líquido céfalo-raquídeo (lcr) fisiologia do lcr punção lombar e análise do lcr alterações do...

Líquido Céfalo-Raquídeo (LCR)

• Fisiologia do LCR

• Punção lombar e análise do LCR

• Alterações do LCR características

de patologias do SNC

10 Abril 2008

Fisiologia do LCR

Anatomia do sistema ventricular

Formação do LCR

Absorção do LCR

Funções do LCR

Pressão / Volume

Distúrbios na Circulação do LCR

Sistema Ventricular

Leonardo da Vinci, 1490

Circulação do LCR

Formação do LCR

• Plexos Coróides

• Compartimentos extraventriculares

Formação do LCR

Transporte polarizado nas células epiteliais dos plexos coróides

Formação do LCR

Taxa de formação = 0,35 mL/min (~500 mL/dia)

Aumenta com:

Estimulação adrenérgica (cAMP)

Tóxina da cólera (cAMP)

Diminui com:

Hipotermia

Hiper-osmolaridade

Aumento pressão CSF

Agonistas receptor serotonina

Antagonistas receptor dopamina D1

Vasopressina

Acetozolamida (anidrase carbónica)

Oubaína (Na-K-ATPase)

Absorção do LCR

Vilosidades aracnoideanasCapilares

Plexos coróides (ac homovanílico; ac 5-hidroxindolacético)

Sistema linfático

Taxa de formação = Taxa de absorção

Mecanismo dependente da pressão

Funções do LCR

Suporte físico do cérebro (peso ‘diminui’ de 1500 g para 50 g)

Função excretora

Transporte intracerebral (TRF e LRF do hipotálamo para a hipófise através do 3º ventrículo)

Homeostase iónica

Pressão / Volume do LCR

Volume LCR: 70 – 160 mL (média = 104 mL)

Pressão LCR: 5 – 15 mmHg; 65 – 195 mmH2O (média = 8 mmHg; 110 mmH2O)

Manometria Pressão Intracraniana (ICP) = If x Rout + Pss

Taxa de formação do LCR

Resistência à saída do LCR

Pressão do sino sagital

Pulsações: respiraçãopulsação arterial

Influenciada por: pressão venosa (teste de Queckenstedt) posição corporal tosse sono

Aumento da Pressão Intracraniana

• Massa cerebral ou extracerebral (ex. tumor)

• Aumento generalizado do volume cerebral

(ex. anoxia)

• Aumento da pressão venosa (ex. falência cardíaca,

trombose venosa)

• Obstrução do fluxo do LCR (ex. tumor, def

congénita)

• Distúrbios da absorção do LCR

• Aumento do volume do LCR (ex. Meningite, HSA)

• Aumento da produção do LCR

(ex. tumor dos plexos coróides)

Hidrocéfalo

Distúrbios na Circulação, Pressão e Volume do LCR

Distúrbios na Circulação, Pressão e Volume do LCR

Hidrocéfalo de Pressão Normal (HPN)

´compensação’ = formação LCR diminui e a absorção aumenta

ICP mantêm-se estável a 150-180 mmH2O

Tratamento: drenagem de LCR por punção lombar

shunt ventricular

Punção lombar e análise do LCR

Indicações para efectuar uma punção lombar:

1. Para medir a pressão do LCR e obter uma amostra de LCR para análise

2. Para terapia (HPN) e administração de anestésicos, antibióticos a agentes

antitumorais

3. Para injecção de meios de contraste (mielografia), agentes radioactivos

Efeitos secundários: dor de cabeça parestesias hemorragia medular ou epidural traumatismo medular infecção do SNC

Contraindicações: indícios de aumento da ICP devido a massa intracraneana infecção epidural infecção dermatológica

Punção lombar e análise do LCR

Amostra de LCR para análise

citológica, química e bacteriológica

Auxiliar de Diagnóstico

Hemorragia Subaracnoideia Infecções do SNC Tumores Doenças Inflamatórias

Análise do LCR

Testes de rotina

Testes específicos

PressãoAparência (cor e turbidez)Contagem de células total (GB+GV) e diferencialProteínasGlicoseLactato

Electroforese de proteínasImunoglobulinas (índice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais)Proteínas específicas (ex. proteína 14-3-3; tau proteína; peptídeo -amilóide)Culturas (bactérias, fungos, vírus)Colorações Pesquisa de antigénios bacterianos e fúngicosVDRLPCRs específicosPesquisa de células neoplásicasEnzimas específicas (ex. desidrogenase láctica)Aminoácidos (ex. glutamina)Catabolitos de catecolaminas LípidosOutros...

Análise do LCR

Aparência

Normal: límpido e incolor

amarelo (xantocrómico), laranja, rosa, castanho, turvo, coagulado

GV (>1000/mm3) GB (>200/mm3)Pigmentos (bilirrubina, oxihemoglobina, metahemoglobina)

Proteínas (>150 mg/dL)

Puncão traumática vs. não-traumática: teste dos três tubos

centrifugação imediata

GB: infecções hemorragia doença inflamatória tumor punção traumática GV: hemorragia punção traumática

Contagem diferencial (centrifugação/fitragem e coloração):

• Células Mononucleares (MNC)

linfócitos – infecções por vírus

monócitos – inflamação, isquémia, neoplasma

macrófagos – AVC (lipófagos), hemorragia (eritrófagos, siderófagos)• Células Polimorfonucleares (PMN)

neutrófilos – infecções por bactérias ou fungos

eosinófilos – infecções por parasitas

basófilos• Células Tumorais

Análise do LCR

Citologia Normal: < 5 células mononucleares (MNC)/mm3

ausência de GVs

• Violeta de cristal em ácido acético diluído• Volume câmara = 3,2 mm3

Análise do LCR

Glicose

Normal: 45 - 80 mg/dL (~60% da glicose no sangue = 70 – 120 mg/dL; excepto em hiperglicémia marcada)

< 40 mg/dL: infecções bacterianas (<5 mg/dL) e por fungos

neoplasia difusa das meninges

Lactato

Normal: 1,55 – 1,61 meq/L (superior ao lactato no sangue = 0,84 – 1,10 meq/L)

lactato: infecção bacteriana ou fúngica não tratada

Análise do LCR

Proteínas

Normal (lombar): 15 - 50 mg/dL (conteúdo de proteínas do soro = 6500 – 8500 mg/dL)

Proteínas LCR: hemorragia (para proteínas soro normais; proteínas LCR aumentam 1 mg/1000 GV)

infecções bacterianas (até 500 mg/dL) e virais (<100 mg/dL)

tumores

doenças inflamatórias (Guillian-Barré) (>500 mg/dL)

bloqueio medular – Froin´s syndrome (>1000mg/dL; LCR amarelo escuro e coagulado)

Proteínas LCR: aumento da taxa de remoção das proteínas do LCR devido a aumento da ICP

hipertiroidismo

após remoção de grandes quantidades de LCR

Análise do LCR

Electroforese de Proteínas

10000 < MW < 200000

S LCR S LCRLCR Soro

Proteínas Totais 15-50 mg/dL 6,5–8,5 g/L pre-albumina 4-8% ---- albumina 49-73% 58-69% 1 globulina 3-6% 2-4% 2 globulina 6-10% 4-13% 1 globulina 9-13% 9-14% tau globulina 4-6% --- globulina 6-10% 9-18%

Análise do LCR

Electroforese de Proteínas

10000 < MW < 200000

S LCR S LCR

LCR Soro

globulina18%

Pesquisa de Bandas OligoClonais (BOC) IgG por Focagem Isoeléctrica (FIE)

S L S L S L S L S L

BOC - BOC + BOC =BOC > 1BOC +

Análise do LCR

Imunoglobulinas

• IgG = 4,6 ± 1,9 mg/dL

• IgA = 0,08 ± 0,05 mg/dL

• IgM = 0,017 ± 0,005 mg/dL

Índice IgG =IgGCSF / IgGsoro

AlbCSF / Albsoro

doenças inflamatórias

(valores normais: 0,34 – 0,58)

Valores médios normais dos constituintes do LCR e soro

Principles of Neurology, Adams and Victor´s, 7th Edition pgs. 12-18

Alterações do LCR em infecções do SNC

Tipos de Infecções:

• Meningite bacteriana aguda

• Meningite tuberculosa

• Meningite e Encefalite Viral

• Neurosífilis

• Infecções por Fungos

• Infecções por Parasitas

• Neurosarcoidose

• ...


Infecção Pressão Leucócitos/mm3 Proteínas Glicose Lactato

(mg/dL) (mg/dL)

Bacteriana (500 – 10000; PMNs) (100 – 500) (5-40)

Tuberculosa (< 500; MNCs) (100-200) (<45)

Viral =/ (10-1000; PMNs/MNCs) =/ (<100) = =

Fungos (0-800; média = 50; MNCs) (20-500) (~30)

(Cryptococcus neoformans)

Parasitas (MNCs, PMNs – eosinófilos) (50-200) =/

(Cystercercosis; Toxoplasmosis)


Meningite bacteriana aguda

Testes específicos: Culturas (positiva em >80%)Coloração Gram (positiva em >60%)Pesquisa de Ag específicosPCR

Neisseria meningitidesStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureusStreptococcus grupo B

Meningite tuberculosa

Testes específicos: Coloração acid-fast (positiva em 60-80%)Adenosina desaminaseELISA para Ac contra Ag bacilo tuberculosePCR para Mycobacterium tubercullosis


Infecções por fungos

(Cryptococcus neoformans)Coloração com tinta da Índia

Pesquisa de Ag específicos

(teste CRAG): positivo >90%

Presença de álcool no LCR

Meningites e Encefalites Virais

Vírus a considerar: Herpes simplex tipo 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2) Varicella-Zoster (VZV) Enterovirus HIV-1 e HIV-2 Epstein-Barr (EBV) Citomegalovirus (CMV)

...em situações especiais: vírus JC (leucoencefalopatia multifocal progressiva – PML)

SerologiaPCR

Neurosarcoidose

• ICP = /• 0-<100 MNCs/mm3

• 50-200 mg/dL proteínas• IgG LCR e soro (sem BOCs)• 30-40 mg/dL glicose

Teste específico: níveis da enzima conversora da angiotensina

(ACE)

em 50% dos casos, especificidade 90%


Neurosífilis

VDRL no LCR: - pesquisa de Ac não-específicos

teste FTA-ABS: - pesquisa de Ac específicos

Alterações do LCR características de patologias do SNC

Tumores

• ICP = /• 0->100 MNCs/mm3

• proteínas = / (45-500 mg/dL) • glicose = / (meningite carcinomatosa)• presença de células neoplásicas

Análise de amostras múltiplas !!

Pesquisa de Marcadores Tumorais no LCR:

Marcador Doença SNC

Gonadotrofina coriónica humana Tumor trofoblásticoAlfa-fetoproteína Teratoma maligno

ACTH, TSH, GH, etc Tumores da hipófise

Poliaminas Meduloblastomas

GFAP, S-100 Gliomas malignos

Dissociação albumino-citológica

Polineuropatia inflamatória (S. Guillian-Barré)

• ICP = • Células = (< 5/mm3)• glicose = • proteínas (>100 mg/dL)

(depende da altura da PL)

• Imunoglobulinas: IgA, IgM e IgG; BOC= S LCR

Alterações do LCR em Doenças Inflamatórias SNC

Esclerose Múltipla

• ICP = • Células: = (66%); 5-<100/mm3 (33%); MNCs• glicose = • proteínas = (60%) / (45-100 mg/dL) • Imunoglobulinas: IgG; Index IgG >0,7; BOC+

S LCRSensibilidade – 91%

Especificidade – 84%Batista et al (2007) Sinapse

Alterações do LCR características de patologias SNC

Alterações típicas dos parâmetros do LCR em algumas doenças neurológicas

Percentagem de doentes das diferentes categorais de patologias com elevação nos índices de IgG, IgA e IgM

Deisenhammer F et al. Eur J Neurol (2006) 13(9): 913-922.

Análise do LCR

Testes de rotina

Testes específicos

PressãoAparência (cor e turbidez)Contagem de células total (GB+GV) e diferencialProteínasGlicoseLactato

Electroforese de proteínasImunoglobulinas (índice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais)Proteínas específicas (ex. proteína 14-3-3; tau proteína; peptídeo -amilóide)Culturas (bactérias, fungos, vírus)Colorações Pesquisa de antigénios bacterianos e fúngicosVDRLPCRs específicosPesquisa de células neoplásicasEnzimas específicas (ex. desidrogenase láctica)Aminoácidos (ex. glutamina)Catabolitos de catecolaminas LípidosOutros...


Doença de Alzheimer

Características bioquímicas:

Défice colinérgico Doença de misfolding proteíco: -amilóide Taupatia

Placas senis

Tranças neurofibrilares

---- redução

---- aumento

---- aumento

• Peptídeo -amilóide

• Proteína Tau

• Proteína Tau fosforilada

Análise do LCR:

diagnóstico diferencial entre DA e outras demências

Baldeiras et al (2007) Sinapse


Doença de Creutzfeldt-Jakob (forma esporádica)

Demência rapidamente progressivaMioclonias

Perturbações visuais e/ou cerebelosas

Disfunção piramidal e/ou extrapiramidal

Mutismo acinéticoEEG ‘típico’

Proteína 14-3-3 no LCR positivaIsoforma normal

PrPCIsoforma mutada

PrPSc

(resistente a proteases)

A6 A7A5A1 C+A2 A3 C-Cp+A4

Western Blot usando um anticorpo monoclonal anti-14-3-3C+: controlo positivoC-: controlo negativoCp+: controlo positivo fracoLCR de pacientes com DFT (A6), DA (A2-A4), vCJD (A7) e sCJD (A1 e A5)Baldeiras et al (2007) Sinapse

Sensibilidade: 92 – 96%

Especificidade: 93 – 100%

líquido céfalo-raquídeo (lcr) fisiologia do lcr punção lombar e análise do lcr alterações do...

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