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La classificazione diagnostica dei disturbi di personalità dal DSM-IV-TR

al DSM-5 Davide Dèttore

Università degli Studi di Firenze Istituto Miller, Genova/Firenze

Disturbi di personalità (Asse II)

l  Disturbo paranoide di personalità l  Disturbo schizoide di personalità l  Disturbo schizotipico di personalità l  Disturbo antisociale di personalità l  Disturbo borderline di personalità l  Disturbo istrionico di personalità l  Disturbo narcisistico di personalità l  Disturbo evitante di personalità l  Disturbo dipendente di personalità l  Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità l  Disturbo di personalità NAS

Cluster A: comp. strani o eccentrici

Cluster B: comp. esplosivi o imprevedibili

Cluster C: comp. ansiosi

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Disturbi di personalità

Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell'adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione.

Dist. Paranoide di Personalità Quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.

Dist. Schizoide di Personalità Quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva.

Dist. Schizotipico di Personalità Quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.

Dist. Antisociale di Personalità Quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri.

Dist. Borderline di Personalità Quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.

Dist. Istrionico di Personalità Quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione.

Dist. Narcisistico di Personalità Quadro caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione, e mancanza di empatia.

Dist. Evitante di Personalità Quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi.

Dist. Dipendente di Personalità Quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi.

Dist. Ossessivo-compulsivo di Personalità

Quadro caratterizzato da preoccupazione per l'ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.

Criteri diagnostici generali per i Disturbi di Personalità

A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti: 1)  cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli

avvenimenti); 2)  affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta

emotiva); 3)  funzionamento interpersonale; 4)  controllo degli impulsi. B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali. C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti. D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta. E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale .F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., un trauma cranico).

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Criteri diagnostici per F60.0 Disturbo Paranoide di Personalità [301.0] A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto che le loro intenzioni vengono interpretate come malevole), che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato; 2) dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici o colleghi; 3) è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui; 4) scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi benevoli; 5) porta costantemente rancore, cioè, non perdona gli insulti, le ingiurie o le offese; 6) percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri, ed è pronto a reagire con rabbia o contrattaccare; 7) sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale. B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, o di un altro Disturbo psicotico, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale. Nota: Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere “Premorboso”, per es. “Disturbo paranoide di personalità (Premorboso)”.

Criteri diagnostici per F60.1 Disturbo Schizoide di Personalità [301.20] A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia; 2) quasi sempre sceglie attività solitarie; 3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona; 4) prova piacere in poche o nessuna attività; 5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado; 6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri; 7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita. B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, di un altro Disturbo Psicotico, o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale. Nota Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere “Premorboso”, per es., “Disturbo Schizoide di Personalità (Premorboso)”.

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Criteri diagnostici per F21 Disturbo Schizotipico di Personalità [301.22] A. Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima età adulta, e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento); 2) credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento, e sono in contrasto con le norme subculturali (per es., superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e adolescenti fantasie e pensieri bizzarri); 3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee; 4) pensiero e linguaggio strani (per es., vago, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato); 5) sospettosità o ideazione paranoide; 6) affettività inappropriata o coartata; 7) comportamento o aspetto strani, eccentrici, o peculiari; 8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado; 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità, e tende ad essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo di sé. B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, di un altro Disturbo Psicotico o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo. Nota Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere “Premorboso”, per es., “Disturbo Schizotipico di Personalità (Premorboso)”.

Criteri diagnostici per F60.2 Disturbo Antisociale di Personalità [301.7] A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto; 2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale; 3) impulsività o incapacità di pianificare; 4) irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti; 5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri; 6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari; 7) mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro B. L’individuo ha almeno 18 anni. C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età. D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia o di un Episodio Maniacale.

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Criteri diagnostici per F60.31 Disturbo Borderline di Personalità [301.83] A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5; 2) un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; 3) alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili; 4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5; 5) ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante; 6) instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni); 7) sentimenti cronici di vuoto; 8) rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici); 9) ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

Criteri diagnostici per F60.4 Disturbo Istrionico di Personalità [301.50] A. Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione; 2) l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante; 3) manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale; 4) costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé; 5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli ; 6) mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni; 7) è suggestionabile, cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze; 8) considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

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Criteri diagnostici per F60.8 Disturbo Narcisistico di Personalità [301.81] A. Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione); 2) è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di amore ideale; 3) crede di essere “speciale” e unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata; 4) richiede eccessiva ammirazione; 5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative; 6) sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi; 7) manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri; 8) è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino; 9) mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

Criteri diagnostici per F60.6 Disturbo Evitante di Personalità [301.82] A. Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato, o rifiutato; 2) è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere; 3) è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato; 4) si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali; 5) è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza; 6) si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri; 7) è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.

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Criteri diagnostici per F60.7 Disturbo Dipendente di Personalità [301.6] A. Una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni; 2) ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita; 3) ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione. Nota Non includere timori realistici di punizioni; 4) ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia); 5) può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli; 6) si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso; 7) quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto; 8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso.

Criteri diagnostici per F60.5 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità [301.4] A. Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività; 2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi); 3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie; 4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa); 5) è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo; 6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose; 7) adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future; 8) manifesta rigidità e testardaggine.

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F60.9 Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato [301.9] Stampa

Questa categoria è riservata alle alterazioni del funzionamento della personalità (fare riferimento ai criteri generali diagnostici per un Disturbo di Personalità che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo di Personalità. Un esempio è la presenza di caratteristiche di uno o più Disturbi di Personalità specifici che non soddisfano completamente i criteri per nessun Disturbo di Personalità (“personalità mista”), ma che nel complesso causano disagio clinicamente significativo o compromissione in una o più aree importanti del funzionamento (per es., sociale o lavorativo). Questa categoria può anche essere utilizzata quando il clinico giudica che sia appropriato uno specifico Disturbo di Personalità che non è incluso nella Classificazione. Gli esempi includono il Disturbo Depressivo di Personalità e il Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità.

Criteri di ricerca per il Disturbo Depressivo di Personalità

A. Un quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si instaura nella prima età adulta, e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) l’umore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di allegria, di gioia, di felicità; 2) l’idea di sé ruota intorno a convinzioni di inadeguatezza, di scarso valore e di bassa autostima; 3) il soggetto è critico, accusatorio verso sé stesso, rinunciatario; 4) è meditabondo e incline a preoccuparsi; 5) è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri; 6) è pessimista; 7) è incline ai sentimenti di colpa e di rimorso. B.Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi Depressivi Maggiori, e non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.

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Criteri di ricerca per il Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità

A. Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di resistenza passiva verso richieste di prestazioni ragionevoli, che si instaura nella prima età adulta e che si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di quattro (o più) dei seguenti: 1) il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri compiti sociali e lavorativi di routine; 2) si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli altri; 3) è maldisposto e litigioso; 4) critica e deride le autorità preposte in modo irragionevole; 5) manifesta invidia e risentimento verso le persone apparentemente più fortunate; 6) esprime lamentele persistenti ed esagerate circa le sue personali sfortune; 7) oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di rimorso. B.Non si manifesta esclusivamente in corso di Episodi Depressivi Maggiori, e non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.

La classificazione dei disturbi mentali secondo il DSM-5

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Problemi della classificazione categoriale dei DP l  Rilevante co-occorrenza fra I vari DP: la maggior parte dei pz

con PD soddisfano criteri per più di un DP (Grant et al., 2005; Oldham et al., 1992; Zimmerman et al., 2005). Poiché le persone hanno una sola personalità, quando essa è disturbata, dovrebbero avere un solo disturbo di personalità.

l  Estrema eterogeneità fra i pz che ricevono la stesso diagnosi: esistono 256 modi diversi per soddisfare i criteri per il DBP (Johansen et al., 2004). Questo è problematico perché i criteri del DSM-IV-TR sono delle manifestazioni eterogenee di tratti diversi. I pz possono soddisfare i criteri per lo stesso DP avendo poche e, in alcuni casi (come nel DOCP), nessuna caratteristica in comune; così presentano distinti quadri clinici.

l  Mancanza di coerenza con gli approcci medici moderni alle soglie diagnostiche: l’uso della dimensione di gravità nella diagnosi è comune nella medicina moderna (per es. pressione sanguigna pre-ipertensiva, tre classi di obesità, e varie stadiazioni dei tumori). Al contrario il DSM-IV-TR impiega diagnosi dicotomiche con soglie poste in modo arbitrario semplicemente alla metà o poco più dei criteri nel caso di criteri in numero pari, e alla metà più uno per i criteri in numero dispari, invece di basarsi su dati informati (Skodol et al., 2002).

l  Instabilità temporale: l’attendibilità media a breve termine di test-retest di 0,54 per specifici DP e di 0,56 per qualsiasi PD ( Z i m m e r m a n , 1 9 9 4 ) s u g g e r i s c e u n a s c a r s a “dependability” (concetto più di ampio respiro dell’affidabilità) e quindi un elevato errore di misura a breve termine (Chmielewski & Watson, 2009) anche per le interviste strutturate. L’affidabilità a più lungo termine di 0,51 per qualsiasi DP e di 0,34 per uno specifico DP e il fatto che vi possa essere un significativo cambiamento diagnostico anche in soli 6 mesi (Shea et al., 2002) indicano instabilità diagnostica in contraddizione con la relativa stabilità della personalità.

l  Scarsa capacità di cogliere la psicopatologia della personalità: un’estesa meta-analisi di Verheul e Widiger (2004) dimostra che i DP NAS costituiscono una delle più comuni diagnosi in ambiti di ricerca e la più frequente nella pratica clinica, per esempio per designare un DP “misto”, cioè una persona che mostra caratteristiche di più di un DP, ma non soddisfa pienamente i criteri di nessuno. Le persone con DP NAS hanno una notevole compromissione (Johnson et al., 2005; Verheul et al., 2007; Wilbergbet al., 2008), ma tale diagnosi di per sé non comunica alcuna informazione circa la natura della disfunzione di personalità.

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l  Scarsa validità convergente: forse il problema più serio per l’attuale sistema diagnostico dei DP è la difficoltà di operazionalizzazione dei criteri, che ha portato a una validità convergente inaccettabilmente bassa fra le varie valutazioni dei DP. Nei primi studi, il kappa medio relativamente a specifici DP fra una intervista clinica non strutturata e il Personality Disorder Questionnaire-Revised (Hyler & Rieder, 1987) era un bassissimo 0,08 (Hyler et al., 1989), mentre uno studio che confrontava il criterio LEAD (Longitudinal Evaluation of All Data; Spitzer, 1983) relativamente a due differenti valutazioni strutturate diede un kappa medio di 0,25 per ogni PD.

l  Ciò significa che l’accordo fra il semplice fatto che il pz avesse un disturbo di personalità o meno era davvero basso. Inoltre questi non sono esempi isolati. La convergenza in meta-analisi fra interviste strutturate e fra interviste strutturate e questionari di personalità è rispettivamente dello 0,27 per specifici DP e dello 0,29 per qualsiasi DP (Clark et al., 1997).

l  Di conseguenza per il DSM-5 è stato proposto un nuovo sistema di classificazione per i DP che comporta un modello ibrido dimensionale-categorico.

Perché sono stati mantenuti 6 DP e gli altri no? (I) l  I DP Antisociale, Borderline e Schizotipico hanno le più estese

evidenze empiriche di validità e di utilità clinica (Blashfield & Intoccia, 2000; Morey & Stagner, in press). Al contrario, non esistono quasi studi empirici centrati sui DP Paranoide, Schizoide o Istrionico.

l  Il razionale per mantenere 6 sui 10 DP del DSM-IV è basata sulla loro prevalenza (e consistenza) nelle popolazioni cliniche e di comunità, la compromissione funzionale associata, la significatività rispetto al trattamento e alla prognosi, e, per i DP per cui le informazioni sono disponibili, gli studi neurobiologici e genetici.

l  Inoltre è stato deciso di non fornire piene descrizioni di quelle diagnosi del DSM-IV che erano caratterizzate da una notevole semplicità nella loro composizione in base ai tratti (per esempio la singola sfaccettatura di tratto della sospettosità del modello del DSM-5 coglie tutti i criteri del DP Paranoide del DSM-IV).

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Perché sono stati mantenuti 6 DP e gli altri no? (II) l  Il DP Evitante e quello Ossessivo-Compulsivo sono

consistentemente fra i più comuni nei campioni sia epidemiologici (Torgensen, 2009) sia clinici (Stuart et al., 1998; Zimmerman et al., 2005).

l  Il DP Borderline ha una prevalenza media negli studi di comunità ma è uno dei più comuni negli studi clinici. Il DP Schizotipico ha relativamente una bassa prevalenza in entrambe le popolazioni, ma produce elevata compromissione.

l  Il DP Antisociale è meno comune, ma ha un considerevole impatto individuale e collettivo sulla società e una rilevanza in ambito forense. Il DP Narcisistico è fra i DP meno comuni, ma il costrutto di narcisismo ha grande utilità nella pianificazione del trattamento.

l  Tutti i DP del DSM-IV hanno una moderata ereditabilità (Coolidge et al., 2001; Kendler et al., 2006; Reichborn-Kijennerud et al., 2007; Torgensen et al., 2000; 2008), ma le stime sono inconsistenti fra i campioni.

Perché sono stati mantenuti 6 DP e gli altri no? (III) l  Le prove di genetica comportamentale confermano almeno 5

dei 6 tipi di DP mantenuti nel DSM-5 (l’eccezione è il DP Narcisistico).

l  Il DP Schizotipico è quello che è stato dimostrato avere il più forte carico dei fattori di rischio genetici e ambientali fra i DP del Cluster A del DSM-IV (Kendler et al., 2006). I DP Antisociale e Borderline hanno un secondo fattore di rischio genetico e un fattore non condiviso di rischio ambientale oltre il fattore genetico che influenza tutti i DP del Cluster B (Torgensen et al., 2008). Nel Cluster C, il DP Evitante ha una ereditabilità maggiore del DP Dipendente; il DP Ossessivo-Compulsivo possiede un’influenza genetica disturbo-specifica non riscontrata negli altri due DP del Cluster C (Reichborn-Kijennerud et al., 2007).

l  I tipi di DP mantenuti sono stati anche associati con un tasso più elevato di abuso e di trascuratezza in studi sia prospettivi (Widom, 1989) sia retrospettivi (Battle et al., 2004).

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Perché sono stati mantenuti 6 DP e gli altri no? (IV) l  Tali Pd sono associati con gradi elevati e persistenti di

compromissione funzionale (Skodol et al., 2002; 2005) e molti sono legati a un più elevato rischio di comportamenti suicidari (Oldham, 2006).

l  Essi sono anche associati a esiti peggiori di una vasta gamma di disturbi dell’umore, d’ansia e da uso di sostanze (Grilo et al., 2005; 2010; Skodol et al., 2011, Ansell et al., 2011; Hasin et al., 2011; Fenton et al., in press).

l  LIVELLI DI FUNZIONAMENTO DELLA PERSONALITÀ l  I livelli del funzionamento di personalità sono basati sulla gravità dei disturbi

del funzionamento di sé (dimensioni dell’identità e della auto-direzionalità) e interpersonale (nelle capacità di empatia e intimità). Un approccio standard alla valutazione della patologia di personalità potrebbe essere il seguente: l  È presente una compromissione nel funzionamento della personalità (di

Sé e interpersonale)? l  Se sì, si valuti il livello della compromissione del funzionamento di sé e

interpersonale con la Scala dei Livelli di Funzionamento di Personalità. l  È presente uno dei 6 tipi definiti di personalità patologica? l  Se sì, si valuti il tipo e la gravità della compromissione. l  Se no, vi è un Disturbo di Personalità Specificato da Tratti (DPST)? l  Se sì, si specifichi il DPST, si identifichino e si elenchino i domini di tratto

applicabili e si registri la gravità della compromissione. l  Se è presente un DP e si desidera un profilo di personalità dettagliato e

sarebbe desiderabile nella concettualizzazione del caso, si valutino le sfaccettature di tratto.

l  Se non sono presenti né un DP né un DPST, si valutino i domini di tratto e le sfaccettature, se questi sono rilevanti o utili nella concettualizzazione del caso.

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l  Criteri generali per il disturbo di personalità l  Le caratteristiche essenziali di un disturbo di personalità sono: l  A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento (del sé e

interpersonale) della personalità. l  B. Uno o più tratti di personalità patologici. l  C. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione

dei tratti di personalità del soggetto sono relativamente inflessibili e pervasive in una vasta gamma di situazioni personali e sociali.

l  D. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione dei tratti di personalità del soggetto sono relativamente stabili nel tempo e il loro esordio si può far risalire almeno all'adolescenza o all'inizio dell'età adulta.

l  E. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione dei tratti di personalità del soggetto non sono meglio spiegate da un altro disturbo mentale.

l  F. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione dei tratti di personalità del soggetto non sono attribuibili esclusivamente agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica (per esempio, grave trauma cranico).

l  G. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione dei tratti di personalità del soggetto non possono essere considerate normali per la fase di sviluppo o l'ambiente socioculturale del soggetto.

l  Elementi di funzionamento della personalità

l  Sé: l  1 Identità: Esperienza unitaria di sé, con chiari confini tra sé e gli altri;

stabilità della stima di sé e correttezza dell’autovalutazione; attitudine alla gamma dell'esperienza emotiva e capacità di regolazione di essa.

l  2. Autodirezionalità: Perseguimento di obiettivi esistenziali coerenti e significativi sia nel breve sia nel lungo periodo; utilizzo di standard interni di comportamento costruttivi e prosociali; fruttuose capacità autoriflessive.

l  Interpersonale: l  1. Empatia: Comprensione e valorizzazione delle altrui esperienze e

motivazioni; tolleranza di punti di vista differenti; comprensione degli effetti del proprio comportamento sugli altri.

l  2. Intimità: Profondità e durata del rapporto con gli altri; desiderio e capacità di vicinanza; comportamento improntato al rispetto reciproco.

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l  Disturbo antisociale di personalità l  Caratteristiche tipiche del disturbo antisociale di personalità sono una

incapacità a conformarsi al comportamento sancito dalla legge ed etico e un'egocentrica, insensibile mancanza di preoccupazione per gli altri, accompagnate da falsità, irresponsabilità, manipolatorietà e/o tendenza a correre rischi. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità, autodirezionalità, empatia e/o intimità - come descritto sotto - oltre che specifici tratti disadattivi nelle aree dell'Antagonismo e della Disinibizione.

l  Criteri diagnostici proposti l  A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della

personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle seguenti quattro aree:

l  1. Identità: Egocentrismo; autostima derivante dal vantaggio personale, dal potere o dal piacere.

l  2. Autodirezionalità: Definizione degli obiettivi sulla base della gratificazione personale; assenza di standard prosociali interni, associati a una incapacità di conformarsi alle norme, legalmente o culturalmente stabilite, di comportamento etico.

l  3. Empatia: Mancanza di preoccupazione per i sentimenti, i bisogni o la sofferenza degli altri; mancanza di rimorso dopo aver ferito o maltrattato un'altra persona.

l  4. Intimità: Incapacità di stabilire relazioni di mutua reciprocità, dal momento che lo sfruttamento è la principale modalità di entrare in relazione con gli altri, servendosi anche di inganno e coercizione; predominio o intimidazione per controllare gli altri.

l  B. Almeno sei dei seguenti tratti di personalità patologici: l  1. Manipolatorietà (un aspetto dell'Antagonismo): Uso frequente del

sotterfugio per influenzare o controllare gli altri; uso di seduzione, fascino, loquacità o piaggeria per raggiungere i propri fini.

l  2. Insensibilità (un aspetto dell'Antagonismo): Mancanza di preoccupazione per i sentimenti o i problemi altrui, mancanza di senso di colpa o di rimorso per gli effetti negativi o dannosi delle proprie azioni sugli altri; aggressività; sadismo.

l  3. Inganno (un aspetto dell'Antagonismo): Disonestà e fraudolenza; rappresentazione fuorviante di sé; esagerazione o invenzione di eventi nel racconto.

l  4. Ostilità (un aspetto dell'Antagonismo): Sentimenti di rabbia duraturi o frequenti; rabbia o irritabilità in risposta a offese e insulti di poco conto; comportamento meschino, maligno o vendicativo.

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l  5. Tendenza a correre rischi (un aspetto della Disinibizione): Intraprendere attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose per sé, senza necessità e senza preoccuparsi delle conseguenze; tendenza ad annoiarsi e a iniziare sconsideratamente tali attività per contrastare la noia; inconsapevolezza dei propri limiti e negazione del reale pericolo per la persona.

l  6. Impulsività (un aspetto della Disinibizione): Agire immediatamente in risposta a stimoli contingenti; agire su base momentanea, senza un piano o un esame dei risultati; difficoltà a formulare e seguire piani.

l  7. Irresponsabilità (un aspetto della Disinibizione): Disinteresse per- e mancanza nell'onorare - obblighi o impegni finanziari e di altro genere; inadempienza nel rispettare - e nel portare a termine - accordi e promesse; incuria verso le proprietà altrui.

l  Nota: L'individuo ha almeno18 anni di età. l  Specificare se: l  Con caratteristiche psicopatiche.

l  Disturbo evitante di personalità l  Caratteristiche tipiche del disturbo evitante di personalità sono l'evitamento

delle situazioni sociali e l'inibizione nei rapporti interpersonali, legati a sentimenti di inettitudine e inadeguatezza, preoccupazione ansiosa per la possibilità di essere valutari negativamente e rifiutati, paura di apparire ridicoli o sentirsi in imbarazzo. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità, autodirezionalità, empatia e/o intimità - come descritto sotto - oltre a specifici tratti disadattivi nelle aree dell'Affettività negativa e del Distacco.



l  1. Identità: Scarsa autostima associata alla valutazione di sé come socialmente inetto, personalmente poco attraente o inferiore; sentimenti eccessivi di vergogna.

l  2. Autodirezione: Standard di comportamento irrealistici, associati a riluttanza a perseguire obiettivi, assumere rischi personali o impegnarsi in nuove attività che comportano il contatto interpersonale.

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l  3. Empatia: Timore e vulnerabilità alla critica o al rifiuto, associate alla tendenza a ritenere, in maniera distorta, il giudizio degli altri negativo.

l  4. Intimità: Riluttanza a mettersi in gioco con gli altri salvo quando si è sicuri di piacere; ridotta reciprocità all'interno delle relazioni intime a causa del timore di essere umiliato o ridicolizzato.

l  B. Almeno tre dei seguenti quattro tratti di personalità patologici, uno dei quali deve essere l'Ansia (1):

l  1. Ansia (un aspetto dell'Affettività negativa): Sensazioni intense di nervosismo, tensione o panico, spesso in reazione a situazioni sociali; preoccupazione per effetti negativi delle passate esperienze spiacevoli e delle eventualità negative future; sensazioni di timore e apprensione o sentirsi minacciati dall'incertezza; timore di sentirsi in imbarazzo.

l  2. Ritiro (un aspetto del Distacco): Reticenza nelle situazioni sociali; evitamento di contatti e attività sociali; mancanza di iniziativa nel contatto sociale.

l  3. Anedonia (un aspetto del Distacco): Mancanza di soddisfazione, impegno o energia nell'affrontare le esperienze della vita; deficit nella capacità di provare piacere o interesse nelle cose.

l  4. Evitamento dell'intimità (un aspetto del Distacco): Evitamento di rapporti coinvolgenti o affettivi, di legami interpersonali e di relazioni sessuali intime.

l  Disturbo borderline di personalità l  Caratteristiche tipiche del disturbo borderline di personalità sono l'instabilità

dell'immagine di sé, degli obiettivi personali, delle relazioni interpersonali e degli affetti, accompagnata da impulsività, tendenza a correre rischi e/o ostilità. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità, autodirezionalità, empatia e/o intimità - come descritto sotto - oltre a specifici tratti disadattivi nelle aree dell'Affettività negativa e dell'Antagonismo e/o Disinibizione.



l  1. Identità: Immagine di sé marcatamente impoverita, scarsamente sviluppata o instabile, spesso associata a eccessiva autocritica; sentimenti cronici di vuoto; stati dissociativi sotto stress.

l  2. Autodirezionalità: Instabilità in obiettivi, aspirazioni, valori o progetti relativi alla professione.

l  3. Empatia: Compromessa capacità di riconoscere i sentimenti e i bisogni degli altri, associata a ipersensibilità interpersonale (per es., tendenza a sentirsi offesi o insultati); percezione degli altri selettivamente distorta rispetto a caratteristiche negative o vulnerabilità proprie.

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l  4. Intimità: Relazioni affettive intense, instabili e conflittuali, caratterizzate da diffidenza, dipendenza e preoccupazione ansiosa per l'abbandono, reale o immaginato; relazioni affettive spesso oscillanti tra gli estremi dell'idealizzazione e della svalutazione e alternanti tra eccessivo coinvolgimento e distacco.

l  B. Quattro o più dei seguenti sette tratti di personalità patologici, almeno uno dei quali deve essere impulsività (5), tendenza a correre rìschi (6) o ostilità (7):

l  1. Labilità emotiva (un aspetto dell'Affettività negativa): Esperienze emotive instabili e frequenti cambiamenti di umore; emozioni che insorgono facilmente, sono intense e/o sproporzionate rispetto a eventi e circostanze.

l  2. Ansia (un aspetto dell'Affettività negativa): Intense sensazioni di nervosismo, tensione o panico, spesso in reazione a stress interpersonali; preoccupazione per gli effetti negativi di passate esperienze spiacevoli ed eventualità negative future; provare paura, apprensione o sentirsi minacciati dall'incertezza; timore di "crollare" o di perdere il controllo.

l  3. Angoscia di separazione (un aspetto dell'Affettività negativa). Timore di essere rifiutati o separarsi da figure significative, associato a paure di eccessiva dipendenza e completa perdita di autonomia.

l  4. Depressività (un aspetto dell'Affettività negativa): Sentirsi frequentemente tristi, infelici e/o senza speranza; difficoltà nel riprendersi da tali stati d'animo; pessimismo circa il futuro; vergogna pervasiva; sentimenti di disistima; pensieri di suicidio e comportamento suicidario.

l  5. Impulsività (un aspetto della Disinibizione): Agire immediatamente in risposta a stimoli contingenti; agire su base momentanea, senza un piano o un esame dei risultati; difficoltà a formulare e seguire piani; senso di urgenza e comportamento autolesivo sotto stress emotivo.

l  6. Tendenza a correre rischi (un aspetto della Disinibizione): Intraprendere attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose per sé, senza necessità e senza preoccuparsi delle conseguenze; noncuranza dei propri limiti e negazione del reale pericolo per la persona.

l  7. Ostilità (un aspetto dell'Antagonismo): Sentimenti di rabbia persistenti o frequenti; rabbia o irritabilità in risposta a offese e insulti di poco conto.

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l  Disturbo narcisistico di personalità l  Caratteristiche tipiche del disturbo narcisistico di personalità sono

l'autostima instabile e fragile, con tentativi di regolarla per mezzo della ricerca di attenzione e di approvazione, oppure una manifesta o celata grandiosità. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità, autodirezionalità, empatia e/o intimità, come descritto sotto – oltre che specifici tratti disadattivi nell'area dell'Antagonismo.



l  1. Identità: Eccessivo riferimento agli altri per la definizione di sé e la regolazione dell’autostima, autovalutazione esageratamente alta o bassa, o oscillante tra questi estremi; la regolazione emotiva rispecchia le fluttuazioni dell'autostima.

l  2. Autodirezionalità: Definizione degli obiettivi fondata sulla ricerca di approvazione da parte degli altri; standard personali irragionevolmente elevati, al fine di vedere se stessi come eccezionali, o troppo bassi basati sulla convinzione che "tutto sia dovuto"; frequente inconsapevolezza delle proprie motivazioni.

l  3. Empatia: Compromissione della capacità di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri; eccessiva attenzione alle reazioni degli altri, ma solo se percepite come rilevanti per sé; sovra- o sottostima del proprio effetto sugli altri.

l  4. Intimità: Rapporti in gran parte superficiali e intrattenuti con lo scopo di regolare la propria autostima; reciprocità ostacolata da un poco genuino interesse per le esperienze altrui e dalla predominanza del bisogno di un vantaggio personale.

l  B. Entrambi i seguenti tratti di personalità patologici: l  1. Grandiosità (un aspetto dell'Antagonismo): Manifesti o celati sentimenti

che "tutto sia dovuto"; egocentrismo; ferma convinzione di essere migliori degli altri; "degnazione" verso gli altri.

l  2. Ricerca di attenzione (un aspetto dell'Antagonismo): Eccessivi tentativi di attirare l'attenzione ed esserne al centro; ricerca di ammirazione.

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l  Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità l  Caratteristiche tipiche del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità sono

la difficoltà a stabilire e mantenere rapporti stretti, associata a un perfezionismo rigido, mancanza di flessibilità e ridotta capacità di espressione emotiva. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità, autodirezionalità, empatia e/o intimità, come descritto sotto - oltre che specifici tratti disadattivi nelle aree dell'Affettività negativa e/o del Distacco.



l  1. Identità: Senso di sé derivante prevalentemente dal lavoro o dalla produttività; ridotta capacità di provare ed esprimere emozioni forti.

l  2. Autodirezionalità: Difficoltà nel portare a termine i compiti e realizzare gli obiettivi, associata a rigidi, irragionevolmente elevati e inflessibili standard interni di comportamento; atteggiamenti eccessivamente coscienziosi e moralistici.

l  3. Empatìa: Difficoltà a comprendere e apprezzare le idee, i sentimenti o i comportamenti degli altri.

l  4. Intimità: Rapporti visti come secondari rispetto a lavoro e produttività; rigidità e testardaggine che influenzano negativamente i rapporti con gli altri.

l  B. Almeno tre dei seguenti quattro tratti di personalità patologici, uno dei quali deve essere il perfezionismo rigido (1):

l  1. Perfezionismo rigido (un aspetto di estrema Coscienziosità [il polo opposto della Disinibizione]): Rigida ostinazione sul fatto che qualsiasi cosa debba essere impeccabile, perfetta e senza errori o difetti, incluse le prestazioni proprie e altrui; rinuncia alla tempestività per garantire la correttezza in ogni dettaglio; convinzione dell'esistenza di un'unica modalità corretta di fare le cose; difficoltà a cambiare idee e/o punto di vista; preoccupazione per i dettagli, l'organizzazione e l'ordine.

l  2. Perseverazione (un aspetto dell'Affettività negativa): Attitudine a insistere nello svolgimento di certe mansioni molto più a lungo di quanto risulti funzionale ed efficace; perseverare nello stesso comportamento nonostante ripetuti fallimenti.

l  3. Evitamento dell'intimità (un aspetto del Distacco): Evitamento delle relazioni intime o affettive, dei legami interpersonali, delle relazioni sessuali.

l  4. Affettività ridotta (un aspetto del Distacco): Scarse reazioni a situazioni emotivamente eccitanti; ridotta capacità di provare ed esprimere le emozioni; indifferenza o freddezza.

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l  Disturbo schizotipico di personalità l  Caratteristiche tipiche del disturbo schizotipico di personalità sono le

compromissioni della capacità di stabilire relazioni sociali e affettive, ed eccentricità nella cognizione, nella percezione e nel comportamento che sono associate a un'immagine di sé distorta e a obiettivi personali incoerenti e sono accompagnate da sospettosità e ridotta capacità di espressione emotiva. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità, autodirezionalità, empatia e/o intimità, con specifici tratti disadattivi nelle aree dello Psicoticismo e del Distacco.


personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle seguenti quattro

l  1. Identità: Confini confusi tra sé e gli altri; distorta concezione di sé; espressione emotiva spesso non congruente con il contesto o l'esperienza interna.

l  2. Autodirezionalità: Obiettivi non realistici o incoerenti; indeterminatezza degli standard interni.

l  3. Empatia: Pronunciate difficoltà nel comprendere l'impatto dei propri comportamenti sugli altri; frequenti interpretazioni errate delle motivazioni e dei comportamenti altrui.

l  4. Intimità: Marcato deficit nello sviluppare rapporti intimi, associato a diffidenza e ansia.

l  B. Quattro o più dei seguenti sei tratti patologici di personalità: l  1. Disregolazione cognitiva e percettiva (un aspetto dello Psicoticismo):

Processi di pensiero bizzarri o insoliti; pensiero o eloquio vago, circostanziale, metaforico, ridondante o stereotipato; strane sensazioni in diverse modalità sensoriali.

l  2. Convinzioni ed esperienze inusuali (un aspetto dello Psicoticismo): Contenuti di pensiero e visioni della realtà che sono considerati dagli altri come bizzarri o idiosincratici; insolite esperienze di realtà.

l  3. Eccentricità (un aspetto dello Psicoticismo): Comportamento o aspetto strano, insolito o bizzarro; affermazioni insolite o inappropriate.

l  4. Affettività ridotta (un aspetto del Distacco): Scarsa reazione a situazioni emotivamente eccitanti; ridotta capacità di provare ed esprimere le emozioni; indifferenza o freddezza.

l  5. Ritiro (un aspetto del Distacco): Preferenza per il restare da soli piuttosto che con gli altri; ritiro nelle situazioni sociali; evitamento di contatti e di attività sociali; carente iniziativa nel contatto sociale.

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l  6. Sospettosità (un aspetto del Distacco): Attesa di - ed eccessiva sensibilità ai segni di malevolenza o aggressività interpersonale; dubbi sulla lealtà e la fedeltà degli altri; vissuti di persecuzione.

l  Disturbo di personalità tratto-specifico l  l  Criteri diagnostici proposti l  A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della

personalità, che si manifesta con difficoltà in due o più delle seguenti quattro aree:

l  1. Identità l  2. Autodirezionalità l  3. Empatia l  4. Intimità l  B. Una o più delle aree dei tratti patologici della personalità o specifiche

sfaccettature del tratto all'interno delle singole aree, considerando tutte quelle seguenti:

l  1. Affettività negativa (in contrapposizione a Stabilità emotiva): Frequenti e intense esperienze di alti livelli di una vasta gamma di emozioni negative (per es., ansia, depressione, senso di colpa/vergogna, paura, rabbia) e comportamenti (per es., autolesività) e manifestazioni interpersonali (per es., dipendenza) a esse conseguenti.

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l  2. Distacco (in contrapposizione a Estroversione): Evitamento dell'esperienza socioemotiva comprendente sia il ritiro dalle interazioni interpersonali (che vanno da quelle casuali quotidiane ai rapporti di amicizia, alle relazioni affettive) sia una ridotta attitudine a provare ed esprimere gli affetti, in particolare una limitata ca-

l  pacità di provare piacere. l  3. Antagonismo (in contrapposizione a Disponibilità): Comportamenti che

mettono l'individuo in contrasto con le altre persone, tra cui un esagerato senso della propria importanza e una concomitante aspettativa di un trattamento speciale, così come una dura mancanza di empatia verso gli altri, che comprende sia l'inconsapevolezza degli altrui bisogni e sentimenti sia la tendenza a usare gli altri in funzione del proprio vantaggio.

l  4. Disinibizione (in contrapposizione a Coscienziosità): Orientamento verso la gratificazione immediata, che sostiene comportamenti impulsivi guidati da pensieri, sentimenti e stimoli esterni contingenti, senza tener conto né delle esperienze passate né delle conseguenze future.

l  5. Psicoticismo (in contrapposizione a Lucidità mentale): Manifestazione di una vasta gamma di comportamenti e pensieri culturalmente incongruenti, strani, eccentrici o inusuali, sia nei processi (per es., percezione, dissociazione) sia nei contenuti (per es. convinzioni personali).

Definizioni dei domini e delle sfaccettature del tratto

dei disturbi di personalità del DSM-5

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DOMINI E ASPETTI (Opposte polarità)

Definizioni

AFFETTIVITÀ NEGATIVA (vs. Stabilità emotiva) [NEGATIVE AFFECTIVITY Vs. Emotional Stability]

Esperienze frequenti e intense di alti livelli di una vasta gamma di emozioni negative (per es., ansia, depressione, senso di colpa/vergogna, preoccupazione, rabbia) e delle relative manifestazioni comportamentali (per es., autolesività) e interpersonali (per es., dipendenza

Labilità emotiva [Emotional lability]

Instabilità delle esperienze emotive e dell’umore; le emozioni, che insorgono facilmente, sono intense e/o sproporzionate rispetto a eventi e circostanze.

Ansia [Anxiousness]

Sensazioni di nervosismo, tensione o panico in reazione a differenti situazioni; frequente preoccupazione per gli effetti negativi delle passate esperienze spiacevoli e le eventualità negative future; sensazioni di timore e apprensione in situazioni di incertezza, prospettando il peggio.

Angoscia di separazione [Separation insecurity]

Timore di rimanere soli a causa del rifiuto da parte di - e/o della separazione da figure significative, che nasce da una mancanza di fiducia nelle proprie capacità di prendersi cura di se stessi, sia fisicamente che emotivamente.

Sottomissione [Submissiveness]

Adattamento del proprio comportamento a interessi e desideri, reali o presunti, di altre persone, anche quando ciò è antitetico ai propri interessi, bisogni o desideri.

Ostilità [Hostility]

Sentimenti di rabbia persistenti o frequenti; rabbia o irritabilità in risposta a offese e insulti di poco conto; comportamento meschino, malevolo o vendicativo. Si veda anche Antagonismo..


Definizioni

Perseverazione [Perseveration]

Persistenza in un'attività o in un particolare modo di fare le cose molto più a lungo di quanto risulti funzionale o efficace; continuare nello stesso comportamento nonostante ripetuti fallimenti o palesi motivi per interromperlo.

Depressività [Depressivity]

Si veda Distacco.

Sospettosità [Suspiciousness]

Si veda Distacco.

Affettività ridotta (Mancanza di) [Restricted Affectivity (lack of)]

La mancanza di questo aspetto caratterizza i bassi livelli di Affettività negativa. Si veda Distacco per la definizione di questo aspetto.

DISTACCO (vs. Estroversione) DETACHMENT (vs. Extraversion]

Evitamento dell'esperienza socioemotiva, comprendente sia il ritiro dalle interazioni interpersonali (che vanno da quelle casuali quotidiane ai rapporti di amicizia, alle relazioni affettive) sia ridotta capacità di provare ed esprimere gli affetti, in particolare limitata capacità di provare piacere.

Ritiro [Withdrawal]

Preferenza per il restare da soli piuttosto che con gli altri; reticenza nelle situazioni sociali; evitamento di contatti e di attività sociali; mancanza di iniziativa nel contatto sociale.

Evitamento dell’intimità [Intimacy avoidance]

Evitamento di relazioni intime o affettive, di stretti legami interpersonali e di relazioni sessuali.

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Definizioni

Anedonia [Anhedonia]

Incapacità di trarre godimento da/ impegnarsi in/ o trovare l'energia per le esperienze della vita; deficit nella capacità di provare piacere o interesse per le cose.

Depressività [Depressivity]

Sentimenti di scoraggiamento, infelicità e/o mancanza di speranza; difficoltà nel riprendersi da tali stati d'animo; pessimismo circa il futuro; vergogna e/o senso di colpa pervasivi; sentimenti di scarsa autostima; pensieri di suicidio e comportamento suicidario.

Affettività ridotta [Restricted affectivity]

Scarsa reazione a situazioni emotivamente eccitanti; ridotta capacità di provare ed esprimere le emozioni; indifferenza e freddezza nelle situazioni comunemente coinvolgenti.

Sospettosità [Suspiciousness]

Attesa di - e sensibilità ai - segni di malevolenza o aggressività interpersonale; dubbi sulla lealtà e la fedeltà degli altri; sensazione di essere maltrattati, usati e/o perseguitati dagli altri.

ANTAGONISMO (vs. Disponibilità) ANTAGONISM (vs. Agreableness)

Comportamenti che mettono l'individuo in contrasto con le altre persone, tra cui un esagerato senso della propria importanza e una concomitante aspettativa di essere trattati in modo speciale, così come una insensibile mancanza di empatia verso gli altri, che comprende sia l'inconsapevolezza degli altrui bisogni sia la tendenza a usare gli altri in funzione del proprio vantaggio.

Manipolatorietà [Manipulativeness]

Uso del sotterfugio per influenzare o controllare gli altri; uso di seduzione, fascino, loquacità o piaggeria per raggiungere i propri fini.

Inganno [Deceitfulness]

Disonestà e fraudolenza; fuorviante presentazione di sé; esagerazione o invenzione di eventi nel racconto.


Definizioni

Grandiosità [Grandiosity]

Convinzione di essere superiori agli altri e meritare un trattamento speciale; egocentrismo; sentimenti di "tutto è dovuto"; "degnazione" verso gli altri.

Ricerca di attenzione [Attention seeking]

Impegnarsi in comportamenti mirati a farsi notare e mettersi al centro dell'attenzione e dell'ammirazione altrui.

Insensibilità [Callousness]

Mancanza di preoccupazione per i sentimenti o i problemi altrui; mancanza di senso di colpa o di rimorso per gli effetti negativi o dannosi delle proprie azioni sugli altri.

Ostilità [Hostility]

Si veda Affettività negativa.

DISINIBIZIONE (vs. Coscienziosità) DISINHIBITION (vs. Coscientiousness)

Orientamento verso la gratificazione immediata, che porta a comportamenti impulsivi guidati da pensieri, sentimenti e stimoli esterni attuali, senza riguardo per l'esperienza passata o considerazione delle conseguenze future.

Irresponsabilità [Irresponsibility]

Disinteresse per - e mancanza nell'onorare - obblighi o impegni finanziari e di altro genere; inadempienza nel rispettare - e nel portare a termine - accordi e promesse; incuria verso la proprietà altrui.

Impulsività [Impulsivity]

Agire immediatamente in risposta a stimoli contingenti; agire su base momentanea, senza un piano o un esame dei risultati; difficoltà a formulare e seguire piani; senso di urgenza e comportamento autolesivo se sottoposti a stress emotivo.

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Definizioni

Distraibilità [Distractibility]

Difficoltà di concentrazione e di focalizzazione sui compiti; l'attenzione è facilmente deviata da stimoli estranei; difficoltà a mantenere un comportamento finalizzato, che comprende sia la pianificazione che l'esecuzione di compiti.

Tendenza a correre rischi [Risk taking]

Intraprendere attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose per sé, senza necessità e senza preoccuparsi delle conseguenze; noncuranza dei propri limiti e negazione del reale pericolo per la persona; sconsiderato perseguimento di obiettivi, indipendentemente dal loro livello di rischio.

P e r f e z i o n i s m o r i g i d o (Mancanza di) [Rigid perfectionism (lack of)]

Rigida ostinazione sul fatto che qualsiasi cosa debba essere impeccabile, perfetta e senza errori o difetti, incluse le prestazioni proprie e altrui; rinuncia alla tempestività per garantire la correttezza in ogni dettaglio; convinzione dell'esistenza di un'unica modalità corretta di fare le cose; difficoltà a cambiare idee e/o punto di vista; preoccupazione per i dettagli, l'organizzazione e l'ordine. La mancanza di questa sfaccettatura caratterizza bassi livelli di Disinibizione.

PSICOTICISMO (vs Lucidità mentale) PSYCHOTICISM (vs. Lucidity)

Manifestazione di una vasta gamma di comportamenti e pensieri culturalmente incongruenti, bizzarri, eccentrici o insoliti, sia nei processi (per es., percezione, dissociazione) che nei contenuti (per es., convinzioni personali).

Convinzioni ed esperienze inusuali [ U n u s u a l b e l i f s a n d experiences]

Convinzione di possedere insolite capacità, come la lettura del pensiero, la telecinesi, la fusione pensiero-azione; insolite esperienze di realtà, tra cui quelle di tipo allucinatorio.


Definizioni

Eccentricità [Eccentricity]

Comportamento, aspetto e/o eloquio strani, inusuali o bizzarri; pensieri strani e imprevedibili; affermazioni insolite o inappropriate

Disregolazione cognitiva e percettiva [Cognitive and perceptual dysregulation]

Processi di pensiero ed esperienze strani o insoliti, tra cui depersonalizzazione, derealizzazione ed esperienze dissociative; esperienze di stati misti sonno-veglia; esperienze di controllo del pensiero

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TEORIE DIMENSIONALI DI PERSONALITÀ (I) l  Il modello dei 5 fattori di Costa e McCrae (1992)

l  NEUROTICISMO (Stabilità emotiva, S) Ansia, Ostilità, Depressione, Auto-consapevolezza, Impulsività, Vulnerabilità.

l  ESTROVERSIONE (Energia, E) Calore, Atteggiamento gregario, Assertività, Attività, Ricerca dell’eccitazione, Emotività positiva.

l  APERTURA (Apertura mentale, M) Fantasia, Estetica, Sentimenti, Azioni, Idee, Valori

l  PIACEVOLEZZA (Amicalità, A) Fiducia, Franchezza, Altruismo, Consenso, Modestia, Sensibilità

l  COSCIENZIOSITÀ (Coscienziosità, C) Competenza, Ordine, Senso del dovere, Aspirazione al successo, Auto-disciplina, Decisione

Fra parentesi sono dati i nomi dei 5 fattori corrispondenti del Big Five Questionnaire di Caprara et al. (1993), elaborato dagli autori italiani sulla base del modello di Costa e McCrae.

TEORIE DIMENSIONALI DI PERSONALITÀ (II) l  Il Dimensional Assessment of Personality Pathology

(DAPP) di Livesley, Jackson e Schroeder (1989;1992) l  NEUROTICISMO

l  Attaccamento insicuro, Ansia, Diffidenza, Labilità affettiva, Narcisismo, Evitamento sociale, Oppositività passiva.

l  SPIACEVOLEZZA l  Rifiuto, Disistima interpersonale, Problemi di condotta, Ricerca di

sensazioni forti, Sospettosità. l  INTROVERSIONE

l  Problemi d’intimità, Espressività limitata, Problemi d’intimità l  COMPULSIVITÀ

l  Compulsività

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TEORIE DIMENSIONALI DI PERSONALITÀ (III) l  Lo Psy-5 (Personality Psychopathology Five) di

Harkness, McNulty, Pen-Porath e Graham (2002): l  Aggressiveness (AGGR); l  Psychoticism (PSYC); l  Discontraint (DISC); l  Negative emotionality/neuroticism (NEGE); l  Introversion/low positive emotionality (INTR). l  Si tratta di scale tratte dall’MMPI-2. l  Vi è corrispondenza fra Psy-5 e Tratti del DSM-5: l  Aggressiveness > Antagonismo l  Discontraint > Disinibizione l  Negative emotionality > Affettività negativa l  Introversion > Distacco l  Psychoticism > Psicoticismo

TEORIE DIMENSIONALI DI PERSONALITÀ (IV) l  Il modello DAPP è parallelo a quello dei 5 Fattori (M5F) sotto vari

aspetti. I fattori DAPP Nevroticismo e Compulsività sono isomorfi al Nevroticismo e alla Coscienziosità del M5F. Un’importante differenza, però, è il fatto che il Nevroticismo DAPP possiede una rilevante componente interpersonale, mentre la controparte M5F riguarda puramente un componente di emotività negativa.

l  Analogamente, la Spiacevolezza e l’Introversione del DAPP costituiscono il fattore opposto, polare, rispetto ai fattori Piacevolezza ed Estroversione del M5F.

l  I due modelli, però, non corrispondono perfettamente: si noti che il fattore Apertura del M5F non è ben rappresentato nel DAPP. Questo deriva forse dal fatto che i tratti relativi all’apertura non costituiscono aspetti salienti della sintomatologia dei disturbi di personalità o perché tratti sufficienti di questo genere non sono stati valutati nel DAPP tanto da formare un fattore psicometrico coerente.

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Scala del livello di funzionamento della personalità

0 - Nessuna o poca compromissione

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Sé Interpersonale Identità Autodirezionalità Empatia Intimità Ha una costante e unitaria consapevolezza di sé. Mantiene confini appropriati al ruolo. Ha un’autostima positiva, coerente e autoregolata, unita a una corretta valutazione di sé. È capace di percepire, tollerare e regolare una gamma completa di emozioni.

Pianifica e persegue obiettivi ragionevoli basati su una realistica valutazione delle proprie capacità. Utilizza adeguati standard comportamentali, realizzandosi in diversi ambiti. Può riflettere, attribuendovi un significato costruttivo, sulle proprie esperienze interiori.

Nella maggior parte delle situazioni è in grado di comprendere con precisione le esperienze e le motivazioni degli altri. Comprende e considera il punto di vista degli altri, anche se non lo condivide. E consapevole dell'effetto delle proprie azioni sugli altri.

Intrattiene numerose relazioni soddisfacenti e durature nella vita privata e sociale. Desidera e si impegna in diverse relazioni affettuose, premurose e reciproche. Si adopera per la collaborazione e il bene comune e risponde in modo flessibile alla gamma di idee, emozioni e comportamenti degli altri.

1- Lieve compromissione

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Sé Interpersonale Identità Autodirezionalità Empatia Intimità Ha un senso di sé relativamente integro, con alcune cadute nella nettezza dei confini quando è sottoposto a forti emozioni stress mentale. A volte ha una ridotta autostima, unita a una valutazione di sé eccessivamente critica o in qualche modo distorta. Può vivere con disagio le emozioni forti e la gamma delle (sue) esperienze emotive è ridotta.

È eccessivamente orientato verso gli obiettivi, in qualche modo inibito rispetto a essi o è ambivalente nei loro confronti. Può avere standard personali irrealistici o socialmente inadeguati, che limitano alcuni aspetti nella realizzazione. È in grado di riflettere sulle proprie esperienze interiori, ma può dare eccessivo risalto a un singolo aspetto della conoscenza di sé (per es., intellettuale, emotivo).

La sua capacità di apprezzare e comprendere e considerare le esperienze degli altri è in qualche modo compromessa; può avere la tendenza a vedere gli altri come se avessero aspettative irragionevoli o un desiderio di controllo nei suoi confronti. Sebbene sia in grado di comprendere e considerare punti di vista diversi, ha resistenza nel farlo. Ha una consapevolezza incostante delle conseguenze che il proprio comportamento ha sugli altri.

È in grado di stabilire rapporti personali e sociali duraturi, con alcune limitazioni nel grado di profondità e soddisfazione. È capace di desiderare e di stringere relazioni intime e reciproche, ma può essere inibito, e a volte impedito, nell’esprimerle adeguatamente se insorgono emozioni intense o conflitti. La collaborazione può essere inibita da standard irrealistici; a volte ha una limitata capacità di rispettare e rispondere a idee, emozioni e comportamenti degli altri.

2 – Moderata compromissione

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Sé Interpersonale Identità Autodirezionalità Empatia Intimità Dipende eccessivamente dagli altri per la definizione della propria identità, i cui confini non sono ben delineati. Ha un’autostima fragile, Controllata dall'esagerata preoccupazione per la valutazione esterna e dalla ricerca di approvazione. Ha un senso di incompiutezza o di inferiorità, e una compensatoria valutazione di sé grandiosa o svalutata. La regolazione emotiva dipende dalla valutazione esterna positiva. Minacce alla stima di sé possono generare forti emozioni come rabbia o vergogna.

Molto spesso i suoi obiettivi sono un mezzo per ottenere l'approvazione esterna piuttosto che realmente sentiti e quindi possono mancare di coerenza e/o stabilità. I suoi standard personali possono essere irragionevolmente elevati (per es. la necessità di essere speciale o di piacere agli altri) o bassi (pe es. non adeguati ai valori sociali dominanti). La realizzazione è compromessa da un senso di mancanza di autenticità. Ha una ridotta capacità di riflettere sulle proprie esperienze interiori.

È ipersintonizzato con i vissuti degli altri, ma solo relativamente a ciò che percepisce rilevante per sé. È eccessivamente autoreferenziale; la capacità di considerare e comprendere esperienze altrui e di tener conto di punti di vista diversi dai suoi è compromessa in modo significativo. È generalmente inconsapevole o disinteressato all'effetto del proprio comportamento sugli altri, o ha una valutazione non realistica di tale effetto.

È in grado di desiderare e stabilire relazioni nella vita privata e sociale, ma i legami possono essere in gran parte superficiali. Le relazioni intime si basano prevalentemente sul soddisfacimento dei suoi bisogni di autoregolazione e autostima, con una irrealistica aspettativa di essere perfettamente compreso dagli altri. Tende a non vedere le relazioni in termini di reciprocità e collabora prevalentemente per interessi personali.

3 – Grave compromissione

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Sé Interpersonale Identità Autodirezionalità Empatia Intimità Ha un debole senso di autostima/di sé come agente; prova una mancanza di identità, o il vuoto. I confini fra sé e gli altri sono scarsi o rigidi: può mostrare iiper-identificazione con gli altri, eccessiva indi-pendenza, o oscillare tra questi estremi. La sua fragile autostima è facilmente influenzata dagli eventi e l'immagine di sé manca di coerenza. La valutazione di sé non ha sfumature: prova disgusto di sé, si sente esageratamente importante, o un'illogica, irrealistica combinazione di questi estremi. Le emozioni possono essere rapidamente mutevoli o esservi un cronico, irriducibile sentimento di disperazione.

Ha difficoltà a stabilire e/o conseguire obiettivi personali. Gli standard interni di comportamento sono vaghi o contraddittori. La vita è vissuta come priva di significato o pericolosa. La capacità di riflettere sui propri processi mentali e di non comprenderli è compromessa in modo significativo.

La capacità di considerare e comprendere i pensieri, i sentimenti e il comportamento di altre persone è notevolmente limitata; può riconoscere aspetti molto specifici delle esperienze altrui, in particolare vulne-rabilità e sofferenze. Generalmente non è in grado di prendere in considerazione il punto di vista di altre persone; si sente fortemente minacciato da divergenze di opinioni o punti di vista alternativi. È confuso o inconsapevole dell'impatto delle proprie azioni sugli altri; è frequentemente disorientato rispetto a pensieri e azioni delle persone, attribuendo loro, spesso ed erroneamente, intenti distruttivi.

Ha qualche desiderio di stabilire relazioni sociali e ha una vita privata, ma la capacità di avere legami positive e duraturi è significativa-mente compromessa. Le relazioni sono basa-te su una forte convin-zione di aver assoluta-mente bisogno dell'af-fetto dell'altro/altri e/o sul timore di essere ab- bandonato o maltrat-tato. I sentimenti verso l'intimo coinvolgimento con gli altri si alternano tra la paura/rifiuto e il disperato desiderio di legame. Poca reciprocità: gli altri sono concepiti soprattutto in relazione all'impatto (negativo o positivo) che hanno su di sé; gli sforzi di collaborazione sono spesso interrotti a causa della percezione di offese da parte degli altri.

4 – Estrema compromissione

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Sé Interpersonale Identità Autodirezionalità Empatia Intimità L'esperienza di un sé unitario e il senso di sé come agente/l'autonomia sono praticamente assenti, o sono incentrati sulla percezione di una persecuzione esterna. I confini con gli altri sono confusi o mancanti. Ha un'immagine di sé debole o distorta, facilmente minacciata dalle interazioni con gli altri; vi sono significative distorsioni e confusione nella valutazione di sé. Le emozioni non sono congruenti col contesto o l’esperienza interiore. I sentimenti predominanti, anche se disconosciuti o attribuiti ad altri, possono essere l'odio e l'aggressività.

Ha scarsa differenziazione fra pensieri e azioni, quindi la capacità di definire degli obiettivi è gravemente compromessa, con obiettivi irrealistici o incoerenti. Gli standard interni di comportamento sono praticamente assenti. Un'autentica realizzazione è praticamente inconcepibile. È profondamente incapace di riflettere in modo costruttivo sulla propria esperienza. Le motivazioni personali possono non essere riconosciute e/o sperimentate come esterne a sé.

Ha una pronunciata incapacità di considerare e comprendere l'esperienza e la motivazione degli altri. L'attenzione per il punto di vista degli altri è praticamente assente (l'attenzione è ipervigile, focalizzata sul soddisfare una necessità o evitare un danno). Le interazioni sociali possono essere fonte di confusione e disorientamento

Il desiderio di affiliazione è limitato a causa del profondo disinteresse o del timore di essere danneggiato. Il rapporto con gli altri è distaccato, disorganizzato o costantemente negativo. I rapporti sono concepiti quasi esclusivamente in termini di capacità di offrire conforto o infliggere dolore e sofferenza. Il comportamento sociale/interpersonale non è reciproco; anzi, cerca soddisfazione dei bisogni di base o fuga dal dolore.

l  ESEMPIO 1 l  Il paziente è una donna single di 28 anni, che lavora come dirigente nel

comune di una città. Ha lottato con un’immagine instabile di sé, sentimenti cronici di vuoto, e difficoltà nel mantenere relazioni romantiche strette per tutta la sua vita adulta, ma alcune amiche intime ed è bene considerata sul lavoro. È molto autocritica e cerca di aumentare la sua autostima cercando l’approvazione altrui. Le è stato detto che appare “bisognosa e spesso disperata”, cosa che porta a difficoltà nel mantenere relazioni romantiche o altrimenti intime, sebbene lei spesso non comprenda cosa porti a tale impressione. Prova forti emozioni fluttuanti, come panico, paura, depressione e rabbia, in risposta a delusioni interpersonali. Ha fatto vari gesti parasuicidari tagliandosi negli ultimi due anni, quando era stressata dalla fine di una relazione.

l  La paziente secondo il DSM-5 soddisfarebbe i criteri per il Disturbo Borderline di Personalità, ma il suo livello di funzionamento di personalità potrebbe essere valutato come meno compromesso di quello di una paziente borderline tipica, con migliori prospettive di successo del trattamento.

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l  ESEMPIO 2 l  Il paziente è un maschio adulto ventenne con precedenti di problemi con

l’uso di sostanze, seri guai con la legge e numerosi comportamenti che potrebbero portare all’arresto, oltre che insoliti e bizzarri comportamenti, come il credere di potere controllare gli altri con la propria mente, una tendenza alla sospettosità e una ritirata dalla interazione sociale, una tendenza ad accessi di rabbia e a perdere il controllo di sé quando provocato.

l  Nel DSM-IV questa presentazione sarebbe probabilmente stata codificata come DP NAS, in quanto il quadro non è coerente con una diagnosi singola e specifica (per esempio DP schizotipico o antisociale). Nel sistema proposto dal DSM-5, tale presentazione può essere codificata come DPST e le specifiche caratteristiche di personalità rilevate dal clinico (per esempio l’impulsività, le convinzioni ed esperienze insolite, la sospettosità, la ritirata e l’ostilità) possono essere registrate sull’apposita scheda e quindi diventare il fuoco di attenzione clinica con trattamenti specificamente mirati.

l  ESEMPIO 3 l  Il paziente è una ragazza di 14 anni con precedenti di maltrattamenti, che

mostra alcuni segni e sintomi prodromici, che possono predire una diagnosi futura di DPB, ma la personalità della paziente non è ancora pienamente maturata a causa della giovane età. I segni e sintomi compatibili con DPB sono labilità emotiva, autolesionismo e intense ed instabili relazioni interpersonali, in misura molto maggiore rispetto ai suoi coetanei.

l  Nel sistema proposto per il DSM-5, questa presentazione potrebbe essere registrata sulla scheda come un basso livello di funzionamento di personalità, con la presenza di specifici tratti di personalità (come la labilità emotiva). In questo modo, queste caratteristiche cliniche potenzialmente rilevanti vengono annotate e possono essere seguite via via che la paziente matura, senza richiedere l’uso potenzialmente inappropriato di una diagnosi formale di DPB.

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l  ESEMPIO 4 l  Il paziente è un maschio di 50 anni con depressione maggiore cronica e

ricorrente, con in comorbilità un diabete di tipo II. In aggiunta a questi principali disturbi psichiatrici e medici, il paziente è una persona difficile con cui lavorare e non coopera con i suoi curanti, con una bassa compliance rispetto ai regimi di trattamento sia medico sia psichiatrico.

l  Nel sistema proposto per il DSM-5, questi importanti modificatori di tratto possono essere registrati notando la presenza del dominio di tratto dell’antagonismo e la compromissione nel funzionamento di personalità interpersonale sulla scheda del paziente.

lucidi disturbi personalità dsm-iv-tr e dsm-5 · 1 la classificazione diagnostica dei disturbi di...

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