Litiaza biliara

Download Litiaza biliara

Post on 18-Dec-2015

30 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

-curs pentru studentii la medicina

TRANSCRIPT

  • Litiaza biliara

    Colecistul

    Ductul hepatic comun

    coledocul

    Ductul cistic

    Caleabiliara

    principala

    Sfincterul Oddi

    Arborele biliar, colecistul si

    sfincterul Oddicolucreaza pt. asigurareaeliminarii, stocarii siconcentrarii

    bilei.

    Fiziologie

    Fiziologie

    Functiile colecistului:-concentreaza -stocheaza bila

    Bila este concentratade 5-10 oriprin absorbtia de apa si electroliti o modificare importanta in compozitia bilei

    Concentrarea bilei afecteaza solubilitatea- colesterolului

    si- calciului

    mecanisme fizico-chimice care asigurasolubilizarea colestrolului in apa

  • Fiziologie

    Principalele substante dizolvate in bila sunt:

    - bilirubina

    - sarurile biliare

    - fosfolipidele

    - coolesterolul

    Colesterolul

    = molecula nepolara

    = insolubil in apa

    Fiziologie

    Colesterolul este mentinut in solutie incorporat in structuribiochimice complexe:

    miceliivezicule

    Moleculelehidrofobe de colesterol suntinconjurate de

    molecule hidrofilesi amfifile.

    Solubilitateacolesteroluluidepinde de concentratiarelativa a

    colesterolului, sarurilor biliare, si fosfolipidelor.

    Formarea calculilor

    Bila suprasaturata:

    - capacitatea veziculelor si miceliilor de a solubiliza colesteroluleste depasita

    precipitarea (cristalizarea) colesterolului

    Factori pronucleari:

    -glicoproteine din mucina

    -imunoglobuline

    -transferina

    acelereaza precipitarea colesterolului

  • Formarea calculilor

    Noroiul biliar (sludge)

    = un amestec de cristale de colesterol, granule de bilirubinatde calciu intr-o matrice de mucina (gel)

    Cristalele de colesterolcresc si inglobeaza

    glicoproteine si bilirubinatde calciu

    calculi

    Formarea calculilor

    Tipurile de calculi biliari

    Calculi biliari

    Calculi de colesterol

    Calculi pigmentari

    Patogeneza acestoraimplica 4 factori:

    -suprasaturarea bilei in colesterol

    -nucleatia (crestereacristalelor)

    -tulb. de motilitate ale colecistului

    -tulburarile de absorbtie ale colecistului

    Calculi pigmentari negri = duriasociati cu

    -anemii hemoliticesau

    -cirozabilirubina neconjugata

    Calculi pigmentari bruni-sfaramiciosi-unele bacterii produc hidroliza

    enzimatica a bilirubinei conjugate (solubile)bilirubina neconjugata

    precipita cu ionii de calciu

  • Calculi colesterolotici

    Tipurile de calculi biliari

    Calculi pigmentari negri

    Tipurile de calculi biliari

    Calculi pigmentari bruni

  • Calculi colesterolotici si pigmentari

    Tipurile de calculi biliari

    calculi

    asimptomatici

    simptomatici

    ani

    colica biliara

    complicatii

    -descoperiti in cursul laparotomiei sau ecografiei / CT pt. alte afectiuni abdominale

    -cea mai mare parte a pacientilor cu LB sunt asimptomatici

    colecistita acuta

    litiaza coledociana

    pancreatita acuta

    ileus biliar

    carcinomul colecistului

    Istoria naturala a calculilor biliari

    Istoria naturala a calculilor biliari

  • Calculii biliari simptomatici

    1.Durerea

    -tipica: colica biliara

    -atipica

    2.Alte simptome:

    -greata

    -varsaturi

    -balonare

    -eructatii

    Obstructia ductului cistic duce la cresterea presiunii intraveziculare sia tensiunii din peretele colecistului

    durere in platou(majoritatea pacientilor)

    Colica biliara

    Durerea:

    -in epigastru si hipocondrul drept

    -frecvent iradiaza in spate si in omoplatul drept

    -intensa

    -apare postprandial, dupa consumul de grasimi sau alim. CK

    (50% dintre pacienti)

    -durata: 1 5 ore (tipic)

    rareori persista peste 24 de ore

    daca > 24 ore sugereaza o colecistita acuta

    rareori mai putin de o ora

    -episodele dureroase apar cu frecventa variabila

    (de obicei mai putin 1 /sapt.)

    Durerea atipica este frecventa

    -nelegata de alimentatie

    -intensitatea variabila (nu intotdeauna severa)

    -durere continua, nu episodica

    -localizarea atipica a durerii:

    in spate

    in epigastru si hipocondrul stang

    in flancul drept

    -daca durerea este atipica

    alta cauza? chiar daca exista si LB

    Tratamentul simptomatic al durerii dupa eliminarea altor cauze

    Durerea atipica

    colica renala, ulcer, hernie hiatala, hernii

    abdominale, hepatita, boliintestinale

  • Diagnostic imagistic

    Radiografia abdominala simpla-numai 15% din calculi contin suficient calciu pt. a fi vizualizati

    Ecografia-neinvaziva, ieftina, larg disponibila-identifica prezenta calculilor si dilatarea cailor biliare-calculii sunt ecogeni si mobili-US nu trec prin calculi con de umbra

    calculi

    con de umbra

    noroi biliar

    Scintigrafia hepato-biliara

    -trasor: acid iminodiacetic marcat cu Tc99m - intravenos-radionuclidul este eliminat prin bila

    -umplerea intarziata a colecistului si CBPsau

    -absenta trecerii substantei in duoden(sugereaza litiaza coledociana)

    Diagnostic imagistic

    ColagioRMN

    Tomografia computerizata

    calculi mari multiplii calculi mici si noroi biliar

    Rolul CT e limitat la complicatiile LB: -colecistita acuta (ingrosarea peretelui colecistului, fluid pericolecistic)-litiaza coledociana (dilatarea ductelor biliare extra- si intrahepatice)-pancreatita (edem, necroza)-carcinomul colecistului

    Diagnostic imagistic

  • Tratament

    Tratamentul conservator (non-chirurgical)

    -dizolvarea calculilor-acid ursodeoxicolic si chenodeoxicolic acid pe cale orala-canularea coledocului si cisticului si si introducerea unui

    solvent (metil-tert-butil eter)- numai in cazul calculilor de colesterol

    -litotritia extracorporeala-spargerea calculilor cu ultrasunete-risc de litiaza coledociana

    Aceste metode sunt rar folosite azi

    Tratamentul chirurgical

    Colecistectomia

    clasica laparoscopica

    Tratamentul chirurgical

    Colecistectomia laparoscopica

    -pneumoperitoneu

    -plasarea trocarelor

  • Colecistectomia laparoscopica triunghiul Callot

    (in aria sa trece artera cistica)

    incizia peritoneului care acopera ductul cistic

    Tratamentul chirurgical

    Colecistectomia laparoscopica

    izolarea ductului cistic cliparea si sectionareaductului cistic

    Tratamentul chirurgical

    Colecistectomia laparoscopica

    disectia, cliparea siscetionarea arterei cistice

    eliberarea colecistului din placa veziculara a ficatului

    Tratamentul chirurgical

  • Colecistectomia deschisa (clasica)

    -incizie mediana supraombilicala sausubcostala dreapta-identificarea , ligatura si sectionareaductului cistic-eliberarea colecistului din placaveziculara

    Tratamentul chirurgical

    Colecistectomia deschisa (clasica)

    Colecistectomia retrograda disectia in sens invers curgerii bilei-mai intai ductul cistic, apoi artera cistica, apoi decolarea colecistului-mai putin hemoragica; conditionata de identificarea cisticului

    Tratamentul chirurgical

    Colecistectomia deschisa (clasica)

    Daca anatomia locala nu poate fi clar identificata=> colecistectomia anterograda (in sensul curgerii bilei)

    -decolarea colecistului, apoi ligatura arterei cistice, apoi ligatura ductului cistic-mai hemoragica; evita lezarea coledocului

    Tratamentul chirurgical

  • Colecistita cronica litiazica

    Patogeneza-calculii produc obstructii recurente ale infundibulului / ductului cistic

    proces inflamator recurent-in timp fibrozarea si defunctionalizarea colecistului-histopatologic: -fibroza subseroasa si submucoasa

    -infiltrat inflamator (mononucleate)

    Prezentarea clinica:-durere (colica biliara sau durere atipica), greata si varsaturi

    -ex. obiectiv: de obicei normal in timpul colicii biliare poate aparaea aparare musculara in

    hipocondrul drept-ex. de laborator:

    bilirubinatransaminazelefosfataza alcalina

    sunt de obicei normale

    Diagnosticul-se pune pe asocierea dintre

    durerea abdominala prezenta calculilor biliari

    -obiectivata de obicei prin ecografie.

    +

    Tratament-tratamentul preferat: colecistectomia laparoscopica electiva

    -conversia la colecistectomie deschisa e necesara in mai putin de 5% din cazuri

    Colecistita cronica litiazica

    Colecistita acuta litiazica

    -cea mai frecventa complicatie a LB(20% - 30% din pacientii cu LB simptomatica)

    Fiziopatologie

    -impactarea unui calcul in infundibulul cistic=> colica biliara

    Staza biliara produce:-initial: inflamatie aseptica-ulterior: infectie bacteriana

    Escherichia coli = germenul cel mai frecvent implicat

    staza

  • Colecistita acuta litiazica

    Fiziopatologie Calculi biliari

    Obstructia infundibulului

    Durere (colica biliara)

    Inflamatie

    Obtructie temporara (90%)

    Modificari histologice minime(fibroza)

    Colecistita cronica

    Obstructie persistenta (10%)

    Compromiterea vascularizatiei

    Ischemie, necroza, perforatie

    Inflamatie - edem - infectie

    Colecistita acuta

    Tablou clinic

    Anamneza:-durere in hipocondrul drept

    similara cu o colica biliara

    -durerea nu se remitepoate dura cateva zile

    -adesea asociata cu greata, varsaturile, inapetenta, febra

    Colecistita acuta litiazica

    Tablou clinic

    La examenul obiectiv:-febra (nu inalta)

    -sensibilitate si aparare musculara in hipocondrul dreptdifera de colica biliara simpla

    -semnul Murphyoprirea antalgica a inspirului profundsincron cu plaparea profunda

    in hipocondrul drept=semnul clasic al colecistitei acute

    Colecistita acuta litiazica

  • Tablou clinic

    La examenul obiectiv:

    -uneori se poate palpa:colecistul destins (hidrops vezicular)

    Colecistita acuta litiazica

    o masa tumorala imprecisa in hipocondrul drept (bloc subhepatic)-omentul mare, duodenul, colonul fixate prin fibrina in

    jurul colecistului (limitarea inflamatiei)

    secretie de mucus resorbtia pigmentilor biliari

    Colecistul este destins, plin cu un lichid clar (ca apa hidrops)

    Ex. de laborator

    -leucocitoza(12,000 - 15,000 celule/mm3)

    -cresterea usoara a nivelului bilirubinei (4 mm) - dublu conturlichid pericolecistic (edem, abces)durere la compresiunea colecistului cu traductorul

    (varianta ecografica a semnului Murphy)

    Colecistita acuta litiazica

    dublu contur

  • Diagnosticul

    CT este mai putin utila pt. colecistita acuta decat ecografia poate arata

    -ingrosarea peretelui colecistului-lichid pericolecistic; edem-calculi-aer in lumenul sau in peretele colecistului

    (colecistita emfizematoasa)

    Colecistita acuta litiazica

    Colecistita acuta litiazica

    Tratament chirurgical; alegerea momentului

    -preoperator:repaus digestiv (nimic pe gura) rehidratare intravenoasa aspiratie naso-gastrica

    daca pacientul acuza greata / varsaturi sau are distensieabdominala importanta

    tratament antibiotic spectru larg mentinut si in perioada postoperatorie imediata

    tratament antialgic: AINS pe cale iv nu opiacee!

    (spasm oddian cresc presiunea in arborele biliar)

    Tratamentul colecistitei acute este colecistectomia.

    Colecistita acuta litiazica

    Tratament

    Tratamentul colecistitei acute este colecistectomia.

    Colecistectomia clasica (deschisa) = tratamentul standard timp de multi ani

    Colecistectomia laparoscopica-la ora actuala poate fi facuta in siguranta la cele mai

    multe cazuri de colecistita acuta

  • Cnd?Colecistita acuta litiazica

    Tratament

    Tratamentul colecistitei acute = colecistectomia

    Momentul colecistectomiei

    -in trecut: colecistectomia intarziata-pacientul tratat initial conservator-colecistectomie 6 saptamani dupa remisia episodului acut

    -in prezent: colecistectomie laparoscopica precoce(in primele 3 zile de la debutul simptomelor de CA)-conversia la colecistectomie deschisa poate fi necesara cand

    disectia a e dificila

    Tratamentul

    La apcientii tarati, cu risc operator ridicat se poate face in primul timp o colecistostomie.

    Dupa remisia episodului acut si compensarea afectiunilor asociate: colecistectomia (de obicei deschisa).

    Colecistita acuta litiazica

    Complicatii ale colecistitei acute

    Cateva complicatii ale colecistitei acute pot fi intalnite in practica:

    -empiemul vezicii biliare

    -colecistita emfizematoasa

    -perforatia colecistului

    -fistula colecisto-intestinala

  • Empiemul vezicular

    = un stadiu mai avansat al colecistitei- invazia bacteriana a VB puroi in lumen

    Aspect clinic:-durere severa in hipocondrul drept-febra inalta-leucocitoza hipotensiune

    Tratament:-antibiotice cu spectru larg (inclusiv pt. anaerobi)-colecistectomie sau colecistostomie de urgenta

    Complicatii ale colecistitei acute

    Colecistita emfizematoasa-factori de risc:

    barbatidiabet zaharat

    -durere severa in hipocondrul drept-sepsa generalizata

    (febra, hipotensiune, tahicardie, tahipnee, oligurie)

    Radioscopia abdominala si CT pot demonstra prezenta aerului in peretele si/sau lumenul colecistului

    Tratament:-antibioticoterapie-colecistectomie / colecistostomie de urgenta

    Complicatii ale colecistitei acute

    Gangrena/Perforatia

    -gangrena apare in urma ischemiei (edem, tromboza vaselorintramurale) peretelui vezicular si conduce la perforatiacolecistului

    -perforatia veziculei biliare:-localizata

    sau-libera

    -perforatia localizata (acoperita) abces pericolecistic

    -perforatia libera imprastierea bilei contaminate in cavitatea peritoneala

    peritonita generalizata

    Complicatii ale colecistitei acute

  • Fistula colecisto-intestinala-rar colecistul poate perfora in

    duoden sau flexura hepatica a colonului

    Daca un calcul voluminos trece prin fistula poate duce la o ocluzie intestinala

    = ileus biliar Calculul se opreste in portiuneacea mai ingusta a intestinului(ileon) sau colonului (colon

    sigmoid).

    Ileusul biliar se manifesta prinsemnele OI:-durere

    -meteorism-varsaturi

    -oprirea tranzitului intestinal

    Complicatii ale colecistitei acute

    Litiaza coledociana

    Clasificare si etiologie

    Calculii CBP se clasifica in:

    - primari (autohtoni)

    apar de novo in lumenul ductului

    apar la pacientii cu staza biliara ( calculi pigmentari bruni)

    -stricturi biliare benigne

    -colangita sclerozanta

    -chist coledocian

    -disfunctii oddiene

    - secondari

    apar in vezicula biliara si migreaza in CBP

    compositie similara cu cei veziculari

    Tablou clinic

    -calculii CBP

    sunt adesea asimptomatici

    -litiaza coledociana simptomatica

    colica biliara

    icter obstructiv

    cholangita

    sau pancreatita

    Litiaza coledociana

  • Tablou clinic

    -icter obstructiv benign:

    -colica biliara

    -icter

    -scaune acolice

    -urini colurice

    icter obstructiv

    Litiaza coledociana

    Litiaza coledociana

    Tablou clinic

    -icter obstructiv benign:

    -colica biliara

    -icter

    intermitent si tranzitor

    insotit de febra

    -scaune decolorate

    -urini colurice

    icter obstructiv

    icterobstructivbenign

    Ex. de laborator

    -hiperbilirubinemie

    -pe seama fractiunii conjugate cholestaza

    -cresterea fosfatazei alcaline

    -hepatocitoliza hepatita colestatica

    Ecografie

    -dilatarea CBP (sugereaza obstructia CBP)

    -diametrul peste 10 mm

    -calculi in CBP (numai la 70% dintre patienti)

    -partea distala a coledocului este ecranata de aerul (ecogen) din duoden sau colon

    Litiaza coledociana

  • Colangiografia RMN

    - sensitivitate inalta (90%)

    - specificitate inalta (100%)

    -avantaje:

    neinvaziva

    nu necesita subst. de contrast

    -dezavantaje:

    scumpa

    mai putin disponibila

    fara capacitate terapeutica

    Litiaza coledociana

    Colangiografia endoscopica retrograda

    = standardul de aur pentru diagnosticul

    calculilor CBP

    -ofera si posibilitati terapeutice

    Litiaza coledociana

    Colangiografia retrograda endoscopica

    -calculi in CBP

    -dilatarea CBP

    Litiaza coledociana

  • Alte metode de investigatie:

    ecografia endoscopica

    ecografia intraoperatorie

    colangiografia intraoperatorie

    Litiaza coledociana

    Tratamentul litiazei coledociene

    Endoscopic

    ERC sfincterotomie endoscopica urmata de

    extragerea calculilor cu o sonda cu balonas

    extragerea calculilor cu sonda cu cosulet (Dormia)

    Endoscopic

    ERC sfincterotomie endoscopica urmata de

    Tratamentul litiazei coledociene

  • Extragerea transcistica folosind o sonda Dormia

    Laparoscopic

    - 2 technici: transcistic sau printr-o coledocotomie

    Tr...