lp leziuni cutanate ingrijiri la domiciliu

Modalităţi de evaluare cuantificată şi de abordare terapeutică în

leziunile trofice - cutanate sau/şi profunde (inclusiv cele cu

predominanţa componentei vasculare sau/şi metabolice)

Leziunile cutanate din diabet

Se asociază mai puternic cu durata DZ decât cu valorile glicemiei →→ sunt mai frecvente şi mai severe la vârstnici

1. Manifestări cutanate legate de vasculopatia diabetică• Dermopatia diabetică = “sindromul gambelor pătate”

- pete pigmentare în special pretibiale, precedate de macule sau papule eritematoase

Leziunile cutanate din diabet1. Manifestări cutanate legate predominant de

vasculopatia diabetică• Eritem erizipeloid

- în special la vârstnici

- placarde eritematoase uşor infiltrate la niv gambelor şi feţei dorsale a picioarelor

• Rubeoza diabetică

- eritroză vasomotorie (tranzitorie) a feţei


2. Manifestări cutanate de etiologie autoimună, frecvent asociate cu DZ (în special tip 1) – răspund la CS

• Necrobioza lipoidică

- plăci indurate, nepruriginoase, cu centrul mai deprimat, gălbui

- pot ulcera• Bule diabetice subepidermice - pe membre• Vitiligo• Lichen plan – în special bucal• Îngroşarea pielii, în special la niv articulaţiilor

şi pulpei degetelor

Necrobioza lipoidică

Leziunile cutanate din diabet3. Manifestări cutanate legate predominant de neuropatia

diabetică = Ulcerul diabetic = parte din complexul patologic denumit “picior diabetic” - termen recent introdus – 1991 / „picior Charcot”/ artropatie diabetică, determinat de polineuropatia periferică mixtă (modificările pe care DZ le determină la nivelul mb. pelvin prin afectarea --vaselor, --nervilor, -- scheletului osos şi --părţilor moi)

• Parestezii variate (arsură, durere, hipoestezie, etc.)• Deficite de sensibilitate (în special dureroasă şi proprioceptivă)• Atrofia părţilor moi plantare• osteoporoză, fisuri, fracturi• Subluxaţii ale art. MTF, fracturi, alte deformări • Anhidroză (stare patologică caracterizată prin reducerea sau suprimarea

secreției sudorale)

• Ulceraţie → “mal perforant”, eventual asociat cu infecţie (gangrenă)


Picior Charcot acut: eritem, edem, căldură locală, fără

durere semnificativă Picior Charcot cronic şi ulcere diabetice

Picior diabetic cu gangrenă şi celulită

Leziunile cutanate din diabetUlcerul diabetic

Profilaxie:• Control glicemic prin terapie medicamentoasă, dietă, exerciţiu fizic

• Pacientul diabetic trebuie instruit asupra tulburării de sensibilitate

• Examinare zilnică a piciorului

• Igienă zilnică a piciorului (cu apă + săpun neutru, hidratant)

• Purtarea de încălţari adecvate

• Şosete de bumbac alb, curate

• Evitarea pedichiurii “agresive” – sângerări periunghiale, raclarea calozităţilor

• Piciorul Charcot acut se imobilizează

• Piciorul Charcot cronic se poate orteza, pentru îndepărtarea presiunilor anormale; în unele cazuri intervenţia ortopedică este indicată


Tratamentul ulcerului instalat• Controlul metabolic, al diabetului facilitează vindecarea

ulcerului şi diminuă riscul de recurenţă• Trebuie combătuţi factorii sistemici favorizanţi: dislipidemia,

HTA, obezitatea, insuficienţa arterială, insuficienţa renală• Se va evita presiunea pe zona ulcerată (Eliberarea zonelor de presiune • Īn

special în cazul ulceraţiilor pe fond neuropatic, acestea se datorează în procent de 85% încălţămintei necorespunzătoare. • Ca mijloace terapeutice se recomandǎ folosirea unor pantofi speciali pentru protejarea zonei anterioare a piciorului sau călcâiului, a cârjelor sau a unui scaun cu rotile.

• Toaletă zilnică a plăgii (eventual debridare, dacă este necesară)

• Pansamente umede (umezite cu ser, pansamente cu hidrogel, etc.) Pansamentul - materialul care înveleşte rana curăţată - trebuie sǎ o protejeze de corpii strǎini, murdǎrie, infecţiile bacteriene, sǎ nu exercite presiune asupra rǎnii, sǎ menţină temperatura optimă şi totodatǎ, sa împiedice uscarea rǎnii. • Este foarte importantǎ folosirea unui pansament care sǎ asigure umiditatea ideală, să permitǎ schimbul de gaze, dar care sǎ asigure în acelaşi timp şi capacitatea de absorbţie a secreţiilor locale şi să aibă o bună toleranţă)

• Antibioterapie dacă se asociază celulită sau osteomielită

Controlul infectiilor • Asupra oricǎrei rǎni deschise planeazǎ riscul unei contaminǎri sau infecţii

bacteriene, care poate conduce la distrugerea în profunzime a ţesuturilor, cât şi la afectarea osoasă şi articulară.

• În cazul unor infecţii locale, se aplicǎ antiseptice pe ranǎ. • În cazul contaminǎrilor moderate sau severe, se impune antibioterapia

sistemicǎ. • Este absolut necesarǎ realizarea unei antibiograme, urmând a se administra

acele antibotice care acţioneazǎ specific pe agenţii patogeni aflaţi la originea infecţiei.

• Alături de urmărirea evoluţiei clinice a rănii, este important controlul parametrilor de laborator

• În cazul unei osteomielite se impune realizarea unei radiografii a regiunii în cauza iar uneori chiar şi a unei biopsii osoase. De cele mai multe ori terapia conservativǎ are şanse reduse de reuşitǎ în acest caz, tratamentul chirurgical (rezecţia sau amputaţia osului afectat) având cea mai bunǎ şansǎ de succes.


Tratamentul ulcerului instalat• În unele cazuri by-pass-ul arterial pentru restabilirea fluxului

sanguin local este util• Ulceraţiile mari, perforante, infectate pot reprezenta indicaţii

pentru amputaţie• 15% dintre diabetici dezvoltă ulceraţii ale piciorului, un sfert ajung după intervale variabile la amputaţie • mai mult de jumătate dintre amputaţiile netraumatice ale membrului inferior sunt cauzate de diabetul zaharat• Rata anuală a amputaţie este de aproximativ 1% pentru persoanele cu diabet zaharat, care depasesc vârsta de 65 ani. • Dintre toate persoanele cu diabet de tip 2, incidenţa este de aproximativ 5%.• Durata diabetului zaharat, controlul insuficient al glicemiei, fumatul, microalbuminuria, retinopatia, neuropatia, şi absenta pulsului in

periferie toate sunt predictive pt amputatie.

ESCARELE

- Escara de decubit este definită de către experţii europeni ca o arie de lezare localizată a pielii şi a ţesutului subiacent, cauzata de presiune, întindere sau frecare

- Ulcerele de presiune, un sinonim al escarelor de decubit, sunt cauzate de afectarea locală a ţesutului moale, ca urmare a compresiei proeminenţelor osoase pe suprafaţa externă

ETIOLOGIE

Factorii primari: - presiunea, mai mare de 32 mm Hg duce la ischemie; chiar dacă în decubit dorsal presiunea este mai mare de 32 mm Hg, schimbarea poziţiei previne formarea escarelor de decubit; (musculatura este mai sensibilă la ischemie, astfel necroza musculară poate avea loc mult mai repede decat necroza pielii)

Factorii secundari:

- factori extrinseci ca umiditatea crescută, frecarea şi forfecarea

- factori intrinseci cum ar fi alimentaţia deficitară, vârsta, presiunea arteriolară scazută

Factori de risc

Persoanele cu risc pentru dezvoltarea escarelor de decubit sunt: • - persoanele imobilizate la pat sau in fotoliu rulant• - persoanele care sunt în imposibilitatea de a se mişca fără ajutor (cei cu

paralizii, comatoşii sau cei care se refac după chirurgie) • - pacienţii care au incontinenţă vezicală (umezeala poate irita pielea şi astfel

favorizează apariţia escarelor • - persoanele care nu au o dietă corepunzătoare, săracă în proteine (malnutriţia ,

deshidratare poate duce la leziuni ale pielii şi la întârzieri de vindecare • - pacienţii cu stare de conşienţă alterată, datorată problemelor de sănătate,

administrării de anumite medicamente sau după anestezie în urma chirurgiei , demente

• - vârstnici în special carenţaţi, denutriţi, instituţionalizaţi (odată cu înaintarea în vârsta pielea devine rigidă şi nu mai poate distribui egal presiunile; de asemenea, pielea devine mai subţire şi îşi pierde din elasticitate şi astfel se lezează mai uşor

• - fumatorii (nicotina favorizeaza uscarea tegumentelor si scade fluxul sanguin la piele

• - leziuni cutanate preexistente (fisuri, ragade, alte soluţii de continuitate, pustule,)• - febra (creşterea temperaturii corpului alterază şi mai mult zonele care sunt cu risc

crescut pentru formarea de leziuni de decubit) • - alte boli care scad capacitatea de vindecare a organismului, ca de exemplu

diabetul zaharat , neuropatii periferice, vasculopatii periferice (DZ, ATS)

Date generale

Prevalenţa escarelor în unităţi de îngrijire acută este de aproximativ 10% iar în unităţi de îngrijire cronice poate să fie între 3,5 - 50%

ESCARELEScala NORTONScala NORTON de evaluare a riscului de escare

Factor de risc Scor/ descriere

Stare generală Bună = 4 Medie = 3 Alterată = 2 Foarte alterată = 1

Funcţii psiho-cognitive

Alert = 4 Apatic = 3 Confuz = 2 Inconştient = 1

Autonomie/ activitate

Fără

ajutorMerge cu ajutor

Deplasare imposibilă

Doar la nivelul patului

Mobilitate Normală Uşor limitată

Foarte limitată

Imobilitate

Incontinenţă Fără Uneori Urinară Urinară + fecală

Scor maxim = 20 puncte

Scor Scor ≥ 14 – fără risc de escară≥ 14 – fără risc de escară

Scor Scor << 14 – cu risc de escară 14 – cu risc de escară

Date generale• Escarele de decubit se produc în mod obişnuit pe

zonele de piele de deasupra unei suprafeţe osoase, unde ţesutul dintre os şi piele este slab reprezentat.

• Aproximativ 95% din leziunile de decubit se produc în partea inferioară a corpului, în zonele lombare şi sacrate (sacrum: 30 - 60%), la nivelul şoldurilor (ischion: 6%, trohanter: 6%) sau călcâielor (30%).

• De asemenea, leziuni de decubit se mai pot produce pe ceafă, la nivelul urechilor, în partea din spate a umerilor, la nivelul coatelor, între genunchi şi deasupra gleznelor.

Escară în regiunea sacrată

Escara în regiunea ischiatică

Escară în regiunea trohanteriană

ESCARELE

Diagnostic diferenţial• Dermatite iritative• Leziuni de raclaj, excoriaţii• Leziuni de la leucoplast („arsura de leucoplast”), sfâşieri• Arsuri• Ulcer diabetic, gangrenă• Leziuni de maceraţie

!! Escarele se asociază relativ frecvent cu leziuni iritative sau de maceraţie

Schema de clasificare anatomo-clinică a escarelor (teg.= tegument; adip.= ţesut adipos; mm.= ţesut muscular)

ESCARELEStadializareStadiul I = piele intactă• Eritem ce nu dispare în 15 minute • Decolorare • Căldură locală sau temperatură scăzută local• Edem• Induraţie sau înmuiere

ESCARELE

Stadiul II = soluţie de continuitate sau vezicule• Pierdere de substanţă ce nu afectează întreaga grosime a

pielii• Fundul plăgii (dermul) este de obicei roşu sau roz, fără

detritus • Craterul poate fi lucios sau uscat

sau• Veziculă seroasă sau sero-sangvinolentă intactă/ ruptă

ESCARELE

Stadiul III = grăsimea subcutanată vizibilă• Pierdere de substanţă ce afectează întreaga grosime a pielii• Fundul plăgii este constituit din grăsimea subcutanată sau

fascie• Pot fi prezente buzunare, bride, detritusuri• Pot fi foarte adânci în zonele bogate în ţesut gras

ESCARELE

Stadiul IV = pierdere de substanţă ce depăşeşte grăsimea subcutanată

• Poate afecta muşchii, tendoanele, ligamentele, capsulele artic., fasciile profunde, osul

• Prezintă adesea detritus, bride, buzunare, infecţie• Poate prezenta fistule• Risc de osteită, sepsis

Escară fesieră infectată, cu detritus masiv necrotico-

purulent, la pacient vârstnic, instituţionalizat

• Vindecarea “spontană” poate dura 2-3-4 luni, costă mii de lei, fiind necesare unguente, pansamente speciale (adaptate stadiului evolutiv), perfuzii cu aminoacizi, sânge şi derivate - albumină umană, plasmă, factorul XIII - transglutaminază plasmatică, aparatură sofisticată de fizioterapie (lampă cu lumină polarizată)

• Cazurile severe impun intervenţia chirurgicală reconstructivă, implicit cheltuieli mari legate de anestezie, actul operator.

• Profilaxia rămâne aspectul esenţial în medicină şi în special în cazul escarelor: scuteşte pacientul de suferinţe inutile, necesită mai puţin efort, timp şi cheltuieli alocate din bugetul secţiei.

• Oricare ar fi cauza imobilizării, încă de la început trebuie luate măsuri complexe de îngrijire care să prevină apariţia escarelor, fie că pacientul se afla într-un spital, fie la domiciliu.

• În profilaxia escarelor trebuie urmărite 2 deziderate majore:

1. îngrijirea cutanată meticuloasă

2. evitarea presiunii în dreptul proeminenţelor osoase

ESCARE ProfilaxieProfilaxie

1. Îngrijirea cutanată meticuloasăa) Inspecţia periodică a tegumentelor

b) Palparea periodică a tegumentelor

c) Igiena corporală şi tegumentară

d) Protecţia tegumentelor împotriva microleziunilor survenite în timpul transferurilor

e) Protecţia tegumentelor împotriva altor agenţi traumatici: mecanici, chimici, termici

2. Evitarea presiunii în dreptul proeminenţelor osoasea) Modificarea posturii

b) Saltele antiescară

c) Perne antiescară

ESCARE – profilaxie

Îngrijirea cutanată meticuloasăÎngrijirea cutanată meticuloasăa) Inspecţia tegumentelorInspecţia tegumentelor trebuie să fie imprimată în rutina

zilnică a pacientului şi a personalului de îngrijire. Tegumentele trebuie examinate în mod sistematic:

• în fiecare dimineaţă şi seară

• ori de câte ori pacientul este întors sau se administrează un tratament injectabil

• când pacientul este îmbrăcat şi dezbrăcat

ESCARE – profilaxieb) Palparea tegumentului • în special la pacienţii cu o pigmentaţie mai închisă, la care

este dificil de realizat verificarea vizuală• Se apreciază existenţa semnelor clasice de inflamaţie „calor,

tumor" (se verifică dacă temperatura este normală sau crescută, dacă zona este indurată şi edemaţiată, în comparaţie cu aria contralaterală, simetrică)

c) Igiena corporală şi tegumentară• spălarea zilnică şi uscarea cu un prosop absorbant, moale; nu

se indică uscarea prin fricţionarea pielii• Regiunea inghinală se spală de câte ori e necesar la purtătorii

de scutece, atenţie la diaree!!

ESCARE – profilaxiec) Igiena corporală şi tegumentară• Pielea trebuie menţinută mereu uscată şi curată • Trebuie evitate combinaţia: umezeală şi căldură locală, forţele

de frecare sau/şi forfecare intratisulară şi respectiv presiunea• Zonele expuse la perspiraţie intensă, sau secreţii sebacee

abundente, precum şi zona perineală, trebuie spălate de câteva ori pe zi, cu săpun moale/ lichid, cu pH 5,5 - neutru, apă calduţă şi apoi uscate prin tamponare

• Se poate aplica o loţiune sau cremă conţinând lanolină • Nu trebuie lăsate zone de tegument umed, care pot

predispune la maceraţie şi iritaţie• Soluţiile conţinând alcool sau săpunurile dure îndepărtează

lipidele de la nivelul tegumentului, provocând uscarea şi scăderea rezistenţei cutanate, favorizând infecţiile!!


c) Igiena corporală şi tegumentară• Aplicarea pulberilor fine de talc pe zonele de tegument

predispuse la umezire se face într-un strat subţire, uniform, evitând conglomerarea particulelor în mici granule, care se pot constitui în factori abrazivi, în timpul schimbării poziţiei pacientului sau în timpul spasmelor musculare

• Trebuie evitate excesul de loţiuni şi aplicarea lor viguroasă, care pot predispune la abraziune, maceraţie şi ulceraţie

• Tegumentele picioarelor trebuie înmuiate în apă călduţă săpunită (nu în detergent) timp de 20 de minute, în scopul efectuării pedichiurii şi îndepărtării zonelor hipercheratozice de la nivelul călcâiului


c) Igiena corporală şi tegumentară• Unghiile trebuie tăiate drept şi nu prea scurt pentru a nu

favoriza suprainfectarea şi dezvoltarea ulterioară de panariţii• Unghia încarnată de la nivelul halucelui poate constitui un

factor „trigger" de agravare a spasticităţii• La pacienţii incontinenţi trebuie acordată o atenţie deosebită

tegumentelor regiunii perineale. Cateterele uretrale trebuie cercetate cu regularitate şi schimbate cel puţin săptămânal sau la nevoie

• În cazul pierderilor de urină pe lângă sonda vezicală fixă, pielea se spală imediat cu apă şi săpun şi se menţine uscată. După fiecare scaun, zona perineală este toaletată cu apă şi săpun.

ESCARE – profilaxied) Protecţia tegumentelor împotriva microleziunilor mpotriva microleziunilor repetate survenite repetate survenite în cursul transferuluiîn cursul transferului (asistat sau (asistat sau

efectuat de către pacient)efectuat de către pacient)• Trebuie evitate forţele de frecare/ forfecare care predispun

la abraziunea tegumentară, ruperea fibrelor elastice şi de colagen din structura ţesutului tegumentar

• Efectuarea pasivă a transferului (de către kinetoterapeut sau persoanele de îngrijire) implică ridicarea pacientului şi nu tragerea (târârea) pe planurile de sprijin

• Personalul de îngrijire trebuie să-şi îndepărteze ceasurile şi bijuteriile pentru a evita lezarea tegumentelor pacientului


d) Protecţia tegumentelor împotriva microleziunilor repetate mpotriva microleziunilor repetate survenite survenite în cursul transferuluiîn cursul transferului

• Corpul bolnavului trebuie sprijinit cu suprafaţa palmară a mâinilor şi nu cu vârful degetelor

• Dacă e posibil, pacientul trebuie instruit să realizeze singur manevra de transfer (din pat – pe fotoliul rulant), folosind o placă de transfer bine lăcuită sau talcată, pentru a facilita alunecarea

Placă de transfer


e) Protecţia tegumentelor împotriva altor agenţi traumatici, mpotriva altor agenţi traumatici, mecanici, chimici, termicimecanici, chimici, termici

• Lenjeria de pat, intimă, hainele trebuie să fie curate şi uscate, schimbate ori de câte ori este necesar. Ele vor fi confecţionate din material absorbant, bumbac; trebuie evitate fibrele artificiale (nailon, poliester) care împiedică circulaţia aerului şi favorizează menţinerea umezelii

• Hainele nu trebuie să aibă cute şi pliseuri, iar dispozitivele de închidere trebuie să fie simple şi să nu favorizeze escarele. Trebuie evitate benzile elastice constrictive

• Încălţămintea trebuie să fie confortabilă şi se recomandă purtarea unui număr mai mare

• Se interzice aplicarea în frison de sticle cu apă fierbinte; acestea pot determina arsuri severe

ESCARE – profilaxiee) e) Protecţia tegumentelorProtecţia tegumentelor împotriva altor agenţi împotriva altor agenţi traumatici, mecanici, chimici, termici – în special la traumatici, mecanici, chimici, termici – în special la

bolmnavii cu bolmnavii cu deficite neurologicedeficite neurologice• Nu se aplică perne electrice, gheaţă, parafină, etc. • Se pot aplica doar comprese răcoroase• Pacientul trebuie să îşi menţină membrele paralizate la

depărtare de sistemele de încălzire (sobă, calorifer electric, radiator auto)

• Trebuie asigurată o perfectă funcţionare a instalaţiei de apă caldă, pentru a evita scurgerile de apă fierbinte, în momentul duşului. Înainte de a introduce pacientul în cadă, trebuie testată temperatura apei de către o persoană sănătoasă

• Pacientul trebuie sfătuit să nu aplice “în poală” lichide fierbinţi (cana cu ceai sau cafea) sau caustice, scrumiere, etc.


2. Evitarea presiunii în dreptul proeminenţelor 2. Evitarea presiunii în dreptul proeminenţelor osoaseosoase (sacrum, zona trohanteriană, maleolele

tibială, peroneală, coate)a) Modificarea posturii pacientului = întoarcerea periodică

(decubit lateral, alternând cu decubitul dorsal) şi evitarea decubitului pe proeminenţele osoase sunt elemente esenţiale în profilaxia escarelor

• Pacientul trebuie posturat în aşa fel încât greutatea corporală să fie repartizată pe o zonă cât mai întinsă.

• Durata perioadei de timp între întoarceri 3-4 ore, în funcţie de status-ul trofic al pacientului, prezenţa/absenţa leziunilor cutanate, toleranţa pacientului. La fiecare întoarcere, zonele supraiacente proeminenţelor osoase cu risc sunt examinate

ESCARE – profilaxieb) Saltele antiescară• Folosirea saltelelor gofrate, din bucăţi de burete spaţiate la

5-10 cm între ele permite ca zonele predispuse la escare să fie practic menţinute în aer, evitându-se presiunea mecanică.

• Folosirea saltelelor celulare, umplute cu apă sau cu aer, prevăzute cu dispozitive electronice de modificare secvenţială a presiunilor este utilă, dar nu trebuie abandonată tehnica de întoarcere (la 4-6 ore) şi inspecţia tegumentară sistematică

Saltea celulară pneumatică

Saltea pneumatică cu modificarea

secvenţială a presiunii


c) Evitarea presiunilor în fotoliul rulant (la nivelul tuberozităţilor ischiatice)

• Fotoliul rulant trebuie dotat cu o pernă protectoare de burete de 10 cm grosime; pernele cu miez de latex cele din silicon sau cele multicelulare “în fagure de albine" au o calitate superioară şi un preţ ridicat

• Pernele trebuie să fie schimbate sau reînnoite la nevoie.• Pernele cu dispozitive electronice de modificare secvenţială a

presiunilor au preţuri mari, care la fac greu accesibile

ESCARE – profilaxiec) Evitarea presiunilor în fotoliul rulant (la

nivelul tuberozităţilor ischiatice)• Pacientul (paraplegic) trebuie învăţat să

realizeze depresurizarea alternativă a zonei ischioanelor, la 20-30 de minute. La tetraplegic sau hemiplagic, aceasta va fi realizată de cadrele medicale/ familie

• pacienţii vârstnici, chiar cu tegumente indemne, trebuie să-şi limiteze durata şederii în fotoliul rulant la maxim 6-8 ore, urmate de perioade de decubit

• Nu se vor folosi perne în formă de colac!

ESCARE – terapie

TERAPIA escarelor constituite va fi adaptată statusului general al pacientului:

• extensia deficitelor neurologice

• posibilităţile de mobilizare

• patologii coexistente/ pre-existente

• stare de nutriţie, posibilităţile pacientului de a se hrăni

per os

ESCARE – terapie

Ghidată de evaluarea severităţii şi particularităţilor Ghidată de evaluarea severităţii şi particularităţilor escarelor:escarelor:

• număr• poziţionare• stadiu• întindere (suprafaţă)• fistule/ buzunare• prezenţa detritusurilor, a crustelor• prezenţa infecţiei bacteriene (spre deosebire de colonizarea

bacteriană, aceasta determină: puroi, inflamaţie extensivă, cu celulită în jurul escarei, necroze, sfaceluri, miros neplăcut, stare septică)

ESCARE – terapieÎn cazul apariţiei escarelor la nivel ischiatic/ sacrat, pacientul

va renunţa la utilizarea fotoliului rulant până la vindecarea escarei (cu excepţia escarelor de grad I, care permit bolnavilor fără alte comorbidităţi menţinerea poziţiei şezând timp de maxim 2-3 ore)

Terapia include:

1. suport nutriţional

2. toaleta escarelor şi a tegumentelor învecinate

3. debridarea escarelor (atunci cînd e necesar)

4. pansarea escarelor

5. managementul infecţiilor

6. chirurgie plastică

7. fizioterapie

ESCARE – terapie

1. Suportul nutriţional • evaluarea stării de nutriţie la aceşti pacienţi şi corectarea

carenţelor existente este obligatorie• în special la pacienţii cu escare multiple, întinse, de gradul

III şi/ sau IV, alimentaţia (per os, enterală şi/ sau parenterală) trebuie să furnizeze minimum 35 kcal/kgc/zi, cu un aport proteic de 1,25-1,5 g/kgc/zi – la persoanele cu funcţie renală în limite normale

ESCARE – terapie

2. Toaleta escarelor şi a tegumentelor învecinate

– se va realiza la fiecare schimbare a pansamentului; se pot utiliza:

- ser fiziologic

- soluţie Ringer

- soluţii cu surfactanţi sau/ şi cu agenţi antimicrobieni, în funcţie de aspectul clinic al leziunii

ESCARE – terapie3. Debridarea – necesară pentru escarele ce prezintă:• detritus necrotic/ purulent abundent la nivelul patului ulcerului• margini devitalizate• crepitaţii, fluctuenţă• sepsis consecutiv infectării lor

! Nu se vor îndepărta crustele escarelor calcaneene!

ESCARE – terapie

4. Pansarea escarelor – tipul de pansament steril şi frecvenţa înlocuirii acestuia se va alege în funcţie de aspectul şi evoluţia leziunii, precum şi în funcţie de recomandările producătorilor:

• Pansamente simple• Pansamente cu hidrocoloizi• Pansamente cu hidrogel• Pansamente cu alginaţi• Pansamente cu argint

• Pentru fiecare dintre cele patru stadii există pansamente moderne dedicate, selectate în funcţie de aspectul escarei.

• Tratamentul hidroactiv al escarelor cu ajutorul pansamentelor moderne este posibil în stadiile I, II si III.

• Stadiul IV, cu afectarea muşchilor şi a oaselor, reprezintă o indicaţie pentru tratamentul hidroactiv cu pansamente numai după o intervenţie chirurgicală corespunzătoare (curăţarea escarei în profunzime). În acest stadiu (IV) pansamentele pregătesc plaga pentru închiderea prin intermediul reconstrucţiei plastice.

• Tratamentul cu pansamente moderne, hidroactive consta în debridare autolitică (curăţarea non-invazivă a plăgii cu păstrarea ţesutului sănătos intact), stimularea formării ţesutului de granulaţie (celulelor noi) cât şi stimularea epitelizării (închiderea plagii).

• Aceste pansamente crează condiţiile necesare pentru a depăşi stadiul stagnant în care se află escara, ca urmare a dezechilibrului existent la nivel microcelular, susţinând procesul de vindecare în fiecare dintre fazele de evoluţie ale acestuia (faza I – de curăţare/ exsudativă; faza II - de granulaţie şi faza III – de epitelizare).

ESCARE – terapiePansamentele cu hidrocoloizi (Hydrocol)

- stratul int. hidrocoloid menţine umiditatea mediului, propice pentru creşterea ţesutului de granulaţie şi epitelizare

- stratul ext. este o membrană semipermeabilă, care diminuează fricţiunea

Pansamente cu hidrogel (TenderWet)

- plăgi cu secreţie redusă/ absentă, cu necroze, cruste, infecţie

- curăţare a plăgii, datorită efectului de "absorbţie - clătire“; stimulează apariţia ţesutului de granulaţie

- pot necesita activare cu Ringer

- se schimbă la 24 ore sau mai frecvent

ESCARE – terapiePansamente cu alginaţi (Sorbalgon – alginat de calciu)

– capacitate mare de absorbţie

- pentru plăgi cu exsudat moderat – masiv, infectate sau nu

- curăţă plaga şi stimulează ţesutul de granulaţie

- formează un gel la contactul cu exsudatul

- se schimbă zilnic sau mai frecvent (dacă se îmbibă rapid cu exsudat şi se transformă complet în gel)

- există şi meşe Sorbalgon, se poate utiliza în plăgi adânci, cu buzunare, etc.

Pansamente cu argint (PolyMem silver, etc.)

- diverse tipuri de pansamente care conţin şi ioni de argint, cu acţiune bacteriostatică

ESCARE – terapie5. Managementul infecţiilor• Debridarea, curăţarea şi pansarea regulată a leziunilor decubit,

respectând regulile de asepsie, contribuie decisiv la prevenirea colonizării lor semnificative

• La pacienţii taraţi, denutriţi, cu patologie severă asociată, poate fi necesară optimizarea răspunsului anti-infecţios al gazdei

• Utilizarea antisepticelor/ antibioticelor topice, în diluţii adecvate, este indicată la bolnavii cu escare masiv colonizate. De asemenea, se pot folosi pansamente cu agenţi antimicrobieni (argint, miere, etc.)

• În cazul infecţiilor sistemice cu punct de plecare la nivelul

escarelor este necesară administrarea sistemică a antibioticelor

ESCARE – terapie6. Intervenţia chirurgicală – repararea prin chirurgie plastică a

pierderii de substanţă reprezintă o indicaţie la:• pacienţii cu escare gradul III şi/sau IV fără tendinţă de

vindecare prin tratament conservator, • în cazul în care fie pacientul îşi exprimă dorinţa de a

accelera vindecarea• ulcerele, prin întinderea şi profunzimea lor, determină

pierderi masive de plasmă şi carenţează bolnavul, impietând asupra procesului de recuperare;

• intervenţia chirurgicală de drenaj/ debridare largă reprezintă o indicaţie în cazul în care escarele se asociază cu celulită progresivă, sau sunt suspectate ca sursă de sepsis

Escară sacrată operată

lp leziuni cutanate ingrijiri la domiciliu

Documents