linfoma no hodgkin

Linfoma no hodgkin

• Los linfomas (ML) grupo heterogeneo de neoplasias malignas caracterizadas por proliferaciones derivadas de celulas nativas del sistema linfoide (los linfocitos -B y T, y celulas derivados de estos- e histiocitos y celulas NK), clasificados en distintas entidades clinicas, que resultan de la combinacion de los datos clinicos,hallazgos morfologicos, inmunologicos, anormalidades citogeneticas, conducta biologica y respuestaal tratamiento variable.

LINFOMAS

• Que por su localizacion pueden clasificarse como nodales (o ganglionares: GL y tejido linfatico) o extranodales (o extraganglionares: timo, el bazo, tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT): tubo digestivo (GALT), pulmón (BALT), piel bazo, médula hematopoyética, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT).

• Generalmente formando una masa tumoral, que luego puede extenderse al bazo, hígado, médula ósea y otros órganos en forma de tumores metastásicos. Rara vez, el linfoma término se utiliza para referirse a una proliferación maligna de las células histiocítica.

Hay dos tipos principales de linfomas: El linfoma de Hodgkin –LH (enfermedad de

Hodgkin) El linfoma no-Hodgkin –LNH

LINFOMAS NO HODGKINIANOS• Grupo heterogéneo neoplasias malignas

clonales linfoproliferativas del tejido linfoide extramedular con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta al tratamiento

• Diseminacion a sitios adyacentes y a distancia por la circulación linfática y finalmente por vía sanguínea.

• La mayoría (85%) resulta de una proliferación de células B, sólo el 15% se deriva de T / NK.

• 5 veces más frecuente que la EH.• Pueden ser indolentes o agresivos.

• Comprende todos los linfomas cuya histología no muestra la célula de Reed-Sternberg y es muy heterogéneo.

• No todos se localizan en ganglios linfáticos. Un ej. de tejidos extraganglionares generadores de linfoma son los tejidos linfoides asociados a las mucosas.

Mayores de 65 años.Hombres jóvenes.

Compromiso extranodal común.Raro compromiso extranodal.

Compromiso frecuente en Anillo de Waldeyer y mesentéricos.

Raro en Anillo de Waldeyer y mesentéricos.

Diseminación no contigua.Diseminación ordenada, localizada y contigua.

Frecuente compromiso de múltiples nódulos periféricos.

Afecta una sola cadena ganglionar (supraclavicular, cervical, mediastínica, paraórtica).

Linfoma No Hodgkin

Linfoma Hodgkin

• EPIDEMIOLOGIA

• 5 veces más frecuente que la enfermedad de Hodgkin.• Tipo histológico más frecuente, es el difuso de células B grandes, seguido del

folicular.• 50% de sobrevida a 10 años.• Los Linfomas No Hodgkin (LNH) son más frecuentes en adultos que en niños y

tienen un incremento gradual con la edad, sobre todo a partir de los 50 años.• La edad promedio al diagnóstico es de 45 a 55 años. • Hay diferencias clinicopatológicas importantes en los LNH de la infancia con

los de la edad adulta.• En niños la incidencia es rara, tiene predominio extranodal, el 50-70%

presentan inmunofenotipo B, es agresivo y se cura en el 70 al 90% de los casos. • En adultos la incidencia es alta, tiene predominio nodal, el 70 al 90%

corresponden a inmunofenotipo B, el curso clínico es variable y la tasa de curación es alrededor del 30% .

http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1327326441.pdf



• Con base en el registro de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Globocan 2002

• la tasa de incidencia mundial de LNH en hombres fue de 5.6/100,000 y la tasa de mortalidad 3.2/100,000.

• En mujeres las tasas de incidencia y mortalidad mundiales fueron menores con respecto a las de los varones: 4.1/100,000 y 2.4/100,000 respectivamente.




• Para México, los datos de Globocan 2002 para en hombres fueron: tasa de incidencia 4.5/100,000, tasa de mortalidad 2.1/100,000; y para el género femenino incidencia de 3.3/100,000 y mortalidad de 1.6/100,000.




• EN 2008 se estima que a unas 66120 personas ( 35.450 hombres y 30 670 mujeres )se les diagnostico LNH en los estados unidos.

• Se calcula que para el 2009 se producirian 19 160 muertes ( 9.790 H y 9.370 M ) a causa de la enfermedad

• En 2003 en mexico , el linfoma no hodkin constiyuyo la tercera causa de cáncer en hombres (7.83%) , despues del cancer de piel y prostata.

• En mujeres fue la sexta causade cancer ( 3.97%) en los utimos 20 años la inidencia del LNH ha ido aumentando aproximadamente 4% por año que representa 55,000 nuevos casos anualmente a nivel mundial

Factores de riesgo asociados

• Edad. Generalmente el riesgo de LNH aumenta con la edad. Los linfomas linfociticos de linfocitos pequeños ancianosLinfoma linfoblastico adolecentes varones y adultosjovenesLinfomas folicularesadultos mediana edad • Infecciones por Virus Epstein Barr (VEB)-L. Burkitt-, L . Difuso

de celulas B grandes asociado al sida , VIH, Virus linfocitico-T humano tipo 1 (HTLV-1), Helicobacter pylori-MALToma gastrico- y Virus de la Hepatitis B o C con linfoma de la zonamarginal esplenica Mycobacterium tuberculosis, sarcoma de kaposi asociado a herpes virus 8, clamydia con el linfoma de la zona marginal ocular

• Inmunosupresión (VIH, enfermedad inmune, terapia inmunosupresora post transplante, heredadatalengectasia, ataxia, síndrome de Klinefelter, síndrome de Chédiak-Higashi , síndrome de Wiskott-Aldrich; desordenes autoinmunes (reumatoide, enfermedad celiaca, síndrome de Sjögren, LES)

• Exposición a productos tóxicos. Ocupacionales (plaguicidas, herbicidas, tintes para cabello, difenilhidantoina- hiperplasia linfoide-linfoma-) industriales (arsénico, clorofenoles, solventes orgánicos, plomo, cloruro de vinilo y asbestos.)

• Genéticos (Antecedentes familiares de enfermedad de Hodgkin o LNH)

• Radioterapia o la quimioterapia

Presentación clínica• linfadenopatias persistentes, perifericas e indoloras

– Algunas son fluctuantes de tamaño

• 20% sintomas B perdida de mas del 10 % de peso en los 6 meses previos x causas inexplicables, fiebre, y sudoracion nocturna

• Cansancio intenso y debilidad generalizada

• 20% adenopatias mediastinales tos persistente, dolor toracico

• Gran masa o esplenomegalia dolor o malestar abdominal, plenitud, obstruccion, perforacion o hemorragia)

• Dolor oseo, dolor neurogeno, dolor lumbar

Estadificacion • Historia clinica• Examen fisico• Laboratorio:• BH.- linfocitosis o cel linfoides anormales • QS.- hiperuricemia x la lisis tumoral• PRUEBAS DE FUNCION HPATICA • PF RENAL.- Obstruccion ureteral o afectacion renal• Serologia (VIH , HEPATITIS B Y C • Hipoggammaglobulinemia policlonal• LDH• En pacientes vih postitivo el recuentod de CD4 • En hombres jovenes con masa tumoral en mediastino , hacer diagnostico diferencial

de tumor de celulas germinales en mediastino con determinacion de a- fetoproteina y gonadotropina corionica humana b.

• Cariotipo por bandeo o FISH

• Biopsia de medula osea con inmunofenotipo Inmunohistoquímica mínima obligatoria: • CD2, CD3, CD4, CD7 y CD8 son útiles para identificar linfocitos T• CD10, CD19 Y CD20 nos sirven para linfocitos B

• Puncion lumbar con citologia: en pacientes con riesgo de afeccion a SNClinfoma difuso de celulas b grandes con elevacion de DHL y mas de un sitio de afeccion extranodal linfoma agresivo en la biopsia de medula osea, burkitt Cabeza y cuelloAsociado a VIHGonadal Mama EpiduralIntraocular Leucemia linfoblastica




Estudios de imagen

• Radiografia torax • Tac cuello , torax, abdomen y pelvis • PET TC ( no en linfomas indolentes)• RM en lde orbita , SNC, afeccion a raices

nerviosas o medula espinal• GALLIUM scans• Endoscopia ( respiratorio y digestivo )• Rectosigmoidoscopia en varones VIH positivo




Confirmacion de diagnostico : BIOPSIA

• Puede ser incluido para la confirmacion • Valoracion de la clonalidad, inmunofenotipo, analisis

citogenetico y estudios moleculares.• Se pueden diagnosticar reordenamiento o no exprecion de

ciertas oncoproteinas: • t(8;14) o MYC – linfoma de burkitt• t(14;18)o blc-2 – linfoma folicular• t(2;5) o linfoma anaplastico quinasa (ALK) – EN linfoma

anaplastico de celulasgrandes• t(11;14) o blc-1—linfoma de celulas del manto• Trisomia 3 o 18 – linfoma de zona marginal

ESTADIFICACION. Ann Harbor

Estadío I: ganglios localizados

Estadío II: más ganglios, supra- diafragmáticos

Estadío III: más ganglios, en

cualquier lugar

Estadío IV: afectación

extraganglionar

MESES o AÑOS

CLASIFICACION SEGÚN GRADO.• Bajo grado. son linfomas indolentes que crecen

lentamente. Generalmente no requieren tratamiento inmediato, a menos que exista compromiso en la función de algún órgano. Rara vez se curan y pueden tranformarse con el tiempo a combinación de tipos de indolente y agresivo.

• Grado intermedio. Linfomas de crecimiento rápido con un patrón agresivo, que requieren tratamiento inmediato, y con frecuencia son curables.

• Alto grado. Presentan mayor rapidez de crecimiento que los de grado intermedio, que requieren inmediato e intensivo tratamiento, y son muy a menudo incurables

Evaluación de la Respuesta

• Evaluación de la Respuesta después de 3 ó 4 ciclos y al final de último ciclo de tratamiento deben repetirse todos los estudios de imagen basales. El aspirado y la biopsia de médula ósea solo se repetirá al final de tratamiento si inicialmente fueron positivos para la enfermedad.

• El PET-CT está altamente recomendado al final del tratamiento para definir la remisión de acuerdo a los Criterios de Respuesta.

Respuesta

Factores pronosticos

• Tumores indoletes son raramente curables, pero tienen una prolongada historia natural

• Diffuse large B-cell lymphoma .- es potencialmente curable

• Un mejor pronostico es asociado a la exprecion paterna del gen CCB (germinal center B cell )

• Respuesta al tratamiento completa o parcial es de buen pronostico

• Estadio incipiente I o II es buen pronostico

• En el gruo de LNH agresivos debe establecerse el indice pronostico internacional IPI que valora: edad , etapa ann harbor , desempeño fisico (ECOG), DHL, y sitios de infiltracion extranodal.

http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_174_09_LINFOMA_NO_HODGKIN/IMSS_174_09_GRR.pdf



Grupo de riesgo Rspuesta completa Sobrevida ( % ) Sobrevida libre de a 5 a. enfermedad 5a. Todos los pacientesBajo 87 70 73Intermedio bajo 76 50 51 Intermedio alto 55 49 43Alto 44 40 26 ≤ 60 añosBajo 92 86 83 Intermedio bajo 78 66 69Intermedio alto 57 53 46 Alto 46 58 32

> 60 añosBajo 91 46 56 Intermedio bajo 71 45 44Intermedio alto 56 41 37Alto 36 37 21 NEJM 1993;329:987-94

• En el grupo de LNH indolentes debe establecerce el indice pronostico internacional para linfoma folicular ( FLIPI) valora:

• Edad >60 años ,Ann arbor III o IV , ECOG, Hb <12 g/dl y num de sitios ganglionares .

• O-1 90% sup a 5 años• >3 53%

Clasificación

• La clasificación actual de la Organización Mundial de la Salud de los tumores de los tejidos hematopoyéticos y linfoides en su cuarta edición (Lyon, Francia 2008), describe las diferentes categorías de las neoplasias linfoides .

• LNH celulas B – 88-90%• LNH celulas T -- 10-12%• Determina la linea celular y los subtipos mediante un

metodo mas cientifico , reconoce varias entidades que antes no eran clasificables en la work formulation

I. Neoplasias de precursores de células BLeucemia / linfoma linfoblástico de precursores BII. Neoplasias de precursores de células TLeucemia / linfoma linfoblástico de precursores TII. Neoplasias de células B periféricas (maduros)Leucemia linfocítica crónica / linfoma linfocítico de células pequeñas.Prolinfocitica de linfocitos BLinfoma linfoplasmocitarioLinfoma de células del mantoTricoleucemiaMieloma de celulas plasmáticasGammapatia monoclonal de significado incierto (GMSI) Linfoma folicular

De grado citológico IDe grado citológico IIDe grado citológico III

Linfoma de la zona marginalLeucemia de células peludasPlasmocitoma solitario del HuesoPlasmocitoma extraoseoAmiloidosis primariaEnfermedad de cadenas pesadasLinfoma difuso de células B grandesLinfoma de linfocitos B de la zona marginal extraganglionar del tejido linfático asociado a la mucosa (Linfoma MALT o MALToma)Linfoma de linfocitos B de la zona marginal ganglionarLinfoma mediastinico (Timico) de linfocitos B grandesLinfoma intravascular de linfocitos B grandes.Linfoma primario de los derramesLinfoma/leucemia de Burkitt

IV. Neoplasias de células T periféricas y NKLeucemia linfocítica crónica de células TLeucemia/ diseminada

Leucemia prolinfocitica de células TLeucemia prolinfocitica de células T grandes y granulosasLeucemia agresiva de células NKLeucemia/ linfoma de células T del adulto

CutaneosMicosis fungoideSindrome de SézaryLinfoma anaplasico cutáneo primarioLinfoma de células grandesPapulosis linfomatoide

Otros linfomas ganglionaresLinfoma extraganglionar de células NK/T de tipo nasalLinfoma de células T del tipo enteropaticoLinfoma de células T hepatoesplenicoLinfoma de células T similar a la paniculitis subcutánea

GanglionaresLinfoma angioinmunoblastico de células TLinfoma periférico de células T sin especificarLinfoma anaplasico de células grandes

Neoplasias de estirpe y etapa de diferenciación inciertosLinfoma de células NKblasticas.

CLASIFICACION REAL

ClasificaciónClínica:• Basados En la

historia natural de la enfermedad el linfoma no hodkin clinicamente se puede clasificar en :

• Indolente• Agresivo • Altamente agresivo

linfoma no hodgkin

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