Linfomas no hodgkin y enfermedad de hodgkin

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  • 1. DRA. AURORA ESCALANTE SAN ROMAN

2. Los linfomas son enfermedades malignas queafectan a las clulas y rganos del sistemalinfoide. Incluye dos grandes grupos: linfoma no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin. El comportamiento de la EH en edadpeditrica es muy parecido a la del adulto. Los LNH peditricos tienen ms similitudescon las leucemias peditricas. 3. La transformacin maligna puede ocurrir encualquier subpoblacin de clulas linfoidesdel sistema inmune y en cualquier rganolinfoide central o perifrico, lo cual justifica laheterogeneidad de las caractersticasmorfolgicas, inmunolgicas y clnicasobservadas en los linfomas malignos. 4. Aunque los LNH y EH son clasificados juntosbajo el epgrafe de linfomas malignos, elcomportamiento biolgico y el tratamientoson ms diferentes que semejantes en estasenfermedades. 5. Los LNH peditricos son neoplasias de clulaslinfoides, debidas a su transformacin maligna,surgida por cambios genticos en el curso de sucrecimiento y diferenciacin celular. El cncer resultante puede expresar lascaractersticas biolgicas del estadio dediferenciacin en que ocurri la transformacin,o cualquiera de los subsecuentes niveles dediferenciacin o activacin de la misma lnealinfoctica. En algunos casos, la infeccin viral puede aportaruno o varios pasos necesarios para laoncognesis. 6. Los LNH peditricos son linfomasagresivos, difusos, con una progresin adiseminacin amplia; aproximadamente, La mitad son linfomas de clulas pequeasno hendidas (linfomas Burkitt y no-Burkitt), alrededor de un tercio son linfomaslinfoblsticos y el resto son linfomas de clulas grandes. 7. Los linfomas (Hodgkin y no-Hodgkin) en la edadpeditrica constituyen el 10% de todos loscnceres del nio de menos de 15 aos en pasesdesarrollados. Ocupan el 3er lugar tras leucemias y tumores delSNC. Los linfomas no-Hodgkin (LNH) constituyen el57% de los linfomas. Pero el LNH que ocurre en el nio generalmenteaparece en las dos primeras dcadas de la vida. La proporcin de LNH en varones/mujeres es 2/1a 3/1. 8. El LNH es debido a proliferacin clonal deprecursores linfoides inmaduros que pierdenla capacidad de diferenciarse. En algunos casos de los diferentes subtiposde LNH, se encuentran translocacionescromosmicas y relacin con la infeccin porvirus de Epstein-Barr. 9. Hay tres categoras histopatolgicas de LNHen nios: de clulas pequeas no hendidas, linfoblstico y de grandes clulas 10. Los pacientes con LNH habitualmentepresentan manifestaciones clnicascorrelacionadas con el subtipo y el estadio dela enfermedad. Los LNH peditricos estn entre los tumoresde ms rpido crecimiento. El comienzo de los sntomas puede serexplosivo, y casi dos tercios de los niostienen enfermedad diseminada en elmomento del diagnstico (afectacin demdula sea, SNC o ambos). 11. Puede presentar sntomas inicialesinespecficos (tos, dolor de garganta, dolorabdominal, vmitos y adenopatas). Sinembargo, la rpida evolucin de laenfermedad orienta hacia la naturalezamaligna. La fiebre, el sudor nocturno y la prdida depeso son infrecuentes en LNH y mssugestivos de enfermedad de Hodgkin. 12. El diagnstico de LNH se basa en los estudioshistolgicos, inmunofenotpico, citogenticoy de biologa molecular de una apropiadamuestra de tejido obtenida mediante biopsia,puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) ocitologa de lquidos corporales especficos(pleural o peritoneal). El procedimiento menos invasivo debe serempleado para realizar el diagnstico. 13. Los estadios I y II abarcan el 35-40% de LNH yson de pronstico favorable (supervivencia de95%); los estadios III y IV son de pronsticodesfavorable (la supervivencia en estadio IIIes de 75% y en estadio IV algo menor, sobretodo si est afectado el SNC). 14. La distincin entre LNH y leucemialinfoblstica aguda (LLA) est basada en elgrado de infiltracin de mdula sea (M.O.). Una infiltracin mayor de 25% en M.O. seconsidera LLA; mientras que, un gran tumorprimario con 5-25% de blastos en M.O. seconsidera LNH estadio IV. 15. Los pacientes con afectacin de mdula seao del SNC tienen peor pronstico,probablemente debido a que tienen unamayor carga tumoral. De igual modo, los pacientes con recadas,especialmente aquellos que recibieronpreviamente poliquimioterapia, tienen peorpronstico. 16. Antes de iniciar la terapia especfica, deberantratarse los problemas agudos que puedenpresentar los pacientes afectos deLNH, principalmente en estadios avanzados: Sndrome de mediastino superior Sndrome de lisis tumoral Sndrome de compresin medular o de parescraneales 17. El tratamiento primario de todos los tipos deLNH es la quimioterapia. La radioterapia quedara actualmenteindicada en situaciones de emergencia, enafectacin neuromenngea, en cuidadospaliativos y en linfomas seos. La ciruga actualmente no se considera comoteraputica de entrada, excepto en urgenciaquirrgica abdominal. 18. El trasplante autlogo junto conquimioterapia intensiva ha resultado eficaz enrecada de linfoma de Burkitt y en linfomas declulas grandes. El trasplante alognico ha sido aplicado enrecada de linfoma linfoblstico y en linfomade Burkitt con afectacin medular. El anticuerpo monoclonal anti-CD20(rituximab) ha demostrado su eficacia enadultos y est siendo estudiado en pacientespeditricos. 19. La enfermedad de Hodgkin (EH) se encuadra en elamplio grupo de linfomas malignos, que secaracteriza por el agrandamiento de ganglioslinfticos y bazo. Descrita por primera vez en 1832 por ThomasHodgkin, su caracterstica histolgica fue descritapor Sternberg en 1898 y por Reed en 1902:clula gigante binucleada o multinucleada. La naturaleza maligna de la enfermedad fueaceptada cuando, en 1967, Seif y Spriggsconfirmaron el origen clonal de la clula maligna. 20. No est bien establecida. Se ha sugerido causa infecciosa virsica porla asociacin de fiebre, granulomas,presencia de clulas reactivas de apariencianormal (linfocitos, eosinfilos, clulasplasmticas, neutrfilos, histiocitos yfibroblastos) y por la similitud de defectosinmunolgicos encontrados en retrovirushumanos y EH. 21. Desde el punto de vista epidemiolgico,podran considerarse tres tipos deenfermedad de Hodgkin (EH): Infantil (< de 14 aos), joven adulto (15-34 aos) y adulto (> de 55 aos). Esto sugiere que la EH pueda tener variascausas diferentes. 22. La incidencia de EH tiene una distribucinbimodal en relacin con la edad. En pases industrializados, ocurre un primerpico a los 20 aos y un segundo picodespus de los 50 aos. En pases en vas de desarrollo, ocurre el picoantes de la adolescencia. Es rara la aparicin de EH en menores de 5aos. 23. La EH es diagnosticada ms frecuentementeen personas cuyo sistema inmune esanormal. El virus de Epstein Barr (VEB) ha sidoimplicado en estudios serolgicos yepidemiolgicos de la EH. La EH puede ser un proceso patolgicomultifactorial, que incluya la infeccin viral yla exposicin de un husped susceptiblegenticamente a un agente sensibilizante. 24. La clula de Reed-Sternberg, de origencelular B, es considerada la clula maligna deEH, as como sus variantes (clula lacunar yclula de Hodgkin). Los subtipos histolgicos (predominiolinfocitario, celularidad mixta, deplecinlinfocitaria y esclerosis nodular) tienenrelacin con datos epidemiolgicos yclnicos, siendo ms frecuente la esclerosisnodular. 25. La teora actualsugiere que la clulade Reed-Sternbergrepresenta una clulalinfoide activada detipo B, que elaboralinfocinas que activanreacciones tisularesrepresentativas devarios subtiposhistolgicos. 26. Las clulas de Reed-Sternbergson grandes ( 15-45 m dedimetro), con abundantecitoplasma y ncleomultilobulado o mltiple. La membrana nuclear estintensamente teida y ladelicada red de cromatina dauna zona de halo claroalrededor del nuclolo, que estambin grande y prominente 27. Estas clulas de Reed-Sternberg puedenverse en hiperplasiaslinfoides reactivas,tales comomononucleosisinfecciosa y linfomasno-Hodgkin y enenfermedadesmalignas no linfoides,como carcinoma ysarcoma. 28. Una variante de laclula de Reed-Sternberg es la clulalacunar, que pareceuna clula en unespacio, debido a laretraccin delabundantecitoplasma plidodespus de la fijacincon formol. 29. Otra variante es laclula deHodgkin, que tienecaractersticassimilares a la deReed-Sternberg, aunque esms pleomrfica. 30. Los pacientes se presentan con adenomegaliascervicales o supraclaviculares no dolorosas, perosensibles a la palpacin, y con lento crecimiento,. Dos tercios de casos tienen adenopatasmediastnicas, que pueden causar tos noproductiva u otros sntomas de compresintraqueal o bronquial. La presentacin primaria en gangliossubdiafragmticos es rara (3%).La Rx de trax es obligatoria cuando sesospeche EH. 31. El 80% de nios se presenta con enfermedad enuno o ambos lados del cuello superior o inferior. Los ganglios firmes en la mitad inferior delcuello, incluyendo fosa supraclavicular, son mssignificativos de ser de EH. La afectacin del anillo de Waldeyer esinfrecuente a menos que se asocie alinfadenopata cervical en la zona superior. El tejido amigdalar asimtrico en un pacientetendra que considerarse sugestivo de dichaenfermedad. 32. Sntomas sistmicos no especficos: fatiga, anorexia y ligera prdida de peso. Sntomas especficos:Fiebre inexplicada, prdida de peso de 10% en 6 meses sudor nocturno 33. El tratamiento ms utilizado en EH peditricaes el combinado (quimioterapia msradioterapia), con estrategia variada segn laextensin de la enfermedad. En caso de recada de EH, que puede ocurrirentre 20-30% de casos, el paciente deberser tratado con quimioterapia a altas dosis,seguido de autotransplante de progenitoreshematopoyticos.