• Uma mulher de 37 anos de

• sintomas recorrentes de fraqueza, confusão e desorientação

• longa história de problemas psiquiátricos, incluindo várias admissões hospitalares por causa de comportamento suicida e paranóia

• Esquizofrenia crônica

• Nas semanas anteriores à admissão hospitalar ela era observada cambaleando, como se estivesse embriagada.

CASO CLÍNICO

• Hemograma e urina normais

• Bioquímica:– Glicose 35 mg/dl (70-110)

– Uréia 12 mg/dL (9-45)

– Cálcio 9,2 mg/dL (8,5-10,5)

– Fósforo 3,6 mg/dL (3,0-4,5)

– Bilirrubina Total 0,8 mg/dL (0,1-1,0)

– Proteínas totais 7,6 g/dL (6,0-8,4)

– Na+ 138 mmol/L (135-146)

– K+ 4,2 mmol/L (3,5-5,0)

– Cl- 104 mmol/L (108-118)

– HCO3- 24 mmol/L (21-28)

– Álcool no sangue:negativo

RESULTADOS

LABORATORIAIS

• Jejum: 65 mg/dL

• 30 min. 120 mg/dL

• 1 h. 118 mg/dL

• 2 hs. 110 mg/dL

• 3 hs. 106 mg/dL

• 4 hs. 56 mg/dL

• 5 hs. 53 mg/dL

No segundo dia de internação, um

teste de tolerância a glicose de 5

hs foi realizado com os seguintes

resultados:

• Insulina: 63 μU/mL (6-26)

• Cortisol: 30 μg/dL (5-25)

• Hipoglicemia reativa– excesso de insulina ou hipoglicemiantes

– Ingestão de etanol

– Indivíduos com cirurgia gastrointestinal

• Hipoglicemia espontânea:– Insulinomas

– outros tumores

– disfunção hepática

– deficiência de glicocorticóides

– sepse

Outras dosagens

• Soro não separado do coágulo

– Redução de ao menos 3% por hora (dependente da temperatura)

• Plasma com NaF não refrigerado após 4 hs

• Plasma heparinizado

• Paciente Diabético recém infundido com insulina

• Lipemia importante

• Icterícia importante

CUIDADO!!!

Lipoproteínas

Plasmáticas

COLESTEROL

• Membro da família dos lipídeos

• 70% endógeno (fígado)

• 30% exógeno

• Essencial para a vida

(células, hormônios, sais biliares e

vitamina D).

• Insolúvel em água e sangue

COLESTEROL

• liga-se a proteínas e lipídeos através de

ligações não-covalentes em um complexo

chamado lipoproteína.

PROTEÍNAS

LIPÍDEOS

COLESTEROL

Triacilglicerol

• Triglicérides ou triglicerídeos

– São um tipo de gordura, composto por uma

molécula de glicerol e três moléculas de

ácidos graxos. Os triglicérides são a principal

forma de estocagem de energia dos

animais, que os acumulam no tecido adiposo

na forma de gordura.

Lipoproteínas

No plasma sanguíneo, os lipídos são transportados sobre a forma de estruturas micelares as quais damos o nome de fosfolipídos.

As lipoproteínas plasmáticas apresentam uma monocamada de fosfolipídos associados a proteínas (apoproteínas) e dentro dessa membrana lipídos.

As apolipoproteínas podem ser essencialmente de dois diferentes tipos:

Periféricas – Proteínas que estão inteiramente fora da membrana, mas são ligadas a ela por forças moleculares.

Integrais - Proteínas são encaixadas na bicamada lipídica. Muitas delas estão estendidas dum lado ao outro da membrana e são chamadas proteínas transmembranares.

Existem 5 grupos principais de lipoproteínas plasmáticas cujo nome é dado dependendo da sua densidade: As HDL (high density lipoprotein), as LDL (low density lipoproteins), as IDL (intermediate-density lipoproteins), as VLDL (very low density lipoproteins) e os quilomicrons.

A variação de densidade depende da percentagem de proteínas que a lipoproteínas apresenta. Desta forma uma lipoproteínas com elevada taxa de proteínas vai apresentar uma densidade muito mais alta do que uma lipoproteínas com uma taxa de lipídos superior.

Esta característica é utilizada na separação das diferentes lipoproteínas sendo que, é possível, separa-las através de ultracentrifugação

Apresentam na sua constituição cerca de 99% de triglicéridos (lipídos)

São as maiores lipoproteínas

São as lipoproteínas que apresentam menor densidade (devido à alta concentração de lipídos)

São sintetizadas no RE das células epiteliais que revestem o intestino delgado

As apolipoproteinas do quilomicron incluem a apoB-48, apoE e apoC-II

• Quilomicrons TRANSPORTAM ácidos gordos da dieta, sob a forma de TRIGLICÉRIDOS, para os tecidos que os vão armazenar ou utilizar como energia.

Quilomicrons

QU

ILO

MIC

RO

NS

VLDL (very low density lipoproteins)

Quando a dieta contem mais ácidos gordos (e hidratos de carbono) do que os imediatamente necessários para combustível, estes são convertidos em triglicéridos no fígado e empacotados com apolipoproteinas especificas em…

Cerca de 50% triglicéridos e 20% colesterol

TRANSPORTAM TRIGLICÉRIDOS DO FÍGADO, onde são produzidos, para os restantes TECIDOS

As apolipoproteinas das VLDL são a apoB-100, apoC-I, apoC-III e apoE

No musculo e tecido adiposo a activação da lipoproteína lipase pela apoC-II promove a libertação dos ácidos gordos contidos nos triglicéridos.

A perda da maioria dos triglicéridos converte algumas VLDL em remanescentes de VLDL também chamadas IDL (intermediate density lipoproteins)

Contem na sua constituição cerca de 30% de triglicéridos e 30% de colesterol.

IDL

Captadas pelo fígado

Convertidas em LDL

HDL (high density lipoprotein)

Originam-se no fígado e no intestino delgado como pequenas partículas RICAS EM PROTEÍNAS (apoA-I, apoC-I, apoC-II, apoE)

As HDL, ricas em colesterol, RETOMAM DEPOIS AO FIGADO, onde o COLESTEROL É DESCARREGADO, sendo convertido em sais biliares

LEVA COLESTEROL ENDÓGENA PARA O FÍGADO ELIMINAÇÃO

A Síntese dos quilomicrons

No processo digestivo dos lipídos, após hidrolise no lúmen intestinal e absorção ocorre a re-esterificação no interior dos enterócitos.

Posteriormente estes lipídos vão conjugar-se com apolipoproteínas (apo B48 e apo A) dando origem a quilomicrons imaturos.

Depois de entrarem na corrente sanguínea, interagem com os HDL dos quais recebem componentes proteicos essenciais ao seu posterior metabolismo (apo C e apo E). Desta maneira formam-se quilomicrons maduros.

O metabolismo das quilomicras

Os quilomicrons maduros apenas permanecem na corrente sanguínea por 1 ou 2 horas (após ingestão de alimentos que rica em lipídos) sendo que, apartir desse tempo dão origem a quilomicrons remanescentes.

Esta transformação implica a presença de uma enzima, a lipáse de lipoproteínas, que esta presente na membrana externa dos tecidos extra-hepaticos degradando o interior, rico em triglicérois, das quilomicras. Quilomicrons apresentam na sua membrana um cofactor essencial à actividade desta enzima a apo CII

Quilomicrons remanescentes contém uma apolipoproteína na sua membrana, a apo E que é reconhecida pelo fígado permitindo a entrada por endocitose

LDL (low density lipoproteins)

Contem cerca de 10% de triglicéridos e 50% de colesterol

A apolipoproteína mais abundante é a apoB-100

Fazem o transporte de colesterol para os tecidos extra-hepaticos. Estes tecidos possuem receptores membranares específicos que reconhecem a apoB-100

Para este transporte as LDL também regulam a produção de colesterol pelas células

A Síntese e metabolismo das VLDL e IDL

A síntese de VLDL é feita nos hepatócitos com o intuito de transportar para a corrente sanguínea os triglicerois que ai se formam.

Existem muitas semelhanças entre os processos de formação das quilomicras nas células do intestino e do VLDL no fígado talvez porque , à excepção da glândula mamaria, estes são os únicos órgãos que segregam lipídos particulados.

Tal como os quilimicrons as VLDL apresentam as apolipoproteínas apo CI e apo CII e sofrem a ação da lipase das lipoproteinas.

As proteínas lipídicas resultantes do processo hidrolitico, por ação da lipase de proteínas são chamadas neste caso IDL que, tal como quilomicrons remanescentes apresenta na sua membrana apoE ( as IDL contem também apoB100)

Qm

Qm

Qmrem

As apoE presentes nas IDL e nos quilomicrons remanescentes vão ligar-se a receptores da membrana do figado que podem ser de dois tipos:

receptores das LDL – Ligam-se as apoE mas tambem se podem ligar às apoB100 das IDLs

LRP (LDL receptor related protein) – Liga-se apenas ao apoE

Esta ligação vai permitir a entrada das lipoproteínas no fígado por endocitose sendo posteriormente hidrolisados pelos lisossomas dos hepatócitos.

Nota: Os produtos desta hidrolise vão para o citoplasma onde são usados no inicio de um novo ciclo do VLDL

A síntese e metabolismo das LDL

Parte das IDL dão origem a LDL mas o mecanismo pelo qual esta transformação se dá não é ainda compreendido, apesar de se supor que implique perda de fosfolípidos e apolipoproteinas.

São as LDL que fazem a maior parte do transporte de colesterol no nosso organismo.

Através da ligação à membrana pelo apoB100 ( as LDL perdem a apolipoproteina apoE) as LDL vão entrar nas células, especialmente para o fígado, onde tal com as IDL são hidrolisadas pelos lisossomas.

Nos macrófagos dos tecidos existe um tipo diferente de receptor chamado “receptor de limpeza” que tem grande afinidade para os LDL

A atividade dos receptores para o LDL são reguladas pela quantidade de colesterol que existe na célula. Se a concentração for alta eles reduzem a sua atividade.

A síntese e metabolismo das HDL

A HDL é sintetizada e segregada tanto pelo fígado como pelo intestino. No entanto as HDL produzidas no intestino não apresentam nem apoE nem apoC tendo de receber.

HDL na sua forma imatura tem aspecto de pequenos discos de folheto duplo contendo apolipoproteinas dos tipos A, C e E.

HDL CAPTAM COLESTEROL DOS TECIDOS, à exceção do fígado, utilizando um transportador celular, o ATP-binding cassete 1 (transporte activo). O colesterol ao entrar nas HDL vai estratificar dando um aspecto esférico a estas lipoproteínas.

A formação destes esteres de colesterol é catalisada pela lectina-colesterol acil trasferáse plasmatica (LCAT) que é activada pela apoAI das HDL.

Depois de captar o colesterol a HDL desloca-se até ao hepatócito onde a apolipoproteína apo AI (ou receptor de limpeza B1) permite a ligação das HDL as células.

Após ligação à membrana, o colesterol é “despejado” para dentro do hepatócito onde pode ser convertido em sais biliares ou excretados. As HDL vazias são recicladas e convertidas em HDL.

A todo este processo protagonizado pelas HDL damos o nome de transporte reverso do colesterol.

HDL também tem função de repor as apolipoproteínas apoC e apoE para Qm e VLDL.

Aspectos clínicos

Aterosclerose

Como já vimos as LDL e as HDL tem efeitos opostos no trânsito de colesterol. Daí, na gíria, serem chamados bom e mau colesterol.

A ateroesclerose caracteriza-se pela deposição de colesterol no lúmen das artérias diminuindo o raio arterial e diminuindo o fluxo sanguíneo. Este fato deve-se à ausência de controle na inclusão de LDL pelos macrófagos que, devido aos seus “receptores de limpeza” absorve colesterol até ficar demasiado “cheio” e precipita dando origem às chamadas Células espumosas.

A aterosclerose leva ao bloqueio dos vasos levando muitas vezes a morte (Acredita-se que cerca de um terço das mortes ocorrem por doença cardiovascular)- enfarte do miocárdio ou derrame cerebral

Nível mg/dL Nível

mmol/L

Interpretação

<100 <2,6 Nível ideal de colesterol LDL,

correspondente a risco diminuído de

doença cardíaca

100 a 129 2,6 a 3,3 Nível próximo ao ideal

130 a 159 3,3 a 4,1 Nível limite

160 a 189 4,1 a 4,9 Nível alto de LDL

>190 >4,9 Nível muito alto de LDL, correspondendo a

um risco maior de doenças cardíacas

A Associação Americana do Coração, NIH e NCEP relacionam os

níveis de LDL de um homem em jejum e o risco para doenças do

coração:

Nível mg/dL Nível

mmol/L

Interpretação

<40 <1,03 Baixo nível de colesterol HDL, risco

aumentado de doença cardíaca, <50 é o

valor para mulheres

40–59 1,03–1,52 Nível médio de HDL

>60 >1,55 Alto nível de HDL, condição ideal para

proteção contra doenças cardíacas

A Associação Americana do Coração, NIH e NCEP relacionam os níveis de

HDL de um homem em jejum e o risco para doenças do coração:

CIGARRO

• Além dos vários efeitos nocivos que tem

sobre o aparelho cardiocirculatório, o

cigarro leva à modificação do perfil

lipídico, com a modificação do HDL-

colesterol e aumento discreto dos

triglicérides e do LDL-colesterol.

RESUMINDO

• Colesterol e triglicérides ingeridos Qm

(apo B48 – apoA) sgQm maduros

(apoC – apoE) Qm remanescentes

(apoE) fígado VLDL(apoCI-CII)

• HDL hepatócitos sais biliares e

eliminação do colesterol

• IDL(apoE + apoB100) LDL entra

no lisossomo da célula e se funde.

Tratamento de Dislipidemias

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA2001;285:2486-2497.

LDL-C elevado

Terapias de Mudanças Estilo de Vida

Drogas

Terapia de escolha: Estatinas

Alternativa: Resina ou niacina

1.20

1.10

1.06

1.02

1.006

0.95

5 10 20 40 60 80 1000

VLDL

LDL

HDL2

HDL3

Chylomicron

Diameter (nm)

Den

sit

y (

g/m

L)

CLASIFICAÇÃO POR CENTRIFUGAÇÃO DIFERENCIAL

1 PASSO: Descartar a possibilidade de existir fatores

secundários (Diabetes mellitus

descompensado, hipotireoidismo, alcoolismo, menopausa, medicame

ntos).

2 PASSO: Mudança de estilo de vida (dieta e exercícios).

3 PASSO: manutenção da mudança de estilo de vida (dieta

e exercícios) + Farmacoterapia*.

Objetivo: o objetivo do tratamento de pacientes com

hiperlipidemias é REDUZIR AS CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS DE

LIPOPROTEÍNAS, reduzindo a deposição lipídica na parede arterial e

consequentemente reduzir os riscos de Doença aterosclerótica-

Coronariana (DAC).

PROCEDIMENTO A SER ADOTADO APÓS DETECTADA

ALTERAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO DO PACIENTE

MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES COMERCIALIZADOS NO BRASIL.

Princípio Ativo Nome Comercial (Fabricante), Forma Farmacêutica/doses

Atorvastatina CITALOR (Pfizer), comprimidos/10 e 20 mg

LIPITOR (Parke-Davis), comprimidos/10 e 20 mg

Cerivastatina Retirado do mercado em 2001

Lovastatina LOVASTATINA (Teuto Brasileiro), comprimidos/20 mg

MEVACOR (Merck Sharp & Dome), capsulas/40 mg

NEOLIPID (Biobrás), comprimidos/20 mg

REDUCOL (Prodome), comprimidos/20 mg

Rosuvastatina CRESTOR (Astra Zeneca), comprimidos/10 e 20 mg

VIVACOR (Biosintética), comprimidos/10 e 20 mg

Pravastatina MEVALOTIN (Sankio), comprimidos/10 e 20 mg

MINOR (Biosintética), comprimidos(20 mg)

PRAVACOL (Bristol Myers Squibb Brasil), comprimidos/10 e 20

mg

Sinvastatina ANDROLIP (Andrômaco), comprimidos/50 mg

LOVACOR (Farmasa), comprimidos/5, 10, 20 mg

SINVASCOR (Baldacci), comprimidos/10 e 20 mg

SINVASTACOR (Hexal), comprimidos/10 e 20 mg

VASLIP (Biolab Sanus), comprimidos/5 e 10 mg

ZOCOR (Merck Sharp&Dome)comprimidos/5,10,20,40,80 mg

Princípio

AtivoNome Comercial (Fabricante), Forma Farmacêutica/doses

Fluvastatina LESCOL XL (Novartis), cápsulas/80 mg

Bezafibrato CEDUR e CEDUR RETARD (Asta médica), comprimidos/200 mg e 400mg

Ciprofibrato OROXADIN (Sanophi- Synthelabo), comprimidos/100 mg

Clofibrato CLARIPEX AL (Sanofi Synthelabo), comprimidos/360 mg

LIPOFACTON (Akzo Organon), cápsulas Clofibrato, tartarato de nicotinila

Etofibrato TRICEROL (Searle), capsulas/500 mg

Fenofibrato LIPANON (Allergan), capsulas/250 mg

LIPIDIL (Allergan), capsulas/200 mg

Genfibrozila LOPID (Ache), capsulas/ 600 e 900 mg

Ác. Nicotínico METRI (Libbs), comprimidos/500/750/1000 mg

Acipimox OLBETAM (Searle) comprimidos 250 mg

EzetimibaZETIA (Schering-Plough), EZETROL (Merck Sharp & Dome)

comprimidos 10 mg

MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES COMERCIALIZADOS NO BRASIL.

• ESTATINAS : As estatinas têm estrutura ESTERÓIDE e

inibem a enzima HMG-CoA redutase (3-hidroxi-3-metil-

glutaril-Coenzima A reductase), a enzima limitadora da

formação de colesterol no fígado.

• FIBRATOS: Estimulam a LIPASE das LPLS, destruindo

os VLDL e libertando os lipídeos para consumo nos

músculos

• EZETIMIBA : INIBE SELETIVAMENTE A ABSORÇÃO DE

COLESTEROL NA BORDA EM ESCOVA DO INTESTINIO

DELGADO

Associações

• Anlodipina + Atovarstatina CADUET

(Pfizer) cp 5/10, 5/20, 10/10, 10/20 mg

• Ezetimibe + Sinvastatina VYTORIN (Merck

Sharp & Dome) e ZETSIN Schering-Plough) cp

10/10, 10/20, 10/40, 10/80 mg

• AAS + Sinvastatina PREVENCOR (Medley) cp 100/10, 100/20, 100/40 mg

Sendo a dislipidêmia uma doença crônica, de alta prevalência na

população, o Farmacêutico deve investir no conhecimento da

fisiopatologia, tratamento Farmacológico e não

farmacológico, sempre tendo em menta oferecer ao paciente o maior

volume de informações possíveis quanto à detecção, início do

tratamento e adesão ao tratamento

ESTRATÉGIAS DO FARMACÊUTICO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE

DISLIPIDÊMICO

•estimular o paciente a persistir no tratamento

•Não cabe ao Farmacêutico diagnosticar a dislipidemia, mas sim

estimular o paciente a procurar o diagnóstico médico. Avaliação da

colesterol total a partir do sangue capilar.

•O Farmacêutico deve auxiliar o paciente a encontrar medicamentos

com preços mais acessíveis

•O Farmacêutico nunca deverá propor mudanças no curso do tratamento da

doença. Caso esteja definitivamente convencido de que o paciente não esta

recebendo um tratamento satisfatório é seu dever orienta-lo a procurar outro

médico.

ESTRATÉGIAS DO FARMACÊUTICO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE

DISLIPIDÊMICO

O Farmacêutico deve estar consciente de que o tratamento do PD é individual.

* para cada paciente o tipo de hipolipemiante, dose, horário de administração

pode ser diferente.

* Para um mesmo paciente a forma de tratamento não é fixa podendo existir

modificações em função do agravamento ou abrandamento da doença.

* Estas orientações devem ser transmitidas em especial aos atendentes que por

não terem consciência da complexidade da doença, se sentem se a vontade para

proporem modificações à orientação médica. Cabe ao Farmacêutico "por ordem na

casa", educando seus auxiliares a prestarem um bom atendimento ao PD.

ESTRATÉGIAS DO FARMACÊUTICO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE

DISLIPIDÊMICO

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Aumento da viscosidade do sangue

alteração dos vasos de irrigação do pâncreas

inflamação

ativação das enzimas pancreáticas (autocanibalismo)

PANCREATITE AGUDA

MATA em 24 horas se não tratada

HDL

< 40 Baixo

> 60 Alto

Colesterol Total

< 200 mg/dl Desejável

200–239 mg/dl Limite do

alto

240 mg/dl Alto

NCEP 2001

LDL

< 100 Ótimo

100 –129 Subótimo

130 –159 Limite do alto

160 –189 Alto

190 Muito alto

METAS DE LDL-C E TRATAMENTO DE ACORDO COM

CATEGORIAS DE RISCO

190

(160–189:

optional)

160<1600–1 Fatores de

risco

130<130

2+ Fatores de

Risco

130

(100–129:

optional)

100<100

CHD ou

Equivalente

LDL para

iniciar drogas

LDL para

iniciar IEV

Meta de LDL

(mg/dL)

Categoria de

Risco

160

LDL indireto

• A Fórmula de Friedewald assume que

todo o colesterol está no VLDL, LDL, e

HDL

• Os Quilomicrons estão normalmente

baixos em jejum, e a IDL e Lp(a) são

normalmente insignificantes na dosagem

do colesterol total

• Sendo que VLDL é 55% TG e 12% Col.:

• [LDL Col] = [Col Tot ] – [HDL Col] – [TG]/5

FIM