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Linfoma no Hodgkin

Linfoma no HodgkinYair Cadena SotoHistoriaLinfomas no-hodgkin son tumores malignos originados del tejido linfatico, principalmente de los ndulos. Translocacin cromosomalInfeccionesFactores ambientalesEstados de inmunodeficiencia Inflamacin crnica.

HistoriaLinfomas se dividen en 2 grandes de neoplasias: Hodgkin y no-hodgkin. Aproximadamente el 85% de los tumores malignos son NHL. La edad media de diagnstico se presenta en la 6ta dcada de vida. NHL incluye varios subtipos clinicopatologicos con diferentes epidemiologias: etiologas, morfologa, inmunofenotipo, gentica y respuesta teraputica.

FisiopatologaLNH representan una progresiva expansin clonal de clulas B, clulas T o natural killers nacientes del acumulo de lesiones afectando los proto-oncogenes o los genes supresores de tumores. Estos oncogenes pueden ser activados por translocaciones cromosomales, o el loci supresor de tumores puede ser inactivado por eliminacin o mutacin cromosomal. Adems, el genoma de varios subtipos de linfoma pueden ser alteradas con la introduccin de genes exgenos por varios virus oncogneticos.

FisiopatologaAlrededor del 85% - clulas B, 15% - clulas T y NK. Un porcentaje muy pequeo proviene de macrfagos. Los tumores se caracterizan por su nivel de diferenciacin, el tamao de la clula de origen, la velocidad de proliferacin, y el patrn histolgico de crecimiento. Tumores que crecen de una manera nodular tienden a ser mas benignos que los que crecen en una patrn difuso. Los linfomas de clulas pequeas son menos agresivos que los de clulas grandes que son mediano y alto grado

Etiologa-Translocaciones cromosomales.

La t(18,19)(q32;q31) translocacin es la anormalidad cromosomal mas frecuente asociada con LNH. Esta translocacin ocurre en 85% de los linfomas foliculares y en 28% de los LNH de alto grado.T(11,14)(q13,q32) Translocaciones en 8q24,T(2,5)(p23,q35)Resultan en la eliminacin del inhibidor de apoptosis de oncogenes, en una sobreexpresin de reguladores de ciclos celulares, expresin de protenas aberrantes encontradas en la mayora de linfomas de clulas grandes.

InfeccionesAlgunos virus estn implicados en la patognesis del LNH, probablemente por su habilidad de inducir estimulacin crnica antignica y desregulacin de citosinas, que lleva a una estimulacin no controlada de clulas B y T, proliferacin y linfomagnesis

El virus de Epstein-Barr est asociado a linfoma de Burkitt, linfoma sinonasal, Hodgkin, entre otros.

Los virus tipo 1 de leucemias de clulas T, causan una infeccin latente mediante la transcripcin inversa de clulas T activadas. Este virus es endmico en ciertas reas de Japn y las islas coronarias y aproximadamente 5% de los portadores desarrollan un linfoma.

Virus de hepatitis C esta asociado al desarrollo de expansiones de clulas B y ciertos subtipos de LNH

Sarcoma de Kaposi esta asociado a producir linfomas en pacientes con VIH.

Helicobacter pilori esta asociado al desarrollo de linfomas gastrointestinales, particularmente linfomas de MALT.

Factores ambientalesRadiacin, quimioterapia, y qumicos (pesticidas, herbicidas, solventes, polvos, pinturas para el cabello, y qumicos orgnicos)

Estados de inmunodeficienciaEstados congnitos y adquiridos de inmunodeficiencia, estn asociados a alta incidencia de LNH de alta agresividad. Enfermedad celiaca estn asociadas a un alto riesgo de linfomas malignos.

Inflamacin crnicaLa inflamacin crnica observada en pacientes con enfermedades autoinmunes como sndrome de Sjogren o tiroiditis de Hashimoto que promueve el desarrollo de MALT y predispone al paciente a subsecuentes malignidades linfoideas. Entre el 23-56% de pacientes con tiroiditis de Hashimoto tiene linfomas primarios tiroideos.

EpidemiologaLa ACS estima que hay 65,540 casos nuevos de LNH cada ao. La incidencia a partir del ao 1970 ha aumentado el doble sin poderse explicar exactamente porque.LNH es la neoplasia hematopoytica mas prevalente, representando aprox. el 4% de los diagnsticos de cncer y teniendo el 7mo lugar de mas frecuente entre todos los cncer. LNH es 5 veces mas frecuente que Hodkin.

Incidencia entre razas: personas caucsicas tienen un mayor riesgo que afroamericanos y asiticos. LNH es ligeramente mas frecuente en hombres que en mujeres siendo la relacin 1.4:1 La edad media para presentar la enfermedad es mayor a 50 aos, excepto el linfoblastico de alto grado y linfomas pequeos no hendidos que ocurren en nios y jvenes adultos. Linfomas de bajo grado son extremadamente raros en nios

Manifestaciones clnicasPacientes A y B.Fiebresin causa aparente.Sudor nocturnoCansancioconstante.Prdida de pesosin causa aparenteAnorexia.Piel pruriginosaPetequiasAdenopata

Examen fsicoLinfomas de bajo grado pueden producir adenopata perifrica, esplenomegalia y hepatomegalia. Esplenomegalia se observa en 40% de los pacientes.Linfoma de mediano y alto grado pueden presentar:Esplenomegalia, linfadenopatia, hepatomegalia, masa testicular, grandes masas abdominales y lesiones en piel (mucosis)

ComplicacionesCitopenias (anemia, neutropenia, trombocitopenia) secundaria al infiltrado de la medula, adems se puede observar anemia hemoltica autoinmune en algunas variantes de LNH.Sangrados secundarios a trombocitopenia o CIDInfecciones secundarias a neutropeniaProblemas cardiacos secundarios a efusin del pericardio o arritmias por metstasis cardiaca.

Compresin de la medula por metstasis vertebralProblemas neurolgicos por linfoma en SNC o meningitis linfomatosa.Obstruccin, perforacin y sangrado del tracto GIDolor y leucocitosis si el paciente est en una fase de leucemia.

Consideraciones diagnsticasDiagnostico patolgico se debe hacer con biopsia. Pueden existir otras enfermedades que tengan manifestaciones clnicas similares como:Tumores solidos malignos: metstasis a ndulos linfoideos secundarios a carcinoma, melanoma o sarcoma, linfoma de Hodgkin; otras malignidades hematolgicas como: sarcoma granulocitico o enfermedad multicentrica de CastlemanlaboratorioCitometria: en las etapas tempranas se pueden tener valores normales. Anemia por hemolisis autoinmune o por enfermedad crnica.Pancitopenia secundaria al infiltrado de medula sea. Linfocitosis y trombocitosis

Elevada LDH indica mal pronstico y correlaciona incremento de tamaoPruebas hepticasInflamacin crnicaHipercalcemia en pacientes con linfoma-leucemia de cel T Coombs positivoHIV.Biopsia: Aspiracin de medula sea sirve mas para dar un estadio que para dar diagnstico. Biopsia de los sitios extranodales representan entre 30-35% de pacientes con LNH siendo el sitio mas frecuente GI.Puncin lumbar: para LNH agresivos y difusos, linfomas relacionados con HIV o signos/sntomas de SNC

N= Ganglios linfticosH = hgadoL = pulmnM = mdula seaS = bazoP = pleuraO = huesoD = pielEtapa I: LNH involucra un solo ndulo linftico o esta localizado en una sola zona regin extralinftica.Etapa II: Involucra 2 o mas regiones de ndulos linfticos del mismo lado del diafragma o esta localizada en una solo rgano extralinfoideo.Etapa III: involucra ndulos linfticos en ambos lados del diafragma que puede ser acompaado por involucramiento de un rgano extra linftico o sitio, bazo, o ambos.Etapa IV: Compromiso de un rgano extral inftico aislado en ausencia de compromiso de un ganglio linftico regional adyacente, pero junto con enfermedad en sitio(s) distante(s).EstadioGrupos pronsticosICompromiso de un solo sitio linftico (es decir, regin ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I).OCompromiso localizado de un rgano o sitio extralinftico nicos, en ausencia de cualquier compromiso de ganglios linfticos (IE) (poco frecuente en un linfoma de Hodgkin).IICompromiso de dos o ms regiones de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma (II).OCompromiso localizado de un rgano o sitio extralinftico nicos relacionado con compromiso de un ganglio linftico regional, con compromiso de otras regiones de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma o sin esta (IIE). El nmero de regiones comprometidas se puede indicar con un subndice en nmeros arbigo; por ejemplo, II3.IIICompromiso de regiones de ganglios linfticos en ambos lados del diafragma (III), que tambin se puede acompaar por diseminacin extralinftica relacionada con compromiso de un ganglio linftico adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS), o ambos (IIIE, S). El compromiso esplnico se designa con la letra S.IVCompromiso difuso o diseminado de uno o ms rganos extralinfticos, con compromiso relacionado con ganglios linfticos o sin este.OCompromiso de un rgano extralinftico aislado en ausencia de compromiso de un ganglio linftico regional adyacente, pero junto con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquier compromiso del hgado o la mdula sea, los pulmones (que no sea por diseminacin directa desde otro sitio) o el lquido cefalorraqudeo.Working Formulation Clasificacin de RappaportGrado bajoA. Linfoctico pequeo, compatible con leucemia linfoctica crnicaLinfoctico difuso, bien diferenciadoB. Folicular, con predominio de clulas hendidas pequeasLinfoctico ganglionar, pobremente diferenciadoC. Folicular, de clulas hendidas pequeas mixtas y clulas grandesGanglionar mixto, linfoctico e histiocticoGrado intermedioD. Folicular, con predominio de clulas grandesHistioctico ganglionarE. Difuso, clulas hendidas pequeasLinfoctico difuso, pobremente diferenciadoF. Difuso, mixto, clulas pequeas y grandesDifuso mixto, linfoctico e histiocticoG. Difuso, clulas grandes, hendidas o no hendidasDifuso histiocticoGrado altoH. Inmunoblstico, clulas grandesDifuso histiocticoI. Linfoblstico, clulas contorneadas o no contorneadasDifuso linfoblsticoJ. Clulas pequeas no hendidas, de Burkitt o no de BurkittDifuso indiferenciado, Burkitt o no Burkittlinfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento en estadio I y contiguo en estadio IIRadioterapia.Rituximab, con quimioterapia o s