litiaza urinarÅ la copil

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 3, AN 2007236

Nefrolitiaza este responsabilå de 1 caz la 1000pânå la 1 caz la 7600 copii interna¡i anual în SUA.Prevalen¡a nefrolitiazei variazå pe regiuni, dar estemult mai comunå în sud-estul ¡årii. La popula¡iapediatricå, båie¡ii au o u¿oarå predominan¡å pentruboala litiazicå cu un raport B/F de 1,4:1-2,1:1(Gearhart ¿i colab, 1991; Diamond, 1991; Perrone¿i colab, 1992; Sarkissian ¿i colab, 2001). Nefro-litiaza este mai frecventå la copiii albi; copiii afro-americani ¿i asiatici sunt numai rar afecta¡i(Gillespie ¿i colab, 2004; Bleyer ¿i colab, 1992).75% din copiii cu nefrolitiazå au o predispozi¡ieidentificabilå prin formarea de calculi (Milliner ¿icolab, 1993; Lim ¿i colab, 1996; Choi ¿i colab,1987; Stapleton ¿i colab, 1987). Factorii de riscmetabolici sunt cota¡i la peste 50% din cazuri(Milliner ¿i colab, 1993; Stapleton ¿i colab, 1987;Lande ¿i colab, 2005; Polinsky ¿i colab, 1987),anomaliile structurale ale tractului urinar sunt so-cotite la 32%, iar infec¡iile la 4% (Polinsky ¿i colab,1987). Uneori se constatå mai mult decât un factorpredispozant în evaluarea unui copil cu nefrolitiazå(Milliner ¿i colab, 1993).

1. TABLOUL CLINIC

La adult litiaza urinarå se caracterizeazå în modtipic prin dureri la nivelul flancului (drept sau stâng)¿i hematurie.

Tabloul clinic clasic este mai pu¡in comun lacopil. Vârsta este un factor important în „patternul“de prezentare. 94% din adolescen¡i prezintå dureriîn flanc (uni sau bilateral), în compara¡ie cu numai56% din copiii între 0 ¿i 5 ani (Milliner ¿i colab,1993). Hematuria (macro- sau microscopicå) esteconstatatå la 33% pânå la 90% din copiii din toategrupele de vârstå care au nefrolitiazå (Gillespie ¿icolab, 2004). Infec¡ia de tract urinar este o mani-festare frecventå la copiii pre¿colari (Milliner ¿icolab, 1993). Sugarii pot prezenta manifeståriclinice de tipul colicilor.

La copiii Nord-Americani, cele mai multe cazuride litiazå sunt constatate în rinichi (Gearhart ¿icolab, 1991 ; Milliner ¿i colab, 1993 ; Kraus ¿icolab, 1999), calculii vezicali apårând doar la 10%din cazuri. Litiaza vezicalå este endemicå, în contrastcu alte zone ale lumii (Sarkissian ¿i colab, 2001;Robertson, 1996). Litiaza urinarå este constatatåendemic, în rela¡ie cu dieta (Robertson, 1996;Milliner, 1995), în timp ce calculii vezicali sunt con-stata¡i la copiii Nord-Americani, în rela¡ie cuanomaliile urologice (Milliner, 2004).

2. CAUZELE NEFROLITIAZEI

2.1. Hipercalciuria

Hipercalciuria, definitå ca excre¡ia urinarå decalciu mai mare decât 4mg/kg/zi (Milliner, 2004)

4 REFERATE GENERALE

LITIAZA URINARÅ LA COPIL

Prof. Dr. V. PopescuClinica de Pediatrie, „Spitalul Clinic de Copii Dr. V. Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMATArticolul trece în revistå diversele cauze ¿i boli asociate cu nefrolitiazå la copil. Evaluarea ini¡ialå a cauzelor nefrolitiazei [metabolice(hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricozuria, cistinuria); infec¡iile], a diagnosticului (evaluare ini¡ialå, evaluare metabolicå, imagisticå),a tratamentului medical ¿i a prognosticului sunt prezentate. În final se subliniazå cå în ciuda råspunsului excelent la tratament în celemai multe cazuri de urolitiazå, o terapie pe termen lung este indicatå, în special la copiii cu forme complexe de litiazå urinarå, deoareceinsuficien¡a renalå sau stadiul final de insuficien¡å renalå pot så se dezvolte.Cuvinte cheie: Litiaza urinarå; prezentare clinicå; cauzele urolitiazei; tratament medical; prognostic; copil

ABSTRACTMedical evaluation and treatment of Urolithiasis

This article reviews the different causes and disease states associated with nephrolithiasis in the pediatric population. The initialevaluation and the metabolic evaluation of children with nephrolithiasis are reviewed. Treatment modalities for the different stonestypes are also described. Despite the excellent response to treatment noted in most children with urolithiasis, long-term nephrologiccare is indicated, particularly for children who have more complex forms of renal stone disease, because renal insufficiency or end-stage renal disease may develop.Keywords: Urolithiasis; clinical presentation; causes of nephrolithiasis; diagnostic; medical treatment; prognosis; children

237REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 3, AN 2007

este constatatå la 4% dintre copiii sånåto¿i (Moore,1981; Kruse ¿i colab, 1984). Hipercalciuria repre-zintå 30-50% din factorii de risc metabolici identi-fica¡i la copiii cu nefrolitiazå (Milliner, 2004).

Cele mai frecvente cazuri de hipercalciurie suntidiopatice, fie sporadice sau familiale (Milliner,2004). Adesea hipercalciuria este descoperitå lainvestigarea unei hematurii microscopice, anteriorformårii de calculi. Probabilitatea ca ulterior unastfel de caz så dezvolte calculi renali este estimatåa fi între 4% ¿i 17% (Stapleton, 1990; Garcia ¿i colab,1991; Polito ¿i colab, 2000; Alon ¿i colab, 2000).De¿i fiziopatologia hipercalciuriei idiopatice esteneclarå, un studiu recent a demonstrat cå unii pa-cien¡i cu hipercalciurie idiopaticå au un numårcrescut de receptori ai vitaminei D, în compara¡iecu cazuri control (Favus ¿i colab, 2004). O cre¿terea råspunsului la vitamina D poate conduce la ocre¿tere a absorb¡iei intestinale a calciului, reab-sorb¡iei osoase ¿i scåderea reabsorb¡iei tubulare acalciului.

O cauzå rarå de hipercalciurie este boala Dent,care este determinatå de o muta¡ie X-linkatå a geneirenal-specifice a canalului de clor (CLCN5), locali-zatå pe cromozomul Xp 11.12 (Lloyd ¿i colab,1996). În prezent, 19 muta¡ii diferite au fost identi-ficate (Stapleton, 1998). Simptomele prezente lasubiec¡ii de sex masculin includ nefrocalcinoza,hipercalciuria ¿i nefrolitiaza (Scheinman, 1998).Factorul care contribuie cel mai mult la formareacalculilor la ace¿ti pacien¡i este hipercalciuria(Milliner ¿i colab, 2004). În cursul perioadelor cufunc¡ie renalå normalå, ratele de excre¡ie ale oxala-tului ¿i citratului urinar sunt normale (Scheinman,1998). Pacien¡ii prezintå disfunc¡ie tubularå renalåcare se manifestå prin proteinurie cu greutate mole-cularå joaså, ¿i afectarea absorb¡iei fosforului(Scheinman, 1998).

Aminoaciduria, glucozuria ¿i scåderea capacitå¡iide concentrare renalå pot fi prezente (Scheinman,1998). În timp, insuficien¡a renalå ¿i în final insufi-cien¡a renalå ¿i rahitismul se pot dezvolta(Scheinman, 1998). Nivelurile serice ale fosforuluisunt tipic normale sau scåzute. Secundar, nivelurilede 1,25-dihydroxyvitamina D sunt frecvent crescute,în timp ce concentra¡ia hormonului paratiroidianeste frecvent mai joaså (Scheinman, 1998). Purtå-torii de sex feminin pot avea o proteinurie cu greu-tate molecularå joaså, asimptomaticå (Reinhart ¿icolab, 1995), dar, ocazional, dezvoltå nefrolitiazå¿i afectare renalå (Igarashi ¿i colab, 2000).

Alte cauze de hipercalciurie includ acidozatubularå renalå distalå, rinichiul cu medularåspongioaså (medullary sponge kidney) ¿i folosirea

unor medica¡ii ca ACTH (hormonul adrenocortico-trop), diureticele de anså, teofilina ¿i cortico-steroizii (Gillespie ¿i colab, 2004; Bleyer ¿i colab,1992; Polinsky ¿i colab, 1987).

Cei mai mul¡i copii care au hipercalciurie suntnormocalcemici (Gillespie ¿i colab, 2004). Dacåhipercalcemia este identificatå cauzele includ hiper-paratiroidismul primar, imobilizarea, hipo- sauhipertiroidismul, excesul de adrenocorticosteroizi(endogen sau exogen), insuficien¡a adrenalå, me-tastazele osteolitice, hipercalcemia idiopaticå asugarului, sarcoidoza, hipervitaminoza D, sindro-mul milk alkali, sindromul Williams ¿i, rar, muta¡iilereceptorului calcium-sensing (Gillespie ¿i colab,2004; Bleyer ¿i colab, 1992; Polinsky ¿i colab,1987; Milliner, 1995).

2.2. Hiperoxaluria

Hiperoxaluria este constatatå aproximativ la 20%din copiii care au nefrolitiazå (Milliner ¿i colab,1993; Bobles ¿i colab, 1984; Neuhaus ¿i colab,2000). Oxalatul este prezent în multe grupe de ali-mente comune. Oxalatul endogen, de asemenea,este produs în cadrul metabolismului acidului ascor-bic, glicinei, purinelor ¿i altor amino-acizi (Bleyer¿i colab, 1992). Oxalatul urinar este produs prinprecipitarea secundarå datoritå solubilitå¡ii salescåzute (pKa < 1,2) (Williams ¿i colab, 1983).Hiperoxaluria entericå poate fi rezultatul dieteibogate în oxalat ¿i se observå la copiii cu mal-absorb¡ie (Bleyer ¿i colab, 1992). Alimentelebogate în oxalat includ sfecla, napii/gulia, rhubarba,cåp¿unile, fructele principale, cartofii, ceaiul,cacaoa, piperul, ciocolata, påtrunjelul, spanacul,nucile ¿i sucurile citrice (Bleyer ¿i colab, 1992;Milliner, 2004; Smith, 1980). Excesul de vitaminaC este metabolizat în oxalat ¿i poate conduce lahiperoxalurie. Hiperoxaluria idiopaticå u¿oarå esteîn mod obi¿nuit constatatå paralel cu hipercalciuriaidiopaticå (Neuhaus ¿i colab, 2000; Smith, 1991).La copiii care au malabsorb¡ie, cre¿terea niveluluide oxalat nelegat conduce la o absorb¡ie crescutå aoxalatului enteric (Bleyer ¿i colab, 1992). De ase-menea, la pacien¡ii cu malabsorb¡ie, prezen¡a cres-cutå de såruri biliare în lumenul intestinal afecteazåepiteliul colonic, care duce la cre¿terea absorb¡ieioxalatului (Bleyer ¿i colab, 1992; Milliner, 2004).

Hiperoxaluria primarå este o anomalie auto-zomal-recesivå determinatå de anomalii/defecte aleenzimelor hepatice care determinå o supraproduc¡iemarcatå de oxalat. Tipul I de hiperoxalurie primaråeste determinat de o deficien¡å a enzimei hepaticealanine: glyoxylat aminotransferazå (AGT), a cåreigenå este localizatå pe banda cromozomului 2q37.3

238 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 3, AN 2007

(Danpure, 2001). Tipul II de hiperoxalurie primaråeste determinat de o anomalie a enzimei glyoxylatreductazå/hidroxypiruvat reductazå, a cårui genåeste localizatå pe cromozomul 9 (Cramer ¿i colab,1999). O anomalie a acestei enzime conduce lahiperoxalurie ¿i acidurie hiperglicericå (Milliner,2004). Copiii cu hiperoxalurie primarå tipicå excretåcantitå¡i mari de oxalat (excre¡ia urinarå medie deoxalat este de 2,2 mmol/1,73m2/24 ore ¿i de1,61mmol/1,73m2/24 ore, în tipurile I ¿i II de boalå(Milliner ¿i colab, 2001). Cei mai mul¡i din cei cutipul I ¿i II de boalå prezintå urolitiazå sau nefro-calcinozå în cursul perioadei de sugar ¿i de copilmare. Formarea agresivå de calculi este comunå înambele tipuri de boalå, dar, de obicei, tipul I deboalå se prezintå cu un tablou clinic mai sever decâttipul II (Milliner ¿i colab, 2001). Insuficien¡a renalåse poate dezvolta din perioada de sugar pânå în a5-a decadå de via¡å, ca rezultat al efectelor toxiceale oxalatului asupra tubilor renali, repetate episoa-de de nefrolitiazå ¿i nefrocalcinozå (Milliner, 2004;Milliner ¿i colab, 1994; Cochat ¿i colab, 1999).Depozitarea sistemicå de cristale de oxalat de calciuîn alte organe poate conduce, de asemenea, la osemnificativå morbiditate.

2.3. Hiperuricozuria

Hiperuricozuria a fost demonstratå la 2-10% dincopiii ¿i adolescen¡ii cu o predispozi¡ie metabolicåde litiazå renalå (Milliner, 2004). Acidul uric esteun acid slab care existå sub formå relativ insolubilånon-ionizatå sub pH de 5,5 (Bleyer ¿i colab, 1992).Tendin¡a sa la formarea de calculi cre¿te semnificativîn urina acidå.

Nefrolitiaza idiopaticå cu acid uric pare a fi trans-miså dupå modelul autozomal-dominant, cu debutmai precoce de a doua decadå de via¡å (Wyngaarden¿i colab, 1983). De obicei afecteazå indivizi descen-den¡i din italieni sau evrei ¿i determinå urolitiazåseverå, recurentå. pH-ul urinar ¿i ratele de excre¡ieale amoniacului sunt dispropor¡ionat mai joase laace¿ti pacien¡i (Coe ¿i colab, 1986). Mul¡i copii (12-40%) care au hiperuricozurie idiopaticå au o hiper-calciurie coexistentå (Gillepsie ¿i colab, 2004).

Supraproduc¡ia de acid uric poate fi rezultatulunei erori înnåscute ale metabolismului purinelor.

Fosforibozil pirofosfatul se acumuleazå par¡ialsau complet în deficien¡a de fosforiboziltransferazå.Acumularea de fosforibozil pirofosfat duce lasupraproduc¡ia ¿i excre¡ia crescutå de acid uric(Polinsky ¿i colab, 1987). Pacien¡ii cu deficien¡åpar¡ialå de hipoxantin-guanin fosforiboziltransfe-razå prezintå adesea, din perioada ini¡ialå a decadeia doua de via¡å, nefrolitiazå cu acid uric ¿i unii din

ace¿tia au artritå gutoaså (Kelley ¿i colab, 1983).Deficien¡a completå de hipoxantin-guanin fosfo-riboziltransferazå sau sindromul Lesch-Nyhan secaracterizeazå prin retard mintal, spasticitate, coreo-atetozå ¿i un comportament tradus prin automutilareasociat cu hiperuricemie ¿i hiperuricozurie (Polinsky¿i colab, 1987; Kelley ¿i colab, 1983). Deficien¡ade glucozå-6-fosfatazå (tipul I de glicogenozå)poate, de asemenea, så se prezinte cu hiperuricemie¿i så se asocieze cu cre¿terea nivelului intracelularde fosforibozil pirofosfat (Polinsky ¿i colab, 1987).

Alte ståri de boalå pot conduce la o cre¿tere afrecven¡ei nefrolitiazei cu acid uric. Pacien¡ii cu boalåintestinalå au o predispozi¡ie la litiazå uricå, cu omedie de prezentare a litiazei la 7 ani dupå diagnos-ticul ini¡ial al bolii intestinale (Parks ¿i colab, 2003).

Frecven¡a cre¿te mai departe dacå existå unistoric de interven¡ie chirurgicalå pe colon; aceaståasociere se considerå a fi secundarå unei scåderi adebitului urinar ¿i unui pH urinar scåzut (Parks ¿icolab, 2003).

Pacien¡ii cu litiazå renalå care au diabet zaharattipul 2 au o prevalen¡å înaltå de nefrolitiazå cu aciduric, în compara¡ie cu popula¡ia generalå (Pak ¿icolab, 2003), situa¡ie care se considerå a fi secun-darå rezisten¡ei la insulinå care determinå scådereaexcre¡iei renale de amoniac ¿i afectarea tamponåriiionilor de hidrogen ¿i excesiva aciditate a urinii(Maalouf ¿i colab, 2004). Un studiu recent conchidecå pH-ul urinar este invers corelat cu greutateacorporalå la pacien¡ii cu calculi (Maalouf ¿i colab,2004). Aceastå chestiune poate deveni proble-maticå la popula¡ia pediatricå în „situa¡ia“ uneirecente epidemii de obezitate (Nicoletta ¿i Lande,2006).

2.4. Cistinuria

Calculii de cistinå reprezintå mai pu¡in de 1%din cazurile de nefrolitiazå la popula¡ia adultå(Bleyer ¿i colab, 1992), dar de aproximativ 6% dinpopula¡ia pediatricå (Polinsky ¿i colab, 1987).Cistina este un dimer al aminoacidului cisteinå ¿ieste insolubil (Bleyer ¿i colab, 1992). Cistinuria,anomalie de transport la nivel tubular renal, este oentitate autozomal-recesivå care a fost identificatåla 2-7% dintre copiii cu litiazå renalå metabolicå(Milliner ¿i colab, 1996; Polinsky ¿i colab, 1987).Prevalen¡a sa variazå în diferitele zone ale globului,dar este de aproximativ 1/7000 la popula¡ia generalåa Europei ¿i Statelor Unite ale Americii (Bruno ¿icolab, 1997; Goodyer ¿i colab, 2000). Au fostidentificate muta¡ii fie pe gena SLC3A1 a bra¡uluicromozomului 2 ce codificå proteina r BAT, fie pegena SLC7A9 a cromozomului 19 (Purroy ¿i colab,


1996; Chesney, 1998; Feliubadalo ¿i colab, 1999).Au fost descrise subtipuri homozigote, heterozigote¿i heterozigote compuse, cu homozigo¡i ce excretåcea mai mare cantitate de cistinå (Goodyer ¿i colab,1998; Rosenberg ¿i colab, 1966).

Indivizii afecta¡i prezintå o cre¿tere a excre¡iei apatru aminoacizi dibazici: cistinå, ornithinå, argi-ninå ¿i lizinå. La vârsta de 1 an, un homozigotexcretå în urinå cistinå peste 1000 µmol/g creati-ninå cu o ratå de excre¡ie medie de 4500 µmol/gcreatininå (Goodyer ¿i colab, 1998). La un volumobi¿nuit de urinå, aceastå ratå de excre¡ie depå¿e¿tesolubilitatea sa (Milliner, 2004). Purtåtorii hetero-zigo¡i pot, de asemenea, avea calculi deoarece audemonstrat cå excretå peste 2400 µmol/g creatininå(Milliner, 2004). Formarea recurentå de calculi de-alungul vie¡ii este caracteristicå pacien¡ilor cu formahomozigotå de cistinurie (Milliner, 2004).

2.5. Infec¡ia

Obstruc¡ia func¡ionalå sau anatomicå a tractuluiurinar predispune copiii la urolitiazå prin promo-varea stazei urinare ¿i infec¡iei. Deoarece cei maimul¡i pacien¡i cu anomalii urologice nu prezintålitiazå, o evaluare metabolicå completå trebuieefectuatå la orice copil care are litiazå renalå, fårådeosebire de prezen¡a oricårei anomalii de dezvol-tare a tractului urinar.

Copiii cu un istoric de infec¡ii repetate ale trac-tului urinar pot fi la risc pentru nefrolitiazå, în spe-cial dacå agen¡ii patogeni con¡in enzima ureazå,care determinå un pH urinar crescut care faciliteazå/promoveazå supersatura¡ia urinei cu struvite ¿i fosfatde calciu apatitå. Pacien¡ii cu vezicå urinarå måritåchirurgical sunt la risc pentru dezvoltarea de calculivezicali, de cele mai multe ori struvite calculi. Pa-cien¡ii care au o cre¿tere a segmentelor intestinalesunt la risc crescut, opus pacien¡ilor care au o vezicåurinarå crescutå cu mucoaså gastricå (Gillespie ¿icolab, 2004).

3. DIAGNOSTIC

3.1. Evaluarea ini¡ialå

Evaluarea ini¡ialå a unui copil cu nefrolitiazåtrebuie så înceapå cu o anamnezå detaliatå. Istoriculfamilial trebuie så fie ob¡inut cu specificarea dacåexistå al¡i membri ai familiei care sunt cunoscu¡i cåprezintå nefrolitiazå, artritå, gutå sau o boalå renalå.Când evaluarea rudelor de prim grad prezintå hiper-calciurie ¿i urolitiazå, mai mul¡i de 40% au urolitiazå(Stapleton, 1998). Un istoric dietetic detaliat este,de asemenea, important, cu aten¡ie asupra aportuluide proteine, sodiu, calciu ¿i oxalat.

3.2. Evaluarea metabolicå

Nivelul seric al acidului uric, electroli¡ilor, creati-ninei, calciului, fosforului ¿i bicarbonatului trebuieså fie måsurate. Nivelul seric al hormonului para-tiroidian trebuie ob¡inut la copiii care au hiper-calciurie, hipercalcemie sau hipofosfatemie.

Fosfataza alcalinå sericå crescutå poate indica oposibilå reabsorb¡ie osoaså. Colectarea de urinå timpde 24 de ore pentru sodiu, calciu, urinå, oxalat,citrat, creatininå ¿i cistinå trebuie så fie evaluatå.Ideal, colectarea de urinå trebuie så fie ob¡inutå lacel pu¡in 6 såptåmâni dupå expulzia unui calcul.Se recomandå colectarea a douå e¿antioane de urinåla interval de 24 de ore. Determinarea supersa-tura¡iei urinei în fosfat de calciu, oxalat ¿i ura¡i poatefi utilå, dar un recent studiu conchide cå la copil,aceste studii nu oferå mai multe informa¡ii adi-¡ionale, în raport cu datele ob¡inute de volumulurinar în decurs de 24 de ore. Cei mai mul¡i copiicu valori supersaturate crescute au volume urinare<1ml/kg/orå (Lande ¿i colab, 2005). Rata de excre¡iea creatininei urinare poate fi utilå când se verificåîntr-o adecvatå cantitate de urinå, cei mai mul¡i copiiexcretând ≥15-20 mg/kg/24 de ore. Dacå excre¡iacreatininei este semnificativ mai mare sau mai micå,ea poate indica fie o supra- sau subcolectare deurinå. În tabelul 1 sunt prezentate valorile anormaleale componentelor biochimice ale urinii în urinacolectatå în decurs de 24 de ore (Milliner, 2004).

Dacå, colectarea urinii în 24 de ore este dificilå,la copilul mic standardele constituen¡ilor chimiciai urinii (calciu, oxalat, acid uric, magneziu, citrat,cistinå) se ob¡in pe un singur specimen de urinå,prin colectarea concentra¡iei creatininei în urinå (ase vedea tabelul 1).

Raportul calciu/creatininå scade cu vârsta. Dacåeste posibilå suspectarea hipercalciuriei pe o singuråmostrå de urinå, luatå la întâmplare, trebuieconfirmatå cu urina colectatå în 24 de ore. Excre¡iade acid uric este mai mare la sugar ¿i scade lent încopilårie pânå în adolescen¡å, când excre¡ia estecomparabilå cu cea de la adult (Gillespie ¿i colab,2004).

O uroculturå trebuie efectuatå pentru a excludeposibilitatea unei infec¡ii acute sau cronice de tracturinar. Examenul de urinå poate fi util, în special dacåsunt notate prezen¡a de cristale. Cristalele de cistinåsunt incolore, plate ¿i hexagonale ¿i dacå sunt prezenteîn urinå ele constituie un criteriu diagnostic decistinozå. Aceste cristale sunt identificate în mai pu¡inde 30% dintre cazuri la pacien¡ii homozigo¡i (Gillespie¿i colab, 2004). Analiza calculilor trebuie efectuatå înorice situa¡ie de colectare a unui calcul.


4. IMAGISTICÅ

Pe radiografiile abdominale calculii de struvite¿i cistinå sunt mai pu¡in radio-opaci decât calculiide calciu (Milliner, 2004). Calculii de acid uric suntradiotransparen¡i (Bleyer, 1992). Ultrasonografiaeviden¡iazå multe tipuri de calculi (incluzând peunii calculi radiotransparen¡i) ¿i poate identificaobstruc¡iile urinare posibile sau nefrocalcinoza. CT-scan fårå substan¡å de contrast este superioaråurografiei i.v. în evaluarea calculilor. CT-scan areo mare sensibilitate ¿i specificitate (96-98%) ¿i nunecesitå substan¡å de contrast (Gillespie ¿i colab,2004).

Spre deosebire de ultrasonografie, CT are capa-citatea de a eviden¡ia calculii de dimensiuni mici ¿iare un mai mare poten¡ial de a identifica diagnosticealternative dacå un calcul nu este prezent.

5. TRATAMENTUL MEDICAL

5.1. În toate cazurile de litiazå urinarå

Aportul crescut de lichide constituie prima må-surå terapeuticå pentru toate tipurile de calculi. De¿iaceastå måsurå este eficientå în tratamentul oricåreicauze de nefrolitiazå, complian¡a pe termen lungcu un regim crescut de lichide este frecvent modestå(Alon ¿i colab, 2004). Cre¿terea volumului de urinåla peste 2 l/zi la adolescen¡ii cu nefrolitiazå trebuie

så fie idealå (Milliner, 2004). Pacien¡ii asimpto-matici ¿i pacien¡ii la care nu se asociazå o obstruc¡ieiminentå pot fi trata¡i conservator (Milliner, 2004).Cei mai mul¡i calculi cu diametrul mai mic de 5mm pot trece spontan, chiar la copiii tineri (Pietrow¿i colab, 2002).

5.2. Hipercalciuria

Tratamentul ini¡ial al hipercalciuriei la un copilcu nefrolitiazå constå în cre¿terea aportului de li-chide, reducerea sodiului din dietå ¿i reducerea exce-sivå a calciului din dietå pânå la recomandareazilnicå permiså.

O grijå deosebitå trebuie avutå pentru a nurestric¡iona aportul de calciu la cantitå¡i mai micidecât cele indicate în diverse ghiduri. Restric¡iasodiului în dietå poate contribui la reducereapierderilor de calciu urinar, în special la pacien¡iicu aport excesiv de sodiu în dietå (Silver ¿i colab,1983). Aportul excesiv de proteine în dietå trebuieså fie evitat, de asemenea, deoarece cercetårile audemonstrat cå acestea cresc produc¡ia endogenå deacid ¿i conduc la acidozå metabolicå, care cre¿tereabsorb¡ia calciului din oase ¿i excre¡ia urinarå decalciu (Lewandowski ¿i colab, 2004). Dacå acestemåsuri nu sunt eficiente se poate adåuga în terapieun diuretic thiazidic (Milliner, 2004). Diureticelethiazidice sunt hipocalciurice ¿i natriuretice.Thiazidele stimuleazå nu numai direct reabsorb¡iatubularå a calciului, dar, de asemenea, cresc re-

Tabelul 1Examenul biochimic al urinii: valori normale (dupå Milliner DS, 2004)

Abrevieri: creat = creatininå; GFR = rata de filtrare glomerularåa Oxalat oxidaza – evaluarea; b / mg/dl acid uric = concentra¡ia sericå a creatininei/concentra¡ia urinarå acreatininei


absorb¡ia calciului în tubul proximal, secundar con-trac¡iei medii a volumului (Bleyer ¿i colab, 1992).Efectele diureticelor thiazidice sunt exercitate „dinplin“ când sunt asociate cu restric¡ia de sare ¿i suntblocate de sodiul excesiv din dietå (Coe ¿i colab,1996). Hipokalemia care poate fi precipitatå prinutilizarea unui diuretic thiazidic trebuie så fiecorectatå deoarece ea poate conduce la acidozåintracelularå ¿i la scåderea excre¡iei urinare de citrat(Bleyer ¿i colab, 1992). Nivelul lipidelor sericetrebuie monitorizat periodic la pacien¡ii cu diureticethiazidice, deoarece cre¿terea colesterolului serictotal ¿i a colesterol-lipoproteinelor cu densitate joaså(LDL colesterol) constituie efecte adverse aleacestor medicamente (Elliott, 1995). Amiloridul, deasemenea, stimuleazå reabsorb¡ia calciului la ni-velul tubului renal distal ¿i poate fi asociat la undiuretic thiazidic pentru efectele aditive, dacå per-sistå hipercalciuria (Bleyer ¿i colab, 1992). Fosfatulneutru poate fi utilizat ca terapie adjuvantå în nefro-litiaza secundarå hipercalciuriei (Milliner, 2004).

La pacien¡ii cu prezen¡a de calculi de oxalat decalciu, suprasatura¡ia de oxalat de calciu este celmai mult afectatå de concentra¡ia urinarå de oxalat(Lewandowski ¿i colab, 2004).

Restric¡ia dieteticå de calciu cre¿te riscul formåriide calculi prin cre¿terea suprasatura¡iei acestuioligoelement, deoarece mai mult oxalat este absorbitde tractul gastrointestinal (Lewandowski ¿i colab,2004). În speran¡a scåderii acestei absorb¡ii deoxalat, dieta ¿i suplimentarea de calciu au fost în-cercate cu rezultate contradictorii. În douå studiipopula¡ionale largi, calciul din dieta alimentaråscade semnificativ riscul formårii de calculi la pa-cien¡ii de sex masculin ¿i feminin, dar calciul supli-mentar s-a constatat cå realizeazå o cre¿tere semni-ficativå a riscului formårii de calculi la femei(Curhan, 1993; Curhan ¿i colab, 1997). Aceste studii

ce au examinat suplimentarea de calciu fie pentruboala litiazicå, fie pentru osteoporozå – nu au con-statat nici o cre¿tere a riscului formårii de calculide oxalat de calciu (Sakhaee ¿i colab, 1994; Levine¿i colab, 1994; Domrongkitchaiporn ¿i colab,2002). Se recomandå zilnic 800-1200 mg de calciuîn dietå (Wahl ¿i colab, 2000). Dacå aceastå canti-tate este mai mare, nivelurile calciului în urinå tre-buie monitorizate deoarece ele pot cre¿te semni-ficativ. Dacå se folosesc suplimentåri de calciu,acestea trebuie administrate cu o alimenta¡ie adec-vatå vârstei pentru a preveni absorb¡ia de oxalat decalciu. În continuare trebuie efectuate studii în ceeace prive¿te rolul suplimentårii de calciu în formareade calculi.

5.3. Alte cauze

Unii pacien¡i care au nefrolitiazå idiopaticå seconstatå cå au hipocitraturie. Citratul urinar ac¡io-neazå ca un inhibitor de calculi prin formarea unuicomplex solubil cu calciu (Bleyer ¿i colab, 1992).Suplimentarea de citrat poate fi administratå lapacien¡ii cu hipocitraturie. Se preferå citratul depotasiu citratului de sodiu pentru a evita excesulaportului de sodiu, care poate exacerba hipercal-ciuria. Doza de citrat de potasiu trebuie så fie titratåpentru a men¡ine citratul urinar în limite normale(Bleyer ¿i colab, 1992).

Copiii cu alte cauze metabolice de nefrolitiazåtrebuie så primeascå o terapie specificå bolii.Exemple de tratamente disponibile includ: piri-doxina, cofactorul AGT pentru tratamentul hiper-oxaluriei primare, tiopronin, D-penicilaminå, ¿icaptopril pentru tratamentul cistinuriei, allopurinolulpentru tratamentul hiperuricozuriei ¿i terapiasupresivå antibioticå cronicå pentru calculii struvit.

În tabelul 2 se prezintå terapia sugestivå pentruurolitiaza determinatå de anomaliile metabolice.

Tabelul 2Terapie sugeratå în urolitiazele determinate de anomalii metabolice*

a – Terapia ini¡ialå în hiperoxaluria primarå* Dupå: Milliner DS – Urolithiasis. În: Pediatric nephrology Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004, p.1104


Sunt disponibile ¿i alte terapii nonspecifice. Fos-fatul neutru cre¿te concentra¡ia de pyrofosfat urinar,care ac¡ioneazå ca un inhibitor al formårii de cristalede oxalat de calciu (Polinsky ¿i colab, 1987;Milliner ¿i colab, 1994). Orthofosfatul scade, de ase-menea, produc¡ia de vitamina D, complexele decalciu din scaun/fecale ¿i stimuleazå reabsorb¡iacalciului în tubul distal renal (Bleyer ¿i colab, 1992).

Tolerabilitatea poate fi limitatå de diaree sauhiperfosfatemie. Suplimentarea de magneziu s-ademonstrat cå scade absorb¡ia oxalatului la nivelgastrointestinal, dar nu este efectivå ca ¿i supli-mentarea de calciu (Lieberman ¿i colab, 2000) ¿i s-aasociat cu o cre¿tere în excre¡ia urinarå a magne-ziului ¿i calciului (Fetner ¿i colab, 1978; Ettinger ¿icolab, 1984).

BIBLIOGRAFIE

1. Alon US, Bernbom A – Idiopathic hypercalciuria of childhood 4 to 11year outcome. Pediatr Nephrol, 2000, 14 (10-11), 1011 – 1015.

2. Alon US, Zimmerman H, Alon M – Evaluation and treatment ofpediatric idiopathic urolithiasis: revisited. Pediatr Nephrol, 2004, 19,516 – 520.

3. Bleyer A, Agus ZS – Approach to nephrolithiasis. Kidney, 1992, 25(2), 1 – 10.

4. Bohles H, Brandt U, Schon G et al – Clinical and chemical factorsin kidney calculus formation in childhood: an analysis of 40 patients.Monatasschr Kinderheilkd, 1984, 132 (3), 158 – 162.

5. Bruno M, Marangella M – Cystinuria: recent advances inpathophysiology and genetics. Contrib Nephrol, 1997, 122, 173 – 177.

6. Chesney RW – Mutational analysis of patients with cystinuriadetected by a genetic screening network: powerful tools inunderstanding the several forms of the disorder. Kidney Int, 1998, 54(1), 279 – 280.

7. Choi H, Snyder III HM, Duckett JW – Urolithiasis in childhood:current management. J Pediatr Surg, 1987, 22 (2), 158 – 164.

8. Cochat P, Koch Nogueira PC et al – Primary hyperoxaluria ininfants: medical, ethical and economic issues. J Pediatr, 1999, 135(6), 746 – 750.

9. Coe FL, Favus MJ – Disorders of stone formation. In: The Kidney,3nd edition. Philadelphia: WB Saunders, 1986, p.1403 – 1442.

10. Coe F, Favus M, Pak C et al – In: Kidney stones: medical andsurgical management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p.759 –785.

11. Cramer SD, Ferree PM, Lin K et al – The gene encodinghydroxypyruvate reductase (GRHPR) is mutated in patients withprimary hyperoxaluria type II. Hum Mol Genet, 1999, 8 (11), 2063 –2069.

12. Curhan GC – A prospective study of dietary calcium and othernutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med,1993, 328, 833 – 838.

13. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE – Comparison of dietarycalcium with supplemental calcium and other nutrients as factorsaffecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med, 1997,126, 497 – 504.

14. Danpure CJ – Primary hyperoxaluria. The metabolic and molecularbases of inherited disease. 8th edition. New York: McGraw-Hill, 2001,p.3323 – 3367.

15. Diamond DA – Clinical patterns of pediatric urolithiasis. Br J Urol,1991, 68 (2), 195 – 198.

16. Domrongkitchaiporn S, Ongphiphadhanakul B, StitchantrakulW et al – Risk of calcium oxalate nephrolitiasis in postmenopausalwomen supplemented with calcium or combined calcium andestrogen. Maturitas, 2002, 26, 149 – 156.

17. Elliott WJ – Glucose and cholesterol elevations during thiazidetherapy: intention-to-treat versus actual on-therapy experience. Am JMed, 1995, 99, 261 – 269.

18. Ettinger B, Citon J, Tang A – Controlled studies in stone-prophylaxis: comparison of placebo versus allopurinol/chlorthalidone/magnesium hydroxide. Urol Res, 1984, 12, 49 – 55.

19. Favus MJ, Karnauskas AJ, Parks JH et al – Peripheral bloodmonocyte vitamin D receptor levels are elevated in patients withidiopathic hypercalciuria. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89 (10), 4937– 4943.

20. Feliubadalo L, Font M, Purroy J et al – Non-type I cystinuriacaused by mutations in SLC7 A9, encoding a subunit (bo, + AT) of rBAT. Nat Genet, 1999, 23 (1), 52 – 57.

21. Fetner CD, Barilla DE, Townsend J et al – Effect of magnesiumoxide on the crystallization of calcium salts in urine in patients withrecurrent nephrolithiasis. J Urol, 1978, 120 (4), 399 – 401.

22. Garcia CD, Miller LA, Stapleton FB – Natural history of hematuriaassociated with hypercalciuria in children. Am J Dis Child, 1991, 145(10), 1204 – 1207.

23. Gearhart JP, Herzberg GZ, Jeffs RD – Childhood urolithiasis:experiences and advances. Pediatrics, 1991, 87 (4), 445 – 450.

24. Gillespie RS, Stapleton FB – Nephrolothiasis in children. PediatrRev, 2004, 25 (4), 131 – 138.

25. Goodyer P, Boutros M, Rozen R – The molecular basis ofcystinuria: an update. Exp Nephrol, 2000, 8 (3), 123 – 127.

26. Goodyer P, Saadi J, Ong P et al – Cystinuria subtype and the riskof nephrolithiasis. Kidney Int, 1998, 54 (1), 56 – 61.

27. Igarashi T, Inatomi J, Ohara T et al – Clinical and genetic studiesof CLCN5 mutations in Japanese families with Dent’s disease. KidneyInt, 2000, 58 (2), 520 – 527.

28. Kelley WN – Gout and other disorders of purine metabolism. In:Harrison’s principles of internal medicine, 9th edition, New York:McGraw – Hill, 1980, p.483.

6. PROGNOSTIC

Recuren¡a bolii litiazice apare la 60% din adul¡iîn decurs de 9 ani de la episodul ini¡ial (Coe ¿i colab,1986). În trecut, numai în aproximativ 16% dintrecazuri la copii (zona, 3,7% – 44,4%) au fost nota¡icu recuren¡å a nefrolitiazei (Polinsky ¿i colab, 1987).Într-un articol mai recent rata de recuren¡å estecotatå la 67% în cursul unei urmåriri/monitorizåriîn decurs de 59 de luni (Milliner ¿i colab, 1993). Înciuda unui excelent råspuns la tratament la cei maimul¡i copii cu urolitiazå, îngrijirile nefrologice petermen lung sunt indicate, în special la copiii careau forme mai complexe de boalå renalå litiazicå,deoarece insuficien¡a renalå sau boala renalå înstadiul final pot så se dezvolte (Nicoletta ¿i Lande,2006).


29. Kelley WM, Wyngaarden JB – Clinical syndromes associated withhypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase deficiency. In: Themetabolic basis of inherited disease. 5th edition. New York: McGraw-Hill; 1983, p.1115 – 1119.

30. Kraus SJ, Lebowitz RL, Royal SA – Renal calculi in children:imaging features that lead to diagnoses: a pictorial essay. PediatrRadiol, 1999, 29 (8), 624 – 630.

31. Kruse K, Kracht U, Kruse U – Reference values for urinary calciumexcretion and screening for hypercalciuria in children and adolescents.Eur J Pediatr, 1984, 143 (1), 25 – 31.

32. Lande MB, Varade W, Erkan E et al – Role of urinarysupersaturation in the evaluation of children with urolithiasis. PediatrNephrol, 2005, 20, 491 – 494.

33. Levine BS, Rodman JS, Wienerman S et al – Effect of calciumcitrate supplementation on urinary calcium oxalate saturation infemale stone formers: implications for prevention of osteoporosis. AmJ Clin Nutr, 1994, 60, 592 – 596.

34. Lewandowski S, Rodgers AL – Idiopathic calcium oxalateurolithiasis: risk factors and conservative treatment. Clin Chim Acta,2004, 345, 17 – 34.

35. Lieberman M, Costa G – Effects of calcium and magnesium onurinary oxalate excretion after oxalate loads. J Urol, 2000, 163, 1565– 1569.

36. Lim DJ, Walker III RD, Ellsworth PJ et al – Treatment of pediatricurolithiasis between 1984 and 1994. J Urol, 1996, 156 (2 Pt 2), 702 –705.

37. Lloyd SE, Pearce SHS, Fisher JE et al – A common molecularbasis for three inherited molecular kidney stone disease. Nature,1996, 379, 445 – 449.

38. Maalouf NM, Sakhaee K, Parks JH et al – Association of urinary pHwith body weight in nephrolothiasis. Kidney Int, 2004, 65, 1422 –1425.

39. Milliner DS – Epidemiology of calcium oxalate urolithiasis in man. In:Khan SR editor: Calcium oxalate in biological systems. Boca Raton(FL): CRC Press, 1995, 169 – 188.

40. Milliner DS – Urolithiasis. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P,editors. Pediatric nephrology. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2004, p.1091 – 1111.

41. Milliner DS, Eickholt JT, Bergstralh EJ et al – Results of longterm treatment with orthophosphate and pyridoxine in patients withprimary hyperoxaluria. N Engl J Med, 1994, 331 (23), 1553 – 1558.

42. Milliner DS, Murphy ME – Urolithiasis in pediatric patients. MayoClin Proc, 1993, 68 (3), 241 – 248.

43. Milliner DS, Wilson DM, Smith LH – Phenotypic expression ofprimary hyperoxaluria comparative features of type I and II. KidneyInt, 2001, 59 (1), 31 – 36.

44. Moore ES – Hypercalciuria in children. Contrib Nephrol, 1981, 27, 20– 32.

45. Neuhaus TJ, Belzer T, Blau N et al – Urinary oxalate excretion inurolithiasis and nephrocalcinosis. Arch Dis Child, 2000, 82 (4), 322 – 326.

46. Nicoletta JA, Lande MB – Medical evaluation and treatment ofurolithiasis. Pediatr Clin N Am, 2006, 53, 479 – 491.

47. Pak CY, Sakhace K, Moe O et al – Biochemical profile of stone –forming patients with diabetes mellitus. Urology, 2003, 61 (3), 523 – 527.

48. Parks JH, Worcester EM, O’Conner RC et al – Urine stone riskfactors in nephrolithiasis patients with and without bowel disease.Kidney Int, 2003, 63, 255 – 265.

49. Perrone HC, dos Santos DR, Santos MV et al – Urolithiasis inchildhood: metabolic evaluation. Pediatr Nephrol, 1992, 6 (1), 54 –56.

50. Pietrow PK, Pope JVJC, Adams MC et al – Clinical outcome ofpediatric stone disease. J Urol, 2002, 167 (2 Pt I), 670 – 673.

51. Polinsky MS, Kaiser BA, Baluarte HJ – Urolithiasis in childhood.Pediatr Clin North Am, 1987, 34, 683 – 710.

52. Polito C, La Manna A, Cioce F et al – Clinical presentation andnatural course of idiopathic hypercalciuria in children. Pediatr Nephrol,2000, 15 (3 – 4), 211 – 214.

53. Purroy J, Bisceglia L, Calonge MJ et al – Genomic structural andorganization of the human r BAT gene (SLC3A1). Genomics, 1996, 37(2), 249 – 252.

54. Reinhart SC, Norden AGW, Lapsley M et al – Characterization ofcarrier females and affected males with X-linked recessivenephrolithiasis. J Am Soc Nephrol, 1995, 5, 1451 – 1461.

55. Robertson WG – What is the aetiology of urinary calcul? PediatrNephrol, 1996, 10 (6), 763.

56. Rosenberg LE, Downing S, Durant JL et al – Cystinuria:biochemical evidence for three genetically distinct disease. J ClinInvest, 1996, 45 (3), 365 – 371.

57. Sakhaee K, Baker S, Zerwekh J et al – Limited risk of kidney stoneformation during long term calcium citrate supplementation innonstone forming subjects. J Urol, 1994, 152, 324 – 327.

58. Sarkissian A, Babloyan A, Arikyants N et al – Pediatric urolithiasisin Armenia: a study of 198 patients observed from 1991 – 1999.Pediatr Nephrol, 2001, 16 (9), 728 – 732.

59. Scheinman SJ – X – linked hypercalciuric nephrolithiasis: clinicalsyndromes and chloride channel mutations. Kidney Int, 1998, 53 (1), 3– 17.

60. Silver J, Rubinger D, Friedlaender MM et al – Sodium-dependentidiopathic hypercalciuria in renal stone formers. Lancet, 1983, 2(8348), 484 – 486.

61. Smith LH – Enteric hyperoxaluria and other hyperoxaluric states. In:Nephrolithiasis, New York: Churchill-Livingstone, 1980, p.138.

62. Smith LH – Diet and hyperoxaluria in the syndrome of idiopathiccalcium oxalate urolithiasis. Am J Kidney Dis, 1991, 17(4), 370 – 375.

63. Stapleton FB – Idipathic hypercalciuria: association with isolatedhematuria and risk for urolithiasis in children: the Southwest PediatricNephrology Study Group. Kidney Int, 1990, 37 (2), 807 – 811.

64. Stapleton FB – Making a “dent” in hereditary hypercalciurianephrolithiasis. J Pediatr, 1998, 132 (5), 764 – 765.

65. Stapleton FB, McKay CP, Noe HN – Urolithiasis in children: the roleof hypercalciuria. Pediatr Ann, 1987, 16 (12), 980 – 992.

66. Vachvanichsanong P, Malagon M, Moore ES – Urinary tractinfection in children associated with idiopathic hypercalciuria. Scand JUrol Nephrol, 2001, 35 (2), 112 – 116.

67. Wahl C, Hess B – Kidney calculi: is nutrition a trigger or treatment.Rev Ther, 2000, 57, 138 – 145.

68. Williams HE, Smith LH – Primary hyperoxaluria. In: Stanbury JB,Wyngaarden JB, Fredickson DS et al, editors. The metabolic basis ofinherited disease. 5th edition. New York: McGraw – Hill, 1983, p.204 –208.

69. Wyngaarden JB, Kelley WN – Gout. In: The metabolic basis ofinherited disease. 5th edition. New York: McGraw – Hill, 1983, p.1043– 1114.

litiaza urinarÅ la copil

Documents