Dermatosis Accesorias

Linfoma Cutaneo Sndrome Paraneoplsico en piel1Sndromes Paraneoplsicos en pielLos sndromes paraneoplsicos son manifestaciones a distancia de un tumor que no se deben a invasin ni a metstasis tumorales. Pueden presentarse antes, despus o simultneamente al diagnstico del tumor y siguen un curso paralelo al mismo.

Entre un 7%-15% de los tumores desarrollan un sndrome paraneoplsico3 y que un 1% de los tumores presentan como primera manifestacin una lesin cutnea.

De modo que al diagnosticar una de estas enfermedades cutneas est indicada la bsqueda del tumor oculto, en algunos casos con un estudio dirigido, como en la acantosis nigricans, hacia el tracto gastrointestinal o en la osteoartropata hipertrfica hacia el pulmn

La definicin clsica deriva de los criterios que Curth postul en 1976 para establecer la asociacin entre la dermatosis y el tumor: a) ambas enfermedades se desarrollan aproximadamente a la vez. b) siguen un curso paralelo. c) en algunos casos la dermatosis no sigue el mismo curso que el tumor porque la dermatosis y el tumor son parte de un sndrome gentico: Genodermatosis. d) un tipo tumoral especfico se asocia a algunas dermatosis. e) la enfermedad cutnea es poco frecuente. f) ambas enfermedades se presentan en asociacin significativa.

ETIOLOGALa etiologa es desconocida en la mayora de los casos, aunque existen varias teoras sobre cmo pueden actuar los tumores para causar este tipo de manifestaciones. Se cree que en algunos casos las manifestaciones cutneas presentan su origen en la produccin de sustancias por parte del tumor que pueden ser hormonas, como en el glucagonoma, citocinas o factores de crecimiento. Dentro de la teoras inmunolgicas se citan interacciones antgeno anticuerpo por anticuerpos que se forman contra determinantes tumorales y que reaccionan de forma cruzada con antgenos epiteliales o respuestas aberrantes del husped frente a determinados tumores que causen autoanticuerpos.

DERMATOSIS PARANEOPLSICASAcantosis nigricansPlacas hiperpigmentadas de coloracin gris marroncea, pruriginosas y aterciopeladas que aparecen de forma simtrica en regiones intertriginosas: axilas, cuello, perin, fosa antecubital, areolas y ombligo. En un 30% de los casos se afecta tambin la mucosa, principalmente a nivel labial y bucal. Tambin puede asociar hiperqueratosis en palmas, codos y rodillas.

Un 90% de los casos de acantosis nigricans paraneoplsicos se asocian a adenocarcinomas abdominales, siendo el 60% de stos de localizacin gstrica. Tambin se asocian a adenocarcinomas de pulmn y mama.Clnicamente los casos paraneoplsicos se presentan igual que los casos benignos, pero se caracterizan por aparecer a partir de los 40 aos, de forma sbita, ser ms extensos y graves, y afectar a las mucosas.

En el 17% de los pacientes aparecen antes de que se diagnostique el tumor, en el 61% simultneamente y en el 22% restante despus y generalmente en relacin con metstasis.En su patogenia se han implicado los factores de crecimiento; el factor de crecimiento parecido a la insulina en los casos asociados a hiperinsulinismo y un factor de crecimiento tumoral alfa en las acantosis nigricans paraneoplsicas.Es caracterstico que con el tratamiento del tumor no suelen mejorar las lesiones cutneas.

Acantosis palmarSon lesiones localizadas en las palmas y cara anterior de los dedos, de aspecto aterciopelado y con aumento de los surcos que se asemejan al intestino bovino, de ah su nombre de tripe palms.Aparecen en tres cuartas partes de los casos de acantosis nigricans, por lo que se cree que es una manifestacin menor de sta. Se asocia en el 90% de los casos a tumores, siendo los ms frecuentes el de pulmn y gstrico.

Acroqueratosis paraneoplsica o sndrome de BazexFue descrita por primera vez por Bazex en 1965 en un caso de carcinoma de seno piriforme. Placas hiperqueratsicas, eritemato-violceas y psoriasiformes que aparecen de forma simtrica en regiones acrales: margen dorsal de los dedos, puente nasal y pabelln auricular. Asocia hiperqueratosis palmoplantar y alteraciones ungueales como distrofia, paroniquia e incluso prdida de las uas.

Acroqueratosis paraneoplsica o sndrome de BazexSe presenta casi en la totalidad de los casos asociada a tumores, principalmente carcinomas epidermoides de cavidad oral, tracto respiratorio superior y gastrointestinal alto. Tambin se ha descrito en pacientes con adenopatas cervicales neoplsicas con primario oculto.La dermatosis precede al diagnstico del tumor en meses o aos y evoluciona paralelamente a este en cuanto a crecimiento y remisiones, por lo que la escisin tumoral es su tratamiento aunque tambin responde al etretinato.

Signo de Leser-TrlatAparicin brusca de mltiples queratosis seborreicas en tronco o el aumento en nmero o tamao de las ya existentes. Aparece en pacientes con edad media de 60 aos y se asocia a adenocarcinomas, en el 40% de los casos de localizacin gstrica, y tambin a linfomas.

Ictiocitosis adquiridaEs una erupcin seca generalizada o localizada en tronco y miembros, caracterizada por escamas. Los casos adquiridos se presentan generalmente a partir de los 20 aos, esto la distingue de la ictiosis vulgar que es hereditaria autosmica dominante y se presenta desde unos meses despus del nacimiento.Puede ser secundaria a frmacos y enfermedades benignas o paraneoplsica asociada a linfoma de Hodgkin y otras neoplasias hematolgicas.Las manifestaciones paraneoplsicas suelen aparecer en varones. Se diagnostica simultneamente o posterior al tumor, pero rara vez antes.

PruritoCuando se presenta como cuadro paraneoplsico est asociado a tumores hematolgicos como: linfoma de Hodgkin (25%-30% de los pacientes con linfoma de Hodgkin presentan prurito), leucemia linfoide o micosis fungoide. Hay que estudiar los casos de prurito no explicado por otras causas, principalmente en pacientes de edad avanzada.

ENFERMEDADES ERITEMATOSASEritema gyratum repensEl eritema Gyratum repens se caracteriza por presentar lesiones eritematosas, pruriginosas y con descamacin. Adoptan forma de anillos concntricos, que migran por el tronco y la regin proximal de los miembros a razn de 1 cm al da.Fue descrito por primera vez en 1952 por Gammel en una paciente con una neoplasia mamaria. Presenta, en la mayora de los casos, origen paraneoplsico, siendo el tumor ms frecuente el de pulmn, seguido por esfago y mama.

Eritema necroltico migratorioPpulas eritematosas y pruriginosas que se agrupan formando placas en cara y perin. En su evolucin presentan vesculas y ampollas flcidas en la regin central que acaban erosionndose y dan lugar a costras. Asocia tambin glositis, estomatitis angular y sntomas sistmicos: prdida de peso, anemia, diabetes mellitus, trombosis.Se relaciona con el tumor pancretico de clulas alfa productor de glucagn. Suele presentarse cuando el tumor est en fase metastsica, ya que se relaciona con el nivel de glucagn y la masa tumoral.

EritrodermiaConsiste en un enrojecimiento cutneo extenso que puede llegar a ser generalizado.Aunque la mayora de las veces es secundaria a enfermedades cutneas benignas hasta en un 4%-21% puede asociarse a tumores, siendo los ms frecuentes los hematolgicos como en el caso del sndrome de Szary del linfoma cutneo de clulas T.

DERMATOSIS NEUTROFLICAS Sndrome de SweetCuadro sistmico que cursa con fiebre, neutrofilia y lesiones cutneas descrito por primera vez por Sweet en 1964.Los hallazgos cutneos consisten en la aparicin de unas placas nodulares de 1-3 cm de dimetro, eritematosas y dolorosas que se presentan predominantemente en cara y miembros superiores. Puede asociar tambin artritis, conjuntivitis y epiescleritis.

Sndrome de SweetSe asocia en un 10%-20% de los casos con tumores, siendo factor de riesgo para ello el sexo masculino y la edad avanzada. Lo ms frecuente es que se presente junto a leucemias, pero tambin hay casos descritos de asociacin a sndromes mieloproliferativos, linfoproliferativos e incluso carcinomas.Puede presentarse antes o despus del diagnstico del tumor, pero generalmente su diagnstico es simultneo o seal de una recidiva.

Pioderma gangrenosoEl pioderma gangrenoso es una enfermedad cutnea en la que lo primero que aparece es una ppula o pstula dolorosa. Esta evoluciona a un ndulo eritemato-violceo, que se abre dando lugar a una lcera de contorno irregular, violceo, con exudado purulento estril en una base necrtica.

Pioderma gangrenosoEl estudio microscpico presenta una vasculitis linfoctica al inicio y un infiltrado neutroflico en las lesiones antiguas.En un 7% de los casos la lesin cutnea se asocia a tumores, generalmente de tipo hematolgico: leucemia mieloide aguda, mielodisplasias, enfermedades mieloproliferativas y paraproteinemias.

ENFERMEDADES AMPOLLOSAS Pnfigo paraneoplsicoTermino acuado por Anhalt et al en una revisin en 1990 que se refiere a lesiones mucocutneas atpicas parecidas al eritema exudativo multiforme, con gran alteracin mucosa y con anticuerpos circulantes. Son erupciones papuloescamosas, pruriginosas, de amplia distribucin que evolucionan a vesculas y ampollas que finalizan con la erosin. Es frecuente que afecten a las palmas y plantas. En la mucosa oral hay vesculas o erosiones muy dolorosas y en ocasiones hay conjuntivitis erosivas.

Se asocia, en la mayor parte de los casos, a neoplasias linfoproliferativas de clulas B: leucemia linfoctica crnica y linfoma no hodgkiniano. En algunos casos se han asociado otros tumores como leucemia mieloctica crnica, sarcoma y carcinoma epidermoide de pulmn. Adems se ha asociado a tumores benignos como el timoma y en el caso de los adolescentes y nios es frecuente la enfermedad de Castelman.

ALTERACIONES VASCULARES Tromboflebitis superficial migratoria o sndrome de TrousseauEs una tromboflebitis superficial, migratoria y recurrente descrita por primera vez por Trousseau en 1860. Clnicamente se presenta como ndulos eritemato-violceos, localizados a lo largo del trayecto de una vena superficial. Afecta preferentemente a varones por encima de los 35 aos.Se asocia hasta en un 50% a tumores, siendo el ms frecuente el adenocarcinoma pancretico.Aunque puede ser signo de debut del tumor en la mitad de los casos, ya existen metstasis cuando se presenta la flebitis.

Sndrome carcinoideHasta un 75% de los pacientes con sndrome carcinoide presentan flushing o enrojecimiento transitorio de la cara y parte superior del tronco de 10 a 30 minutos de duracin, asociado a edema facial. Se precipita por determinadas situaciones como el estrs y la ingesta de sustancias como picantes, alimentos calientes, chocolate, alcohol, queso y tomate.Adems, existen otros sntomas a nivel cutneo como telangiectasias, cianosis y dermatitis, parecida a la pelagra, y sntomas extracutneos como dolor abdominal, diarrea, broncoespasmo y fallo del ventrculo derecho.

En la patogenia se implican pptidos bioactivos secretados por el tumor como el pptido intestinal vasoactivo (VIP), bradiquinina, prostaglandinas, etc.Se presenta asociado a los tumores carcinoides. En el carcinoide intestinal aparece en fases avanzadas cuando hay metstasis hepticas, ya que la circulacin portal degrada los pptidos activos. En el broncognico y ovrico se presenta en fases iniciales, ya que liberan las sustancias al torrente sanguneo sin pasar por el sistema portal.

VasculitisLas vasculitis cursan con lesiones de prpura palpable que se presentan asociadas a neoplasias hematolgicas. Estas lesiones se deben a depsitos de inmunocomplejos en el endotelio vascular, generalmente en vasos de pequeo calibre, excepto en las asociadas a leucemia de clulas peludas que afecta a arterias de mediano calibre.

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO DEL PELO Hipertricosis lanuginosa adquiridaConsiste en la aparicin sbita de pelo fino, no medular ni pigmentado (similar al lanugo) en cara y orejas, que progresa hasta cubrir todo el cuerpo, excepto regin genital, palmas y plantas.

Hipertricosis lanuginosa adquiridaSe asocia a otros sntomas como hiperqueratosis, alteracin de la pigmentacin y a otros sndromes paraneoplsicos como acantosis nigricans, signo de Leser-Trlat e hiperqueratosis palmoplantar.Se relaciona con el carcinoma pulmonar y de colon, y con menos frecuencia con el de tero y los linfomas. Suele aparecer cuando el tumor esta diseminado, por lo que su supervivencia es escasa.

ALTERACIONES MUSCULOESQUELTICAS DermatomiositisLa dermatomiositis (DM) se define como una miopata inflamatoria idioptica que asocia lesiones cutneas caractersticas. La alteracin muscular se presenta como debilidad proximal, simtrica y progresiva que cursa con elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK) y a veces de la aldolasa, y con un electromiograma (EMG) y una biopsia muscular caractersticas.

DermatomiositisLas lesiones cutneas patognomnicas son el eritema en heliotropo y las ppulas de Gottron en los dedos; tambin permiten hacer el diagnstico cuando se asocian a miositis las siguientes lesiones cutneas: telangiectasias periungueales, sobrecrecimiento de la cutcula, infartos subungueales, poiquiloderma, rash eritematoso y pruriginoso del cuero cabelludo y la fotosensibilidad.

Desde 1975 que Bohan y Peter describieron por primera vez la asociacin de las miositis con tumores, se han realizado muchos estudios que han demostrado que la Dermatomiositis del adulto se asocia en un 25% de los casos a tumores, presentando adems mayor mortalidad. El riesgo relativo de asociar un tumor para un adulto con Dermatomiositis es de 2,4 para varones y 3,8 para mujeres.

El tipo tumoral al que se asocia es variado y se asume que es el tipo ms frecuente para las personas de esa edad, siendo estos los tumores ginecolgicos en mujeres, principalmente el carcinoma ovrico, y el carcinoma nasofarngeo en asiticos.CONCLUSIONES1) Los sndromes paraneoplsicos son un conjunto de enfermedades cutneas que aparecen como manifestacin a distancia de un tumor y no se deben a invasin ni a metstasis tumorales.2) El conocimiento de estas dermatosis nos permite diagnosticar precozmente el tumor al que se asocian,aumentando as la supervivencia de nuestros pacientes.

CONCLUSIONES3) Estos sndromes conforman un grupo abultado y heterogneo de enfermedades, y que adems va cambiando conforme se investiga en este campo. Por eso es importante actualizarse.4) Reconocer las caractersticas clnicas de estas lesiones y los tipo tumorales a los que se asocian nos permite poner en marcha un estudio de cribado ms eficiente y eficaz.5) El mdico de Atencin Primaria, siendo la puerta de entrada del sistema sanitario, es el responsable de conocer este tipo de patologa y su manejo.

Linfoma Cutneo36Los linfomas cutneos primarios son procesos linfoproliferativos malignos de linfocitos T B- cuya primera manifestacin clnica es la presencia de lesiones cutneas sin existir enfermedad extracutnea en el momento del diagnstico, pudindose observar afectacin ganglionar o visceral en el curso de la enfermedad.

37La piel es la segunda localizacin (tras la localizacin gastrointestinal) en frecuencia de aparicin de los linfomas primarios extranodales. A diferencia de los linfomas ganglionares no-Hodgkin que en su mayora son linfomas B, el 75% de los linfomas primarios son linfomas T, siendo en dos tercios de los casos micosis fungoide o sndrome de Sezary.

38La incidencia de linfomas cutneos T presenta un progresivo aumento siendo en la actualidad de 6.4 casos por millon, con una relacin : de 1.9. La incidencia aumenta significativamente con la edad, siendo la edad media de diagnstico los 50 aos y es 4 veces ms frecuente por encima de los 70 aos.

39Patognesis de los linfomas cutneos La piel contiene unas caractersticas idneas para el desarrollo de linfomas, se calcula que la piel normal contiene aproximadamente 1 milln de clulas T por centmetro cbico, consecuentemente la piel es un rgano linfoide importante ya que contiene el doble de clulas T que la sangre perifrica. 40Diagnostico de los linfomas cutneos primarios Estudios incluyen examenes clnicos, radiolgicos, histolgicos y estudios moleculares. Los pacientes con sospecha de linfoma cutneo primario deben someterse a un examen clnico completo incluyendo estudios radiolgicos torco-abdominales (Rx torax, TAC toraco-abdominal) y examen de mdula sea, todos ellos en relacin con el diagnstico de sospecha. Los estudios histolgicos. Deben realizarse estudios inmunohistoquimicos con anticuerpos contra antgenos caractersticos de las diferentes subpoblaciones celulares de los linfocitos, macrfagos, clulas interdigitantes y dendrticas.41Clasificacin de los linfomas cutneos Existen diversas formas de clasificar los linfomas, recientemente se ha ha llegado a un consenso de clasificacin que agrupa la clasificacin de la OMS y EORTC.

42Linfomas cutneos de clulas T Micosis Fungoides Es la forma ms frecuente de linfoma cutneo primario, se trata de un linfoma cutneo de clulas T, frecuentemente epidermotropo que se caracteriza por una proliferacin de linfocitos T de pequeo o mediano calibre con nucleo cerebriforme. Fue inicialmente descrita en 1806 por Alibert recibiendo su nombre del aspecto fungoide de las lesiones tumorales cutneas. Tiene una incidencia de 0,29 casos /100.000 habitantes y ao, con un pico de edad entre los 55 y 60 aos. 43Las manifestaciones clnicas son muy varibles desde lesiones nicas hasta la eritrodermia. La presentacin ms clsica es el desarrollo de mculas y placas, bien delimitadas, eritematosas, con descamacin variable con predileccin por localizarse en las nalgas y otras reas protegidas de la luz solar. Las lesiones pueden progresar hacia la formacin de placas y tumores. En muchas ocasiones las lesiones son poiquilodrmicas con presencia de atrfia epidrmica, telangiectasias y reas moteadas de hiper e hipopigmentacin.

44Formas clnicas de Micosis fungoide: La micosis fungoide tiene un curso clnico indolente con una progresin lenta a lo largo de los aos y a veces dcadas en que las lesiones pasa de un estadio macular o eczematoso a el desarrollo de placas y tumores.Estadio tumoral: consiste en la presencia de lesiones cutneas de mayor tamao, eritematosas, azuladas, infiltradas, con frecuencia ulceradas, asociadas a otras lesiones clnicas (maculares y en placas). Su presencia indica un peor pronstico

45Gentica: Tcnica de PCR/DGGE es posible demostrar la clonalidad en hasta el 90% de los casos de linfoma cutneo de clulas T.Pronstico y estadiaje de la micosis fungoide: La extensin de la enfermedad puede ser variable as como la afectacin visceral, siendo til la clasificacin TNM para el estadiaje de los pacientes con micosis fungoide .

46Pronstico y estadiaje de la micosis fungoideLa micosis fungoide si bien es un linfoma presenta en los estadios iniciales tiene un buen pronstico y la evolucin a estadios en placa o tumoral es impredecible. Los estadios cutneos iniciales (T1) tienen una supervivencia superior a los 30 aos, falleciendo los pacientes por otras causas. Cuando la afectacin es nicamente cutnea, se obtienen buenas respuestas con tratamientos que pueden incluir la aplicacin de corticoides tpicos, fototerapia con UVB o PUVA de forma aislada o asociada a interferon alfa 2a. 47Pronstico y estadiaje de la micosis fungoideDado que los linfocitos T neoplsicos son radiosensibles, la utilizacin de la irradiacin corporal total de toda la superficie cutnea es muy til en las fases iniciales de la enfermedad con respuestas superiores al 90%. En pacientes con enfermedad avanzada es necesario realizar una aproximacin teraputica multidisciplinar con tratamientos dirigidos a la piel, tratamientos modificadores dela respuesta biolgica y ocasionalmente radioterapia.

48Sndrome de Sezary: Es una variante rara de linfoma cutneo de clulas T, caracterizado por la eritrodermia muy pruriginosa asociada a linfadenopata generalizada y la presencia en piel, ganglios y sangre perifrica de linfocitos T atpicos (Clulas de Sezary). El sndrome de Sezary se considera la forma leucmica y eritrodrmica de la micosis fungoide. Afecta a personas ancianas de ambos sexos y se caracteriza por el desarrollo de una eritrodermia generalizada con descamacin fina y muy pruriginosa, que puede cursar con hiperpigmentacin cutnea. El estudio inmunofenotpico muestra la presencia de linfocitos T, con predominio de T cooperadores (CD3+ CD4+, CD8-). El pronstico es generalmente malo con una supervivencia media de entre 2 y 4 aos. El tratamiento es por lo general poco satisfactorio, se obtienen resultados con PUVA solo o asociado a Interferon alfa, o clorambucil y prednisona.

49Opciones teraputicas en los linfoma cutneos de clulas TTratamiento localTratamiento sistmicoCorticoides topicos de alta potenciaPUVA/UVB/helioterapiaBexarotenoMostaza nitrogenadaRadioterapia PUVA + Interferon alfa2bMetotrexateClorambucil/ciclofosfamidaBexarotenoPoliquimioterapia

50Linfomas cutneos de clulas BLos linfomas B primarios cutneos son mucho menos frecuentes que los linfomas T, representando entre un 20-25% de todos los linfomas primarios cutneos. Existen tres formas principales: linfoma primario cutneo de la zona marginal, linfoma primario cutneo del centro folicular y linfoma primario difuso de clula grande tipo piernas. 51Linfoma cutneo de clulas B de la zona marginal primario cutneoEs una forma de linfoma indolente formado por clulas B pequeas, como clulas de la zona marginal, clulas linfo-plasmocitoides y clulas plasmticas. Clnicamente se caracteriza por el desarrollo de ppulas, placas o ndulos, de color rojo o violceo, localizados preferentemente en tronco, frecuentemente multifocales. Las lesiones tienen tendencia a la recidiva pero su localizacin extracutnea es muy infrecuente. 525354