productiva .

3. ANTECEDENTE :

- heredo-colaterale-tatal a decedat prin neoplasm pulmonar

- personale : neaga


48/81

4. ISTORICUL BOLII :

Pacientul in varsta de 50 ani afirma ca in urma cu aproximativ 2 luni ,prezinta astenie fizica , inapetenta , dispnee de eforturi initial mari , ulterioriprogresiv mai mici , motive pentru care se prezinta la Pneumoftiziologie ,Spitalul numarul III , craiova , unde in urma investigatiilor se stabilestediagnosticul de Neoplasm bronho-pulmonar drept lob superior , T3N2Mx-Stadiul III B .

Bolnavul este indrumat la Clinica Oncologie-Chimioterapie Spitalul numarul ICraiova pentru tratament specific .

DATA EXTERNARII : 16.01.2005


49/81

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie muco-purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie .

2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie prezenta , reflex dedeglutitie prezent , inapetenta cu scadere in greutate , alimentatieinsuficienta din punct de vedere cantitativ .

3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1600 ml fara dificultate ; scaunla 1-2 zile ( usoara forma de constipatie ) ; expectoreaza aproximativ 60ml/24h , sputa are aspect muco-purulent .

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor integrumorfo-functional ; se plimba prin curtea spitalului .

5. Nevoia de a se ohihni : odata cu interarea in spital , a doarme foarte putin ,motiv pentru care primeste seara un Diazepam .

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur .

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale : pacientul

prezentand T=37,2 grade C , nu face frison .

8. Nevoia de a fi curat , de a-si proteja tegumentele si mucoasele

9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial .

10.Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant , prezinta voceslabita , aspra , ragusita .


50/81

11.Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata realiza peplan profesional si familial .

12.Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive , sahul, citestezilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti pacienti in locurile amenajatedin incinta spitalului .

13.Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie .

14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul urmaresteemisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru a sti cat mai multedespre boala sa .


51/81

PLAN DE NURSINGCAZUL CLINIC NR.1

BOLNAV : C.P.DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2MX-Stadiul III B

DataNevoiaFundamen

-tala

Diagnosticde nursing

( P.E.S.)

Obiective Interventii Evaluare

12.012005

A respira Dificultate ina respiradatoritaprocesuluimalign de lanivelul

plmnului

Sa respire cuminim dedificultate intermen de 3-5 zile ;Sa reduca

durerile lanivelulhemitora-celui drept;Sa fieechilibratpsihic .

Am asiguratpozitiasamisezandaAm invatat pacientul sarenunte la fumat ;Am administrattratamentul prescris de

medic ;Am pregatit pacientul invederea tratamentului lacare va fi supus.

Pacientulaprezentatun ritmrespiratorde 23

respiratiipe minut siare dureritoracice .

A sealimenta

Deficit inalimentare sidatoritastarii

generalealterate,manifestaprininapetenta siscadereponderala .

Pacientul safie echilibrathidroelectricsi nutritional

in termen de10-14 zile .

Amconstientizat pacientulasupra importanteiregimului alimentar ;Am studiat preferintele

acestuia asupra alimentelorpermise saucontraindicate ;Am sevit pacientul cualimente la ore adecvate sila temperatura moderata .

Pacientulesteconstientdeimportantaregimuluisi ilrespecta .

A dormi sia se odihni

Dificultate dea dormi siodihni

datoritadispneei derepaus,durerilor si stariigeneralealterate,manifestate prinoreinsuficientede somn.

Pacientul sapoata dormi2-3 ore de

somn incursul zilei si6-8 orenoaptea ,intr-uninterval de 6-8 zile .

Am indetificat cauza orelorinsuficiente de somn;Am observat si notat

calitatea si orarul somnului;Am intocmit un programde odihna corespunzatororganismului;Am administrattratamentul prescrissi amobservat efectele acestuiaasupra organismului .

Pacientuldoarme 4-5 ore in

timpulnoptii ,dareste foarteagitat .


52/81

12.012005

A evitapericolele

Durere lanivelulhemitoracelui

drept datoritaprocesuluineoplazicmanifestataprin stare dedepresie , plans.

Am intervalcat mai rapidpacientul sa

nu maimanifestedureriletoracice .

Am administratcalmante laindicatia

medicului .

Pacientulexprima odiminuare adurerilor .

13.012005

A sealimentasi hidrata

Deficit inalimentare sihidratare

datorita stariigeneralealterate,manifestataprin inapetentasi scadereponderala .

Inurmatoarelezile pacientul

sa fieechilibrathidroelectricsinutritional .

Am asigurat unregim alimentar sihidric care sa nu

accentueze efecteleemetizante aletratamentuluicitostatic ;Am urmaritrespectareaacestui regim decatre pacient .

Pacientulrespectaregimul

alimentarredus peduratatratamentuluicitostatic .

A dormisi a seodihni

Dificultate de ase odihnidatoritadispneeiexpiratorii sidurerilortoracice .

Pacientul sapoata sadormi 2-3 orede somn incursul zilei si6-8 orenoaptea,ininterval de4-6 zile.

Am administrattratamentulprescris si amobservat efecteleacestuia asupraorganismului .

Pacientuldoarme 4-5ore in timpulnoptii , dar setrezestefrecvent .

A evitapericolele

Dificultate inrespiratiedatorita

procesuluimalignpulmonarmanifestat prindispnee sidureri toracice.

In intervalulcat mai rapidpacientul sa

nu maimanifestedureriletoracice saustarea dedispnee .

Am administratcalmante ,bronhodilatatoare,

miorelaxante ,corticoterapie ,la indicatiamedicului .

Pacientulexprimadiminuarea

durerilor si adispneeiexpiratorii .


53/81

14.01.2005

Arespira

Dificultate de arespira redusain intesitate

datoritaraspunsuluiprocesuluineoplazic latratamentulasociatchimioterapicsi simptomatic .

Pacientul sarespire cuminim de

dificultate inurmatoarele3-4 zile.

Am asigurat pozitiasemisezanda;Am pregatit

pacientul pentrucontinuareatratamentuluichimioterapic.Am supravegheatpacientul dupaadministrareatratamentului.

Pacientul atolerat binetratament-ul

in a doua zi asecventei dechimiotera-pie .

A sealimenta

sihidrata

Diminuareadeficitului de

hidratare,mentinereadeficitului dealimentaredatoritaefectelorsecundare alechimioterapieiantineoplazice.

Inurmatoarele

zile pacientulpare sa fieechilibrathidroelectricsinutritional.

Am asigurat unregim alimentar si

hidric care sa nuaccentueze efecteleemetizante aletratamentuluicitostatic .Am urmaritrespectarea acestuiregim de catrepacient .

Pacientulrespecta

regimulalimentarredus peduratatratamentului citostatic .

A dormisi a seodihni

Dificultate de ase odihnidatoritadispneeiexpiratorii sidurerilortoracice .

Pacientul sapoata dormi2-3 ore desomn incursul zilei si6-8 orenoaptea ,

intr-uninterval de4-6 zile .

Am administrattratamentul prescrissi am observatefectele acestuiaasupraorganismului .

Pacientuldoarme 5-6ore in timpulnoptii .


54/81

15.0116.012005

Arespira Dificultate de arespira redusa inintensitatedatoritaraspunsuluiprocesuluineoplazic latratamentulasociatchimioterapic sisimptomatic .

Pacientul sarespire cuminim dedificultate inurmatoarelezile .

Am pregatitpacientul pt.continuareatratamentuluichimioterapic sisimptomatic pecare la-amadministratconformindicatiilormedicului ;

Amsupravegheatpacientul dupaadministratreatratamentului .

Pacientul atolerat binetratamentul .

A sealimentasihidrata

Diminuareadeficitului dehidratare ,mensinereadatorita efectelor

secundare alechimioterapieiantineoplazice .

In urmatoarelezile pacientulsa fieechilibrathidroelectric si

nutritional .

Am administratun regimalimentar sihidric care saaccentueze

efecteleemetizante aletratamentuluicitostatic ;Am urmaritrespectareaacestui regimde catre pacient.

Pacientulrespectaregimulalimentarredus pe

duratatratamentuluicitostatic .

A dormi

si a seodihni

Dificultate de a se

odihni datoritadispneeiexpiratorii sidurerilor toracicemult reduse fatade zileleprecedente .

Pacientul sa

poata dormi 2-3 ore de somnin cursul zileisi 6-8 orenoaptea , intr-un interval de4-6 zile .

Am administrat

tratamentulprescris si amobservatefectele acestuiaasupraorganismului .

Pacientul

doarme 5-6ore in timpulnoptii .


55/81

ROLUL DELEGAT

2005 150mg/zi

5.Etoposid40mg/zi6.Glucoza 5%500ml7.Ser fiziologic0,9% 500ml8.Furesemid20mg

ntitate

VSH 3-5ml/1h5-10ml/2h

65mm/1h95mm/2h

UreeCreatinina

20-40mg%sub 1,20mg%

28mg%0,86mg%

Glicemie 80-120mg% 82mg%

Testedisproteinemie

0-20 UF 10 UF

14.012005

1-56.Cisplatin

100mg/mp/zi7.Glucoza 5%599ml8.Ser fiziologic0,9500ml9.Furosemid20mg10.Manitol250ml11.Osetron8mg/12ore

Dietaredusa

caloric,cupreponderentacelor carenuaccentueaza stareade emeza.


56/81

Data Denumireaanalizei

Valorinormale

Tratament Dieta Explorarifunctionale

V.N. V.R.

15.01.2005

Creatininade controldupaCisplatin

sub1,20mg%

0,86mg%

1.Miofilin480mg/zi2.HdrocortizonHemisuccinat100mg/zi3.Brofimen24mg/zi4.Diclofenac150mg/zi5.Etiposid

120mg/zi6.Osetron8mg/12 ore

Redusacaloric, cu 2-3llichide/zicupreponderentacelor cu efectantimetric .

16.012005

1.Miofilin480mg/zi2.HidrocortizonHemisuccinat100mg/zi3.Brofimen24mg/zi4.Diclofenac150mg/zi


57/81

CAZUL CLINIC NR. 2

1. DATE PERSONALE :

NUME SI PRENUME : S.A.

VARSTA : 45 DE ANI

SEX : barbatesc

NATIONALITATEA : roman

LIMBA : romana

DOMICILIUL : Craiova

CONDITII DE VIATA : pensionar , locuinta tara

DATA INTERNARII : 12.02.2005

2. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : neoplasm bronho-pulmonar , dreptT2N2M1( BRA ) stadiul IV

3. MOTIVELE INTERNARII : dureri la baza hemitoracelui drept, cefalee,varsaturi abundente , vertij, dispnee, tuse productiva

4. ANTECEDENTE :

- heredo-colaterale-nesemnificative

- personale: bolnav cu antecedente de tuberculoza pulmonara la varsta de21 de ani .


58/81

5. ISTORICUL BOLII :

Pacientul in varsta de 45 de ani afirma ca in urma cu aproximativ doua luni

prezenta astenie fizica , tuse cu expectoratie mucoasa, uneori cu striuri

sanghinolente, iar in urma cu doua saptamani stare generala alterata , greturi ,

varsaturi, vertij, cefalee, motive pentru care se prezinta la Cinica Neurologie,

Spitalul nr.III, Craiova, unde se stabileste diagnosticul de Metastaze cerebrale cu

punct de plecare neprecizat; ulterior prin completarea investigatiilor se

determina punctul de plecare la nivelul unui neoplasm bronho-pulmonar drept ,

fiind indrumat in Clinica Oncologie-Chimioterapie , Spitalul nr. 1 Craiova

pentru tratament specific .

DATA EXTERNARII: 16.01.2005


59/81

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira : bolnavul prezinta tuse cu expectoratie muco-purulenta, torace normal conformat , dispnee inspiratorie .

2. Nevoia de a bea si a manca : masticatie buna , dentitie buna, reflex dedeglutitie prezent, inapetenta cu scadere in greutate , alimentatieinsuficienta din punct de vedere cantitativ .

3. Nevoia de a elimina : diureaza aproximativ 1400 ml fara dificultate ; scaunla 1-2 zile ; expectoreaza aproximativ 40 ml / 24 h , sputa are aspect muco-

purulent .

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : aparat locomotor integrumorfo-functional; se plimba prin curtea spitalului .

5. Nevoia de a se odihni : odata cu internarea in spital , pacientul doarmefoarte putin , motov pentru care primeste seara Diazepam .

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca : pacientul se imbraca singur .

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale : pacientulprezentand T=37 grade C . nu face frison .

8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele

9. Nevoia de a evita pericolele : pacientul fiind orientat temporo-spatial .

10. Nevoia de a comunica : pacientul este mai putin cooperant, prezinta voceslabita , aspra , ragusita .

11. Nevoia de a practica religia : pacientul este invatat sa se poata realiza peplan profesional si familial .


60/81

12. Nevoia de a se recrea : pacientului ii plac emisiunile sportive , sahul,

citeste zilnic presa , ii place sa se plimbe cu ceilalti pacienti in locurileamenajate din incinta spitalului .

13. Nevoia de a fi util : pacientul isi ajuta colegii din salon la nevoie .

14. Nevoia de a ivata cum sa-si pastreze sanatatea : pacientul urmaresteemisiunile culturale la televizor ; prezinta interes pentru a sti cat mai multedespre boala sa .


61/81

PLAN DE NURSINGCAZUL CLINIC NR. 2

BOLNAV : S.A.DIAGNOSTIC : Neoplasm bronho-pulmonar drept T3N2M1-Stadiul IV

Data Nevoiafundamen-

tala

Diagnostic denursing

( P.E.S.)


12.022005

A respira Dificultate in arespiradatoritaprocesului dela nivelulplmnului

manifestat prindispnee sidureritoracice.

Sa respire cuminim dedificultate intermen de 3-5 zile;Sa reduca

durerile lanivelulhemitoracelui drept;Sa fieechilibratpsihic .

Am asigurat pozitiasemisezandaAm invatat pacientulsa renunte la fumatAm administrattratamentul prescris

de medicAm pregatit pacientulin vedereatratamentului la careva fi supus .

Pacientulprezintaun ritmrespiratorde 23 derespiratii

pe minutsi aredureritoracice .

A sealimenta

Deficit inalimentare sihidrataredatorita starii

generalealterate,greturilor sivarsaturilorimportante .

Pacientul safie echilibrathidroelectricsi nutritional

in termenulde 10-14 zile .

Am constientizatpacientul asupraimportantei regimuluialimentar;

Am studiatpreferintele acestuiaasupra alimentelorpermise saucontraindicate ;Am sarvit pacientulcu alimente la oreadecvate.

Pacientulesteconstientde

importantaregimuluialimentarsi ilrespecta .

A dormi sia se odihni

Dificultate de adormi si odihnidatorita

dispneei derepaus,durerile sistarii generalealterate,manifestateprin oreinsuficiente desomn .

Pacientul sapoata durmi2-3 ore de

somn incursul zilei si6-8 orenoaptea, intr-un intervalde 6-8 zile .

Am indentificat cauzaorelor insuficiente desomn;

Am observat si notatcalitatea si orarulsomnului;Am intocmit unprogram de odihnacorespunzatoareorganismului;Am administrattratamentul prescrissi am observat efecteleacestuia asupraorganismului .

Pacientuldoarme 4-6 ore pe

noapte ,dar estefoarteagitat .


62/81

Data Nevoiafundamen-

tala

Diagnostic denursing

( P.E.S.)


12.022005

A evitapericolele

Stare dedeshidrataredatoritavarsaturilor;Durere la nivelulhemitoraceluidrept datoritaprocesuluineoplazicmanifestata prin

stare dedepresie,plans.

In intervalulcat mai rapidsa fieindepartatastarea de voma, iar pacientulsa fieechilibrat;-pacientul sanu mai

manifestedureritoracice.

Am administratcalmante laindicatiamedicului .

Pacientulexprimareducereamarcantaa stariiemetice,precum sidiminuare adurerilor.

13.022005

A respira Dificultate in arespira datoritaprocesuluimalingn de lanivelul plmnuluimanifestat prindispnee si dureritoracice .

Pacientul sarespire cuminim dedificultate .

Am asiguratpozitiasemisezandaAm pregatitpacientul pt.tratamentulsacventionalchimioterapic;Am administrattratamentulprescris demedic;Amsupravegheatpacientul dupaadministrareatratamentului.

Pacientula toleratbinetratamentul inprima zi asacventeidechimioterapie.

A se

alimenta sihidrata

Deficit in

alimentare sihidratare datoritastarii generalealterate ,manifestata prininapetenta siscadere ponderala.

In urmatoarele

zile pacientulsa fie echilibrathidroelectric sinutritional.

Am asigurat un

regim alimentarsi hidric care sanu accentuezeefecteleemetizante aletratamentuluicitostaticAm urmaritrespectareaacestui regim decatre pacient.

Pacientul

respectaregimulalimentarredus peduratatratamentuluicitostatic.


63/81

Data Nevoiafundamen-tala

Diagnostic denursing( P.E.S.)


13.022005

A dormi sia se odihni Dificultate de ase odihnidatorita dispneeisi durerilortoracice.

Pacientul sapoata dormi 2-4ore de somn incursul zilei si 6-8orenoaptea,intr-uninteval de 4-6zile .

Amadministrattratamentulprescris si amobservatefecteleacestuia asupraorganismului.

Pacientuldoarme 4-6ore intimpulnoptii darse trezestefrecvent .

A evitapericolele

Persista riscul dedezechilibru sideshidratare

datoritavarsaturilor;Dificultate inrespiratie datoritaprocesului malignpulmonarmanifestat prindispnee si dureritoracice.

In intervalul catmai rapidpacientul sa nu

mai manifestedurerile toracicesau starea dedispnee.

Amadministratsolutii

perfuzabile,corticoterapie,diuretice,calmante,bronhodilatatoare,mirorelaxante,laindicatiamedicului.

Pacientulexprimadimunuarea

durerilor sia dispneiiexpiratorii.

14.022005

A respira Dificultate de arespira ,redusain intensitate

datoritaraspunsuluiprocesuluineoplazic latratamentulchimioterapic sisimptomatic.

Pacientul sarespire cuminim de

dificultate inurmatoarele 3-4zile.

Am asiguratpozitiasemisezanda;

Am pregatitpacientul pt.continuareatratamentuluichimioterapicpe care l-amadministratconformindicatiilormedicului;Amsupravegheatpacientul dupaadministrareatratamentului.

Pacientul atolerat binetratamentul

in a doua zia sacventeidechimioterapie.


64/81

Data Nevoiafundamen-tala

Diagnostic denursing( P.E.S.)


14.022005

A sealimenta

lucrare de diploma corina

Documents