linfoma no hodgkin. hematologia

SEBASTIAN LEONEL ABAN

1

LINFOMANO HODGKIN

Enfermedad neoplsica, tambin conocida como linfoma unicelular o linfoma maligno, tiene su origen en linfocitosanormales localizados en los ganglios linfticos o el tejido linfoide extraganglionar. Son neoplasias originadas en clulas linfoidesdetenidas en diferentes estados madurativos, se caracterizan por presentar gran heterogeneidad biolgica y clnica.

La incidencia y prevalencia ha aumentado en los ltimos aos. 3 a 7 nuevos casos por 100.000 habitantes / ao Uno de los factores predisponentes para este padecimiento es la infeccin por virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH). Los linfomas no Hodgkin tienen en los varones una incidencia 50% mayor que en las mujeres. Suelen afectar a cualquier grupo

de edad, sobre todo a partir de los tres aos; sin embargo, a mayor edad, mayor incidencia. La edad promedio de presentacines de 45 a 55 aos, con una mediana de 60 a 65 aos. En la infancia constituyen 10% de todos los cnceres, slo por debajo dela leucemia aguda y los tumores cerebrales.

Se consideran como factores predisponentes las infecciones por virus y bacterias (virus de Epstein-Barr, Helicobacter pylori,etc.), inmunosupresin natural o adquirida, antecedente familiar de linfoma, enfermedades malignas previas, enfermedadesautoinmunes, exposicin a algunos agentes qumicos y a radiaciones, algunos factores nutricionales, as como haber recibidotransfusiones sanguneas.

CLASIFICACIN

La Clasificacin Internacional para Uso Clnico (Working Formulation, 1982), que dividi a los linfomas segn su morfologa ycomportamiento clnico, es decir, segn su malignidad, en tres grados (cuadro 25-1). Esta clasificacin permiti un tratamientoms racional y adecuado para cada caso, ya que se trata de un grupo heterogneo de neoplasias.Las caractersticas clnicas que afectan el comportamiento de los linfomas se pueden resumir de la siguiente manera:

Grado bajo de malignidad

Curso clnico indolenteSupervivencia prolongadaNo curable con quimioterapia

Grado alto de malignidad

Curso clnico activoSupervivencia cortaCurable con quimioterapia

En general, los linfomas foliculares tienen un curso ms indolente que su contraparte de tipo difuso. Los linfomas con menor gradode diferenciacin tienen un comportamiento clnico ms activo. El comportamiento tambin vara segn el origen inmune de laneoplasia; gran parte de los linfomas tiene su origen en el linfocito B (80%), en tanto que los linfomas tipo T comprenden 15 a 20%de los casos.


2

CLASIFICACIN REALREAL (Revised European American Lymphoma classification, en ingls), basada en la combinacin de cinco criterios:

1. Morfologa (histologa),2. Inmunofenotipo,3. Genotipo,4. Equivalente celular normal5. Caractersticas clnicas.

Los cinco elementos que toma en consideracin esta clasificacin son:

1. Morfologa o histologa: es la piedra angular del diagnstico, por ser expresin colectiva del inmunofenotipo, el genotipo y lacontraparte celular normal. Cabe apuntar que linfomas con idntica morfologa, pero localizados en sitios anatmicos distintos,pueden ser entidades clnicas diferentes. Muchas variedades suelen transformarse de bajo a alto grado de malignidad como parte desu evolucin natural.

2. Inmunofenotipo: primero se us en la clasificacin de Kiel, la cual distingui entre linfomas de clula B y linfomas de clulaT. En la clasificacin REAL se mantiene el inmunofenotipo como un paso fundamental en la separacin de los linfomas en estosdos grupos, e incluye el fenotipo NK (natural killer, en ingls), correspondiente al linfocito asesino natural.

3. Genotipo: en algunos linfomas es la caracterstica que los define, por ejemplo, la translocacin (14;18) [t(14;18)] en el linfomafolicular o la [t(11;14)] en el linfoma de las clulas de la zona del manto. La genotipificacin se efecta slo en algunos laboratorios.Sin embargo, el genotipo se encuentra expresado de manera fidedigna en las caractersticas morfolgicas, inmunofenotpicas, oambas, de la clula, lo que permite un diagnstico reproducible y confiable.

4. Equivalente celular normal: es posible caracterizar la morfologa y el fenotipo del linfoma si se establece de qu clula seorigin la degeneracin maligna; esto contribuye a entender su comportamiento clnico, el cual puede evolucionar siguiendo las vasfi siolgicas de la clula normal, sobre todo en las anomalas malignas de clula B.

5. Agresividad clnica:a) sitio de origen: en Amrica, 25% de los linfomas es extraganglionar, lo que contrasta con 45% en

Japn y 60% en Corea; algunos linfomas son caractersticos del sitio en que se originan,como los de la piel, el tubo digestivo o el bazo;

b) actividad: establece una relacin entre el grado histolgico y el comportamiento clnico con base encaractersticas celulares como la proliferacin (mitosis observadas), el tamao del ncleo yla densidad de la cromatina;

c) pronstico: no debe confundirse con la agresividad clnica; por ejemplo, un linfoma de alto grado comoel anaplsico de clulas grandes es clnicamente activo, pero responde muy bien altratamiento, por lo que tiene buen pronstico. Las caractersticas clnicas que inciden en laevolucin estn agrupadas en el ndice Pronstico Internacional (IPI), un poderosoindicador de la evolucin y respuesta final al tratamiento.


3

La clasificacin REAL es compleja, pero es fcil de comprender si se toma en cuenta que primero divide loslinfomas en B y T segn su origen inmune.

Luego, subdivide las neoplasias B en:1) de clulas B precursoras, que incluyen leucemia linfoblstica aguda (LLA) y linfoma B linfoblstico,2) de clulas B perifricas, con 10 subtipos definidos,

En lo que respecta a las neoplasias T y NK, se dividen en:1) de clulas T precursoras, que incluyen LLA-T y linfoma T linfoblstico,2) de clulas T perifricas, con nueve subtipos,

La clasificacin REAL permite defi nir de manera confiable 95% de los casos, con una reproducibilidad entre patlogos mayor a85%, comparada con 60% cuando se usan otras clasificaciones. Las nuevas entidades que surgen de manera constante se puedenubicar en los subtipos provisionales. Es importante hacer notar que la clasificacin REAL incluye en un grupo aparte a laenfermedad de Hodgkin, a la que divide en los cuatro subtipos clsicos y agrega uno provisional.


4

ASPECTOS PATOLGICOSA diferencia del linfoma de Hodgkin, en los linfomas malignos no hay pluricelularidad ni clulas de Reed-Sternberg.La estructura del ganglio enfermo est alterada y se observa sustitucin del tejido normal por linfocitos neoplsicos. La infiltracinpuede presentarse de manera difusa o respetar la estructura folicular. Los linfocitos anormales pueden ser pequeos o grandes, conun ncleo hendido o sin hendidura; la infiltracin puede ser de un solo tipo de clula o una combinacin de clulas grandes ypequeas.La clasificacin internacional del linfoma los divide en grados de malignidad (cuadro 25-1), lo cual tiene implicaciones importantespara el pronstico. El tipo de clula, su grado de diferenciacin y la estructura difusa o folicular del ganglio son los datos aconsiderar por el patlogo.La calidad de la biopsia es muy importante y siempre se Prefiere una biopsia ganglionar grande a una pequea muestra obtenidapor aguja.Los tipos histolgicos reconocidos se muestran en el cuadro 25-2.


5

CLINICA

La mayora de los pacientes (60 a 80%) acude a consulta por adenomegalia asintomtica. La adenomegalia es muy similar a ladel linfoma de Hodgkin: se localiza con ms frecuencia en

cuello (37%), axilas (21%) regin inguinal (18%).

El o los ganglios no son dolorosos, son fi rmes y de consistencia ahulada.Los pacientes con enfermedad avanzada (25%) pueden presentarse con sntomas B: fiebre inexplicable > 38C, sudacin nocturna,y prdida de peso corporal mayor a 10%. En esta etapa es comn la hepatoesplenomegalia. Los linfomas activos invaden con mayorfrecuencia sitios extraganglionares, como la piel o el sistema nervioso central (SNC). El linfoma primario del cerebro se puedeobservar en pacientes con sida, con datos neurolgicos muy variados que incluyen hipertensin intracraneal, convulsiones y parlisisde nervios faciales, cambios cognitivos y de personalidad, o ambos, que pueden simular un trastorno psiquitrico. El cuadro clnicovara segn el tipo de linfoma, ya que a mayor grado de malignidad mayor velocidad en la instalacin de los sntomas; es posible quelos pacientes presenten molestias segn el rea del cuerpo afectada, debido a que la invasin de sitios extraganglionares es msfrecuente que en la enfermedad de Hodgkin.El sitio inicial de presentacin puede ser extraganglionar (en 25% de los casos en Amrica), por lo que los sntomas y signos puedenvariar; por ejemplo, un paciente con linfoma gstrico suele acudir a consulta por hemorragia de tubo digestivo y dolor epigstrico.Algunos tipos de linfoma tienen un comportamiento clnico predecible, como el linfoma de Burkitt, que es frecuente en nios yjvenes y afecta el intestino, el maxilar inferior o el anillo de Waldeyer; el linfoma linfoblstico tipo T afecta sobre todo a losadolescentes y en un inicio al mediastino, para despus invadir la mdula sea.Al igual que en la enfermedad de Hodgkin, conocer el avance de la enfermedad es importante. Sin embargo, al momento deldiagnstico de este tipo de linfomas, la mayora de los individuos presenta enfermedad diseminada, con infiltracin a otras reasganglionares y la mdula sea. El linfoma extraganglionar puede observarse al momento del diagnstico o durante la evolucin dela enfermedad; los sitios afectados con ms frecuencia son el SNC, ojo, senos paranasales, piel, pulmones, tubo digestivo, testculo,hgado, bazo, hueso, mdula sea, aparato genitourinario, ovarios y glndula mamaria.Para conocer la etapa en que se encuentra el linfoma, se utiliza la clasifi cacin de Ann Arbor, desarrollada en 1971 para la etapaclnica de la enfermedad de Hodgkin (cuadro 25-3).


6

DX

Con excepcin de la biopsia de mdula sea, no se recomiendan estudios cruentos para conocer la extensin de los linfomasunicelulares. Existe una clasificacin de datos generales, clnicos y de laboratorio que permite efectuar unpronstico con razonable grado de certeza (cuadro 25-4).

El paciente con linfoma requiere estudios de laboratorioy gabinete para conocer mejor el grado de diseminacinde la enfermedad. En un inicio, son sufi cientes biometrahemtica,qumica sangunea, pruebas de funcinheptica y examengeneral de orina, adems deradiografa de trax.Para investigar el grado de diseminacin son necesariasla biopsiade mdula sea y la tomografa axialcomputarizada (TAC) de trax y abdomen.Tambin se pueden efectuar estudios de rastreo con radioistopos como el galio, e incluso tomografa por emisin de positrones(PET). Es necesario realizar estudios de inmunohistoqumica en el tejido de la biopsia, para buscar antgenos especficos; estoayuda a establecer el diagnstico y a valorar el uso teraputico de anticuerpos monoclonales, como el rituximab (anti-CD20),dirigidos contra este antgeno, presente en gran parte de los linfomas B.


7

PRONSTICO, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

En general, con fines pronsticos se puede dividir a los pacientes en tres grupos:

Pacientes con enfermedad ganglionar localizada en un sitio o dos adyacentes, sin sntomas generales y con adenomegaliasmenores de 10 cm de dimetro.

Pacientes con sntomas generales, diseminacin de la enfermedad o grandes masas ganglionares, mayores de 1.0 cm dedimetro.

Pacientes con etapa I o II y cualquier dato de mal pronstico.

ndice Pronstico Internacional de factores de riesgo Edad > 60 aos. Deshidrogenasa lctica > 2 veces lo normal. Estado funcional 2. Etapa III o IV. Participacin extraganglionar > 1 sitio.


8

TRATAMIENTO

El tratamiento de los linfomas se basa en la quimioterapia.La radioterapia puede estar indicada en casos seleccionados, cuando la enfermedad est localizada y con poco volumen o masa.Casos particulares, como el linfoma primario de cerebro, estmago o piel, requieren un tratamiento especial. La mayor parte de loslinfomas inicia en los ganglios y se puede tratar con un procedimiento similar al de la quimioterapia combinada general.Por lo regular, los linfomas de grado bajo de malignidad se tratan con quimioterapia basada en un solo medicamento, comoclorambucilo o ciclofosfamida, en ciclos cortos, cada cuatro a seis semanas; por lo general, este tratamiento dura seis a 12 meses. Si selogra la remisin (mejora de los parmetros de laboratorio y desaparicin o reduccin considerable de adenomegalias), eltratamiento puede suspenderse y dejar al paciente en observacin, para reanudarlo en caso de reactivacin de la enfermedad. Enestos enfermos, puede ser til la terapia con interfern o la radioterapia localizada en zonas ganglionares con gran masa tumoral.En pacientes jvenes, el trasplante de mdula sea puede ser una opcin curativa, ya que en general la enfermedad de grado bajo demalignidad no es curable con otras medidas. En particular, ha mostrado gran utilidad el trasplante de intensidad reducida o no


9

mieloablativo, el cual tiene menor toxicidad y es menos costoso, por lo que se puede efectuar en pacientes de mayor edad y en pasescon menor infraestructura mdica.En los linfomas de grado alto, est indicada la quimioterapia combinada, que tambin parece ser la mejor opcin para los linfomasde grado intermedio. Hay numerosas combinaciones de medicamentos; sin embargo, la conocida como CHOP (ciclofosfamida,adriamicina, vincristina y prednisona) es la ms fcil y econmica, y da resultados similares a los de otras combinaciones msrecientes.El CHOP (cuadro 25-5) se aplica cada 21 das por ocho a 10 ciclos, con lo que se logra la remisin en 50% de los pacientes y unasupervivencia a cinco aos, o curacin en 40 a 45% de los casos.

Los anticuerpos monoclonales que actualmente se usan en el tratamiento de linfomas, sobre todo de bajo grado de malignidad,tienen afinidad por antgenos especficos que se encuentran en la superficie de los linfocitos neoplsicos; los ms utilizados son elrituximab (anticuerpo anti-CD20+) y el alemtuzumab (anti-CD52+). Muchos otros anticuerpos monoclonales con accin contralinfocitos neoplsicos (anti-CD22, anti-CD80, etc.) estn ahora en fase de investigacin.

Otra opcin teraputica es la quimioterapia en dosis altas, seguida del rescate con las propias clulas hematopoyticas del enfermo,previamente recolectadas por leucofresis y criopreservadas (autotrasplante de clulas madre o progenitoras), o bien con factorestimulante de colonias de granulocitos (GCSF).El trasplante autlogo es una opcin potencialmente curativa para individuos con linfoma de grado intermedio y por lo general serealiza despus de la primera recada, aunque algunos autores recomiendan utilizarlo como parte del tratamiento inicial en pacientescon alto riesgo de recada.

El trasplante alognico de clulas hematopoyticas (clulas de un donador HLA compatible) tiene los benefi cios de enfermedadinjerto contra linfoma, menor ndice de recada y menor riesgo de transformacin a leucemia aguda o mielodisplasia, pero tiene ladesventaja de la enfermedad de injerto contra hospedador y un mayor costo. En general, el trasplante de mdula sea, autlogo oalognico, es una buena opcin en pacientes jvenes con mal pronstico.

linfoma no hodgkin. hematologia

Documents