UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE CIRUGÍA GENERAL

LITIASIS VESICULAR Y COMPLICACIONES: CA DE VESÍCULA Y COLESISTITIS AGUDA

Sandoval Romo Miguel Santiago

ANATOMÍA

ANATOMÍA

ANATOMÍA

ANATOMÍA

CONDUCTOS BILIARES

ESFINTER DE ODDI

ANOMALÍAS

• Agenesia vesicular: 0,03%

• Vesícula dividida: 1 en 4000

• Conductos de Luschka: biloma

• Conducto hepatico derecho accesorio: 5%

• Anomalías de las arterias hepática y cística: 50%

FISIOLOGÍA: FORMACIÓN Y COMPOSICIÓN DE LA BILIS

Función vesícula biliar

LITIASIS VESICULAR•Presencia de cálculos (litos)

en la vesícula biliar.

EPIDEMIOLOGÍA• Más frecuente en mujeres

(2-3:1). • Prevalencia: – 10 % de la población general – Mujeres

• 5% a 20 % (20 a 55 años)• 25% a 30 % (mayores 50 años)

• Indios Pima de Arizona:75% mujeres mayores de 25 años.

• Escandinavos: 50 % a los 50 años

HOMBRES

MUJERES

CLASIFICACIÓN DE LOS CÁLCULOS BILIARES

FISIOPATOLOGÍA

COMPOSICIÓN DE LA BILIS

• Agua: 85 a 95%. • Excresión

colesterol: vesículas fosfolipídicas unilaminares.

• Exterior hidrofílico - interior hidrofóbico.

COMPOSICIÓN DE LA BILIS

NUCLEACIÓN DEL COLESTEROL

NUCLEACIÓN DEL COLESTEROL

NUCLEACIÓN DEL COLESTEROL

NUCLEACIÓN DEL COLESTEROL

CÁLCULOS PIGMENTADOS

Marrones• Bilirrubinato de calcio,

palmitato cálcico, colesterol, radiotransparentes. Las colelitiasis recurrentes suelen ser de este tipo.

• Clonorchis sinensis o Ascaris lumbricoides. Bacterias: betaglucoronidasas.

Negros• Constituido por pigmento

polimérico negro más fosfato y carbonato cálcico. Se relacionan con hemólisis crónica, cirrosis hepática, ancianidad.

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

ACTITUD EXPECTANTE: asintomático

• Sólo un 18% desarrollan síntomas biliares o complicaciones a los 15 años de evolución.

• Mayor incidencia de neoplasias de colon en los pacientes colecistectomizados. Ligero aumento de la incidencia de adenocarcinomas de intestino delgado y de esófago.

• Colecistectomía profiláctica (asintomáticos para prevenir complicaciones) disminuye la supervivencia a largo plazo.

COLECISTECTOMÍA

• Indicaciones: sintomático, complicaciones, vesículas "porcelana“ y excluidas.

• Controversia: pacientes de riesgo con litiasis asintomática – diabéticos, enfermedades hemolíticas,

inmunodeprimidos, trasplantados y cardiopatías congénitas.

• Colecistectomía laparoscópica: estancia hospitalaria, dolor, convalecencia, estética.

Tratamiento no quirúrgico

• Ácido ursodeoxicólico. Cálculos menores de 5 mm con vesícula funcional. 50-60% efectividad. Recidivas: 50% a los 5 años.

• Litotricia extracorpórea. ondas de choque. Asociar a A.U.D.C. Éxito: 47%. Recidivas: 11% a 18 meses. Hematuria y daño renal.

• Disolución con solventes de contacto (metiltert- butil-éter).

Colecistitis aguda

• Proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vesícula biliar. Siendo la complicación más frecuente de la colelitiasis. Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal de mayor incidencia superado sólo por la apendicitis aguda.

ETIOLOGÍA

Clasificación según etiología

Colecistopatía mecánicaMás frecuente.• Causas– Litiasis vesicular– Lesiones cicatrízales del cístico– Neoplasia primitiva vesicular– Neoplasia primitiva hepatocoledoco– Adenopatía metastásica– Parasitarias– Espasmo del esfínter de Oddis

Colecistopatía séptica• Por continuidad canalicular• Por vía hematógena (metastásica)• Por contigüidadGérmenes mas frecuentes• Anaerobios Gram negativos, Proteus,E. col.,

Klebsiella, Enterobacter y bacteroides fragilis• La frecuencia de infecciones de anaerobios

aumenta en los ancianos.

Colecistopatía isquémica

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÒGICA

PATOLOGÍA

• Rojo-grisáceo. • Adherencias • Distención • Contenido purulenta• Cálculo en cuello.• Hydrops.• Histológico: Edema y

hemorragia.

CLÍNICA

1. Dolor: punto de Murphy. Posprandial. Grasas. Gran intensidad y se mantiene por varias horas. Constituye un buen indicador de evolución

2. Masa Dolorosa Palpable: 20-30%

Signos y Síntomas Sistémicos:

• Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.

• Fiebre: 50-60%• Ictericia: 20%.• Leucocitosis Moderada:

12000 a 15000

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

CRITERIOS UTS

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• PREVENTIVO: LITOTRICIA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

COLECISTOTOMÍA

CÁNCER DE VESÍCULA

“En la patología maligna de la vesícula biliar, cuando el diagnóstico puede hacerse sin exploración, no debe llevarse a cabo ningún procedimiento quirúrgico ya que éste como mucho no conseguirá sino acortar la vida del paciente”.

Blalock en 1924:

EPIDEMIOLOGÍA

HOMBRES

MUJERES

ETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

Colelitiasis

Vesícula en porcelana

Infección de la vesícula biliar

Tumores benignos de la vesícula biliar

Anomalías de la vía biliar

Carcinógenos

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Adenocarcinomas (95-98%) bien diferenciadas el 75-80%.

• Único favorable: adenocarcinoma papilar, siendo los carcinomas oat cell y los adenoescamosos: peor pronóstico.

• carcinoma escamoso puro; tumor de células granulosas; rabdomiosarcoma embrionario; carcinoide; carcinosarcomas, y tumores de estirpe hematopoyética o linfática.

CLÍNICA

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO

NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE LA RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA SEAN DE UTILIDAD EN EL

CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR. LA CIRUGÍA ES LA ÚNICA TERAPIA CURATIVA O PALIATIVA

DISPONIBLE.

Algoritmo de manejo del C.V.B. incidental.

Algoritmo de manejo del C.V.B. diagnosticada pre o intraoperatoriamente.

GRACIAS