linfoma no hodgkin

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  • 1. Linfoma no Hodkin

2. General Neoplasias de linfocitos B, ocasionalmente delinfocitos T, excepto en la infancia donde loslinfocitos T son mas frecuente 2-3% de todas las neoplasias 4 veces mas frecuente que hodgkin El mas frecuente clulas B grandes 3. epidemiologia EUA 7 de cada 100,000 Mexico 5.4% de todas neolpasias Incidencia igual en H y M Pico de aparicion preadolescencia e incrementanexponencialmente Aumente en personas con VIH 4. Etiologia Por traslocaciones y rearreglos moleculares +frecuente BCL-2 En linfomaclulasfolicular y lost(14;18)(q32:21) ) = (inhibidor deinmortalizadas intermedio yt(IgH;BCL-2) apoptosis) alto grado ciclina Linfomas del t(11;14)(q14;32)(reguladora ciclo manto celular) Desregulacion C- T (8q24) BurkittMyc 5. Etiologia Relacionado a infeccion VEB (burkitt) virus linfotrpico humano tipo 1 (cel T) H. Pylori (MALT) 6. Agentes ionizantes, traslocaciones, virus, 7. Clasificacin 8. Revisin Europea-Americana de Linfomas No Hodgkin ( REAL ),1994International Linfoma Study Group I Crnicos IndolentesEstirpe BEstirpe TLeucemia / Linfoma indolentes diseminadosLLC - B / L. de linfocitos pequeos / leucemia prolinfocticaLeucemia prolinfoctica TLinfoma linfoplasmoctico Leucemia / Linfoma grandes granularesLinf. esplnico zona marginal / Linfoma pequeo ( T o NK ) con linfocitos vellososLeucemia de clulas vellosasPlasmocitoma / Mieloma Indolentes ExranodalesLinf. zona marginal extranodal / Linf. del MALT Micosis fungoide Nodales IndolentesLinfoma B de la zona marginalLinfoma centrofolicularLinfoma del manto ( considerado por algunos autores como L. maligno ) 9. Revisin Europea-Americana de Linfomas No Hodgkin ( REAL ) ( II ) II Linfomas AgresivosEstirpe B Estirpe TLinfoma difuso B de clulas grandesL. anaplsico de grandes clulasL. de clulas T perifricasIII Linfomas de alto grado / Leucemias agudasLeuc. / Linf. precursores linfoblstico B Leuc. / Linf. Precursores linfoblstico TL.Tipo Burkitt y Burkitt Leuc. / Linf. T adulto ( HTLV 1+) 10. REAL Incluye caracterstica morfolgicas,inmunofenotpicas, genticas y clnicasque define la estirpe celular y los diferentes subtipos de linfomas. 11. Clasificacin del linfoma no Hodgkin (working formulation) Bajo grado de malignidad ( 45 % )Linfoctico de clulas pequeas tipo LLCFolicular, con predominio de clulas pequeas hendidasFolicular, mixto con clulas pequeas hendidas y clulas grandes Grado intermedio de malignidad ( 23 % )Folicular, con predominio de clulas grandesDifuso, de clulas pequeas hendidasDifuso, mixto de clulas pequeas y grandesDifuso, de clulas grandes Alto grado de malignidad ( 25 % ) De clulas grandes, inmunoblstico Linfoblstico De clulas pequeas no hendidas Burkitt y No-Burkitt 12. Estructura del ganglio linftico CORTEZA ZONAClulas de la zona marginal CD 5 - CD 76 -MARGINAL MANTOLB CD 5+ CD 23 +/-, LT CD 3+, B2Li CD 5 - CENTROCENTROGERMINAL GERMINAL Clulas foliculares dendrticas CD 21 +,inmunoblastos B, LT CD 3+, centrocitos,Centroblastos, B1Li CD 5-PARACORTICAL Zona Timodependiente : LT MEDULA Clulas reticuloendoteliales , L T, L BHILIOClulas plasmticas 13. Presentacin clnica 2/3 linfadenopatias persistentes, perifericas eindoloras Algunas son fluctuantes de tamao Infiltracion anillo de waldeyer, ganglios epitrocleales ymesentericos Fiebre, sudoracin nocturna y perdida de 20% sintomas B peso de mas del 10% en los ultimos 6 meses 20% adenopatias mediastinales tospersistente, dolor toracico Gran masa o esplenomegalia dolor, plenitud, obstruccion, perforacion o hemorragia) 14. diagnostico Biopsia de ganglios en adultos, mayor a 1 cm,que tenga mas de 4 semanas y origen sinexplicacion clara Biopsia en el de mayor tamao y evolucion inmunofenotipo 15. EstadificacionNecesarios bajo ciertas circunstancias1.-TAC de trax (placa anormal)2.-Puncion lumbar con estudio citologico de LCR (linfoma agresivoinfiltracion MO y senos paranasales)3.-estudios baritados o endoscopia de tubo digestivo (Estadiosavanzados)4.- gamagrama con galio (valorar respuesta a tratamiento) 16. Estadios 17. Linfomas de grado intermedio/alto :Proyecto internacional de factores pronsticos del LNH 18. Indice Internacional e Indice Ajustado a la EdadGrupo de riesgo Rspuesta completa Sobrevida(%)Sobrevida libre de a 5 a. enfermedad 5a.Todos los pacientesBajo877073Intermedio bajo 765051Intermedio alto 554943Alto444026 60 aosBajo928683Intermedio bajo 786669Intermedio alto 575346Alto465832> 60 aosBajo914656Intermedio bajo 714544Intermedio alto 564137Alto363721 NEJM 1993;329:987-94 19. TratamientoLINFOMA DE BAJO GRADO Localizada (I II) (linfoma folicular de clulaspequeas) Rt de region afectada mejora el periodo derecaida Rt + Qt Sintomas B, mas de dos sitios nodales continuos,histologia folicular mixta 20. TratamientoLINFOMA DE BAJO GRADO MALT estadio I- II Erradicar HP (metronidazol, omeprazol yamoxicilina) Si falla Rt gastrico y ganglios perigastricos Si falla Qt y o cirugia 21. TratamientoLINFOMA DE BAJO GRADO avanzado Asintomaticos Sin tratamiento Sintomaticos monoQt, Qt+Rt o Rt total(respuesta completa 70-85%) Ciclofosfamida+ vincristina +Prednisona (65%respuesta completa) 20-25% a 5 aos sin enfermedad 22. TratamientoLINFOMA DE BAJO GRADO avanzado Quimioterapia mas agresiva (CHOP, BACOP,BCVP)ciclofosfamida, adriablastina, vincristina y prednisona Respuesta completa 50 70% Sobrevivencia >50% Anti CD20 (rituximab) Usado en recaidas, respuesta 50% No tratados, respuesta 80% 34% libre de enfermedad a 5 aos 23. TratamientoLINFOMA DE GRADO INTERMEDIO Enferemedad localizada Rt 50% sobrevida a 5 aos CHOP + Rt mejor resultado RCHOP (minimo 6 ciclos) + Rt mejor sobrevida 24. TratamientoLINFOMA DE GRADO INTERMEDIO Enfermedad avanzada 25. Tratamieto Linfoma de alto grado CHOP , metrotexato, Lasparginasa Libre de enfermedad 50% Sobrevida 50% a 5 aos 26. Linfoma folicular Neoplasia linfoide B que deriva de clulas delcentro del foliuculo linfoide del gangliollinfatico Segundo linfoma mas frecuente (1/3) + europa y norteamerica Poco + varones + 60 aos 27. Linfoma folicular No se sabe la causa 85-90% t(14;18)(q31,q21) = t(IgH;BCL-2) BCL-2 (inhibidor de apoptosis) clulasinmortalizadas asintomatico 3a.- centrocitos 3b. - centroblastos 28. Linfoma folicular Cuadro clinicoAdenopatias (endiversos territoriosGanclios retroperitoneales Esplenomegalia (25%), palpables en eldiversos, fluctuacion de abdomen compresioninfiltrados hepaticosaparicion, simetrico, ind (hidronefrosis, linfedema) (1/3) oloro y movil)Linfoma folicular sintomas (20%).- cutaneo, muy Derrame pleural (dx.sudoracion, peso, fiebcaracteristica, lesionesBiopsia) re prurito unicas o multiples yevolucion favorable 29. Linfoma folicularDatos de laboratorio Puede observarse anemia moderada (normo, normo) y linfocitopenia Biopsia de medula osea.- infiltrado nodular, intersticial o difusa en la zona paratrabecular Bio. Molecular.- reordenamiento Ig y BCL-2 Expresion de proteina BCL-2 Linfocitos B monoclonares, LDH, -microglobulina 30. *Linfoma folicular Diagnostico Biopsia de ganglios Patron infiltrativo difuso (CD5+) 31. *Linfoma Folicular Supervivienvia 10 aos 32. Linfoma Folicular Tratamiento Estadio I y II (localizada) Radioterapia (rituximab) 60 80% libres de enfermedad Estadio III y IV 33. Linfoma folicular Estadio III y IV 34. *Linfoma foliculaar 35. Linfoma difuso de clulas pequeas Personas de edad media y avanzada Poco frecuentes los sintomas B Adenopatias pequeas Compromiso de medula osea 85% Inmunofenotiopo: CD10 neg CD5 y CD 23 positivo Pan B positivo 36. Linfoma difuso de clulas grandes Es el mas comun H 1.3:1 M Edad media 55 aos + en inmunodeficiencias hereditarias (sx deWiskott-Aldrich), adquiridas (receptores detrasplantes), autoinmunes (LES) oinmunodeficiencia (HIV + VEB) 37. Linfoma difuso de clulas grandesCuadro clinico (Inicio extraganglionar) En 25%, la localizacin mas frecuente: anillo de Waldeyer, el tubo digestivo, piel, SNC, esqueleto, pulmn, tiroides y gnadas Anillo de waldeyer( amigdalas, nasofaringe y lengua) ocupacion, dificultad para deglucin, obstruccion nasal ye infiltrado digestivo Digestivo, puede asentarse sobre un MALT Piel: infiltrados nodulares Tiroides: nodulos o agrandamiento difuso SNC: alteraciones de la conducta, HIC Dolor abdominal, hemorragia u oclusin intestinal (nios) 38. Linfoma difuso de clulas grandesCuadro clnico (Inicio ganglionar) Adenopatias d carcter asimetrico, en un soloterritorio ganglionar Inicio brusco y afeccion del estado general Gran masa mediastinica 39. Linfoma difuso de clulas grandesOtras manifestaciones Fiebre, sudoracion o perdida de peso (sintomatologia B)Infiltrado pulmonar por contigidad (adenopatias hiliares)Derrame pleural (5 - 10%) quilosas biopsiaInfiltrado SNC 1 10% (meningosis linfomatosa) LCRpresencia de clulas tumorales, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia, incre mento de la 2-microglobulina 40. Linfoma difuso de clulas grandes LaboratorioAnemiaBiopsia de LDH 2- IL-6, TNF ymoderadamedula oseamucha masamicroglobulina receptores IL-2normo normo infiltrado tumoral, alto(relacionados ndice con extension proliferativo yde la mal pronostico enfermedad) 41. Linfoma difuso de clulas grandes Diagnostico Histologico con una biopsia ganglionar Estadificacion de Anna Arbor CD10, CD19 y CD20 42. Linfoma difuso de clulas grandes 43. Linfoma difuso de clulas grandes Tratamiento de enfermedad localizada Cuando se encuentra en EI, sin masas voluminosasni sintomatologia sistemica IIE con areas afectadas contiguas QUIMIOTERAPIA (rituximab) 44. Linfoma difuso de clulas grandes Tratamiento de enfermedad avanzada Tabla 212-13 45. Linfoma difuso de clulas grandes Tratamiento de recaidas o resistencia al inicial+R DHAP (dexametasona, citarabina y cisplatino) IMVP-16 (ifosfamida, metrotexato y etoposido) ESHAP (etoposido, prednisona, citarabina y cisplatino ICE (ifosfamida,carboplatino y etoposido) 46. *Linfoma