linfoma no hodgkin

Linfoma no Hodkin

General

• Neoplasias de linfocitos B, ocasionalmente de linfocitos T, excepto en la infancia donde los linfocitos T son mas frecuente

• 2-3% de todas las neoplasias

• 4 veces mas frecuente que hodgkin

• El mas frecuente células B grandes

epidemiologia

• EUA 7 de cada 100,000

• Mexico 5.4% de todas neolpasias

• Incidencia igual en H y M

• Pico de aparicion preadolescencia e incrementan exponencialmente

• Aumente en personas con VIH

Etiologia• Por traslocaciones y rearreglos moleculares

+frecuente t(14;18)(q32:21) ) = t(IgH;BCL-2)

↑BCL-2 (inhibidor de

apoptosis)

células “inmortalizadas”

t(11;14)(q14;32)↑ciclina

(reguladora ciclo celular)

En linfoma folicular y los intermedio y alto grado

Linfomas del manto

T (8q24) Desregulacion C-Myc Burkitt

Etiologia• Relacionado a infeccion – VEB (burkitt) – virus linfotrópico humano tipo 1 (cel T)– H. Pylori (MALT)

• Agentes ionizantes, traslocaciones, virus,

Clasificación

Revisión Europea-Americana de Linfomas No Hodgkin ( REAL ),1994International Linfoma Study Group

I Crónicos Indolentes Estirpe B Estirpe T

Leucemia / Linfoma indolentes diseminadosLLC - B / L. de linfocitos pequeños / leucemia prolinfocítica Leucemia prolinfocítica TLinfoma linfoplasmocítico Leucemia / Linfoma grandes granulares Linf. esplénico zona marginal / Linfoma pequeño ( T o NK ) con linfocitos vellososLeucemia de células vellosasPlasmocitoma / Mieloma

Indolentes Exranodales

Linf. zona marginal extranodal / Linf. del MALT Micosis fungoide

Nodales Indolentes

Linfoma B de la zona marginalLinfoma centrofolicularLinfoma del manto ( considerado por algunos autores como L. maligno )

Revisión Europea-Americana de Linfomas No Hodgkin ( REAL ) ( II )

II Linfomas Agresivos

Estirpe B Estirpe T

Linfoma difuso B de células grandes L. anaplásico de grandes células L. de células T periféricas

III Linfomas de alto grado / Leucemias agudas

Leuc. / Linf. precursores linfoblástico B Leuc. / Linf. Precursores linfoblástico T L.Tipo Burkitt y Burkitt Leuc. / Linf. T adulto ( HTLV 1+)

REAL

• Incluye característica morfológicas,

inmunofenotípicas, genéticas y clínicas

que define la estirpe celular y

los diferentes subtipos de linfomas.

Clasificación del linfoma no Hodgkin(working formulation)

• Bajo grado de malignidad ( 45 % )

• Linfocítico de células pequeñas tipo LLC• Folicular, con predominio de células pequeñas hendidas• Folicular, mixto con células pequeñas hendidas y células grandes

• Grado intermedio de malignidad ( 23 % )

• Folicular, con predominio de células grandes• Difuso, de células pequeñas hendidas• Difuso, mixto de células pequeñas y grandes• Difuso, de células grandes

• Alto grado de malignidad ( 25 % )

• De células grandes, inmunoblástico• Linfoblástico• De células pequeñas no hendidas Burkitt y No-Burkitt

Estructura del ganglio linfático

CENTROGERMINAL

CENTROGERMINAL

MANTO

CORTEZA

ZONA MARGINAL

MEDULA

HILIO

PARACORTICAL

Células reticuloendoteliales , L T, L BCélulas plasmáticas

Zona Timodependiente : LT

Células foliculares dendríticas CD 21 +, inmunoblastos B, LT CD 3+, centrocitos,Centroblastos, B1Li CD 5-

LB CD 5+ CD 23 +/-, LT CD 3+, B2Li CD 5 -

Células de la zona marginal CD 5 - CD 76 -

Presentación clínica• 2/3 linfadenopatias persistentes, perifericas e indoloras

– Algunas son fluctuantes de tamaño

• Infiltracion anillo de waldeyer, ganglios epitrocleales y mesentericos

• 20% sintomas B

• 20% adenopatias mediastinales tos persistente, dolor toracico

• Gran masa o esplenomegalia dolor, plenitud, obstruccion, perforacion o hemorragia)

Fiebre, sudoración nocturna y perdida de peso de mas del 10% en los ultimos 6 meses

diagnostico

• Biopsia de ganglios en adultos, mayor a 1 cm, que tenga mas de 4 semanas y origen sin explicacion clara

• Biopsia en el de mayor tamaño y evolucion• inmunofenotipo

EstadificacionNecesarios bajo ciertas circunstancias

1.-TAC de tórax (placa anormal)

2.-Puncion lumbar con estudio citologico de LCR (linfoma agresivo infiltracion MO y senos paranasales)

3.-estudios baritados o endoscopia de tubo digestivo (Estadios avanzados)

4.- gamagrama con galio (valorar respuesta a tratamiento)

Estadios

Linfomas de grado intermedio/alto :

Proyecto internacional de factores pronósticos del LNH

Indice Internacional e Indice Ajustado a la Edad

Grupo de riesgo Rspuesta completa Sobrevida ( % ) Sobrevida libre de a 5 a. enfermedad 5a. Todos los pacientesBajo 87 70 73Intermedio bajo 76 50 51 Intermedio alto 55 49 43Alto 44 40 26 ≤ 60 añosBajo 92 86 83 Intermedio bajo 78 66 69Intermedio alto 57 53 46 Alto 46 58 32

> 60 añosBajo 91 46 56 Intermedio bajo 71 45 44Intermedio alto 56 41 37Alto 36 37 21 NEJM 1993;329:987-94

Tratamiento

LINFOMA DE BAJO GRADO • Localizada (I – II) (linfoma folicular de células

pequeñas)• Rt de region afectada mejora el periodo de

recaida• Rt + Qt– Sintomas B, mas de dos sitios nodales continuos,

histologia folicular mixta

Tratamiento

LINFOMA DE BAJO GRADO • MALT estadio I- II– Erradicar HP (metronidazol, omeprazol y

amoxicilina)– Si falla Rt gastrico y ganglios perigastricos– Si falla Qt y o cirugia

Tratamiento

LINFOMA DE BAJO GRADO avanzado• Asintomaticos Sin tratamiento• Sintomaticos monoQt, Qt+Rt o Rt total

(respuesta completa 70-85%)– Ciclofosfamida+ vincristina +Prednisona (65%

respuesta completa)

• 20-25% a 5 años sin enfermedad

Tratamiento

LINFOMA DE BAJO GRADO avanzado• Quimioterapia mas agresiva (CHOP, BACOP,

BCVP)– Respuesta completa 50 – 70%– Sobrevivencia >50%

• Anti CD20 (rituximab)– Usado en recaidas, respuesta 50%– No tratados, respuesta 80%– 34% libre de enfermedad a 5 años

ciclofosfamida, adriablastina, vincristina y prednisona

Tratamiento

LINFOMA DE GRADO INTERMEDIO• Enferemedad localizada– Rt 50% sobrevida a 5 años– CHOP + Rt mejor resultado– RCHOP (minimo 6 ciclos) + Rt mejor sobrevida

TratamientoLINFOMA DE GRADO INTERMEDIO• Enfermedad avanzada

Tratamieto

• Linfoma de alto grado• CHOP , metrotexato, L—asparginasa– Libre de enfermedad 50%– Sobrevida 50% a 5 años

Linfoma folicular

• Neoplasia linfoide B que deriva de células del centro del foliuculo linfoide del ganglio llinfatico– Segundo linfoma mas frecuente (1/3)– + europa y norteamerica– Poco + varones– + 60 años

Linfoma folicular• No se sabe la causa• 85-90% t(14;18)(q31,q21) = t(IgH;BCL-2)

↑BCL-2 (inhibidor de apoptosis) células “inmortalizadas”

3a.- centrocitos3b. - centroblastos

asintomatico

Linfoma folicularCuadro clinico

Adenopatias (en diversos territorios

diversos, fluctuacion de aparicion, simetrico,

indoloro y movil)

Ganclios retroperitoneales palpables en el

abdomen compresion (hidronefrosis, linfedema)

Esplenomegalia (25%), infiltrados hepaticos

(1/3)

sintomas (20%).- sudoracion, ↓peso,

fiebre prurito

Derrame pleural (dx. Biopsia)

Linfoma folicular cutaneo, muy

caracteristica, lesiones unicas o multiples y evolucion favorable

Datos de laboratorioLinfoma folicular

Puede observarse anemia moderada (normo, normo) y linfocitopenia

Biopsia de medula osea.- infiltrado nodular, intersticial o difusa en la zona paratrabecular

Bio. Molecular.- reordenamiento Ig y BCL-2

Expresion de proteina BCL-2

Linfocitos B monoclonares, ↑LDH, ↑β-microglobulina

• Diagnostico• Biopsia de ganglios– Patron infiltrativo difuso (CD5+)

*Linfoma folicular

*Linfoma Folicular

• Supervivienvia 10 años

Linfoma Folicular

• Tratamiento • Estadio I y II (localizada)– Radioterapia (rituximab) 60 – 80% libres de

enfermedad• Estadio III y IV

Linfoma folicular

• Estadio III y IV

*Linfoma foliculaar

Linfoma difuso de células pequeñas

• Personas de edad media y avanzada • Poco frecuentes los sintomas B• Adenopatias pequeñas• Compromiso de medula osea 85%• Inmunofenotiopo: – CD10 neg – CD5 y CD 23 positivo– Pan B positivo

Linfoma difuso de células grandes

• Es el mas comun• H 1.3:1 M• Edad media 55 años• + en inmunodeficiencias hereditarias (sx de

Wiskott-Aldrich), adquiridas (receptores de trasplantes), autoinmunes (LES) o inmunodeficiencia (HIV + VEB)

Cuadro clinico (Inicio extraganglionar)Linfoma difuso de células grandes

En 25%, la localización mas frecuente: anillo de Waldeyer, el tubo digestivo, piel, SNC, esqueleto, pulmón, tiroides y gónadas

Anillo de waldeyer( amigdalas, nasofaringe y lengua) ocupacion, dificultad para deglución, obstruccion nasal ye infiltrado digestivo

Digestivo, puede asentarse sobre un MALT

Piel: infiltrados nodulares

Tiroides: nodulos o agrandamiento difuso

SNC: alteraciones de la conducta, HIC

Dolor abdominal, hemorragia u oclusión intestinal (niños)

Cuadro clínico (Inicio ganglionar)• Adenopatias d carácter asimetrico, en un solo

territorio ganglionar• Inicio brusco y afeccion del estado general• Gran masa mediastinica


Otras manifestacionesLinfoma difuso de células grandes

Fiebre, sudoracion o perdida de peso (sintomatologia B)

Infiltrado pulmonar por contigüidad (adenopatias hiliares)

Derrame pleural (5 - 10%) quilosas biopsia

Infiltrado SNC 1 – 10% (meningosis linfomatosa) LCR presencia de células tumorales, hipoglucorraquia,

hiperproteinorraquia, incremento de la β2-microglobulina

• Laboratorio


Anemia moderada normo normo

Biopsia de medula osea infiltrado

↑LDH mucha masa tumoral, alto índice proliferativo y mal pronostico

↑β2-microglobulina

↑IL-6, TNF y receptores IL-2 (relacionados con extension de la enfermedad)

• Diagnostico– Histologico con una biopsia ganglionar– Estadificacion de Anna Arbor– CD10, CD19 y CD20


• Tratamiento de enfermedad localizada– Cuando se encuentra en EI, sin masas voluminosas

ni sintomatologia sistemica– IIE con areas afectadas contiguas– QUIMIOTERAPIA (rituximab)


• Tratamiento de enfermedad avanzada– Tabla 212-13


• Tratamiento de recaidas o resistencia al inicial– DHAP (dexametasona, citarabina y cisplatino)– IMVP-16 (ifosfamida, metrotexato y etoposido)– ESHAP (eto´posido, prednisona, citarabina y cisplatino– ICE (ifosfamida,carboplatino y etoposido)


+R

• Trasplante de progenitores hemopoyeticos

*Linfoma difuso de células grandes

Linfoma de Burkitt

• De la infacncia• Generalmente presenta afección

extraganglionar• Reordenamiento MYC y VEB

• Linfoma de burkitt endemico– En niños de africa (4 a 7 años)– Relacionado VEB– H2:1M– Afecta la mandibula, perdida de piezas dentales,

protusion del globo ocular y tumor en riñones u ovario

Linfoma de Burkitt

• Linfoma de burkitt esporádico– Distribucion universal– Mas en niños y jovenes– ↓nivel socioeconomico – Menos afeccion mandibular y mas abdominales

• Linfoma de Burkitt asociado a inmunodeficiencia– VIH algunos + VEB (25% - 40%)– 1000 veces mas frecuente que en poblacion en

general– Localizacion ganglionar

Linfoma de Burkitt

• Dignostico

*Linfoma de Burkitt

• Tratamiento– Quimioterapia gran destrucción celular– Se debe dar gran hidratación, previa a la

quimioterapia, y administrar alopuridol para evitar nefropatía por acido úrico.

*Linfoma de Burkitt

*Linfoma Linfoplasmocitico

• Proliferacion difusa de linfocitos pequeños con diferenciacion en medula osea, ganglios, higado y bazo

• T (9:14) interviene en la maduracion de linfocitos B

• Puede presentarse sx de hiperviscosidad

Linfoma de zona marginal

• Asociado a mucosa (MALT), zona marginal ganglionar y esplenica– T(11:18), (1:18), (8,14), (3:14)– MALT.- en placas de peyer y en mucosas que no

tienen tejido linfoide (VEB) linf T auntoantigenos ↑Linf B Linfoma MALT)

H pylori gastrico C. jejuni intestinal

Borrealia burgdorferi cutaneoChlamydia psittaci ocular

VHC glandulas salivales y estomagotiroidistis de hashimoto tiroides

sialoadenitis glandulas salivales

• MALT del estomago mas comun: H. pylori gastritis folicular MALT


Cx.- pirosis, dolor, hemorragia

Puede diseminarse (ganglios linf y medula osea)

Se detecta HP en 90%, si se elimina HP, desaparece el linfoma 60 – 90%

si no se trata con radioacion y quimio

Tratamiento qx ultima eleccion

CD 10 y CD5 negativo

• Extragastricos (intestino , colon , pulmon,glandulas salivales)

• Tratamiento– Antibiotco– Cirugia o radioterapia (local)– quimioterapia


Linfoma del manto

• 5 al 10% de todos los linfomas• t(11;14)(q14;32) ↑ciclina (reguladora ciclo

celular)• + (CD19,20 y 5) y – (CD10 y 23)• + adultos, hombres

Linfoma del manto

• Compromiso multiganglionar, hepatoesplenomegalia

• Afeccion de medula osea

• Infiltracion del anillo de waldeyer

• 80% infiltraccion tubo digestivo (polipos linfomatoides)

• Supervivencia 4 años

Linfoma del manto

• Quimioterapia CHOP + rituximab• Buena respuesta, altas recaidas

LINFOMAS NO HODGKIN DE CÉLULAS T

Linfoma linfoblastico

• 50% de niños y 4% adultos

• en MO< 20% y ausentes en sangre

• Relacion nucleo plasma elevado, nucleo cromatina fina, multiples nucleolos

• + CD38, 3, 8 o 4, pueden expresar algunos panB

Linfoma linfoblasticoCUADRO CLINICO• Afeccion mediastinica (50-75%)

• Se asocia derrame pleural

• S de vena caba superior, con obstruccion traqueal u derrame pericardico

• 50% sintomatologia B

• Infiltración a SNC

• Desarrollar leucemia aguda linfoblastica

Linfoma linfoblastico

• Tratar la leucemia, por 2-3 años• Tasa de recuperacion 75-90%• En adultos altas tasas de quimioterapia por

malos resultados + trasplante de progenitoras hematopoyeticas

Linfomas T perifericos

• Derivadas de células T postimicas

• 10% de los linfomas

• +CD2, 3, 4, 5, 7 y 8

• Cx se presentan en estadios avanzados, mal estado general y sintoomas B

• Progrsesa rapidamente, Mal pronostico

NO ESPECIFICADO• Mas frecuente de los T perifericos• Mal pronostico• Txquimioterapia CHOP o antraciclinas


ANGIOINMUNOBLASTICO• Adultos

• Fiebre, sudoracion, adenoparias generalizadas, erupcion cutanea y fenomenos autoinmunes

• Presencia de hipergammaglobulinemia policlonal

• Tx.- glucocorticoides (sintomas) quimioterapia

• Pronostico desfavorable


EXTRAGANGLIONAR DE TIPO NASAL• De origen T o NK• Muy agresiva y mal pronostico• Tx radioterapia

INTESTINAL• 50% ligado a enf. Celiaca• Presenta afeccion extradigestiva


linfoma no hodgkin

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