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  • Linfomas asociados a estados de inmunodepresin

    Jos Toms Navarro FerrandoInstitut Catal dOncologia

    Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona

  • Linfomas asociados aLinfomas asociados a infeccin VIHinfeccin VIH

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Clasificacin OMSClasificacin OMS

    Linfomas que ocurren en pacientes inmunocompetentes

    Linfoma de Burkitt

    Linfoma difuso de clula B grandeLinfoma difuso de clula B grande

    Linfoma de Hodgkin

    Otros: MALT linfoma T perifrico NK Otros: MALT, linfoma T perifrico, NK

    Linfomas ms especficos de VIH-positivos

    Linfoma primario de cavidades Linfoma primario de cavidades

    Linfoma plasmablstico

    Li f d i E d C tl HHV8 Linfoma secundario a E de Castleman HHV8+

    Linfomas que ocurren en otros estados de inmunodepresin

    Enfermedad linfoproliferativa postrasplante

  • LNHLNH--VIHVIH

  • LBDCG(40-60%)

  • LBDCG(40-60%)

  • LBDCG(40-60%) L Burkitt(20-40%)

  • LBDCG(40-60%) L Burkitt(20-40%)

  • LBDCG(40-60%) L Burkitt(20-40%)

    L plasmablstico(

  • LBDCG(40-60%) L Burkitt(20-40%)

    L plasmablstico(

  • LBDCG(40-60%) L Burkitt(20-40%)

    L plasmablstico(

  • LBDCG(40-60%) L Burkitt(20-40%)

    L plasmablstico(

  • LBDCG(40-60%) L Burkitt(20-40%)

    88

    L plasmablstico(

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin

    Incidencia en VIH 8-11 veces superior

    Neoplasia no definitoria de sida ms frecuente

    Frecuente afeccin extraganglionarFrecuente afeccin extraganglionar

    Tipo histolgico

    Celularidad mixta (40-60%)Celularidad mixta (40-60%)

    Deplecin linfoctica (20%)

    Esclerosis nodular (0 40%)Esclerosis nodular (0-40%)

    VEB asociado en casi todos los casos

    LMP1 LMP1

    EBER

  • EBERLinfoma de Hodgkin

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Epidemiologa Era TARGAEpidemiologa. Era TARGA

    Principal causa de muerte por neoplasia en pacientes VIH

    Descenso de la incidencia inicial. Posterior estabilizacin

    Cambios heterogneos segn el linfoma:Cambios heterogneos segn el linfoma:

    Descenso

    Linfoma difuso de clula B grande Linfoma difuso de clula B grande

    Linfoma primario del SNC

    AumentoAumento

    Linfoma de Burkitt

    Li f d H d ki Linfoma de Hodgkin

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Epidemiologa Era TARGAEpidemiologa. Era TARGA

    Aumento de CD4 y disminucin ARN-VIH

    El TARGA disminuye la proporcin de individuos con CD4

    bajosbajos

    Disminucin de linfomas tpicos de inmunodepresin grave

    Linfoma difuso de clula B grande PSNC Linfoma difuso de clula B grande PSNC

    Linfoma plasmablstico

    Linfoma primario de cavidades Linfoma primario de cavidades

    Aumento de CD4 favorece el desarrollo de algunos linfomas

    Li f d B kitt Linfoma de Burkitt

    Linfoma de Hodgkin

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Presentacin Era TARGAPresentacin. Era TARGA

    Aumento proporcin de hombres que tienen relaciones

    sexuales con hombres

    Disminucin proporcin de UDVP

    Edad mayor al diagnsticoEdad mayor al diagnstico

    Aumento de CD4 y disminucin ARN-VIH

    Caractersticas cada vez ms parecidas a VIH negativosCaractersticas cada vez ms parecidas a VIH negativos

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Presentacin LNH Diferencias entre VIH + y VIH-Presentacin. LNH. Diferencias entre VIH + y VIH-

    Linfoma difuso de clula B grande

    Mayor frequencia de signos B

    Peor performance status

    Mayor afeccin extraganglionar (controvertido)y g g ( )

    Linfoma de Burkitt

    No diferencias importantes entre VIH+ y VIH-No diferencias importantes entre VIH y VIH

    Menor frecuencia de leucemia (Ribera JM et al. Cancer 2013)

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Presentacin LNH Afeccin de SNC segn TARGAPresentacin. LNH. Afeccin de SNC segn TARGA

    Navarro JT et al. Haematologica 2008

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Presentacin Linfoma de Hodgkin Era del TARGAPresentacin. Linfoma de Hodgkin. Era del TARGA

    Diagnstico durante primeros meses de iniciar TARGA

    Linfoma de Hodgkin clsico celularidad mixtag

    VEB casi constante

    Edad mayor y proporcin mucho ms elevada de varones queEdad mayor y proporcin mucho ms elevada de varones que

    en VIH-

    Caractersticas clnicas ms agresivas que VIHCaractersticas clnicas ms agresivas que VIH-

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Pronstico HistoriaPronstico. Historia

    Dcada de 1980. Mal pronstico. No tratamiento

    Finales de la dcada de 1980

    1. Inhibidores de la TI

    2. Aparicin de los FEC

    Se tratan grupos seleccionados de pacientes

    1996. Aparicin de los inhibidores de la proteasa

    TARGA disminuye la incidencia de IO y neoplasias

    2000. Evidencias de mejora en el pronstico equiparndose a j p q p

    los VIH negativos

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Pronstico Era del TARGAPronstico. Era del TARGA

    Equiparable a los VIH- en prcticamente todos los tipos de

    linfoma

    Mejores condiciones clnicas de los pacientes VIH cuando se les

    diagnostica el linfomadiagnostica el linfoma

    Control adecuado de las infecciones oportunistas

    Empleo de FECEmpleo de FEC

    Empleo de los mismos esquemas teraputicos que VIH-

    F t ti id ti l bl i VIHFactores pronsticos idnticos a la poblacin no VIH

    inmunodeprimida + CD4

  • Evolution of the therapy and outcomes of patients with HIV-related non-Hodgkins lymphomas (A) and Hodgkins lymphoma (B) in Spain before and

    after the widespread use of highly active antiretroviral therapy

    Ribera JM , Navarro JT Haematologica 2008;93:1129-11322008 by Ferrata Storti Foundation

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Tratamiento LDCBG Era del TARGATratamiento LDCBG. Era del TARGA

    Mismos esquemas teraputicos que los VIH-

    R CHOP EPOCH R l tili dR-CHOP y EPOCH-R los ms utilizadosR-CHOP: rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona

    EPOCH-R: etopsido prednisona vincristina ciclofosfamida adriamicinaEPOCH-R: etopsido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, adriamicina,

    rituximab

    Respuestas y supervivencia similares a no infectados por el VIHRespuestas y supervivencia similares a no infectados por el VIH

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Tratamiento LDCBG R-CHOP + TARGA

    Supervivencia libre de progresin. VIH+ vs VIH-

    Tratamiento LDCBG. R CHOP + TARGA

    Baptista MJ et al. ASH 2013

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Tratamiento LDCBG R-CHOP + TARGA

    Supervivencia global . VIH+ vs VIH-

    Tratamiento LDCBG. R CHOP + TARGA

    Baptista MJ et al. ASH 2013

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Tratamiento Linfoma de Burkitt Era del TARGATratamiento Linfoma de Burkitt. Era del TARGA

    Pautas especficas para LB empleadas en los VIH-

    Ef ti li i i f i t t i id dEfectivas, complicaciones infecciosas y muertes por toxicidad

    CODOX-M-IVAC +/- R

    HyperCVAD +/- R

    BURKIMAB

    EPOCH-R (Dunleavy K et al. N Engl J Med 2013)

    Alta eficacia (SG > 90%) ( )

    Sin mortalidad relacionada con el tratamiento

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Tratamiento LNH Rituximab (anti-CD20)Tratamiento LNH. Rituximab (anti-CD20)

    Atencin a las infecciones!Atencin a las infecciones!

    R-CHOP vs CHOP (Kaplan et al. Blood 2005)

    Tendencia a mayor efectividad de R-CHOP (RC 58% vs 47% p: 0 1)Tendencia a mayor efectividad de R-CHOP (RC 58% vs 47%, p: 0,1)

    Mayor mortalidad por infecciones en R-CHOP (15/16 vs 1/16)

    especialmente con CD4 < 50/Lespecialmente con CD4 < 50/L

    Diversos estudios indican su eficacia y seguridad cuando se

    administra a pacientes con CD4 > 50/ L

    R-CHOP. Bou F et al. J Clin Oncol 2006

    R-CHOP. Ribera JM et al. Br J Haematol 2008

    R-EPOCH. Sparano JA et al. Blood 2010

    BURKIMAB. Ribera JM et al. Cancer 2013

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Tratamiento Linfoma de Hodgkin Era del TARGATratamiento Linfoma de Hodgkin. Era del TARGA

    Emplear mismas pautas que en los VIH-

    T t i t t d ABVDTratamiento estndar ABVD

    Adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina

    Similares resultados que en VIH negativos

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Tratamiento Linfoma de Hodgkin ABVD + TARGA

    Overall survival of the 62 patients in the series.

    Tratamiento Linfoma de Hodgkin. ABVD + TARGA

    Xicoy B et al. Haematologica 2007;92:191-1982007 by Ferrata Storti Foundation

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Tratamiento Linfoma de Hodgkin ABVD + TARGA

    Event-free survival of the 54 patients in the series who survived induction therapy.

    Tratamiento Linfoma de Hodgkin. ABVD + TARGA

    Xicoy B et al. Haematologica 2007;92:191-1982007 by Ferrata Storti Foundation

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Linfoma plasmablstico Era del TARGALinfoma plasmablstico. Era del TARGA

    Linfoma agresivo CD20 negativo

    Af i t li f t t di dAfeccin extraganglionar frecuente y estadio avanzado

    Afeccin frecuente fuera de la cavidad oral

    MYC reordenado (40%) confiere mal pronstico

    Mal pronstico en la era TARGA

  • Linfomas asociados a infeccin VIH Linfoma plasmablstico Era del TARGA

    H i d fi i i i t d l bl ti l h

    Linfoma plasmablstico. Era del TARGA

    Human immunodeficiency virusassociated plasmablastic lymphoma

    Castillo JJ et al. Cancer 2012Volume 118, Issue 21, pages 5270-5277, 17 APR 2012 DOI: 10.1002/cncr.27551http://

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