litiaza biliara

Download LITIAZA BILIARA

Post on 01-Jul-2015

689 views

Category:

Documents

38 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

ANATOMIE CHIRURGICALA Caile biliare extrahepatice -au rolul de a conduce bila la nivelul duodenului. Ele sunt reprezentate de: 1. calea biliara principala canalul hepatic comun + canalul coledoc 2. colecist + canal cistic 1.Calea biliara principala: Canalul hepatic comun (CHC) - confluenta canalelor hepatice stang si drept lungime de cca. 1-3 cm. si un diametru de aprox. 5 mm. Canalul coledoc - parte a CBP cuprinsa intre jonctiunea CHC cu canalul cistic si deschiderea acesteia in duodenul II. Are o lungime de 5-15 cm. si un diametru de maxim 9 mm. 2. Colecistul (vezicula biliara) este situat in fosa colecistica, pe fata viscerala a ficatului si este piriform (lungime 7-10 cm., diametrul 4cm. si o capacitate de aproximativ 30-60 ml.). - anatomic: fund, corp, infundibul si col. - are functia de rezervor temporar al bilei. Canalul cistic lungime de 1-5 cm., diametru de 3-7 mm. Este sinuos, iar in interior are numeroase plici ce alcatuiesc valvula sau plica spirala Heister.

LITIAZA BILIARA 1. DEFINI IE Litiaza biliar -prezen a calculilor la nivelul veziculei biliare i/sau a c ilor biliare intra sau extrahepatice. 2. EPIDEMIOLOGIE Litiaza biliara - cea mai comuna afectiune dobandita a tractului biliar -asimptomatica la marea majoritate a pacientilor. Pacien ii cu litiaza biliar vezicular au calculi i n calea biliar principal in procent de 10%, iar dintre pacien ii cu litiaz coledocian , 95% au i calculi veziculari.

3. FIZIOPATOLOGIE FORMAREA CALCULILOR (LITOGENEZA) Majoritatea calculilor (80%) contin colesterol si saruri de calciu si se formeaza prin alterarea raportului fiziologic dintre principalii constituen i ai bilei : colesterol, lecitina, acizi biliari, saruri biliare, fosfolipide, apa. n mod normal, colesterolul este solubilizat in bila prin legarea sa de acizii biliari i fosfolipide sub forma de micelii. Cresterea concentratiei colesterolului sau scaderea concentratiei acizilor biliari si fosfolipidelor determina precipitarea colesterolului si formarea calculilor printr-un proces de cristalizare si aglomerare a acestor cristale,

ZONA DE ALTERARE A STABILITATII COMPONENTELOR BILEI NORMALE CU VIRAJUL CATRE BILA LITOGENA

colesterol

fosfolipide Zona litogena sau colesterol saturat

acizi biliari Zona nonlitogena Colesterol stabil

Formarea calculilor pigmentari (20%) - cristalizarea bilirubinei neconjugate rezultata dintr -o hemoliza cronica (talazemie, drepanocitoza).

COLESTEROLOZA acumularea de colesterol in corionul mucoasei si in submucoasa VB sub forma unor granulatii alb galbui pe un fond hiperemic , realizeaza un aspect caracteristic de vezicula fraga . - uneori aceste granulatii se prezinta sub forma unor micropolipi (achene) care se desprind din peretele VB si migreaza prin cistic in coledoc, ca niste microcalculi ,declansand fenomene de angiocolita sau pancreatita.

FORME CLINICE DE MANIFESTARE A LITIAZEI BILIARE1. COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

- cea mai frecvent form de litiaza biliara. - evolutiv prezinta trei perioade : 1.perioada latenta sau asimptomatica, litiaza este descoperita incidental in cursul investigatiilor de rutina la pacienti cu alta simptomatologie digestiva, sau in cursul laparatomiilor. 2.perioada manifesta a sindromului dispeptic si colicilor biliare. Sindromul dispeptic de tip biliar consta in dureri localizate in epigastru si hipocondrul drept, greturi, varsaturi, in relatie cu alimentatie bogata in grasimi. Colica biliara este manifestarea clasica a litiazei biliare. Se datoreaza impactarii unui calcul la nivelul colului vezicii biliare. Durerea debuteaza brusc, in hipocondrul drept, adesea noaptea, dupa o masa bogata. Poate fi continua, asociata cu oboseala, voma, transpiratii. 3. perioada complicatiilor survine dupa episoade simptomatice repetate sau debutul coincide cu o complicatie majora. - inflamatorii- colecistita acuta, - mecanice - complicatii legate de migrarea calculilor (litiaza coledociana, pancreatita, fistule bilio-biliare si bilio-digestive). - degenerative -cancerul veziculei biliare. - evolutive pancreatita cronica, stenoza Oddiana

Examen clinic - sensibilitate la palpare in hipocondrul drept (semn Murphy). - tahicardie - temperatura normala Diagnosticul imagistic- Echografia - confirma prezenta calculilor in colecist si prezenta/absenta complicatiilor - prezenta calculilor (imagine hiperecogena con de umbra posterior) - ingrosarea peretelui VB - dilatarea cailor biliare - coledocolitiaza eventuala - Rxgrafia abdominala pe gol calculi radioopaci Diagnostic diferential - colecistita acuta si litiaza CBP asociaza semene infectioase generale iar echografia orienteaza diagnosticul . - boala ulceroasa si BRGE - EDS - afectiuni ale bazei toracelui pneumonie de lob inferior Rx torace - ischemia miocardica inferioara EKG - colica renala dreapta echografie abdominala

Tratamentul de electie este chirurgical colecistectomia - indepartarea colecistului, ca organ al litogenezei. pe cale - clasica (deschisa), - laparoscopica - orificii naturale (stomac, vagin). Indiferent de modalitatea tehnica de realizare, interventia chirurgicala presupune - precizarea exacta a diagnosticului si a patologiei asociate - indepartarea vezicii biliare - stabilirea oportunitatii controlului vacuitatii CBP (colangiografie) A) Colecistectomia laparoscopica este tratamentul indicat in marea majoritatea colecistitelor cronice. Contraindicatii - anestezice - antecedente chirurgicale in etajul abdominal superior B) Colecistectomia deschisa la pacientii ce au contraindicatii pentru colecistectomia laparoscopica sau la care se face reconversie datorita unei dificultati sau complicatii a procedurii laparoscopice. C) Colecistectomia prin orificii naturale tehnica miniinvaziva recent introdusa in practica realizeaza colecistectomia traversand cu instrumentar endoscopic, stomacul sau vaginul.

2. COLECISTITA ACUTA LITIAZICA inflamatia veziculei biliare consecutiv prezentei calculilor la acest nivel. Mecanismul patogenic calcul inclavat in infundibul distensia VB infectie a continutului VB edem, ischemia, necroza peretelui VB. Diagnostic a. Clinic : - durere epigastrica sau in hipocondrul drept cu debut brusc, intensa si continua, cu iradiere in umarul drept si omoplat - febra 38- 38,5 C - varsaturi Examenul obiectiv : durere si aparare la palpare in hipocondrul drept ( semnul Murphy ). Icterul este prezent in cca. 20% din cazuri semnaland litiaza CBP sau compresiunea extrinseca a acesteia de catr e un calcul inclavat in bursa Hartmann ( sindromul Mirizzi). b. Testele de laborator - leucocitoza (12000-15000 cell/ L) cu neutrofilie. - usoara hiperbilirubinemie pe seama bilirubinei directe in caz de icter - usoara crestere a amilazemiei c. Investigatii imagistice Ultrasonografia este investigatia de electie in colecistita acuta. - prezenta calculilor in VB (imagini cu con de umbra posterioara). - ingrosarea peretelui veziculei biliare - prezenta colectiei lichidiene pericolecistice - aspectul CBP. CT abdominal este indicat doar in cazul suspicionarii unei complicatii (pancreatita ) sau patologie abdominala asociata.

Diagnostic l

ife ential

Cauze chirurgicale: y Pancrea a acu a, recunoas e ca pr a cauza litiaza biliara, de aceea pot coexista sub nu ele de colecistopancreatita acuta (clinica/ echo, CT/ biologic) y Apendicita acuta cu localizare subhepatica echogra ie abdominala y Cancer al unghiului drept al colonului, abcedat (CT, colonoscopie) y Ulcer peptic per orat, acoperit Rx abdominala pa gol, EDS e icale: Cauze y Hepatita acuta virala transaminaze; y In arctul de miocard EKG; y Pneumonia si pleurezia dreapta Rx torace ; y Pielone rita acuta semne biologice, echogra ia abdominala; y Sindromul Curtis-Fitz-Hugh ce apare la femei tinere ce prezinta durere severa in hipocondrul drept si asociaza semne de peritonita Clinic se manifesta ca o colecistita acuta, dar echografia abdominala infirma Colecistul este normal, dar exista aderenta intre ficat si peritoneu Aceasta perihepatita se datoreaza infectiei cu Chlamydia trachomatis

Complicatii - perforatia VB peritonita localizata sau generalizata - fistule - coledoco-duodenale ileus biliar - coledoco-colice angiocolita severa Tratamentul colecistitei acute 1.Tratamentul conservator are rol de pregatire in vederea tratamentului chirurgical: - PEV - analgezie (Perfalgan, No-spa). - suprimarea alimentatiei orale, - montarea sondei nazo-gastrice daca pacientul varsa - antibioterapie i.v. (tintita pe gram-negativi si anaerobi) cefalosporine+ metronidazol+ aminoglicozide 2. Tratament chirurgical : a.Colecistectomia ramane tratamentul definitiv al colecistitei acute si se poate efectua laparoscopic sau pe cale deschisa. Remanierile morfologice locale induse de colecistita acuta (abces pericolecistic, plastronul, pediculita, aderente viscerale) ingreuneaza disectia si cresc riscurile de leziuni iatrogene. De aceea in astfel de cazuri creste procentul conversiilor de la calea laparoscopica la cea deschisa. b.Colecistostomia ramane o solutie exceptionala si temporara la pacienti multitarati care nu pot suporta interventia radicala. Se realizeaza extractia calculilor si drenajul extern al VB.

LITIAZA CBP Este definita ca prezenta calculilor in CBP. Cel mai frecvent (90% din cazuri), calculii de dimensiuni mici migreaza din colecist, prin ductul cistic, in calea biliara principala litiaza secundara. Calculii migrati sunt fatetati, de consistenta ferma Rar, calculii pot lua nastere direct in canalele hepatice sau calea biliara principala litiaza primara (autohtona).Mecanismul este stenoza oddiana-staza-infectielitogeneza. Calculii autohtoni sunt cilindrici, muleaza coledocul, friabili. Frecventa este de cca. 10% din pacientii cu litiaza biliara. Forme secundare particulare : -clipuri migrate dupa interventii chirurgicale - parazitoze ex. chist hidatic

FIZIOPATOLOGIE Atunci cand calculul din CBP este u