ls62 les allogreffes en bloc en chirurgie osseuse pré implantaire revue de la littérature

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INTRODUCTIONLa réhabilitation prothétique supra-implantaire nécessite une qua-lité et un volume osseux suffisant pour la mise en place des implantsdans des conditions biologiques et mécaniques optimales afin degarantir une stabilité du résultat fonctionnel et esthétique. Lorsquece volume n’est pas suffisant une chirurgie osseuse pré-implantaireest nécessaire. L’autogreffe est reconnue comme étant le « goldstandard » dans les techniques de greffes osseuses pré-implantaireset, est le plus documenté dans la littérature. L’absence de tissuosseux en quantité suffisante dans les zones donneuses et la pré-sence de deux sites opératoires prolongeant l’intervention et pou-vant entraîner des complications post-opératoires, nous amènent àtrouver des solutions alternatives.

Les substituts osseux sont une alternative à l’os autogène. Ils évitentles suites post-opératoires au niveau du site donneur, les complica-tions infectieuses ainsi que des éventuelles séquelles neurologiquesliées au prélèvement mentonnier.

L’allogreffe est la principale alternative à ce jour : c’est la greffe detissu d’un individu à un autre d’une même espèce. Elle présente despropriétés d’ostéoconduction, propriété passive d’un matériau per-mettant la croissance osseuse par invasion vasculaire et cellulaire à

partir du tissu osseux receveur. Les propriétés d’ostéoinduction(capacité à induire la prolifération et la différenciation des cellulesmésenchymateuses non spécifique en cellules différenciées synthéti-sant une matrice osseuse) des biomatériaux allogéniques sontencore sujettes à controverse.

PRINCIPE D’INTÉGRATION DE LA GREFFE

Suite à l’acte chirurgical, les tissus mous présentent les phases clas-siques d’une inflammation aiguë avec vasodilatation, exsudat deplasma et de leucocytes. Les polynucléaires et les macrophagescontribuent au nettoyage de la plaie. Ces événements se déroulentdans les 4 heures qui suivent l’intervention, puis la phase inflamma-toire s’atténue rapidement. De façon concomitante à la réactioninflammatoire, il se forme un caillot sanguin, contenant les pla-quettes qui vont sécréter des facteurs de croissance. Ces moléculesservent de signaux pour induire des événements vasculaires commecellulaires, en particulier sur les cellules endothéliales et fibroblastesqui élaborent un tissu de granulation et participent à la néovascula-risation (fig 1). La cicatrisation osseuse implique la prolifération dusystème vasculaire au sein du tissu greffé. Le lit osseux receveur et

(...)

Les allogreffes en bloc en chirurgieosseuse pré-implantaire : revue de lalittérature et série de cas cliniques

Borie G1, Sammut A1, Charbit Y2, Mahler P3, Surmenian J4

1 : Internes en Odontologie, CHU St Roch, Nice. Co-Premiers auteurs2 : Responsable département de Parodontologie, CHU Nice et pratique privée3 : Chef de Pôle Odontologie, CHU Nice4 : Assistant Hospitalo-Universitaire, CHU Nice et pratique privée Correspondance avec les auteurs : [email protected]

implantologie

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la couverture périostée fournissent à la fois les éléments vasculaireset ostéoprogéniteurs durant la première étape d’intégration dugreffon. Cette revascularisation constitue un vecteur fondamentalpour les activités cellulaires responsables de l’incorporation desgreffons, par l’apport de facteurs de croissance et de cytokines(impliqués dans les phénomènes de cicatrisation), et des cellulesaccompagnant la croissance vasculaire. (7). (Fig.1)

La corticale n’étant pas ou peu revascularisée, les ostéoclastes éli-mineront les cellules mortes. Ce remaniement osseux sera anticipépar une surcorrection du défaut. La corticale a un rôle de mainte-neur d’espace permettant la colonisation des ostéoblastes dans lapartie spongieuse (propriétés ostéoconductrices). Il est donc primor-dial de réaliser l’ajustement du bloc au dépend de la partie spon-gieuse pour conserver les propriétés mécaniques de la corticale.Une fine épaisseur homogène de la corticale permet de favoriser etd’harmoniser la pénétration ostéoblastique provenant du périoste.

ANALYSE DE LA LITTÉRATURE CONCER-NANT L’UTILISATION DES ALLOGREFFES :1) REVUE DE LA LITTÉRATURE :

L’ensemble des travaux publiés sont rassemblés dans le tableau 1.

D’une manière générale, les auteurs ré-interviennent pour la phaseimplantaire sur une moyenne de 4 à 6 mois. L’analyse de la littéra-ture nous montre un taux de survie implantaire à plus de 95% (=similaire à l’os non greffé).

La moyenne des augmentations osseuses est de 2-3mm en verticalet 5-7mm en horizontal, ce qui avec les diamètres et les surfacesimplantaires actuels permettent de répondre à la majorité des situa-tions cliniques. La littérature conclue à une alternative fiable auxgreffes autogènes. (tableau 1)

Le taux de survie des blocs est de 93% (76/82) à 12 mois (11).Dans 69% des cas (52/75) aucune résorption n’est observée (11).Une faible résorption, inférieure à 1-2 mm et limitée à une faiblesurface, est observée dans les autres cas. Le taux de survie implan-taire dans les allogreffes en blocs dépasse les 95%. Aucune résorp-tion majeure n’est rapportée dans la littérature odontologique.Quelques cas de résorptions ont été rapportés dans la littérature dechirurgie orthopédique (4). Concernant la chirurgie pré-implantaire le suivi est faible et contrairement à l’autogreffe et laxénogreffe (2), nous ne disposons pas, à l’heure actuelle, d’un reculsuffisant.


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(...)

Fig 1 : Intégration des greffes osseuses

Tableau 1 : Revue de la littérature


2) CONCERNANT LE POURCENTAGE D’OS VITAL

La littérature nous rapporte des pourcentages d’os vital dans lesgreffes osseuses allogéniques en bloc variant de 62% (1) à 33%(6).

L’étude de Schmitt en 2012 (21), compare le pourcentage d’os vitaldes carottes osseuses de greffes sinusiennes auto, allo, xéno et allo-plastiques. Dans cette étude il résulte que les greffes auto ont unpourcentage d’os vital de 42%, les allogreffes de 35%, les alloplas-tiques de 30% et les xénogreffes 25%.

Le tableau 2 compare les différentes études portant sur le pourcen-tage d’os vital dans les greffes allogéniques en bloc lors de l’im-plantation à 4 mois à l’aide de carottes osseuses. L’étude de Schmittest laissée à titre de comparaison (auto et allogreffe en poudre).

Les résultats obtenus sont encourageants. Ils se rapprochent de ceuxobtenus avec les autogreffes.

Il serait intéressant de comparer les greffes autogéniques et allogé-niques en bloc par une étude randomisée en bouche divisée.

3) COMPLICATIONS :

D’après Petrungaro et Keith en 2006 (20), les causes d’échecs sontliées au mauvais contour du bloc. Celui-ci doit être recontouré pourne pas traumatiser les tissus mous et ne pas sortir du profil osseux.Les blocs sont retaillés du côté spongieux pour conserver un maxi-mum de corticale. Le remodelage du bloc doit se faire sous irriga-tion abondante.

Une mauvaise fixation du bloc peut être une cause de non intégra-tion du greffon (20), il faut minimum 2 vis pour supprimer touterotation. Les vis doivent être écartées de 4mm minimum pour éviterun stress de fracture. Si possible il faut utiliser un principe de mor-taise pour augmenter la stabilité du bloc.

Un provisoire compressif peut entraîner une résorption du greffon.Il faut favoriser une temporisation fixe à l’aide de dents restantes(même si elles sont condamnées à court terme) ou à l’aide de mini-implants temporaires (19) pour ne pas être compressif.

Une réouverture précoce ou retardée du site greffé souvent liée àune mauvaise gestion des tissus mous peut compromettre le succèsde la greffe. Petrungaro et Keith (11) proposent pour la gestion decette complication en première intention le retrait du tissu nécrosé et

la mise sous antibiotique. En cas d’échec, une dépose du matériauallogénique et réintervention à 3 mois seront nécessaires.

Un contrôle de plaque rigoureux doit bien sûr être observé duranttoute la phase de cicatrisation de la greffe.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Différents greffons sont disponibles, les cas cliniques présentés sontréalisés avec des blocs de la marque OSTEOPURE. Il s’agit d’allo-greffes osseuses issues de têtes fémorales prélevées sur donneurvivant. Le procédé de traitement OSTEOPURE est un procédé viro-inactivant qui peut être divisé en 3 grandes étapes :

1 - Décortication, découpe et nettoyage primaire

2 - Traitement chimique automatisé et Conditionnement

3 - Stérilisation terminale

Ce procédé de fabrication préserve le réseau de collagène naturelpermettant le recrutement ostéoblastique essentiel dans les premierstemps de la néo-formation osseuse (8).

1- MANAGEMENT DES TISSUS MOUS

Quelle que soit la technique de greffe employée, la réussite de cesinterventions passe par une gestion optimale des tissus mous. Eneffet la fermeture du site opératoire doit être la plus hermétiquepossible. Cela passe par une libération des tensions du lambeaugrâce aux incisions du périoste et une absence de déplacement dela ligne d’incision lors des sutures.

2- PRÉPARATION DU BLOC OSSEUX

Les blocs doivent être le plus adapté possible au défaut. Lesretouches doivent se faire préférentiellement du côté de la partiespongieuse (11). Une fois le bloc fixé celui-ci est recontouré pouréliminer toute arrête saillante. La correction apportée par le blocdoit être une légère sur-correction du défaut osseux.

3- PRÉPARATION DU SITE RECEVEUR

Le site receveur doit être décortiqué afin de ne pas laisser de fibrestissulaires qui pourraient empêcher l’intégration du bloc osseux.

(...)7N°62 - juin 14LLSS

implantologie

Tableau 2 : Comparaison du pourcentage d’os vital entre les greffes

autogènes et allogènes

Fig 2 : Préparation du bloc allogénique : seule la partie spongieuse est éli-

minée


A 1 mois post-opératoire, nous pouvons observer une parfaite cica-trisation tissulaire.

6- RÉOUVERTURE À 6 MOIS AVEC POSE D’IMPLANTS DE DIA-MÈTRE 4.1MM (TSV, ZIMMER)

L’aménagement osseux a permis le positionnement des implantsdans le couloir prothétique garantissant la pérennité de la restaura-tion. Lors du second temps chirurgical implantaire le contour osseuxsera harmonisé.

CAS CLINIQUES

CAS CLINIQUE 1 : Mme A, 52 ans, est adressée par son praticienpour une réhabilitation implantaire des secteurs 1 et 2. L’étude pré-implantaire nous oriente vers une augmentation osseuse horizon-tale préalable bilatérale.

Mise en place du bloc allogénique secteur 1, noter l’adaptationparfaite du greffon

4- FIXATION DU BLOC

Le bloc doit être parfaitement immobilisé par minimum 2 vis suffi-samment espacées pour limiter les contraintes et ainsi éviter toutrisque de fractures.

Un complément de poudre allogé-nique permettra de compléterd’éventuels hiatus. On note la sur-correction des défauts qui serarecontourée si nécessaire lors de lachirurgie implantaire.

Repositionnement des tissus moussur les 2 blocs osseux sans tensionet sans déplacement de la ligned’incision.

5- SUTURES

Points simples discontinus permettant une suture hermétique sansdéplacement du tracé d’incision. Les points sans tension excessivemettent en évidence la passivité du lambeau.

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(...)8N°62 - juin 14LLSS

Fig 3 : Fixation des blocs osseuxavec 2 vis : la fixation avec 2 vispermet un effet anti-rotationnel desblocs

Fig 6 : Suture du site greffé Fig 7 : Cicatrisation à 1 mois post

op

Fig 5 : Repositionnement sans tension de lagencive

Fig 4 : Complément d’os allogé-nique en poudre

Fig 8 : Pose des implants sur le site greffé

Fig 9 : Fixation du bloc osseux secteur 1


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CAS CLINIQUE II : Mme E., 61 ans, se présente à la consultationpour le remplacement de la 23.

L’examen radiologique met en évidence un volume osseux ne per-mettant pas la pose d’un implant dans des conditions osseuses opti-males, ce qui sera également synonyme de restauration prothétiquenon esthétique.

Nous avons donc décidé d’utiliser un bloc allogénique pour aug-menter le volume osseux horizontal.

L’examen radiographique initial montre un volume osseux insuffi-sant pour la pose d’un implant dans des conditions biologiques etmécaniques satisfaisantes.

Mise en évidence du site opératoire : on observe une crête osseusefine avec une concavité vestibulaire nécessitant une augmentationosseuse horizontale pour pouvoir placer un implant dans desconditions optimales.

Fixation du bloc allogénique avec 2 vis d’ostéosynthèse pour l’im-mobiliser. Le defaut est sur-corrigé en vestibulaire.

Mise en place du bloc allogénique secteur 2. Nous avons utilisé uncomplément d’os allogénique en particules pour combler lescontours du bloc.

Réouverture à 5 mois post-opératoire et pose des implants auniveau du secteur 2 (TSV, Zimmer). On remarque la différence devascularisation entre la partie spongieuse et corticale du bloc.

Réouverture à 5 mois post-opératoire et pose des implants auniveau du secteur 1 (TSV, Zimmer).

Le bloc sera recontouré lors du 2e temps chirurgical.


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Fig 10 : Fixation du bloc osseux secteur 2


Fig 14 : Ouverture du site à greffer

FigFig 15 : 15 : Fixation Fixation des des blocs blocs osseux osseux avec avec 2 2 vis vis

Fig 13 : CBCT pré op


(...)


Fermeture du site opératoire sans tension et sans déplacement de laligne d’incision

Nous observons une régénération totale de la crête osseuse.

A la réouverture on peut noter l’intégration du bloc d’allogreffe quiest en continuité avec l’os crestal

On remarque le sur-contour en vestibulaire lié à la sur-correctiondu défaut.

Grâce au volume recréé, une parfaite intégration fonctionnelle etesthétique de la prothèse sur la 23 a pu être recréée.

CAS CLINIQUE III : Mlle D, 20 ans, atteinte d’agénésies multiples,nous est adressée par son orthodontiste pour une réhabilitationimplantaire. Les agénésies sont généralement accompagnéesd’atrophies osseuses car l’os alvéolaire se développe durant l’érup-tion dentaire. La patiente, ayant déjà subi une chirurgie orthogna-tique, ne souhaite pas subir de prélèvement autogène. Une greffeen bloc allogénique est donc décidée.

La résorption osseuse vestibulaire ne permet pas de poser l’implantdans le couloir prothétique. La décision d’augmentation osseusehorizontale est donc prise.

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Fig 16: Suture fil Gor-tex®

Fig 17 : CBCT à 4 mois, avant pose de l’implant.

Fig 21 : Cone beam pré-opératoire

FigFig 18 : 18 : Réouverture Réouverture du du site site à à 5 5 mois mois

Fig 20 : Pose de la prothèse (Pr P. Mahler)

Fig 19 : Mise en place de l’implant (Straumann SLA active 4.1)

(...)


On remarque le comblement de la concavité vestibulaire de la crêtemandibulaire. Dans ces conditions on peut envisager sereinementla pose implantaire et la prothèse sus jacente, en respectant lesprincipes mécaniques. L’émergence implantaire pourra se faire auniveau de la cuspide palatine de la 16.

A la réouverture, on note la continuité entre le bloc greffé et le sitereceveur. Le saignement du bloc indique une bonne vascularisationde la greffe. Cependant on remarque que la corticale est moinsrevascularisée que la partie spongieuse.

Le gain osseux permet de positionner l’implant dans une positionoptimum.

CONCLUSIONLes greffes osseuses allogéniques en bloc sont une réelle alterna-tive aux greffes autogènes dans l’indication de greffes horizon-tales. La littérature et notre recul clinique, nous permettent de pro-poser l’allogreffe dans les déficits osseux horizontaux à despersonnes ne souhaitant ou ne pouvant bénéficier de greffes auto-gènes de manières fiables et reproductibles.

Certains auteurs rapportent des cas d’augmentations verticales(14) (18) (20), de 2 à 3 mm en moyenne. Cependant ce type degreffe demande à être suivi sur le long terme pour en estimerl’éventuelle résorption.

L’utilisation de procédés CAD/CAM se développe permettant deréduire le temps opératoire et les risques de fracture lors de lafixation du bloc (10).

Malgré un temps opératoire réduit et une facilité de manipulationdes blocs, une parfaite maîtrise de la gestion des tissus mous et dela temporisation est indispensable. Comme toute technique chirur-gicale, elle demande une courbe d’apprentissage.

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Fig 22 : Cone beam à 5 mois post greffe

Fig 23 : Réouverture du site à 5 mois post greffe

Fig 24 : Pose de l’implant (Roxolid Straumann)

(...)12N°62 - juin 14LLSS


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