l'infermiere e la chirurgia bariatrica

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L'infermiere e la chirurgia bariatrica dott.ssa Rossella Stoico –

http://www.sanmarinosite.com/sms_images/big/bandiera_san_marino_big.jpg

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“L’obesità crea un enorme fardello psicologico… In termini di sofferenza, questo peso può essere considerato il più grande effetto avverso dell’obesità ”.

Premessa

Secondo l’International Task Force, oltre 1 miliardo di persone adulte è in soprappeso e circa 310 milioni sono obese .

In Italia : il 35% dei soggetti è in soprappeso ed il 10% è francamente obeso.Di fronte a questa emergenzaci sono due priorità: La prevenzione La cura efficace

4 milioni di persone adulte sono obese e circa 16 milioni sono in sovrappeso. Prevalenza dell’obesità 9%. Prevalenza del sovrappeso 33,6%.

Obesità e Sovrappeso in Italia

FONTE ISTAT: Indagine multiscopo sulle famiglie “Aspetti della vita quotidiana” – Anno 2003

Da Gallus, Eur J Clin Nutr. 60: 1174-117; 2006

Irregolarità ormonali

L’obesità può essere considerata un Disturbo Mentale?

Una persona sottopeso che continua a mangiare troppo poco e a perdere peso, pur essendo consapevole dei gravi problemi di salute a cui andrà incontro, viene considerata affetta da un disturbo mentale classificato come Anoressia Nervosa.

Similmente, una persona che continua a mangiare troppo e ad aumentare di peso, e che non riesce a modificare il suo comportamento alimentare pur conoscendo i gravi rischi a cui va incontro, può essere considerata affetta da una malattia mentale?

L’obesità può essere considerata un Disturbo Mentale?

“L’obesità è frequentemente associata a disturbi ansioso-depressivi, come l’ansia generalizzata, il panico, il disturbo ossesivo-compulsivo ”

http://www.attacchi-di-panico.net/psicodinamica.htm

Complicanze Mediche

Malattie cardiovascolari

Apnee notturne

Steatosi epatica

Colelitiasi

Iperuricemia eGotta

Ictus

Diabete mellito

Osteoartrosi

CancroIrregolarità ormonaliIrregolarità ormonali

Perché l’approccio multidisciplinare?

“ I pazienti obesi, candidati alle procedure chirurgiche, devono essere sottoposti ad un’attenta valutazione da parte di un team multidisciplinare

costituito da medici internisti, infermieri, chirurghi, psichiatri e nutrizionisti”

Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe Obesity

Nel 2007 “The Bariatric Scientific Collaborative Group” (BSCG) ha creato le Linee Guida Europee per la chirurgia bariatrica, basate sulla conoscenza, esperienza ed evidenza scientifica.

Tale gruppo sostiene l’importanza di una gestione multidisciplinare del paziente obeso durante tutte le fasi del suo percorso clinico, assistenziale ed educativo

specificando quali devono essere le figure che devono fare parte del team

Bariatric Team

ChirurgoInfermiere Strumentista / Nurse di anestesiaMedico internistaInfermiere di corsiaPsichiatra Psicologo DietistaFisioterapista Infermiere PACU dedicatoGastroenterologo Anestesista Chirurgo plastico

Obesity Surgery,17, 2007

Criteri di selezione per la chirurgia bariatrica(American Society for Bariatric Surgery)

peso corporeo eccedente l’ideale di almeno il 100% oppure BMI superiore a 36 obesità presente da almeno 5 anni assenza di cause endocrine di obesità fallimento di altre metodiche di controllo del peso presenza di complicanze (sindrome dell’apnea ostruttiva;

ipertensione arteriosa; scompenso cardiaco congestizio; diabete mellito; iperlipidemia;

artrosi delle articolazioni degli arti inferiori) assenza di stati patologici non correlati all’obesità cooperazione del paziente a un programma di follow-up a lungo

termine assenza di patologie psichiatriche che facciano prevedere una

scarsa compliance del paziente nel postoperatorio

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Obesità moderata; Rischio operatorio troppo alto; Presenza di patologie gravi non legate

all’obesità; Malattie psichiatriche severe; Abuso di alcol o di droghe; Bulimia nervosa.

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Controindicazioni per la chirurgia bariatrica(American Society for Bariatric Surgery)

Diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi preoperatori

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Evento fisiopatologico Diagnosi infermieristica – Problema collaborativo

• Obesità grave – aumento della massa dei tessuti molli che ricoprono la gabbia toracica con deficit della meccanica respiratoria

• Rischio di alterazione della funzione respiratoria correlata a ridotta escursione diaframmatica secondaria ad obesità.

• Obesità grave per disordine alimentare

• Alterato mantenimento della salute, correlato a squilibrio tra l’assunzione di calorie ed il consumo energetico

• Ipertensione arteriosa secondaria a obesità patologica

• Rischio di non adesione, correlato agli effetti collaterali negativi della terapia prescritta.

• Deficit di movimento, difetti nella deambulazione, secondari all’obesità, anche con patologie secondarie a carico del ginocchio e del piede

• Compromissione della mobilità correlata ad affaticamento secondario a peso eccessivo (obesità)


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Evento fisiopatologico Diagnosi infermieristica – Problema collaborativo

• Disturbi dell’autostima, del rapporto interpersonale, per obesità grave

• Autostima cronicamente scarsa correlata a senso di degradazione e risposta degli altri alla condizione.

• Disturbo dell’immagine corporea correlato agli effetti dell’obesità sull’aspetto.

• Intolleranza allo sforzo anche di entità limitata, per obesità

• Intolleranza all’attività correlata ad inadeguatezza delle fonti energetiche secondaria ad obesità.

• Dispnea, sleep apnea, obesity hypoventilation syndrome

• Intolleranza all’attività, correlata ad insufficiente ossigenazione tissutale secondaria a compromissione respiratoria per obesità.

• Rischio di alterazione della funzionalità respiratoria correlata ad apnee notturne

secondarie ad obesità

QUALI PROBLEMI NELL’ASSISTENZA CHIRURGICA HA UN PAZIENTE OBESO?

Problemi logistici: dimensioni della stanza, del letto di degenza, dimensioni della sala operatoria, del tavolo operatorio, della barella e del trasporto del paziente;

Necessità di presidi specifici: per la diagnostica (bracciale sfigmomanometro, bilancia), per l’intervento chirurgico (strumentario speciale, di lunghezza superiore alla norma.) Sicurezza del paziente e degli operatori: ad esempio, nello

spostamento letto-poltrona, oppure dal letto operatorio al letto di degenza, ecc

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QUESTI PAZIENTI…Spesso non riescono ad eseguire l’igiene personale per le loro dimensioni;Spesso non sono autonomi negli spostamenti nella stanza o nel bagno;Spesso rischiano di rimanere incastrati in mobili o punti di passaggio “normali” Se cadono a terra, non riescono ad alzarsi (a volte nemmeno con aiuto) e rischiano la vita;Spesso non hanno accesso alla diagnostica strumentale per la presenza di tunnel o pannelli;Lo strato adiposo può rendere pressoché impossibile posizionare un accesso venoso periferico, specie in urgenza

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QUALI PROBLEMI NELL’ASSISTENZA CHIRURGICA A UN PAZIENTE OBESO?

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Tipo di intervento Caratteristiche e problemi postoperatori

Diversionebiliopancreatica

Intervento restrittivo e malassorbitivo; provoca diarrea postoperatoria, deficit di vitamine liposolubili, osteoporosiNon del tutto reversibile (gastrectomia parziale)

By-pass gastrico Intervento soprattutto restrittivoQuasi completamente reversibile

Gastroplastica Intervento restrittivo, reversibileFrequenti, nel postoperatorio, i sintomi da reflusso gastroesofageo e il vomito

By-pass digiunoileale Intervento malassorbitivo, che provoca gravi squilibri idroelettrolitici e malnutrizione Abbandonato nella pratica clinic

BENDING GASTRICO

È un intervento reversibile: non si altera la normale anatomia dello stomaco SI PONE UNA CINTURA REGOLABILE INTORNO ALLA PARTE CRANIALE DELLO STOMACO in modo da ottenere un “senso di sazietà precoce”

La cintura (“bending”) si regola iniettando aria o fisiologica attraverso un port-a-cath collegato alla cintura e posto sottocute in sede sottocostale

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DIVERSIONE BILIOPANCREATICA(Intervento di Scopinaro)

Resezione gastrica parziale con affondamento del moncone duodenale creazione di una Y con piede d’ansa a 50 cm dalla valvola ileocecale tra stomaco e piede d’ansa si crea un tratto di 200 cm percorso solo dagli alimenti.

INTERVENTO RESTRITTIVO E MALASSORBITIVO SOLO IN PARTE REVERSIBILE

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RISULTATI ATTESI

Perdita di peso del 40-60% rispetto al peso iniziale;

Normalizzazione della glicemia e colesterolemia;

ANEMIA SIDEROPENICA E CARENZA VIT B12 (manca l’antro!)

OSTEOPOROSI, IPOVITAMINOSI A e D ALCUNI PAZIENTI INGRASSANO

NUOVAMENTE…

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Complicanze chirurgiche

Immediate Anestesiologiche

Disturbi aria indotta per la distensione gastrica

Lesioni dell’apparato digerente

Tardive Dolore, nausea e vomito persistenti

Ulcera peptica o da decubito

Desufflazione del BIB migrazioneOcclusioneOcclusioneIntestinaleIntestinale

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SICUREZZA DELL’OPERATORE e CONFORT DEL PAZIENTE

Sollevatore per paziente obesoAdeguati sistemi di scivolamento (scorrimento laterale)

RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA

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PROGRAMMATO: richiesto durante la visita anestesiologica in base alle condizioni generali del paziente e alla gravità delle patologie associate all’obesitàD’URGENZA: richiesto dall’anestesista nel caso di problematiche che si sviluppano durante l’intervento chirurgico (es. accumulo farmaci anestetici, instabilità emodinamica, difficoltà all’estubazione)

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MONITORAGGIO STANDARD IN TERAPIA INTENSIVA

Frequenza cardiaca Saturimetria Pressione arteriosa (ABP/NIBP) Frequenza respiratoria Diuresi Temperatura corporea

Creare ilCreare il“CLIMA DI LAVORO”“CLIMA DI LAVORO”

IN SALA OPERATORIA?IN SALA OPERATORIA?

Redigere istruzioni operativeRedigere istruzioni operative

Individuare chi fa che cosa, come, Individuare chi fa che cosa, come, dove e quandodove e quando

Permettere la riproducibilità di Permettere la riproducibilità di una funzioneuna funzione

Revisionare il proprio operatoRevisionare il proprio operato

Coordinatore

Infermieri di sala

Infermiere strumentista

Specificità di figure professionalio

Intercambiabilità di figure professionali??????????

LE RESPONSABILITA’

Coordinatore:Ruolo – Funzioni – Responsabilità

Governo del sistema Programmazione ed organizzazione delle attività

(turnistica, reperibilità, funzionamento complessivo del sistema, sicurezza, acquisizione materiali, etc. )

Gestione delle risorse (umane, tecnologiche, …) Formazione ed inserimento Verifica e valutazione dei risultati raggiunti Monitoraggio Ottemperamento ai requisiti (autorizzazione /

accreditamento / certificazione) ……..

Inf. S.A.A. / Inf. di Sala / Inf. Strum.ruolo - funzioni - responsabilità -

(PRIMA)

Predisposizione sala (specificità di intervento) Preparazione dei materiali (tipologia e quantità) Preparazione degli strumenti (kit mono interv.) Codifica dei materiali a disposizione (pronti per l’uso) Preparazione delle attrezzature (manuale d’uso, accensione,

check, ……) Preparazione dei farmaci ….

Check list per tipologia di intervento


(DURANTE)

Accettazione del paziente Preparazione anestesiologica Sistemazione del paziente (specificità di anestesia e specificità

di intervento) Monitoraggio del paziente Incisione cute - intervento - sutura cute (controlli) Definizione precisa dei ruoli e delle responsabilità Codifica delle integrazioni da realizzare (se necessario)

PROCEDURE / PROTOCOLLI


(RISK MANAGEMENT - PRIMA)(RISK MANAGEMENT - PRIMA)

Errori nella predisposizione della sala Mancanza dei materiali necessari (tipologia e

quantità) Mancanza degli strumenti (kit mono intervento) Errori nella predisposizione delle attrezzature

(check) Errori nella preparazione dei farmaci ….

Checklist per tipologia di interventoChecklist per tipologia di intervento


(RISK MANAGEMENT - DOPO)(RISK MANAGEMENT - DOPO)

PROCEDURE / PROTOCOLLIPROCEDURE / PROTOCOLLI

Errori nell’assistenza post operatorie (negligenza) Errori nelle procedure di sanificazione e

disinfezione (tempi) Errori nella sanificazione, disinfezione e

sterilizzazione degli strumenti (tempi)

USO DELLE CHECK LISTUSO DELLE CHECK LIST

• RIDOTTE DI UN TERZO LE RIDOTTE DI UN TERZO LE COMPLICANZE POST OPERATORIE;COMPLICANZE POST OPERATORIE;

• Il tasso delle complicazioni maggiori scende dal 11% al 7%;

• Le morti causate da chirurgia calano di oltre il 40%, scendendo dell’1,5% al 0,8%.

New England Journal of Medicine New England Journal of Medicine

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Continuità

Continuità

assistenziale

assistenziale

Integrazione delle

Integrazione delle

risorse e dei

risorse e dei

professionisti

professionisti

Riduzione tempi Riduzione tempi di attesadi attesa

Efficacia degli

Efficacia degli interventi

interventi

Valorizzazione delle

Valorizzazione delle

risorse e delle

risorse e delle professionalità

professionalità

La persona al centro del percorso di curaLa persona al centro del percorso di cura

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I fattori critici di successo I fattori critici di successo della Sala Operatoriadella Sala Operatoria

• Programmazione degli interventi rispettata

• Rintracciabilità dei presidi e dei dispositivi utilizzati nel corso dell’intervento chirurgico

• Clima relazionale e professionalità

• Gestione urgenze ed emergenze• Gestione efficace della

manutenzione• Gestione ottimale dell’interfaccia

della filiera produttiva

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CONCLUSIONI

La gestione e l’organizzazione della sala operatoria dedicata alla chirurgia bariatrica è sempre più affidata alla professione infermieristica.

Occorre definire un tempo da dedicare alla formazione al fine di sviluppare connessioni sul bisogno di stimolare un sapere on the job.

Siamo coscienti che la formazione è costruita coniugando le scelte strategiche Aziendali con le esigenze ed i bisogni della singola persona

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l'infermiere e la chirurgia bariatrica

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